Universidad Técnica Particular de Loja

Departamento de Ciencias de la Salud

Sección Clínico-Quirúrgico Dra. Rosario Suárez
Integrado de Clínica III - Neumología

NEUMONIAS
 NEUMONIAS
CONCEPTO
Infección del parénquima pulmonar
 NEUMONIAS
CLASIFICACIÓN

HCAP (NEUMONIA VINCULADA

HAP (NEUMONIA A LA ATENCIÓN EN SALUD)
ADQUIRIDA EN HOSPITAL)

CAP (NEUMONIA ADQUIRIDA

VAP (NEUMONIA ASOCIADA A EN LA COMUNIDAD)
VENTILADOR MECANICO)
CAP o NAC: neumonía adquirida en la comunidad

• microorganismos causales de CAP: bacterias, hongos, virus y

protozoos.
• patógenos de identificación reciente:
• virus hanta
• metaneumovirus
• coronavirus que ocasionan el síndrome respiratorio agudo grave (SARS)
• cepas de origen extrahospitalario de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (MRSA)

• el germen más común es Streptococcus pneumoniae

CAP: etiología

Patógenos bacterianos típicos:

• S. pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• S. aureus (raro)
• Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
(bacilos gramnegativos).
Neumonia por S. pneumoniae

Patógenos atípicos:
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae (pacientes ambulatorios)
• especies de Legionella (pacientes internos)
• virus neumotrópicos como los de gripe, adenovirus,
metaneumovirus y virus sincitiales respiratorios
CAP: EPIDEMIOLOGIA
En Estados Unidos:
• más de 5 millones de CAP/AÑO
• 80% se trata de manera ambulatoria y 20% en el hospital
• tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios es ≤1%, en
hospitalizados, de 12 a 40%
Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de neumonía adquirida en la comunidad

FACTOR PATÓGENOS POSIBLES

Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter, M. tuberculosis
EPOC, tabaquismo o ambos H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella, S.
pneumoniae
Bronquiectasia P. aeruginosa, S. aureus

Disminución del nivel de conciencia o demencia Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gram-
CAP: CLINICA
• signos y síntomas dependen de la evolución y gravedad de la
infección
• fiebre y taquicardia, escalofríos y sudación
• tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o
hemoptoico
• hemoptisis evidente sugiere neumonía por MRSA.
• si hay afectación de la pleura puede surgir dolor pleurítico
OTROS:
• 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del aparato digestivo
como náusea, vómito o diarrea
• fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
CAP: CLINICA

Exploración física:
• varía con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o no de
derrame pleural.
• palpación: frémito táctil y vibraciones vocales aumentadas
• percusión, matidez generalmente
• auscultación: estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un
frote pleural.
• La sintomatología inicial quizá no se manifieste de manera clara en
el paciente senil.
CAP: diagnóstico
• diagnóstico diferencial:

• bronquitis aguda
• exacerbación aguda de bronquitis crónica
• insuficiencia cardiaca Bronquitis aguda: leve aumento

• embolia pulmonar trama broncovascular

• neumonitis por hipersensibilidad

• neumonitis por radiación.

Neumonia: condensación basal derecha

CAP: diagnóstico
• radiografía de tórax. No se ha demostrado que existan patrones
radiológicos característicos que permitan predecir la etiología de la
neumonía
• se sugiere:
• consolidación homogénea son menos frecuentes en infecciones por M.
pneumoniae y virus respiratorios
• neumonía multilobar y la presencia de efusión pleural: infección neumocócica
bacteriémica
• neumatoceles: S. aureus
• una cavidad en lóbulo superior: TB.
• TAC rara vez es necesaria
CAP: dx etiológico
No se han publicado datos que indiquen que el
tratamiento orientado contra un patógeno
específico sea mejor en términos estadísticos que
el tratamiento empírico. (Excepto por los S. pneumonie
pacientes con CAP en ICU)
S. aureus

• TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO

• Gram: a veces permite identificar algunos
patógenos (S. pneumoniae, S. aureus y bacterias
gramnegativas) por su aspecto característico.
• Cultivo. Confirmación obtenida por cultivos
positivos en muestras de esputo es ≤50 por
ciento.
CAP: dx etiológico
• HEMOCULTIVOS
• Sólo 5 a 14% son positivos y el patógeno aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae.
• Recomendado un hemocultivo: neutropenia a consecuencia de una neumonía

• PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS

• Permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina.

• REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)

• Para detectar virus, además Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y micobacterias

• BIOMARCADORES DE INFLAMACIÓN GRAVE

• proteína C reactiva (CRP, C-reactive protein) para detectar la agravación de la enfermedad o la falla terapéutica
• procalcitonina (PCT) puede ayudar a determinar la necesidad de tratamiento antibacteriano
CAP: tratamiento
 CAP: factores de riesgo para deterioro temprano

FACTOR Otros factores

Infiltrados multilobares Hipoalbuminemia
Hipoxemia grave (<90%) Neutropenia
Acidosis grave (pH<7.30) Trombopenia

Taquipnea grave (>30rpm) Hipoglicemia

CAP: tratamiento

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
• primeras medidas son empíricas. Se busca abarcar microorganismos causales más
frecuentes.

• iniciar a la mayor brevedad posible la antibioticoterapia.

CAP: tratamiento
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
• No existe un sistema estándar

• En el tratamiento de la neumonía por neumococos no hay consenso

• Se sugiere que el uso de combinaciones (macrólido y lactámico β) genera tasas

menores de mortalidad que el uso de un solo fármaco

• En el caso de personas con CAP internados en ICU, aumenta el peligro de

infección por P. aeruginosa
CAP: tratamiento

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
• Si se sospecha infección por MRSA, agregar linezolida o vancomicina.

• las fluoroquinolonas se absorben muy bien y se pueden administrar por vía oral
desde el comienzo

• Por lo regular el tratamiento se ha hecho por 10 a 14 días, pero con

fluoroquinolonas basta un ciclo de cinco días en el caso de CAP sin
complicaciones
Antibioticoterapia empírica en CAP o NAC
Antibioticoterapia empírica en CAP o NAC
Antibioticoterapia empírica en CAP o NAC
SUJETOS HOSPITALIZADOS (NO EN UCI):

- FLUOROQUINOLONA con acción en vía respiratoria

- moxifloxacina 400mg VO o IV/día
- levofloxacina 750 mg VO o IV/día

- Beta lactámico y un macrólido (claritromicina o azitromicina):

- Cefotaxima 1-2gr IV c/8h
- Ampicilina (1-2g IV c/4-6h)
- Cefotaxima (1-2g IV c/8h)
- Ertapenem (1g IV al día)
Antibioticoterapia empírica en CAPc
Antibioticoterapia empírica en CAPc
CAP: vigilancia
• fiebre y la leucocitosis: resolución en 2-4 días, respectivamente.

• anomalías en Rx tórax: mayor lentitud, 4-12 semanas para

desaparecer

• Alta del hospital una vez que condición clínica se estabiliza

• Rx de control cuatro a seis semanas después del alta

• Si se corrobora recidiva sobre todo en el mismo segmento pulmonar,

descartar una neoplasia oculta.
CAP
PRONÓSTICO
Depende de: edad, trastornos coexistentes y sitio de tratamiento (sujeto hospitalizado o ambulatorio)

• La tasa de mortalidad global para el grupo ambulatorio es <1%

• En los hospitalizados esta cifra se ha calculado en 10%

Trabajo grupal

Tipo de neumonia Factores Etiología más Tratamiento

predisponentes frecuente
más
importantes
HARRISON GUIA MSP EN
CAP NIÑOS

HCAP
VAP
HAP
 HCAP: NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS VINCULADOS
CON LA ATENCIÓN DE LA SALUD

• Representa una transición entre la CAP clásica y la HAP típica.

• Definición aún está en proceso de ajuste debido a la carencia de

estudios a gran escala.

• Los pacientes que tienen el riesgo más alto de padecer HCAP no están
bien identificados.
VAP: NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DE VENTILADORES MECÁNICOS
VAP: NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DE VENTILADORES MECÁNICOS
VAP
Manifestaciones clínicas
• iguales a las de otras formas de neumonía

Diagnóstico
• aplicación de criterios clínicos propicia diagnóstico excesivo de VAP

• Tanto estrategia con estimación cuantitativa del cultivo como la

estrategia clínica, reforzada por estudios de cultivo cuantitativo,
tienen validez clínica
VAP
ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
• diferenciar entre la colonización y la infección real al conocer el número de
bacterias.
• material endotraqueal obtenido por aspiración, la cifra limítrofe para el
diagnóstico es de 106 unidades formadoras de colonias (cfu)/mL.
• con el método de obtención protegida de la muestra obtenida con cepillo,
de sitios distales, la cifra límite es de 103 cfu/mL.
• es de máxima importancia contar con un experto en técnicas de cultivos
cuantitativos y que se obtenga la muestra en cuanto se sospecha la
presencia de neumonía y antes de iniciar o modificar la antibioticoterapia.
VAP

ESTRATEGIA CLÍNICA
• En Estados Unidos se creó la Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
al ponderar los criterios clínicos utilizados de manera habitual para el
diagnóstico de VAP

• El empleo de los CPIS permite seleccionar individuos de bajo riesgo

que quizá necesiten sólo ciclos breves de antibioticoterapia o ningún
tratamiento.
VAP: tratamiento
• El factor clave en la antibioticoterapia de VAP es conocer las características y perfiles de
resistencia de muchos de los microorganismos posibles en cualquier paciente.
• Tomar en cuenta la posibilidad alta de resistencia a antibióticos
• TRATAMIENTO EMPÍRICO
• Es importante iniciar el tratamiento una vez que se han obtenido las muestras para el cultivo.
• El principal factor para escoger los fármacos es la presencia de factores de riesgo de que existan
microorganismos MDR.
• La selección entre las opciones del cuadro depende de las características locales de resistencia y
de la exposición que ha tenido la persona a antibióticos antes.
• La mayoría de los individuos sin factores de riesgo de que surja una infección por especies MDR
puede recibir un solo fármaco.
• La recomendación habitual respecto de pacientes con factores de riesgo de que exista una
infección por cepas MDR incluye tres antibióticos: dos dirigidos contra P. aeruginosa y otro contra
MRSA.
 VAP: pronóstico

• La VAP se acompaña de mortalidad importante

• Han aparecido tasas brutas de mortalidad de 50 a 70% en

publicaciones

• Los individuos que terminaron por mostrar VAP tuvieron una

posibilidad dos veces mayor (como mínimo) de fallecer que quienes
no tuvieron esta complicación.
VAP: profilaxia
• no realizar la intubación, o reducir al máximo la duración en que está
colocada la sonda.
• la profilaxia con ciclos breves de antibióticos puede disminuir el
peligro de VAP en pacientes comatosos que necesitan intubación.
• Las medidas evitar la microaspiración : elevación de la cabecera del
lecho (como mínimo 30° por arriba del plano horizontal)
• analizar con enorme cautela la relación riesgo-beneficio de
transportar al paciente fuera de la ICU
• Evitar transgredir normas de erradicación de infecciones (en
particular la contaminación del equipo no desechable).
HAP: neumonía intrahospitalaria
• ocurre en personas no intubadas,
atendidas dentro y fuera de ICU

• tiene frecuencia similar a la de la VAP

• mayor frecuencia de que surjan

microorganismos que no poseen MDR y
mejor inmunidad primaria del hospedador

• son más comunes, en general los

anaerobios
HAP
• diagnóstico más difícil pues es más difícil obtener muestras de la
porción inferior de vías respiratorias que sean adecuadas para cultivo

• muchas de las enfermedades primarias que predisponen a un

paciente a mostrar HAP también conllevan la incapacidad del sujeto
para toser de manera adecuada.

• muy pocas veces los hemocultivos son positivos (<15% de los casos)

• es menor la frecuencia del peligro de ineficacia de antibióticos en la

neumonía de origen hospitalario
GRACIAS