REGISTRO DE INCONFORMIDADES

SERVICIO DE XXXXX
No. SERVICIO RELAFECHA NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

LUZ STELLA DE LIMA, YENNY

VILLAMIL, FABIANA QUINTERIO,
URGENCIAS FEBRERO 23 2019 AUDITORES
LAURA CASTIBLANCO, DANIELA
GARCIA, DIANA PAZ.

LUZ STELLA DE LIMA, YENNY

VILLAMIL, FABIANA QUINTERIO,
HOSPITALIZACION. FEBRERO 23 2019 AUDITORES
LAURA CASTIBLANCO, DANIELA
GARCIA, DIANA PAZ.
 LUZ STELLA DE LIMA, YENNY
VILLAMIL, FABIANA QUINTERIO,
UCI FBRERO 23 2019 AUDITORES
LAURA CASTIBLANCO, DANIELA
GARCIA, DIANA PAZ.

LUZ STELLA DE LIMA, YENNY

HOSPITALIZACION VILLAMIL, FABIANA QUINTERIO,
FBRERO 23 2019 AUDITORES
PEDIATRICA LAURA CASTIBLANCO, DANIELA
GARCIA, DIANA PAZ.
 LUZ STELLA DE LIMA, YENNY
LABORATORIO VILLAMIL, FABIANA QUINTERIO,
FBRERO 23 2019 AUDITORES
CLINICO LAURA CASTIBLANCO, DANIELA
GARCIA, DIANA PAZ.
EGISTRO DE INCONFORMIDADES
URGENCIAS
DESCRIPCION DE LA INCONFORMIDAD ACCION INMEDIATA

PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS, MANUEL GONZALES CON

VERIFICAR HISTORIAS CLINICAS , ORDEN
CEDULA DE CIUDADANIA No. 7.987.989 QUIEN INGRESA AL
MEDICA Y PACIENTE, TOMAR NUEVA MUESTRA Y
SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE SINDROME
VERIFICAR ROTULACION DE LOS 3 FRASCOS,
FEBRIL EN ESTUDIO, ES VALORADO POR MEDICO INTERNISTA,
CON DATOS CLAROS DE IDENTIFICACION DEL
QUIEN ORDENA PARACLINICOS, ENTRE ELLOS
PACIENTE. SERVICIO, CAMA., FECHA Y HORA.
HEMOCULTIVOS 1,2,3. EL JEFE DEL SERVICIO, TOMA LOS
VERIFICAR QUE LAS MUESTRAS LLEGARON AL
HEMOCULTIVOS Y ENVIE MUESTRAS AL LABORATORIO.
LABORATORIO Y QUE SE ENCUENTRAN EN
PASADAS 4 HORAS, EL LABORATORIO INFORMA QUE SE
PROCESO. EXPLICAR AL PACIENTE DE LA MEJOR
ENCUENTRAN UNAS MUESTRAS SIN ROTULAR PROVENIENTES
MANERA QUE SE DEBE REPETIR EL
DEL SERVICIO DE URGENCIAS Y QUE SE DEBE REPETIR
PRICEDIMIENTO.
NUEVAMENTE LA TOMA DE ESTAS.

PACIENTE FEMENINO DE 74 AÑOS, SARITA PEREZ ID. CON CC

26 548929, CON UN DIAGNOSTICO DE EPOC EXACERBADO,
OXIGENO REQUIRIENTE, QUE POR SU CONDICION REQUIERE
EL JEFE DE URGENCIAS, LLAMA NUEVAMENTE
HOSPITALIZACION EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA,
AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, SOLICITA SE
CON OXIGENO LAS 24 HORAS AL DIA Y FIO2 AL 35% , MANEJO
LE ASIGNE UN FLUJOMETRO A LA HABITACION. Y
DE ANTIBIOTICO, Y TERAPIA RESPIRATORIA.
TRASLADAR EL PACIENTE NUEVAMENTE CON SU
EL JEFE DEL SERVICIO DE URGENCIAS, COMENTA EL
FAMILIAR AL SERVICIO ASIGNADO. DONDE SE
PACIENTE A JEFE DE PISO, INDICANDO LA CONDICION DEL
PIDE DISCULPAS POR EL INCONVENINTE
PACIENTE Y LA NECESIDAD DE OXIGENO SUPLEMENTARIO. SE
PRESENTADO. SE REALIZA LA
LE ASIGNA LA CAMA 3M45, SE TRASLADA PACIENTE CON
RETROALIMENTACION DE LO SUCEDIDO CON
CAMILLERO DE TURNO, DONDE SE EVIDENCIA QUE LA
LOS SERVICIOS IMPLICADOS, DONDE SE PIDE
HABITACION ASIGNADA NO CUENTA CON FLUJOMETRO, POR
MAYOR CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS
LO CUAL EL CAMILLERO RETORNA EL PACIENTE AL SERVICIO
NECESIDADES DE LOS USUARIOS SEGUN SU
DE URGENCIAS. LA FAMILIA DEL USUARIO AL VER QUE ES
CONDICION MEDICA.
INGRESADO NUEVAMENTE A URGRNCIAS, INTERPONE SU
QUEJA AL SERVICIO DE ATENCION AL USUARIO DE LA
INSTITUCION.
PACIENTE MASCULINO DE 18 AÑOS , JUAN PEREZ CON
CEDULA DE CIUDADANIA NUMERO 1.106.893.248 CON
DIAGNOSTICO DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, QUIEN
INGRESA AL SERVCIO DE UCI CAMA 8 , POR DEPRESION AUXILAR DE TURNO INFORMA A LA JEFE DEL
RESPIRATORIA SECUNDARIA INTOXICACION CON METANOL EN SERVICIO QUIEN REPORTA EVENTO ADVERSO,
DOSIS TOXICAS, MOTIVO POR EL CUAL REQUIERE INTUBACION REALIZA CURACION DE ULCERAS POR PRESION
OROTRAQUEAL Y SOPORTE VENTILATORIO. AL PRESENTAR E INFORMA A MEDICO PARA INTERCONSULTA
MEJORIA, SE EXTUBA Y SE TRASLADA AL SERVCIO DE POR CLINICA DE HERIDAS, ADEMAS SE HACE
URGENCIAS PRIMER PISO, POR SU CONDICION Y SE INICA RETROALIMENTACION A PERSONAL DEL
REMISION A UNIDAD DE SALUD MENTAL. AL LLEGAR AL SERVCIO PARA MANEJO DE ULCERAS POR
SERVCIO DE URGENCIAS CAMA 15, SE HACE EVALUACION PRESION EN PACIENTE INGRESADO.
FISICA DEL PACIENTE, QUIEN PRESENTA MULTIPLES ESCARAS
EN ZONA SACRA Y GLUTEA, ASOCIADO A 15 DIAS QUE ESTUVO
EN UCI ENTUBADO.

PACIENTE FEMENINO DE 4 AÑOS DE EDAD LINA GARCIA CON

REGISTRO CIVIL 1.018.456.789, CON DIAGNOSTICO DE
SE RETIRA ACCESO VENOSO, SE REPORTA
NEUMONIA, QUIEN SE ENCUENTRA EN EL SERVCIO DE
EVENTO ADVERSO, SE REALIZA NUEVA
URGENCIAS CON DOS DIAS DE TRATAMIENTO DE AMPICILINA
VENOPUNCION CON ADECUADA TECNICA
SULBACTAM CADA 8 HORAS POR VIA PERIFERICA, EN
ASEPTICA, Y SE RETROALIMENTA AL PERSONAL,
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PEDIATRA DE TURNO INDICA
DILUCION Y ADMINISTRACION ADECUADA DE
TRASLADO AL SERVCIO DE HOSPITALIZACION PEDIATRIA A LA
ANTIBIOTICOS. CUMPLIEMDO CON LOS
CAMA 2P04, AL LLEGAR AL SERVCIO DE PEDIATRIA SE
PROTOCOLOS INSTITUCIONALES.
EVIDENCIA FLEBITIS EN SITIO DE PUNCION, ZONA CON RUBOR
CALOR, ERITEMA Y DOLOR.
PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS JAIME TELLEZ, CON
CEDULA DE CIUDADANIA NUMERO 79,780,294 QUE INGRESA AL
SERVCIO DE REANIMACION CAMA 2, POR PRESENTAR
CUADRO DE DOLOR TORACICO DE 1 HORA DE EVOLUCION
TIPO OPRESIVO, QUE SE IRRADIA MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO, MANDIBULA, ASOCIADO A DIASNEA, DIAFORESIS, SE NOTIFICA A BACTERIOLOGO DE TURNO Y SE
CON ANTECEDENTE DE HTA, SE TOMA EKG Y LABORATORIOS PRIORIZA MUESTRA PARA CONTAR CON
ENTRE ELLOS TROPONINA, SE ROTULA MUESTRA Y SE ENVIA REPORTE LO MAS PRONTO POSIBLE.
A LABORATORIO, AL CABO DE 30 MINUTOS SE VERIFICA EN EL
SISTEMA REPORTE DE TROPONINA, EL CUAL NO APARECE
REPORTADO, SE DIRIGE PERSONAL DE ENFERMERIA A
LABORATORIO CLINICO QUIENES INDICAN QUE LA MUESTRA
AUN NO SE HA PROCESADO.
 CLASIFICACION DE INCONFOR

No. SERVICIO RELACIONADO CON FECHA

 CLASIFICACION DE INCONFORMIDADES POR SERVICIO

NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO

POR SERVICIO

DESCRIPCION DE LA INCONFORMIDAD ACCION INMEDIATA

 CLASIFICACION DEL EFECTO Y SUS CAUSAS
SERVICIO:
MANDO O
No. METODO MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MAQUINAS O EQUIPOS MATERIALES
DIRECCION
Falta de
cumplimiento de
Falla de funcionamiento
funciones de los
de equipos de laboratorio
profesionales de
1 N.A Falla de procesos salid N.A. N.A.
Falta de Falla de funcionamiento
2 Falta de direccion N.A. idoneidad N.A. de equipos de laboratorio
No hay recurso
NA
3 N.A Falla de procesos suficiente N.A. NA
IGUAL 5
10 1 /10 0.1
MATRIZ DE PRIORIZACION

Falta de
cumplimiento
de funciones
de los
Falta de Falla de profesionales
DESCRIPCION direccion procesos de salid TOTAL

Falta de
direccion
Falta de 0

cumplimiento
Falla de
de funciones
procesos 0
de los
profesionales
de salid 0
ORDENACION

1
 PRIORIZACION Y ACCIONES A PROPONER

Fecha a plantear
evaluacion de la
No. Priorizacion 1 Clase de accion C/P Descripcion de la accion accion
 PLAN DE ACCION

No. Accion Tareas Responsable Fecha planteada