MINER CODE S.A.C.

 / DIVISIÓN DE PROYECTOS / MEDICIÓN BASADA EN LA TAREA (UNE-EN I
SO 9612:2009) 

CÓDIGO REGISTRO  FECHA 
FORMATO DE CAMPO: MONITOREO DE RUIDO 

DATOS DEL EMPLEADOR 
RAZÓN SOCIAL 
N° RUC 
DATOS DEL TRABAJADOR 
APELLIDOS Y NOMBRES 

N° DNI  TIEMPO EN 
LA EMPRESA  EDAD 
DATOS DE LA ACTIVIDAD LABORAL 
HORARIO DE TRABAJO  LUNES A VIERNES  SÁBADO  DOMINGO 
I: inicia, T: termina  I  T  I  T  I  T 

PUESTO DE TRABA ACTIVIDADES 
JO 
↓ 
1. 
2. 

3. 

4. 
DATOS DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL 
TIPO(01) 
MARCA(01)MODELO  NRR(01) TIPO(02) MARCA(02) MODELO  NRR(02) 

¿El trabajador tiene puesto(s) el(los) equipo(s) de protección  NO 
personal?  SÍ
¿El trabajador ha sido capacitado sobre el correcto uso y mantenimiento del(los)  SÍ  NO 
equipo(s) de 
DATOS DE LOS INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN 
MARCA 
MODELO 
SONÓMETRO INTEGRADOR 
CLASE (TIPO)  N° SERIE 

MARCA  MODELO 
CALIBRADOR ACÚSTICO 
CLASE (TIPO)  N° SERIE 

¿Se verificó que el Certificado de Calibración del Sonómetro Integrador se encue
ntra vigente?  SÍ  NO 
¿Se realizó la Calibración en Campo, antes de iniciar con la  SÍ NO 
medición? 
DATOS DEL MONITOREO 
DESCRIPCIÓN DE LA  DURACIÓN 
TAREA 
ÁREA MONITORE
ADA  CÓDI (a) 
GO

NOTA(01): Si la duración de la tarea es inferior a 5 (cinco) minutos, la duración de cada medición tiene que ser igual a la duración de  la tarea. 
NOTA(02): Si el ruido es cíclico durante la tarea, cada medición tiene que cubrir la duración de al menos tres ciclos bien definidos. 
NOTA(03):Si el ruido fluctúa en forma aleatoria durante la tarea, la duración de cada medición tiene que ser lo suficientemente larga para garantiz
ar que el valor medido del 
Lp,A,eqT,a sea representativo de toda la tarea completa. 
N° 
Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo  Máximo  Distancia de 
MED.  N° 
ARC.  (hh:mm)  (hh:mm)  (hh:mm) Lp,A,eqT,a dB(A) (a)  dB(A) (a)  Lp,Cpico la Fuente 

Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo  Máximo  Distancia de 

N° 
MED. 
N° 
ARC.  (hh:mm)  (hh:mm)  (hh:mm) Lp,A,eqT,a dB(A) (a)  dB(A) (a)  Lp,Cpico la Fuente 

Hora Inicial Hora Final Duración Mínimo  Máximo  Distancia de 

N° 
MED. 
N° 
ARC.  (hh:mm)  (hh:mm)  (hh:mm) Lp,A,eqT,a dB(A) (a)  dB(A) (a)  Lp,Cpico la Fuente 

¿Las mediciones realizadas difieren en 3dB o  SÍ NO 
más? 
FUENTES DIRECTAS DE RUIDO 
FUENTES INDIRECTAS DE RUIDO 

1.  1. 

2. 
2. 
3. 
3. 
DATOS DE LOS RESPONSABLES DEL MONITOREO 
APELLIDOS Y NOMBRES 
N° DNI 
FIRMA 
CARGO 
SELLO 
APELLIDOS Y NOMBRES 
N° DNI 
FIRMA 
CARGO 
SELLO 

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