Enfermedad pericárdica

Antonia Dittborn

Pericarditis
Es la inflamación del pericardio Bacterias: Estafilo, Estreptococos, Neisseria, TBC,
Mycoplasma
Fisiopatología
Tumores: cáncer de pulmón, de mama, linfomas,
Normalmente el pericardio contiene entre 15-50 ml leucemias, melanoma, mesotelioma.
de líquido.
Enfermedades autoinmunes: Fiebre reumática
Epidemiología aguda, LES, AR, esclerodermia, PAN, Wegener, Sd
Es causa del 5% de los dolores torácicos no Dressler, pericarditis postpericardiotomía, etc.
cardiacos. Fármacos: hidralacina, procainamida,
difenilhidantoína, isoniacida, fenilbutazona,
Etiología
dantrolene, doxorrubicina, metisergida, penicilina,
cromolín, minoxidil, etc.
Diagnóstico
Si bien no son criterios normales, se sugiere para el
diagnóstico presentar 2/4:
1. Dolor torácico característico: súbito,
retroesternal, pleurítico, con tope
inspiratorio, que disminuye al inclinarse
hacia delante, irradiado a hombros. Puede
ser de tipo opresivo.
2. Frotes pleurales: muy específicos, varían en
el tiempo. Presentes hasta en un 85% de los
casos.
3. ECG sugerente: depresión del PR y
elevación cóncava difusa del ST. También
puede elvarse el PR en derivaciones
derechas. Posterior en el tiempo el PR y ST
se normalizan y la T se ensancha e invierte.
Por último el ECG puede normalizarse o
persistir la alteración de la onda T.
Virus: Echovirus, Adenovirus, Cocksackie virus, VEB,
VZH, VIH 4. Derrame pericárdico nuevo o sugerente

Puede haber una miopericarditis, especialmente si
se ha confirmado una pericarditis con enzimas
cardiacas elevadas. Factores de riesgo para esto
son: sexo masculino, joven, arritmias, supradesnivel
ST, síndrome febril reciente con síntomas GI o
mialgias, evidencia de disfunción miocárdica a la
Ecografía.
Otros test diagnósticos como parámetros
inflamatorios (VHS, PCR, Hemograma), búsqueda de
serología de agentes infecciosos, serología
reumatológica, enzimas cardiacas no son útiles y no
ayudan a cambiar mucho la conducta. La Rx tórax
puede mostrar cardiomegalia (evidencia derrame
>200 cc), pero ésta no es frecuente.
El ecocardiograma TT se recomienda en pacientes
con síntomas de tamponamiento, ya que la
presencia de derrame importante sí ayuda a definir
conductas (ej: pericardiocentesis de urgencia). El
TAC y la RM también son útiles en el diagnóstico.
Evaluación inicial
En general no requiere ser exhaustiva en todos los
pacientes, pero sí debe reconocer a los pacientes de
riesgo (derrame y tamponamiento). Además se
debe investigar TBC, neoplasias y pericarditis
purulentas.
Al examen físico busco signos de tamponamiento:
Pulso paradójico (↓ 10 mm Hg en la PAS
durante la inspiración)
Hipotensión
Ingurgitación yugular
En ellos debo hacer un ETT.
En general, pese a lo anteriormente descrito, a todo
paciente con pericarditis se le pide un ECG, Rx
Tórax, Hemograma, VHS y PCR. Si sospecho
autoinmunidad o infección además pido ANA, PPD,
Test-Quantiferón para TBC, ELISA VIH,
Hemocultivos. Si hay sugerencia de malignidad el
estudio debe dirigirse a buscarla. La RM puede ser
útil.
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Factores de riesgo mayores en pericarditis en cuya Trauma cardiaco

presencia debiera hospitalizar al paciente: Inmunosupresión
Fiebre >38ºC Uso de TACO
Leucocitosis Falla en respuesta a AINEs
Derrame pericárdico extenso (>20 mm) Elevación de troponinas
Tamponamiento Pericarditis recurrente

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Tratamiento
A menos que la causa sea idiopática o viral, debe
tratarse la causa correspondiente. Si es
viral/idiopática la terapia se basa en el uso de
AINEs, colchicina y corticoides en forma
ambulatoria. Lo mismo en el caso de las
miopericarditis.
1. AINEs/AAS: se usan como analgésicos, pero no
alteran el curso de la enfermedad.
800 mg AAS c/8 h por 7-10 días para
luego disminuir la dosis hasta 800
mg/semana durante 3 semanas, asociado
con Omeprazol 20 mg/día (protección
gástrica).
También se usa Ibuprofeno, Ketorolaco,
etc. No usar Indometacina en
enfermedad coronaria (reduce flujo
coronario).
La respuesta es tan buena, que si el dolor
no disminuye a la semana con
tratamiento debe sospecharse que no es
viral ni idiopática.
2. Colchicina: disminuye el dolor y las
recurrencias
0.5 mg c/12 h por 4-6 semanas, o 0.5
mg/día en pacientes que no toleran
mayores dosis, en mayores de 70 años o
que pesan menos de 70 Kg.
Efectos adverosos: diarrea (8%) y otros
menos comunes: supresión médula ósea,
hepatotoxicidad y miotoxicidad.
Contraindicada en: insuficiencia renal
(CCr<30 ml/min), DHC, trastornos de la
motilidad intestinal.
3. Prednisona
1 mg/kg al día por 2 semanas (2-4 si
recurre). Bajar la dosis en un 10%
después de 2-4 semanas con PCR normal
y remisión de síntomas.
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Su uso precoz se asocia a mayor tasa de
recurrencias. Sólo se usan si no se
beneficia de AINEs ni colchicina y se ha
excluido una causa específica de
pericarditis. Se recomienda en
pericarditis autoinmune o urémica.
4. Pericardiocentesis: indicada en pericarditis
purulenta, TBC, neoplásica o con derrame
sintomático.
Pericarditis recurrente
Puede ser constante o intermitente. En la primera la
discontinuación de antiinflamatorios produce
recaída antes de las 6 semanas, especialmente en
usuarios de corticoides. La intermitente puede
tener períodos de remisión mayores a 6 semanas.
No existe un tratamiento específico para este tipo
de complicación, siendo que la recurrencia afecta
en promedio a un 25% de los pacientes.
En general suele ser autoinmune, aunque también
se ha visto en pericarditis infecciosas, post injuria e
idopáticas, no así en TBC, purulenta o neoplasias.
Diagnóstico
Episodio bien documentado de pericarditis con
dolor pericárdico recurrente asociado al menos a
uno de los siguientes:
Fiebre
Frotes percárdicos
Cambios típicos al ECG
Derrame al ETT
Elevación de leucocitos, VSH o PCR.
En general las recurrencias ocurren entre los 18-20
meses después del primer episodio y son menos
intensas.
Tratamiento
Incluye 3 pilares básicos: analgesia, evitar
recurrencia, limitar actividad física.
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Derrame pericárdico
30% se tamponan.
Etiología
Pericarditis aguda viral o idiopática
Pericarditis purulenta
Pericarditis por TBC
Post IAM o trauma torácico
VIH
Neoplasia: Ca mama, LNH, Mesotelioma
Radiación al mediastino
Autoinmunidad
Diálisis, IRC
Mixedema hipotiroideo
Drogas: hidrazalasina, ciclofosfamida,
isoniacida, procainamida
En derrames hemáticos se debe pensar en:
Neoplasia
Post inserción de catéter o marcapasos
Sd post acrdiotomía
IAM
Idiopático
Urémico
Disección aórtica
Trauma
Otros
Clínica
1. Alivio de síntomas
Al examen físico puede haber disminución de los
AAS, AINEs o PCT para pericarditis
ruidos cardiacos, roce pericárdico, choque de la
viral o idiopática
punta disminuido o el signo de Ewart (matidez y
2. Prevención de recurrencia soplos tubáricos en el vértice de la escápula
Colchicina en dosis de 1-2 mg/día izquierda cuando el derrame pericárdico es grande).
inicial para luego mantenerse con
Diagnóstico
0.5 mg/día por 1 año
1. Objetivar derrame mediante ETT
Ojalá evitar corticoides. En usuarios
crónicos se ha visto que altas dosis 2. Establecer el grado de compromiso
de AINEs con disminución de 1 mg hemodinámico: va desde asintomático hasta
Prednisona/sem o bisemanal tamponamiento
disminuyen las recurrencias 3. Establecer la causa
Pericardiectomía: mejora síntomas Rx tórax: puede ser normal o aparecer una
y permite dejar los corticoides. cardiomegalia con forma de “botella de Pinot”
Limitación de ejercicio físico Ecocardiograma: gold satndart para el diagnóstico
porque cuantifica la cantidad de líquido y establece
la presencia de tamponamiento.

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Pericardiocentesis diagnóstica: se interpreta igual Enfermedad pericárdica por colesterol

que un derrame pleural. El líquido suele ser Neoplasias
exudado. Si es sanguinolento debo sospechar TBC o Mesenquimopatías
neoplasia. Infecciones
Derrame pericárdico crónico Anemia crónica grave
VIH
Poco sintomático. Puede deberse a: Otras
TBC
Mixedema

Tamponamiento cardiaco
Fisiopatología presión sistólica disminuye durante la inspiración, lo
que se traduce en pulso paradójico (↓ >10 mm Hg
El líquido pericárdico aumenta de tal forma que la
de la PAS durante la inspiración).
presión intrapericárdica compromete el retorno
venoso a la AD. Luego compromete también al VD El organismo compensa activando el SRAA para
durante la diástole, colpasando ambas cámaras, lo aumentar el GC y mantener la PA, lo cual no se logra
cual genera signos de insuficiencia cardiaca en casos de tamponamientos agudos (disección
derecha. Disminuye la complacencia diastólica y así aórtica, rotura cardiaca, etc). Un tamponamiento
cae el GC y la PA. agudo puede ser mortal, y se asocia a dolor
torácico, hipotensión y disnea. Debe considerarse
La presión inspiratoria se transmite a la AD,
en pacientes en shock cardiaco, especialmente si
aumenta el retorno venoso, se distiende el VD cuya
tienen actividad sin pulso o yugulares ingurgitadas.
pared desplaza a la del VIz que a su vez ve
disminuida su presión de llenado. Como resultado la
Diagnóstico

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Síntomas: dolor torácico irradiado a
brazos/hombros, dolor abdominal referido,
náuseas. Si es subagudo puede causar dolor en
hipocondrio Der (congestón) y edema.
Signos: Taquicardia, yugulares ingurgitadas, pulso
paradójico, signo de Kussmaul ( presión yugular
inspiratoria) y ruidos cardiacos apagados.
ECG: taquicardia sinusal, signos de pericarditis, QRS
de bajo voltaje (<0.5 mV en DI, DII, DIII).
Rx tórax: en tamponamiento agudo suele ser
normal, aunque a medida que aumenta el derrame
se evidencia cardiomegalia.
ETT: Se ve colapsdo diastólico tardío de la AD y
colapso diastólico temprano del VD con presión
intrapericárdica que excede a la intracavitaria.
También se puede ser colpaso de VIz
Tratamiento
En tamponamiento con compromiso hemodinámico
se debe hacer una pericardiocentesis de urgencia o
un drenaje quirúrgico. El punto de penetración
habitual es el ángulo entre el apéndice xifoides y el
arco costal izquierdo. Puede dejarse un drenaje
pericárdico por varias horas o días si es necesario.
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Ventana pericárdica. Está indicada cuando hay
tabicación, derrame purulento o etiología urémica.
Se realiza por vía subxifoidea o por toracotomía
izquierda. Ventajas: es más completo y permite
tomar una biopsia del pericardio, liberar
adherencias y derrames localizados. El riesgo de la
intervención es mínimo y el resultado a largo plazo
mejor que el de la punción
Si el paciente está estable puede tratarse la causa
subyacente sin drenaje y con monitorización
continua. En hipotensos se puede dar volumen y
usar expansores de la volemia (dextranos) como
medida temporal.
No usar VMNI porque reduce el flujo intracardiaco,
ni tampoco diuréticos porque empeoran la
hipotensión.
La tasa de complicaciones de la pericardiocentesis
bajo Eco es <5%. Contraindicada en disección
aórtica tipo A.
El estudio que se solicita al líquido incluye: BK,
cultivo de Koch. Cultivo corriente, Gram,
citoquímico (con LDH, glucosa, proteínas totales,
ADA).