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Captulo10 Evaluacinytratamientodepac PDF
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Figura 10.1. La Prueba de Alcance Funcional. A, Los individuos comienzan por situarse con los pies
separados a la altura de los hombros, el brazo elevado a 90º de flexión y se estira lo más posible sin perder el
equilibrio.
Tabla 10.1. Normas del Alcance Funcional ª LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN
Hombres Mujeres FUNCIONAL
Normas (en pulgadas) (en pulgadas)
Como se señaló en el Capítulo 5, las
20-40 años 16.7 + 1.9 14.6 + 2.2 evaluaciones funcionales tienen una cantidad de
41-69 14.9 + 2.2 13.8 + 2.2 limitaciones. Estas incluyen la incapacidad para (a)
70-87 13.2 + 1.6 10.5 + 3.5 evaluar el desempeño de un paciente en actividades
bajo contextos ambientales cambiantes, (b)
ª De Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. determinar la calidad del movimiento empleado y
Functional reach: a new clinical measure of balance. J (c) identificar los subsistemas neuronales o
Gerontol 1990; 45: M195.
musculoesqueléticos específicos dentro del cuerpo
calificados del 0 al 4. la prueba se encuentra en el responsables de un deterioro en el desempeño.
Apéndice A como parte de un sistema integral de
evaluación del equilibrio. Se ha informado que la Evaluación de la Estrategia
prueba tiene una buena confiabilidad en nuevos
ensayos y entre otros índices; sin embargo, hasta la El nivel siguiente de evaluación analiza las
fecha, no se han publicado normas para esta prueba. estrategias motoras y sensoriales utilizadas para
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 181
ª De Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. JAGS 1986; 34: 119-
126.
182 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Estrategias Motoras
ESTRATEGIAS MOTORAS
Figura 10.4. Control del balanceo autoinducido en sedente. A, Los movimientos pequeños generan ajustes en
la cabeza y tronco. B, Movimientos mayores requieren el contrapeso de los brazos y piernas. C, Cuando la línea
de gravedad de la cabeza y tronco sobrepasa la base de apoyo, el brazo se estira para evitar una caída.
Se analizan los movimientos usados para
controlar el balanceo corporal autoinducido
mientras el paciente cambia el peso hacia delante
voluntariamente, luego hacia atrás, luego de lado a
lado. El paciente es evaluado tanto sentado como de
pie. La Figura 10.4 ilustra el patrón del rango de
movimiento observado en individuos sentados
neurológicamente sanos al mover el tronco más y
más lateralmente. A medida que el peso se
transfiere a un lado del cuerpo, el tronco comienza a
curvarse hacia el lado sin peso, produciendo una
elongación del costado que soporta el peso y el
acortamiento del tronco del sin peso (Fig. 10.4A). A
medida que el peso continúa transfiriéndose
lateralmente, mantener la estabilidad requiere que el
paciente abduzca el brazo y la pierna para mantener
la masa del tronco dentro de la base de apoyo (Fig.
10.4B). Finalmente, cuando el centro de gravedad
del tronco excede la base de apoyo, el paciente debe
extender el brazo en forma protectora para evitar
una caída (Fig. 10.4C).
La Figura 10.5 ilustra dos tipos de estrategias
motoras utilizadas para controlar el balanceo
Figura 10.5. Control del balanceo autoinducido autoinducido en bipedestación. Se le pidió a dos
en bipedestación. Se muestran dos tipos de pacientes que se inclinaran hacia delante todo lo que
estrategias motoras utilizadas para controlar el pudieran sin dar un paso. La Paciente A (Fig.
balanceo autoinducido en bipedestación. A, de 10.5A) se inclina hacia delante principalmente con
tobillo y B, de cadera. los tobillos, empleando la denominada estrategia de
184 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Figura 10.6. Estrategias motoras utilizadas para recuperarse de una perturbación externa al equilibrio. A, Se
emplea una estrategia de tobillo para recuperarse de un pequeño movimiento en las caderas. B, Un
desplazamiento mayor genera una estrategia de cadera. C, El desplazamiento del CG fuera de la base de apoyo
requiere un paso para recobrar la estabilidad.
tobillo para controlar el centro de movimiento de la
masa. En cambio, el Paciente B (Fig. 10.5B) mueve
principalmente el tronco y las caderas (una
estrategia de cadera), lo cual minimiza el
movimiento anterior del centro de gravedad.
También se evalúan las estrategias motoras
utilizadas para recuperarse de una perturbación. La
Figura 10.6 ilustra un método para evaluar los
patrones motores utilizados para controlar el
balanceo en respuesta a una perturbación externa, o
empujón (10, 12, 13).Sosteniendo al paciente de las
caderas, el terapeuta lo desplaza hacia delante, atrás,
a la izquierda y luego, a la derecha. La Figura 10.6A
ilustra el uso de una estrategia de tobillo para
recuperarse de un pequeño desplazamiento
posterior.
Un desplazamiento mayor por parte del
terapeuta generalmente produce una mayor cantidad
de movimiento del tronco y caderas, es decir, una
estrategia de cadera, a medida que el sujeto continúa
tratando de mantener el centro de gravedad dentro
de la base de apoyo sin dar un paso (Fig. 10.6B).
Finalmente, si el terapeuta desplaza al individuo lo
Figura 10.8. Se emplea un faro japonés suficiente y el centro de masa corporal se mueve
modificado para cambiar la exactitud de los fuera de la base de apoyo, la persona dará un paso
impulsos visuales para la orientación postural. para evitar una caída (Fig. 10.6C) (10).
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 185
CONDICIONES VISUALES
NORMAL VENDAS DOMO
CONDICIONES DE LA SUPERFICIE
NORMAL
ESPUMA
Figura 10.8. Las seis situaciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural bajo contextos
sensoriales alterados. El método evalúa la capacidad de adaptar la forma de utilizar los sentidos para mantener la
orientación. (De Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance. Phys
Ther 1986; 66: 1549.)
El método más común para evaluar una utilizar aparatos técnicos como un electromiograma
descoordinación multiarticular de las estrategias (8).
motoras específicas a una actividad es mediante la Finalmente, pueden evaluarse las estrategias
observación y el análisis subjetivo. Por ejemplo, el motoras empleadas para minimizar la inestabilidad
médico puede notar que durante la recuperación del en anticipación a movimientos potencialmente
equilibrio bípedo el paciente presenta una flexión desestabilizadores haciendo que el paciente levante
excesiva de las rodillas, o movimientos asimétricos un objeto pesado lo más rápido posible. Si el
en las extremidades inferiores, o una flexión o paciente está de pie, una pequeña cantidad de
rotación excesiva del tronco. No obstante, la balanceo posterior de todo el cuerpo precedería al
naturaleza subyacente de la descoordinación, es levantamiento, indicando la presencia de ajustes
decir, los errores específicos de sincronización o posturales anticipatorios en la pierna. Si el paciente
amplitud de los músculos sinergistas que responden está sentado independientemente, se podría esperar
a la inestabilidad, no pueden ser determinados sin ver un balanceo posterior del tronco, si se utilizan
186 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
los ajustes posturales anticipatorios. Se produce una en las seis situaciones con cantidades mínimas de
inestabilidad anterior en los pacientes que no balanceo corporal. En las situaciones 5 y 6, los
realizan ajustes anticipatorios (10). adultos normales se balancean un promedio de 40%
más que en la situación 1 (16).
ESTRATEGIAS SENSORIALES En la Figura 10.9 se resume un posible
modelo para interpretar los resultados, el cual está
La Prueba Clínica para la Interacción en proceso de validación. Los pacientes que
Sensorial del Equilibrio (CTSIB) es un método presentan un aumento en la cantidad de balanceo o
propuesto para evaluar la influencia de la pierden el equilibrio en las situaciones 2, 3 y 6 son
interacción sensorial en la estabilidad postural en considerado visualmente dependientes, es decir,
bipedestación (14, 15). La técnica emplea un trozo altamente dependientes en la visión para el control
de 24” por 24” de espuma de mediana densidad en postural. Los pacientes con problemas en las
conjunto con un faro japonés modificado. Se corta situaciones 4, 5 y 6 son considerados dependientes
la mitad de un faro japonés grande y se inserta una de la superficie, es decir, dependen principalmente
cinta. Dentro del faro se colocan listas verticales y de la información somatosensorial de los pies en
se cubren los extremos con papel (Fig. 10.7). contacto con la superficie, para el control postural
El método se basa en conceptos desarrollados (9, 10).
por Nashner (16) y requiere que la persona Sin embargo, es importante recordar la
mantenga un equilibrio bípedo por 30 segundos en siguiente precaución al interpretar los resultados
seis situaciones sensoriales distintas que eliminan el que muestran un aumento en el balanceo sobre una
estímulo o alteran los impulsos de la orientación superficie amoldable. Aunque suponemos que el
visual y de la superficie. Las seis situaciones se efecto primario de pararse sobre una superficie de
muestran en la Figura 10.8. espuma es la alteración de la disponibilidad de la
Los pacientes son evaluados con los pies información sensorial entrante para la orientación
juntos y las manos en las caderas. Utilizando la postural, los factores adicionales pueden afectar el
situación 1 como punto de referencia, el terapeuta desempeño en esta situación. Estar de pie sobre
busca en el paciente cambios en la cantidad y espuma cambia la dinámica de la producción de
dirección del balanceo durante las cinco situaciones fuerza con respecto a la superficie, lo que puede ser
siguientes. Si el paciente no puede estar de pie 30 un factor importante que afecta el desempeño en
segundos, se realiza un segundo intento (15). esta situación. No se han realizado investigaciones
Los adultos neurológicamente sanos son que analicen la dinámica de situarse sobre espuma,
capaces de mantener el equilibrio por 30 segundos por lo tanto, los médicos deben ser cuidadosos al
Patrones
Dependiente de la Visión N N/A A N N/A A
Dependiente de la Superficie N N N A A A
Pérdida Vestibular N N N N A A
Selección Sensorial N N A A A A
N = Balanceo corporal dentro de límites normales
A = Balanceo corporal anormal
Figura 10.9. Modelo propuesto para interpretar la prueba CTSIB basado en la información obtenida mediante
pruebas posturográficas dinámicas.
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 187
interpretar los resultados cuando usen este tipo de Tabla 10.3. Escala Cognitiva Rancho Los
situación. Amigos ª
Los pacientes que se balancean más o caen,
en las situaciones 5 y 6 del CTSIB, presentan un I. Sin respuesta: insensible a cualquier estímulo.
patrón de pérdida vestibular, lo que sugiere una II. Respuesta generalizada: limitada, inconsistente
incapacidad de seleccionar los impulsos vestibulares III. Respuesta localizada: repuestas determinadas;
puede seguir ordenes simples; puede concentrarse
para el control postural en ausencia de señales
en objetos presentados.
visuales y somatosensoriales útiles. Finalmente, se IV. Confuso, agitado: aumento del estado de
piensa que quienes pierden el equilibrio en las actividad; confusión, desorientación;
situaciones 3, 4, 5 y 6 presentan un problema de comportamiento agresivo.
selección sensorial, definida como una incapacidad V. Confundido, impropio; sin agitación; parece
de adaptar efectivamente la información sensorial alerta; responde a las órdenes; distraído; no se
para el control postural (10). concentra en las tareas; respuestas agitadas a
estímulos externos; verbalmente impropio; no
Evaluación de Sistemas: Identificación de las aprende información nueva.
VI. Confundido, propio: comportamiento dirigido a un
Deficiencias objetivo, necesita estímulos; puede reaprender
habilidades pasadas como las de la vida diaria
El siguiente paso en una evaluación orientada (AVD); serios problemas de la memoria; cierta
a la actividad es evaluar los subsistemas sensoriales, conciencia de sí mismo y de otros.
motores (neurales y musculoesqueléticos) y VII. Automático, propio: parece propio, orientado; con
cognitivos que subyacen al desempeño de la frecuencia parece un robot en la rutina diaria;
actividad. Esto permite que el médico identifique confusión mínima o ninguna; recuerdo
las deficiencias que limitan las capacidades superficial; aumento en la conciencia de sí
funcionales. mismo, interacción con el ambiente; ausencia de
comprensión de la situación; menor
discernimiento y resolución de problemas;
SISTEMAS COGNITIVOS ausencia de planificación realista del futuro.
VIII. Determinado, propio: alerta, orientado, recuerda e
Comprender los factores cognitivos es una integra eventos pasados; aprende nuevas
parte importante del proceso de evaluación, puesto actividades y puede continuar sin supervisión;
que estos elementos pueden descartar una independiente en el hogar y actividades diarias;
evaluación precisa y válida de las capacidades capaz de conducir; defectos en la tolerancia al
motoras de un paciente. Los trastorno en el nivel de estrés, discernimiento, persiste el razonamiento
alerta, atención, memoria y discernimiento pueden abstracto; niveles reducidos de muchas funciones
afectar la capacidad del paciente para prestar sociales.
atención y realizar comportamientos evaluados (21).
ª Reimpreso con autorización del Centro Médico Rancho
Además, estos factores pueden afectar la capacidad Los Amigos, Downy, Calif, EE.UU., Adult Brain Injury
del paciente para cumplir un régimen de Service.
tratamiento.
Durante el transcurso de la evaluación, el conciencia, alerta o estado es una parte fundamental
médico analiza muchos aspectos de la función de evaluar el control motor, ya que el
cognitiva. Algunos se evalúan formalmente; sin comportamiento motor depende mucho del nivel de
embargo, con más frecuencia, el estado cognitivo es alerta (23).
juzgado subjetivamente, basándose en
observaciones del comportamiento del paciente Estado Mental
durante el curso del proceso de evaluación.
El estado mental puede determinarse
Nivel de Conciencia informalmente estableciendo la orientación del
paciente hacia una persona, lugar y tiempo. Una
La Escala Rancho Los Amigos (22) es medida más formal del estado mental puede
probablemente el método más conocido para realizarse utilizando el Mini-Mental State Exam
cuantificar el nivel de conciencia de un paciente con (24) o el Short Portable Mental Status Questionnaire
deficiencias neurológicas. Esta escala se muestra en (25). El primero se muestra en el Apéndice como
la Tabla 10.3. La evaluación del nivel de parte de una evaluación postural integral.
188 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
Otros aspectos de la función cognitiva que Tabla 10.4. Escala de Puntuación del Rango
son evaluados subjetivamente incluyen: atención, de Movilidad ª
comunicación y motivación. La atención se evalúa
con frecuencia informalmente mediante la 0 = ausencia de movimiento (anquilosis)
observación de la capacidad del paciente para 1 = disminución considerable del movimiento
monitorear selectivamente los estímulos relevantes (hipermovilidad leve)
2 = disminución leve del movimiento
para la actividad, mientras ignora los estímulos
(hipermovilidad leve)
irrelevantes. También se observan las capacidades 3 = normal
de comunicación, incluyendo las habilidades 4 = aumento leve del movimiento
receptivas y de expresión, (22). (hipermovilidad leve)
Determinar la motivación y objetivos del 5 = aumento considerable del movimiento
paciente también es una parte importante de la (hipermovilidad moderada)
evaluación. Recuerde la investigación sobre el 6 = aumento grave del movimiento
aprendizaje motor descrita en el Capítulo 2, se (hipermovilidad grave)
facilita el aprendizaje al trabajar en actividades que
son consideradas importantes por la persona. ª Adaptado de: Jensen GM. Musculoskeletal análisis:
introduction. En: Scully RM, Barnes MR, eds. Physical
¿Cuáles son los objetivos del paciente? ¿Qué tan
therapy. Philadelphia: JB Lippincott, 1989: 331.)
fuerte es su compromiso para trabajar hacia esos
objetivos? ¿Sienten que los propósitos están dentro
RMP. Finalmente, muchos médicos examinan el
de sus capacidades? Las respuestas a estas
movimiento articular durante la evaluación de los
preguntas pueden ayudar al terapeuta a estructurar
parámetros musculoesqueléticos del control motor.
un programa de tratamiento que sea tanto relevante
como significativo para el paciente.
Flexibilidad
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
A veces la flexibilidad se describe según a la
pérdida de movilidad de un músculo biarticular
La evaluación del sistema musculoesquelético
(31). La disminución de la flexibilidad de dicho
comprende el rango de movimiento y la flexibilidad.
músculo evita la conclusión simultánea del rango de
La alineación, la cual generalmente se considera
movilidad completo de las articulaciones
como un aspecto del sistema musculoesquelético, fue
relacionadas. El ejemplo más común de una
tratada con anterioridad dentro de las estrategias
disminución de la flexibilidad es la contractura de
motoras para el control postural. Además, la fuerza,
los gemelos, la cual limita la dorsiflexión de la
que posee aspectos neurales y no-neurales, se analiza
articulación del tobillo cuando la rodilla está
como parte de los sistemas neuromusculares en la
extendida. Debido a que los gemelos abarcan las
sección siguiente. Este capítulo no discute las
articulaciones del tobillo y rodilla, puede ser más
técnicas para evaluar el sistema musculoesquelético
difícil alcanzar el rango de dorsiflexión completo
en profundidad; más bien, el lector debe consultar
del tobillo con la rodilla extendida que cuando está
otros textos (26-29).
flexionada y los gemelos no están estirados. De esta
forma, una articulación puede ser limitada
Rango de Movilidad
funcionalmente en el rango de movilidad en forma
secundaria a la pérdida de flexibilidad muscular.
El rango de movimiento es evaluado utilizando
movimientos pasivos lentos. El rango de movimiento
pasivo (RMP) de una articulación particular puede Sistema Neuromuscular
variar entre personas normales según la edad y sexo.
El RMP puede medirse cuantitativamente empleando La evaluación de las deficiencias
equipos como el goniómetro o puede ser descrito neuromusculares incluyen la evaluación de la
subjetivamente utilizando una escala similar a la de la fuerza, tono muscular y formas de coordinación no
Tabla 10.4 (30). relacionadas con el equilibrio.
La evaluación del rango de movilidad también
puede incluir el rango de movimiento activo, es decir, Fuerza
el rango articular que el paciente alcanza sin la ayuda
del examinador. Con frecuencia, este es menor que el La capacidad de generar una contracción
voluntaria depende de elementos neurales y no-
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 189
neurales. La fuerza es producto de las propiedades Tabla 10.5. Escala Modificada de Ashworth
del mismo músculo (aspectos musculoesqueléticos para el Grado de Espasticidad
de la fuerza) y del reclutamiento apropiado de las
unidades motoras y la sincronización de su 0 = Sin aumento del tono muscular
activación (22, 23-34). Aunque la debilidad es una 1 = Leve aumento del tono muscular, manifestado
característica predominante en las lesiones de las leves tensiones o por una resistencia mínima al
término del rango de movilidad cuando la parte
neuronas motoras superiores, la medición de la
afectada es flexionada o extendida.
fuerza muscular en pacientes con lesiones 1+ = Leve aumento del tono muscular, manifestado por
cerebrales aún es cuestionada por muchos médicos tensión, seguida de resistencia mínima por el resto
(35). Existen algunas evidencias que sostienen la (menos de la mitad) del rango de movilidad (RM)
relación entre una generación de fuerza deficiente y 2 = Aumento más marcado del tono muscular en la
los resultados funcionales de pacientes con lesiones mayor parte del RM, pero las partes afectadas se
en las NMS, lo que proporciona la justificación para mueven fácilmente.
incluir el análisis de la fuerza dentro del conjunto de 3 = Aumento considerable del tono muscular,
pruebas para la evaluación del control motor (32, movimientos pasivos difíciles.
36). 4 = Partes afectadas rígidas al flexionar o extender.
La fuerza puede ser medida en tres formas:
ª Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater
isométrica, isotónica o isocinética (32). Sin reliability of a modified Ashworth scale of muscle
embargo, en la clínica, el método más común es spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-207.
examinar la fuerza isométrica o isocinética durante
una contracción de acortamiento (32, 33). La control postural. El grado al cual el tono muscular
evaluación muscular manual es el método clínico anormal es una limitación para controlar los
más común para medir la fuerza. Este examen movimientos se encuentra actualmente en un amplio
evalúa la capacidad de un individuo para mover un debate en la literatura sobre la rehabilitación. El
segmento del cuerpo a través de un rango, contra la tono muscular se evalúa clínicamente describiendo
gravedad o contra una resistencia externa (37). Se la resistencia de un músculo al estiramiento pasivo.
emplea una escala ordinal para calificar la fuerza de Usualmente se emplean escalas de valoración
0, ausencia de contracción, a 5, movimiento subjetivas, como la que se muestra en la Tabla 10.5,
completo contra la gravedad y la máxima resistencia para describir alteraciones en el tono muscular (40).
(37). Una limitación de la evaluación muscular
manual es que no analiza la capacidad de un Coordinación
músculo para participar en un patrón motor
funcional (38). Las pruebas de coordinación se dividen en
Un método alternativo para calcular la fuerza pruebas de equilibrio y de no equilibrio (41.43). Las
incorpora el uso de dinamómetros manuales, los pruebas de coordinación del equilibrio generalmente
cuales proporcionan un indicador objetivo de la reflejan la coordinación de movimientos
fuerza del grupo muscular (35, 37). Los multiarticulares para la postura y marcha. Las
dinamómetros manuales miden la fuerza requerida pruebas de coordinación relacionadas con el control
para modificar la posición del paciente durante la postural se analizaron en la sección sobre estrategias
evaluación muscular manual (31, 35, 37). de evaluación.
Finalmente, el desempeño muscular puede Las pruebas de la coordinación no
evaluarse dinámicamente mediante el uso de relacionadas con el equilibrio son importantes para
sistemas instrumentales isocinéticos, este tipo de todos los aspectos del control motor, incluyendo la
análisis evalúa el poder o la capacidad de generar postura, movilidad y control de las extremidades
fuerza a través del rango de movimiento, a superiores. Con frecuencia, estos exámenes se
diferentes velocidades y en varias repeticiones (22, utilizan para indicar patologías específicas dentro
31, 39). del cerebelo (42). Pueden incluir: la prueba dedo-
nariz, alternancia rápida de movimientos,
Tono Muscular señalización pasada, prueba talón-mentón,
oposición de dedo, palpaciones (manos o pies) o
El tono muscular anormal, desde la hipotonía dibujar un círculo (mano o pie). El desempeño se
a la hipertonía, puede limitar la capacidad de un califica subjetivamente utilizando la siguiente
paciente de reclutar los músculos necesarios para el escala: 5 normal, 4 deficiencia mínima, 3
190 Sección II POSTURA/EQUILIBRIO
deficiencia moderada, 2 deficiencia grave, 1 sin 8. Estereognosis: coloque una serie de objetos
desempeño. comunes en la mano del paciente y pídale que
los identifique.
SISTEMAS SENSORIALES 9. Vibración: Utilizando un diapasón en las
prominencias óseas como el maléolo, rodilla
El control postural requiere la organización o muñeca, el paciente debería poder
de los impulsos visuales, somatosensoriales y identificar dónde se produjeron las
vestibulares, los cuales informan la posición del vibraciones y cuando comienza o se detiene.
cuerpo en relación con los objetos externos,
incluyendo la base de apoyo y la gravedad. La Además, se observan los problemas del
evaluación de los componentes sensoriales sistema visual, como glaucoma, cataratas,
comienza con el estudio de los sentidos individuales degeneración retiniana, una disminución en la
esenciales para el control postural. Se coloca agudeza visual, diplopía y cortes en el campo visual
especial atención a la evaluación de la sensación periférico.
somática (músculo, articulación, tacto, presión) de
las extremidades inferiores. En el capítulo sobre EVALUACIÓN DE LA PERCEPCIÓN
evaluación médica del control de las extremidades RELEVANTE PARA EL CONTROL POSTURAL
superiores se encuentra un análisis más profundo de
la evaluación sensorial, incluyendo pruebas Se evalúan dos aspectos de la percepción
disponibles en el comercio para comprobar una particularmente importantes para el control postural
deficiencia sensorial. (9, 10).
Algunas de las pruebas utilizadas para
evaluar la sensación somática son: Límites de Estabilidad
1. Palpaciones: con una varilla de algodón, tocar
ligeramente la cara, brazos y piernas del Se evalúa la representación interna de los
paciente. El paciente debería poder identificar límites de estabilidad al sentarse o estar de pie. En
dónde y cuándo se aplica el estímulo. particular, se determina subjetivamente la
2. Discriminación de dos puntos: tocar consistencia entre los límites de estabilidad
alternadamente uno o dos puntos de la piel del percibidos por el paciente y los reales. Se le pide a la
paciente. Determinar si puede sentir uno o persona que se balancee voluntariamente lo más
ambos puntos y cuanta distancia entre ellos es posible en todas las direcciones sin caer. Esto
necesaria para que el paciente diferencie dos determina los límites de estabilidad percibidos por el
ambos puntos de presión. paciente. Por otra parte, se le pide al individuo que
3. Prueba de extinción: Palpar dos puntos alcance un objeto ubicado en el límite exterior de sus
correspondientes en diferentes lados del límites de estabilidad. El terapeuta observa la
cuerpo simultáneamente. Pídale al paciente amplitud a la cual puede mover el centro de gravedad
que le indique dónde se realizó la palpación. y opina subjetivamente sobre si se mueve hasta el
Debería percibir ambos toques. límite máximo en todas las direcciones (8-10).
4. Temperatura: Toque la piel del paciente con
pequeños contenedores de agua caliente y Percepción del Movimiento
fría.
5. Dolor: Pruebe la capacidad del paciente para La percepción del movimiento es el sentido
distinguir lo afilado de lo romo, usando un consciente de si el cuerpo está quieto o en
alfiler. movimiento. El vértigo es una percepción errada del
6. Sentido de la posición: puede ser evaluado de movimiento (sea propio o del entorno) que se
diversas formas. Con más frecuencia, se toma produce cuando los impulsos sensoriales son
el dedo gordo del paciente y se mueve hacia contradictorios en informar el desplazamiento
arriba o abajo. Sin mirar, se le pide al corporal (9, 44, 45). El término vértigo es empleado
paciente que diga si está arriba o abajo. por los pacientes para describir diferentes
7. Sentido del movimiento: mueva una sensaciones, como girar, mecerse, inclinarse, una
extremidad pasivamente y pídale al paciente inestabilidad y mareos.
que imite el movimiento con la extremidad La evaluación comienza con un cuidadoso
opuesta. historial para determinar las percepciones del
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 191
actividades dinámicas como caminar o voltearse. reentrenar las actividades funcionales y adaptar las
Una evaluación de las estrategias motoras del estrategias específicas de una actividad para que las
paciente indica una alineación asimétrica, el peso está actividades funcionales puedan realizarse en
desplazado al lado izquierdo tanto en sedente como contextos ambientales cambiantes.
en bipedestación. Además, las estrategias motoras
indican el uso primario de una estrategia de cadera Tratamiento al Nivel de la Deficiencia
para controlar el balanceo corporal, una incapacidad
El objetivo de los tratamientos dirigidos a la
para utilizar la estrategia de tobillo en la pierna
deficiencia es corregir aquellas alteraciones que
afectada y dificultad para dar un paso con la pierna no
pueden ser cambiadas y prevenir el desarrollo de
afectada cuando el centro de gravedad excede la base
deficiencias secundarias. Aliviar las deficiencias
de apoyo.
subyacentes posibilita que el paciente vuelva a
Una evaluación de las estrategias sensoriales
emplear estrategias desarrolladas anteriormente para
indica que la paciente no puede mantener el equilibrio
el control postural. Cuando las deficiencias
cuando disminuye cualquier información sensorial
permanentes hacen imposible la reanudación de
(colapsa en las situaciones 2, 3, 4, 5 y 6 del CTSIB).
estrategias previas, será necesario desarrollar
El tercer nivel de evaluación indica las
nuevos patrones.
siguientes deficiencias: (a) un estado cognitivo
reducido; problemas específicos con la orientación al
DEFICIENCIAS COGNITIVAS
tiempo y lugar, atención, memoria y labilidad
emocional. Además, existen problemas moderados de
Muchos pacientes con lesiones en las NMS
afasia receptiva y expresiva; (b) deficiencias
presentan anomalías cognitivas considerables que
musculoesqueléticas, como: 5º de dorsiflexión del
afectan su capacidad para participar totalmente en
tobillo de la pierna derecha; (c) deficiencias
un programa de entrenamiento. Con esto en mente,
neuromusculares, incluyendo: una menor capacidad
la Tabla 10.7 entrega algunas sugerencias para
para generar fuerza voluntariamente (evaluación
modificar las estrategias del tratamiento al trabajar
muscular manual de 2±5 en los músculos de la
con una persona con problemas cognitivos. Sin
extremidad inferior derecha), una menor capacidad
embargo, dentro del campo de esta obra no está el
para reclutar los músculos del tobillo de la pierna
análisis detallado de los problemas relacionados con
derecha para el control postural y un aumento
el reentrenamiento de las deficiencias cognitivas
moderado en el tono muscular de los flexores del
que afectan el control motor en pacientes con una
codo y los extensores del tobillo derechos y (c)
alteración neurológica.
problemas sensoriales/perceptivos, incluyendo: una
menor discriminación sensorial (sensación somática)
DEFICIENCIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
en el brazo y pierna derechos y hemianopsia derecha.
Con este entendimiento inicial de los
Los problemas musculoesqueléticos pueden
problemas del paciente, el médico puede comenzar a
ser evaluados empleando las técnicas de fisioterapia
establecer los objetivos y planificar el tratamiento. Es
tradicionales, incluyendo modalidades como calor,
difícil tener un entendimiento de todos los problemas
ultrasonido, masaje y biofeedback. Se realizan
del paciente en la primera o segunda sesión de terapia.
ejercicios del rango de movilidad pasivo para
Más bien, el entendimiento y la comprensión
mejorar la movilidad articular y la flexibilidad
continúan creciendo con cada sesión durante el
muscular. Las terapias manuales se enfocan en
transcurso del tratamiento. Antes de establecer los
recuperar el rango pasivo y la función articular.
objetivos y un plan de cuidados para la Sra. Hines,
Finalmente, se utilizan yesos y férulas para
revisemos un método orientado a la actividad para
aumentar pasivamente el rango y la flexibilidad del
tratar una alteración postural.
paciente con deficiencias neurológicas. Para una
discusión más detallada del tratamiento de esta
Tratamiento importante área, el lector deberá dirigirse a otras
fuentes (26-29).
Los objetivos de un método orientado a la
actividad para reeducar el control postural incluyen: DEFICIENCIAS NEUROMUSCULARES
resolver o evitar las deficiencias; desarrollar
estrategias efectivas específicas para una actividad, En el Capítulo 9 se describen numerosas
limitaciones neuromusculares que conllevan a la
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 193
Tabla 10.7. Estrategias para Trabajar con un para aumentar la fuerza pueden enfocarse en la
Paciente con Deficiencias Cognitivas generación de fuerza para mover un segmento del
cuerpo, o en la capacidad de resistir un movimiento.
1. Reduzca la confusión: asegúrese que el objetivo Comúnmente se emplean ejercicios de
de la actividad está claro para el paciente.
resistencia progresivos para aumentar la fuerza de
2. Aumente la motivación: trabaje en ejercicios que
sena relevantes e importantes para el paciente. músculos individuales. También puede utilizarse
3. Anime la consistencia en el desempeño: sea equipamiento isocinético para mejorar la capacidad
consistente con sus objetivos y refuerza sólo del paciente para generar fuerza en el rango de
aquellos comportamientos que son compatibles movimiento, a diferentes velocidades motoras y en
con esos objetivos. esfuerzos reiterados de músculos individuales o en
4. Reduzca la confusión: de instrucciones simples, grupos (22). Pueden utilizarse técnicas de
claras y concisas. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva para
5. Mejore la atención: acentúe las señales mejorar la sincronización de la generación de
perceptivas que sean esenciales para la actividad y fuerza, así como la interacción recíproca entre
minimice la cantidad de estímulos irrelevantes en
agonista y antagonista (46).
el entorno.
6. Aumente la capacidad de solucionar problemas: También puede usarse el biofeedback y la
comience con tareas simples y aumente estimulación funcional eléctrica para ayudar a los
gradualmente la complejidad de las necesidades pacientes a recuperar el control voluntario sobre
de la actividad. músculos y articulaciones aislados. Por ejemplo,
7. Fomente el aprendizaje declarativo y el del comúnmente se efectúa una estimulación del nervio
procedimiento: haga que el paciente ensaye verbal peroneo en pacientes con hemiplejia para aumentar
y/o mentalmente las secuencias al realizar una el control sobre el tibial anterior durante una
actividad. contracción voluntaria.
8. Busque un nivel de alerta moderado para Una cantidad de estudios ha demostrado que
optimizar el aprendizaje: modere los estímulos
el biofeedback es efectivo en ayudar al paciente con
sensoriales del entorno; los pacientes agitados
necesitan un estímulo de menor intensidad (voz una deficiencia neurológica a aprender a iniciar,
suave, luces bajas, toques ligeros) para reducir los sostener y/o relajar una contracción muscular
niveles de alerta; los pacientes aletargados voluntaria (47-49). Existe cierta evidencia que
necesitan un estímulo de mayor intensidad (utilice sostiene que el aumento del control sobre un
órdenes enérgicas y altas, movimientos rápidos, músculo aislado tiene un efecto sobre la marcha.
trabaje en posición vertical). Así, los pacientes a quienes se le ha dado terapia
9. Proporciones mayores niveles de supervisión, relacionada con el control muscular aumentaron la
especialmente durante las primeras etapas del velocidad de la marcha, aunque esta no fue
reentrenamiento. entrenada específicamente (47).
10. Reconozca que el progreso puede ser más lento al
trabajar con pacientes que padecen deficiencias
cognitivas. Tono Muscular
desarrollar estrategias sensoriales y motoras de un espejo haciendo que el paciente use una
efectivas para satisfacer las necesidades posturales camiseta blanca con una franja vertical en el centro
de la actividad funcional. Para reentrenar y pidiéndole que trate de calzar la franja vertical de
completamente las estrategias, el médico debe la camiseta con una franja equivalente en el espejo
comprender las necesidades inherentes de la (Fig. 10.10). El paciente puede usar el método del
actividad que se realiza. espejo y de la camiseta mientras realiza una
Por ejemplo, el control postural tanto bípedo variedad de actividades, como alcanzar un objeto, lo
como sedente requiere que el centro de gravedad cual requiere que el cuerpo se aleje de la línea
corporal esté dentro de la base de apoyo. Al estar de vertical y luego reestablezca una posición erguida.
pie, la base de apoyo se limita a los pies, a menos En la Figura 10.11 se ilustra otro método para
que el paciente utilice un aparato como ayuda. En el reentrenar la alineación vertical el cual emplea
caso del control postural sedente, la masa del tronco linternas adheridas al cuerpo del paciente en
debe encontrarse dentro de la base de apoyo conjunto con objetivos en la pared (10). En esta
definida por las nalgas y los pies. De esta forma, a actividad, se le pide a la persona que ponga la luz (o
fin de recuperar la capacidad de pararse o sentarse luces) en línea con el o los objetivos. Las luces
independientemente, el paciente debe desarrollar pueden encenderse o apagarse durante la actividad
estrategias motoras que sean efectivas para para que el feedback visual sea intermitente.
controlar el centro de gravedad según la base de Otro método para reentrenar la postura
apoyo. Esto implica (a) estrategias que muevan el vertical implica que el paciente esté de pie (o
centro de gravedad en relación con una base de sentado) con la espalda contra la pared, lo cual
apoyo estacionaria, en bipedestación, por ejemplo, proporciona un aumento del feedback
una estrategia de tobillo o cadera, y (b) estrategias somatosensorial sobre la posición en el espacio.
para cambiar la base de apoyo cuando el centro de Este feedback puede ser aumentado colocando una
gravedad se desplace fuera de este, por ejemplo, una regla o un rollo en la pared en forma vertical y
secuencia de paso en bipedestación o un alcance haciendo que el paciente se incline en él. El
protectivo en sedente. feedback somatosensorial puede ser intermitente al
ALINEACIÓN
ESTRATEGIAS MOTORAS
Figura 10.12. Los efectos de utilizar un bastón en bipedestación incluyen la ampliación de la base de apoyo y
un cambio en la posición media del centro de presión hacia el lado en que se encuentra el bastón. (Adaptado de
Milezarek JJ, Kirby LM, Harrison ER, MacLeod DA. Standard and four-footed canes: their effect on the
standing balance of patients with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 283.)
elementos era superior al uso individual (65). Un Tratamiento de los Problemas de Regulación
método que hemos aplicado exitosamente es usar el
biofeedback del EMG en el tibial anterior y unirlo Para producir movimientos efectivos del
con un estimulador funcional eléctrico cuyos centro de gravedad durante el control postural, el
electrodos se colocaron en el cuadriceps de la nivel de activación muscular debe ser regulado, o
misma pierna (EFE). Las dos unidades fueron graduado, en forma apropiada a la amplitud del
ubicadas de tal manera que un nivel mínimo de balanceo corporal. Las personas normales utilizan
activación del tibial era suficiente para producir una una combinación de mecanismos de control del
estimulación en el cuadriceps. Este método se usó feedforward y feedback para regular las fuerzas para
en conjunto con perturbaciones externas al el control postural (68). Para aumentar la magnitud
equilibrio y fue exitoso en cambiar la sincronización de la regulación de las sinergias posturales, los
de la activación del cuadriceps dentro de la sinergia pacientes pueden practicar respondiendo a
de respuesta postural (66). perturbaciones de varias amplitudes. El médico
No se cuenta con una investigación formal proporciona el feedback sobre lo apropiado de la
que proporcione una orientación al médico sobre la respuesta. De forma sorprendente, es más fácil para
frecuencia y duración óptimas de las técnicas de muchos pacientes cerebelosos, quienes
estimulación durante el reentrenamiento postural. consistentemente sobrerespondieron a pequeños
Hemos descubierto que mediante el ensayo y error empujes, regular de manera apropiada el movimiento
que 5 minutos de estimulación, dos veces al día, por postural hacia perturbaciones grandes (10).
3 a 4 semanas parece ser efectivo en alterar los Los sistemas de reentrenamiento de placas de
parámetros de sincronización. Sin embargo, se fuerza estática también pueden usarse efectivamente
necesita más investigación en esta área. para reentrenar los problemas de regulación. Los
pacientes mueven voluntariamente el centro de
gravedad hacia diferentes objetivos mostrados en
una pantalla, los cuales se hacen progresivamente
más pequeños y son colocados más juntos,
requiriendo una mayor precisión en el control de la
fuerza. Se entrega el conocimiento de los resultados
con respecto a los movimientos que sobrecargan el
objetivo, indicando un error en la regulación de la
amplitud.
Finalmente, otro método para tratar los
problemas de regulación en pacientes con una
patología cerebelosa que produce ataxia, es añadir
pesas al tronco o extremidades (69, 70). Existen dos
razones para explicar los beneficios potenciales de
las pesas. La primera es que la compresión de la
articulación asociada con las pesas facilitaría la
coactivación de los músculos alrededor de una
articulación, incrementando así la rigidez. La otra
explicación es mecánica: añadir pesas aumenta la
masa del sistema. De esta forma, el aumento de las
fuerzas generadas en el paciente cerebeloso iguala
el de la masa del sistema (69). Los investigadores
han descubierto que el adherir pesas a pacientes
cerebelosos tiene efectos inconsistentes. Algunos
pacientes se vuelven más estables, mientras otros se
desestabilizan por las pesas (69, 70).
dar un paso y empleando desplazamientos de rangos enseña dentro del contexto de la iniciación de los
mayores que aquellos usados para una estrategia de pasos durante el reentrenamiento de la marcha. Con
tobillo. También puede facilitarse el uso de una frecuencia, el médico considera un paso inesperado
estrategia de cadera restringiendo el movimiento de como una falla de parte del paciente para mantener
las articulaciones del tobillo sea con el uso de yesos el equilibrio. Sin embargo, aprender a caminar
(bivalvo para que se pueda sacar y poner) o el uso cuando el centro de gravedad excede la base de
de ortesis de tobillo (10). apoyo es una parte esencial del reentrenamiento
Se le pide a los pacientes que mantengan postural.
diversas posiciones de equilibrio que requieran el El paso puede ser facilitado manualmente por
uso de una estrategia de cadera para la estabilidad. el médico cambiando el peso del paciente a un lado
Ejemplos posibles incluyen estar de pie sobre una y moviendo rápidamente el centro de gravedad
viga angosta, pararse sobre los talones o adoptar una hacia la pierna sin peso (Fig. 10.16). También puede
bipedestación en una pierna (10). ayudar a levantar manualmente el pie y apoyarlo
durante la maniobra. Para asegurar la seguridad del
Desarrollo de una Secuencia de Pasos Coordinada paciente, el paso puede efectuarse dentro de barras
paralelas o cerca de una pared. Al ayudar a un
Dar un paso para evitar una caída requiere la paciente a desarrollar la capacidad de caminar para
capacidad de mantener el peso del cuerpo en una el control postural, es importante decirle que el
sola extremidad momentáneamente, sin que se objetivo de ejercicio es dar un paso para evitar una
produzca un colapso de esa extremidad. La caída.
secuencia de pasos normalmente es usada para
evitar una caída cuando el centro de gravedad se ha ESTRATEGIAS SENSORIALES
movido (o ha sido movido) rápidamente de la base
de apoyo. Tradicionalmente, esta estrategia se El objetivo de reentrenar las estrategias
sensoriales es ayudar al paciente a aprender a
coordinar efectivamente la información sensorial
para satisfacer las necesidades del control postural.
Para esto es necesario interpretar correctamente la
posición y movimientos del cuerpo en el espacio. El
tratamiento de estas estrategias generalmente
requiere que el paciente mantenga el equilibrio
durante actividades motoras estáticas y dinámicas
cada vez más difíciles mientras el médico varía
sistemáticamente la disponibilidad y exactitud de
uno o más sentidos para la orientación (9, 10, 44).
A los pacientes que muestran un aumento de
la dependencia en la visión para la orientación se les
pide que realicen una variedad de actividades de
equilibrio cuando las señales visuales están ausentes
(los ojos cerrado o vendados). De otro modo, se
pueden alterar las señales visuales para la
orientación mediante el uso de lentes untados con
vaselina (ilustrados en la Figura 10.17) o lentes con
un prisma. Se puede disminuir la sensibilidad de un
paciente a las señales motoras visuales de los
ambientes pidiéndoles que mantengan el equilibrio
durante la exposición a estímulos optocinéticos,
como el movimiento de cortinas con franjas, de
afiches de cartulina con líneas verticales o incluso
Figura 10.16. Facilitación de una secuencia de con habitaciones móviles (10, 71).
paso al trasladar manualmente el centro de gravedad A los pacientes que muestran una gran
del paciente en forma lateral y haciendo que el dependencia en la superficie para la orientación se
paciente de un paso en forma manual. les pide que realicen actividades mientras están
Capítulo Diez EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRASTORNOS POSTURALES 201