CONSENTIMIENTO INFORMADO. FECHA: ………………………..

DESPUES DE HABER RECIBIDO TODA LA INFORMACION SOBRE EL TEST DE ALCOHOL EN

ALIENTO, EN LA QUE SE ESPECIFICA EL PRODECIMIENTO, CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO A
UTILIZAR Y LECTURA DEL RESULTADO, MANIFIESTO MI DESICIÓN DE REALIZARME EL TEST DE
ALCOHOL EN ALIENTO Y DESVINCULO DE RESPONSABILIDADES FUTURAS DE CUALQUIER
INDOLE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y AL PROFESIONAL SANITARIO QUE ME ATIENDE,
POR NO REALIZAR LA INTERVENCIÓN SUGERIDA.

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NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE CEDULA DEL PACIENTE FIRMA DEL PACIENTE/ HUELLA

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NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE FIRMA, SELLO Y CODIGO DEL PROFESIONAL TRATANTE

SI EL PACIENTE NO ESTA EN CAPACIDAD PARA FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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NOMBRE DEL REPRESENTATE LEGAL CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA DEL REPRESENTANTE
LEGAL

PARENTESCO:…………………………………………………………………………………………………………………

SI EL PACIENTE NO ACEPTA EL PROCEDIMIENTO SUGERIDO POR EL PROFESIONAL Y SE NIEGA

A FIRMAR ESTE ACAPITE

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NOMBRE COMPLETO DEL TESTIGO CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA DEL TESTIGO