A

Declaración de Datos Adicionales

1. Nombre del estudiante: ___________________________________________________

2. Zona: 1)Urbana 2)Rural

3. Nombre del liceo, colegio o universidad en el que cursó sus estudios previos:

_______________________________________________________________________

4. Ciudad donde cursó sus estudios previos: _____________________________

5. El liceo o colegio es: 1) Público 2) Privado

6. Monto total de ingresos de la familia (sume todos los ingresos de los que viven en su
hogar):

Ingreso del estudiante: $ __________________

Ingreso del padre: $_____________________
Ingreso de la madre: $___________________
Otra(s) persona(s) o ingresos adicionales, especificar: ______________
$______________
Total ingreso familiar: $___________________

7. Vive en casa o apartamento: 1) Propio 2) Alquilado

8. Monto del alquiler o pago mensual por la casa o apartamento: RD$ _______________
9. Nivel educativo del padre: 1) Primario 2) Secundario 3) Universitario

10. Nivel educativo de la madre: 1) Primario 2) Secundario 3) Universitario

11. Fuente de ingreso del padre: 1) Asalariado 2) Trabajo independiente 3) Negocio

propio

12. Fuente de ingreso de la madre: 1) Asalariado 2) Trabajo independiente 3) Negocio

propio

Responsable: _______________________________ Fecha: _____________________

Rev.: 2