TIPO DE DOCUMENTO: FORMATO CÓDIGO: RI-CCQ-001

VERSIÓN: 1
REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES INSEGURAS, INCIDENTES DE TRABAJO
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MARQUE CON UNA (X) TIPO DE VINCULACIÓN
Empleado Contratista Visitante Proveedor
NOMBRE DE QUIEN
FECHA DE REPORTE:
HACE EL REPORTE
LUGAR DONDE SE IDENTIFICO LA CONDICIÓN o ACTO INSEGURO, O DONDE OCURRIO EL
INCIDENTE DE TRABAJO:
MARQUE CON UNA (X) LA CLASE DE REPORTE.
INCIDENTE DE
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
TRABAJO
DESCRIPCIÓN DEL REPORTE

PROPUESTA DE MEJORA

REGISTRO FOTOGRAFICO (Opcional)

PLAN DE ACCIÓN CERRADO POR (Espacio exclusivo para el investigador)

FECHA
No ACCION A EJECUTAR RESPONSABLE SEGUIMIENTO FECHA REAL DE CUMPLIMIENTO
Compromiso
1.
2.
3.
4.
5.
PLAN DE ACCIÓN CERRADO POR: Firma
Elaboró: Oscar Salcedo Guevara FV: 22 / 03 / 19

Revisó: Jesica Rodriguez Placencia

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