DENGUE

DRA. AZUCENA LIZET RODRIGUEZ LUPIAN

R 2 D E M E D I C I N A FA M I L I A R
 DENGUE

Enfermedad febril infecciosa, de etiología viral sistémica, trasmitida

por mosquitos del género Aedes sp.
Presentación clínica variable, evolución poco predecible, auto
limitada y temporalmente incapacitante de comienzo abrupto,

La infección puede cursar en forma asintomática o expresarse con un espectro

clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. Después del
período de incubación, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres
fases: febril, crítica y de recuperación.
GLOBAL: 2.5 mil millones
de personas en riesgo

890,000 casos en América

latina, 26,000 por Dengue
Hemorrágico

Distribución de Aedes
aegypti
12,500 casos de
defunción por DH
INCIDENCIA MEXICO 2015
Existen 4 serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4
. El genoma de DENV codifica 10 proteínas: Cápside (C), glucoproteína de
envoltura (E), pre-membrana (prM),y proteínas no estructurales (NS):
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. (Wash & Soria. 2015).
AGENTE VECTOR
ETIOLÓGICO
Familia
flaviviridae del Hembras
genero flavivirus hematófagas
RNA sencillo

Antígenos P,M,E Huevecillos

en agua
NS1 A NS5 estancada

Denv-1, Denv-2, Alimentación:

mañana y
Denv-3 Denv-4 tarde
 CLASIFICACION

Dengue NO GRAVE
• Detección temprana
• Diagnostico oportuno
• TX farmacológico y no farmacológico

Dengue GRAVE
• Detección temprana
• Tratamiento en 2º nivel
• Referencia a 2ª y 3er nivel
 • de 3 a 7 días
INCUBACIÓN
RESP. INMUNOLOGICA+ CO-MORBILIDAD +
FACTORES DE RIESGO + VIRULENCIA

• de 2 a 7 días
FEBRIL

• (fuga capilar) entre el 3er y

CRITICA 7º día de inicio de la fiebre

• (reabsorción de líquidos)
RECUPERACION entre el 7º y 10º día
FACTORES DE RIESGO
 Habitar/visitar una zona endémica
 adicional: problemas de suministro de agua potable
FACTORES DE RIESGO

DENGUE GRAVE
 Antecedente de infección previa de dengue.
 Presencia de algún padecimiento (comorbilidad).
 Co-circulación de serotipos.
 Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FACTORES INDIVUDUALES DEL HUESPED
Las causas de los sangramientos en el dengue
son múltiples incluidos los vascu- lares y
algunas alteraciones de la coagulación por
acción cruzada de algunos anticuerpos
antivirales contra el plasminógeno y otras
proteínas, así como un disbalance entre los
mecanismos de la coagulación y los de la
fibrinolisis.

(OPS, OMS, CDC)

DENGUE SISTEMICO
SIGNOS DE CHOQUE
CLASIFICACIÓN

CASO PROPABLE DE DENGUE:

Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas manifestaciones :
 Cefalea
 Dolor Retro Ocular
 Mialgias
 Artralgias
 Exantema
 Manifestaciones Hemorrágicas
 Leucopenia
MAS
 Serología “+”
 Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan
otros casos confirmados de fiebre por dengue.
CLASIFICACIÓN

CASO CONFIRMADO DE DENGUE

Por Laboratorio
 Aislamiento de virus de Dengue en suero o Autopsia.
 Demostración ó Prueba de NS1+
 Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgM contra algún antígeno del virus
del dengue en pruebas pareadas de suero.
 Presencia de Antígeno circulante en sangre del virus del dengue, determinado
mediante ELISA o de antígeno en hígado por inmunoquímica.
 Detección de secuencias Genómicas del Virus del dengue por PCR.
 1. DENGUE ASINTOMÁTICO
2. FIEBRE INDIFERENCIADA
3. DENGUE NO GRAVE
CLASIFICACIÓN OMS 2010
a) Sin Signos De Alarma
b) Con Signos De Alarma
4. DENGUE GRAVE
a) Manifestación de fuga plasmática
 SX DE CHOQUE POR DENGUE
 ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,
Ascitis).
 HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso
b) Hemorragia grave
c) Afección orgánica grave
 Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía, Ictericia)
 Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas, Encefalitis)
 Cardiomiopatía., Renal y/u Otros órganos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 fiebre de inicio agudo: más 3 días

 cefalea
 dolor abdominal
 Exantema petequial/gingivorragia
 Exantema generalizado
 Hepatomegalia
 Alteración del edo. de alerta
 Crisis convulsivas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Después del periodo de incubación, el dengue inicia de manera súbita

cursando por 3 fases:

FEBRIL(2-7 días)
CRÍTICA(3-7 día después de
fiebre)
RECUPERACIÓN(7- 10 día)
 FASE FEBRIL (2-7 DÍAS)

Rubor facial
Eritema de piel
Dolor generalizado
Mialgias
Artralgias
Cefalea
OCASIONALMENTE
Dolor/eritema faríngeo
Eritema conjuntival
Una prueba del torniquete positiva hace
más probable el DX.
 FASE CRITICA(3-7 DÍAS)

 Defervescencia: Temperatura Baja a 37.5º o menos y permanece por debajo de

estos niveles.
Es frecuente encontrar petequias en la cara y extremidades, pueden aparecer equimosis
espontáneas y las hemorragias son frecuentes en los sitios de venopunción
El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los leucocitos
y las plaquetas suele preceder al escape de líquidos.
El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape
plasmático y sirve como guía para la reposición de fluidos. En esta fase puede
demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y el
volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente.
Un signo precoz del escape importante de líquidos es la disminución de la presión de
pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica de 20 mm Hg o menos)
marcador de severidad.
Se considera que un paciente está en choque si la presión del pulso es de 20 mm Hg o
menor, o si hay signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar
lento o pulso rápido y débil) en niños y en adultos.
Debe tenerse en cuenta que en los adultos la presión de pulso de 20 mm Hg o menor
puede indicar un choque más grave. La hipotensión suele asociarse con choque
prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante.
FASE CRITICA( 24-48 HRS)

Leucopenia

descenso rápido en
recuento plaquetario

Fuga plasmática
FASE CRITICA( 24-48 HRS)

FUGA PLASMATICA

Derrame pleural o ascitis

Shock hipovolemico
 SHOCK HIPOVOLEMICO PROLONGADO

 FALLA ORGANICA PROGRESIVA

 ACIDOSIS METABOLICA
 COAGULOPATIA DE CONSUMO

FALLA ORGANICA GRAVE

HEPATITIS,
ENCEFALITIS
MIOCARDITIS
HEMORRAGIA GRAVE
PUEDE SUCEDER SIN MANIFESTAACIONDE DE FUGA PLASMATICA
 FASE DE RECUPERACION(7-10 DÍAS)
48-72 hrs siguientes:
 Estado hemodinámico estable
 Diuresis normal
 Bradicardia
 Exantema de “islas blancas en mar rojo”

Se estabiliza hematocrito o disminuye

Los leucocitos aumentan (FASE
TEMPRANA DE RECUPERACION)
Aumento de plaquetas (FASE TARDIA DE
RECUPERACION)
Dificultad respiratoria ó edema pulmonar
por exceso de líquidos administrados
EN CASO PROBABLE DE DENGUE

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA

 Inicio de fiebre  Estado mental
 Ingesta alimentos/
líquidos
 Hidratación
 Síntomas de alarma  Estado hemodinámico
 Diarrea  Aparato respiratorio
 Cambios en el edo. de  Abdomen
alerta
 Exantemas/
 Micciones
hemorragias
 Diagnostico de dengue
en familiares o vecinos  Prueba del torniquete
 Viajes a zonas
endémicas
DIAGNÓSTICO
POR LABORATORIO

 B.H.C.

A consideración
 P.F.H.
 Q.S.(glucosa, urea, creatinina)
 E.S. y gasometría arterial
 EGO
 ENZIMAS CARDIACAS
 LAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO SON INDISPENSABLES PARA EL
TRATAMIENTO
PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA DENGUE

ANTICUERPO NS 1
en suero- 5 dias
ELISA(Debe
considerarse la
correlación clínica)
PCR “+” en suero /
biopsia hepática /LCR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Paludismo
 Fiebre tifoidea
 Faringoamigdalitis
 Influenza
 Discrasias sanguíneas
 Sepsis bacteriana
 Enfermedades exantemáticas
 Abdomen agudo
 Leptospirosis / ricketsiosis
A B C
SIGNOS DE ALARMA
 GRUPO A:
DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE
ALARMA

Educar al paciente para no automedicarse

Hidratación oral con VSO y control térmico con medios físicos.
En caso necesario: PARACETAMOL, no emplear aspirina, metamizol, ni AINEs.
Evitar la administración
IM de medicamentos;
Esteroides,
Inmunoglobulinas
antivirales, que pueden complicar el cuadro clínico.
CRITERIOS DE REFERENCIA A 2º Ó 3ER
NIVEL

Signos de alarma+ riesgo social

+
Signos y síntomas relacionados con hipotensión ó shock
+
Hemorragia espontanea
+
signos, síntomas y datos de lab. Daño orgánico
BHC; a consideración TPT, TP,
Transaminasas
 GRUPO B

 VALORAR LA CONDICIÓN HEMODINÁMICA

 TENER DOS VÍAS DE ACCESO: reposición de líquidos + líquidos de
soporte
 Cloruro de sodio /Ringer lactato para REEMPLAZO DE LIQUIDOS
PERDIDOS
10-20ml/kg de 30- 60 min

Pacientes pediátricos
30 ml/kg de peso
 GRUPO B

 MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK

 Si el HTO aumenta mas de 20 %
 Cloruro de sodio /Ringer lactato (ADULTOS)
10-20ml/kg de 30- 60 min
SI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó 3ª CARGA
VALORAR USO DE HEMODERIVADOS
 GRUPO C
CRITERIOS DE INGRESO
UCI
Manejo temprano del
Shock
Shock inestable con
acidosis metabólica
Manejo temprano de
disfunción orgánica
Evidencia de insuficiencia
orgánica
Soporte integral orgánico
funcional
Ventilación mecánica
UCIN
Insuficiencia
respiratoria inminente
Shock persistente que
no mejora a volumen 60
ml/kg peso
Protección cerebral
Necesidad de
monitoreo estrecho
 CHOQUE DISTRIBUTIVO

 Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)

20ml /kg en 15 minutos
SI HAY MEJORIA
10 ml /Kg/Hora
Posteriormente solo cristaloide
5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs
3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs
2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs
 PACIENTE CON SHOCK

PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si hay ventilación mecánica)

TAM 65 mm Hg
Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
SA02venosa: > 70%
 TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

PAQUETE GLOBULAR
 Hemorragia evidente o severa
 HTO
 Hipotensión arterial con HTO normal o bajo antes de reanimación con
líquidos
PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kg
En el tiempo que lo indique la condición del paciente
 TRANSFUSIÓN DE
HEMODERIVADOS

PLAQUETAS
 recuento menor de 5,000
 5,000-30,000 si hay riesgos de hemorragia
 Hemorragia activa no controlada
 Necesidad de realizar procedimiento obstétrico
PFC: solo administrar en caso de coagulación intravascular diseminada
10 ml/kg
Dobutamina 20g/Kg/min
 CRITERIOS DE EGRESO UCI

 Recuperado del shock después de 2 días

 Ausencia de fiebre después de 24 hrs
 Plaquetas 50,000
 HTO estable
 Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora
 Disminución de los signos clínicos de fuga
 Tolerancia a la vía oral
CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

 Recuperado del shock después de 3 días

 Ausencia de fiebre después de 24 hrs
 Plaquetas 50,000
 HTO estable(sin soluciones IV)
 Gasto urinario > 1 ml/kg/hora
 Ausencia de derrame seroso
 Tolerancia a la vía oral
 Sin datos de disnea
 Sin datos de hemorragia
 Sin signos de alama