Quemaduras eléctricas

Las lesiones eléctricas se dividen en lesiones por alto voltaje (≥1 000 V), lesiones por bajo voltaje (<1 000 V)
y quemaduras por destello de un arco eléctrico, que por definición no produce paso de corriente por los
tejidos. Las quemaduras por accidentes eléctricos se producen por calentamiento debido al flujo de
corriente eléctrica por los tejidos, explosiones e ignición de líquidos inflamables, ropa y otros objetos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones por alto voltaje más frecuentes en se relacionan con el trabajo e incluyen quemaduras en
electricistas y lesiones por alto voltaje en los encargados de las líneas eléctricas. Otros grupos con riesgo son
trabajadores de la construcción,
peones de la construcción, pintores, podadores de árboles, reparadores de tejados, operadores de grúas y
bomberos. Las lesiones por una línea de alto voltaje representan 7% de los ingresos a los centros para
quemados y provocan discapacidad particular porque producen a menudo necrosis muscular profunda,
con necesidad de fasciotomia y amputacion.
PRINCIPIOS DEL FLUJO DE CORRIENTE
La corriente eléctrica es el desplazamiento de cargas eléctricas.
El cuadro 212-1 lista unos cuantos términos clave relacionados
con la electricidad. Los tejidos con alto contenido de líquido y
electrolitos conducen mejor la electricidad respecto de los que
tienen menor cantidad de agua y electrolitos. El hueso es el
tejido biológico con mayor resistencia a la corriente eléctrica. La
piel seca tiene una elevada resistencia, pero la piel húmeda o
sudorosa ofrece una resistencia mucho menor. Muchos de los
efectos fisiológicos del choque eléctrico se relacionan con la
cantidad, duración y tipo de corriente (corriente alterna [CA] o
corriente directa [CD]), así como con el trayecto del flujo de la
corriente (cuadro 212-2). La corriente directa fluye en un
sentido constante, mientras que la corriente alterna cambia de
sentido en forma cíclica. La electricidad doméstica estándar es
corriente alterna. La electricidad de las baterías y los
relámpagos es corriente directa. La corriente alterna de baja
frecuencia (50 a 60 Hz) puede ser más peligrosa que una
corriente directa de intensidad similar porque las fluctuaciones
propias de la corriente alterna pueden producir fibrilación
ventricular. La confirmación del tipo de corriente (CA o CD) que
causo un choque eléctrico es importante para reconstruir el
mecanismo de la lesión. La corriente alterna puede provocar
tetania y la víctima es incapaz de soltar la fuente eléctrica.
Tanto la corriente alterna como la corriente directa pueden
lanzar a la víctima lejos de la corriente eléctrica, lo cual produce una lesión grave por la fuerza contusa.

La corriente no fluye por las otras extremidades ni la cabeza, ya que no están en la trayectoria de
conducción entre los dos puntos de contacto con la fuente de poder. La descarga electrostática es la
transferencia de un exceso de carga a una persona u objeto, o desde ellos, hacia otro objeto; se produce
cuando los objetos con potenciales distintos entran en contacto.
MECANISMOS DE LESIÓN ELÉCTRICA
■ LESIONES POR VOLTAJE ALTO Y BAJO
El riesgo de lesión eléctrica grave y letal aumenta con el voltaje, sobre todo si es >600 V (cuadro 212-2). El
alto voltaje por lo regular se define como >1 000 V.
Por lo general, el alto voltaje causa lesiones musculoesqueléticas, viscerales y neurológicas más graves que
el voltaje bajo. Las lesiones eléctricas se producen por varios mecanismos: 1) daño tisular directo por la
energía eléctrica; 2) daño al tejido por energía térmica, y 3) lesión mecánica causada por una caída o
contracción muscular.
■ LESIONES POR ARCO ELÉCTRICO
A menudo se producen quemaduras graves cuando un arco eléctrico viaja de una fuente de voltaje a una
persona y la corriente fluye a través de la persona. Los voltajes que crean un arco eléctrico casi siempre
tienen miles de voltios. Se generan temperaturas de hasta 20 000°C. Es posible que haya quemaduras
graves, algunas veces letales, por el calor que irradia el arco y la ropa que este incendia.
■ CONTRACCIONES TETÁNICAS
La corriente eléctrica puede inducir contracción muscular sostenida o tetania. El efecto general varía según
sean el tipo de corriente (AC o DC), la frecuencia, el voltaje y la extensión del contacto. Por ejemplo, la
corriente alterna que fluye por el antebrazo puede causar tetania de los flexores de los dedos y antebrazo
que sobrepasa la fuerza de los músculos extensores. Las contracciones musculares forzadas pueden
ocasionar fracturas y luxaciones, sobre todo en los hombros. Si el sujeto es incapaz de soltar una fuente de
voltaje, la corriente puede fluir por segundos o minutos. El aumento de la duración y la menor resistencia
del contacto causados por la fuerte prensión sostenida, magnifica el daño térmico de los tejidos. El flujo de
corriente a través del tronco y piernas puede provocar opistotonos (arqueamiento) y movimientos de las
piernas breves, pero fuertes. La persona parece empujada de la fuente de voltaje por estas contracciones
musculares y puede sufrir traumatismos mecánicos, además de la lesión eléctrica. Si la persona logra
sujetarse de una fuente de alto voltaje, se produce daño histico grave.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
■ EFECTOS INMEDIATOS
La corriente eléctrica puede causar arritmias cardiacas inmediatas, paro respiratorio y convulsiones. La
corriente que atraviesa el tórax en sentido vertical (de la mano al pie o de la cabeza al pie) u horizontal (de
una mano a la otra) puede provocar arritmias y paro respiratorio.
■ ARRITMIAS CARDIACAS
Los casos de muerte por asistolia o fibrilación ventricular casi siempre ocurren antes de la llegada a la sala de
urgencias. Los pacientes asintomáticos con ECG normales no desarrollan arritmias al llegar al hospital más
tarde por lesiones con voltaje bajo (<1 000 V). Sin embargo, la lesión en nervios y músculos profundos es
relativamente frecuente después del contacto con voltajes superiores a 400 V. Por lo tanto, en estos
pacientes debe examinarse con cuidado la función del sistema nervioso central y periférico, además de
descartar quemaduras y cifras elevadas de creatina cinasa.
■ LESIÓN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, MÉDULA ESPINAL Y NERVIOS PERIFÉRICOS POR CONTACTO
CON ALTO VOLTAJE
Lesión cerebral: Es frecuente la perdida transitoria de la conciencia, seguida de otros cambios como
agitación, confusión, coma, convulsiones, cuadriplejia, hemiplejia, afasia y trastornos visuales. La TC
cefálica es valiosa para detectar lesión intracraneal relacionada con lesiones eléctricas.
Lesión de la médula espinal: Las lesiones de la medula espinal pueden ser resultado de fracturas
vertebrales, casi siempre presentes en la evaluación inicial; algunas veces se producen en varios niveles en el
mismo paciente. En el traumatismo eléctrico puro, los hallazgos en la imagen por resonancia magnética
(MRI) espinal no se relacionan con el pronóstico. Los hallazgos en la RM pueden ser normales en pacientes
con traumatismo eléctrica y lesión medular permanente.
La RM demuestra cambios medulares que ascienden al menos cuatro niveles vertebrales sobre el sitio de
lesión inicial, y el deterioro neurológico puede extenderse al menos dos segmentos por arriba del nivel de
la lesión.
Lesión de nervios periféricos : Las lesiones nerviosas periféricas afectan a menudo las manos después
que el sujeto toca una fuente eléctrica. Las parestesias pueden ser inmediatas y transitorias de inicio
tardío, y aparecen hasta dos años después de la lesión. El contacto eléctrico con la palma produce con más
frecuencia neuropatía del mediano o cubital que lesión del nervio radial. También hay notificaciones de
lesiones del plexo braquial.
■ LESIÓN ORTOPÉDICA
Las fracturas pueden ser resultado de contracciones musculares o caídas relacionadas.
En todos los casos debe valorarse la amplitud de movimiento activo total, de ser posible; de lo contrario, se
evalúa la amplitud de movimiento pasivo. Si dichos movimientos son imposibles, está indicado el estudio
radiográfico. Hay informes de fracturas y luxaciones de los hombros por exposición a fuentes de 120 a 440
V de CA. El movimiento limitado, la rotación interna fija y las deformidades sugieren luxación y fractura de
hombro.
■ SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Los pacientes con choques de alto voltaje tienen riesgo significativo de desarrollar síndrome
compartimental, incluso si el contacto (o el arco) duró <1 s. El síndrome compartimental se ha encontrado
en pacientes con lesiones desde 120 V de CA o más que tuvieron un contacto mayor de unos cuantos
segundos. En general, los individuos experimentan dolor muscular con el movimiento.
■ LESIÓN VASCULAR Y MUSCULAR
La lesión vascular y muscular es más frecuente en caso de lesión con alto voltaje, como el contacto con una
línea eléctrica. El paso de la corriente eléctrica por las arterias periféricas puede causar espasmo temprano
y trombosis tardía o la formación de un aneurisma. La lesión vascular extensa puede producir un síndrome
compartimental o rabdomiólisis.
El contacto con >1 000 V, el paro cardiaco prehospitalario, la lesión por aplastamiento, el síndrome
compartimental y las quemaduras cutáneas de espesor total se relacionan con lesión hística significativa y
mioglobinuria. Las lesiones eléctricas de alto voltaje también se acompañan de perdida rápida de líquidos
corporales hacia las áreas del tejido dañado. La mioglobinuria se manifiesta por orina oscura o color te,
concentración de creatina fosfocinasa cinco veces superior a lo normal, concentración de mioglobina
sérica alta y prueba urinaria con tira reactiva positiva para sangre con relativamente pocos eritrocitos al
estudio microscópico en la orina centrifugada.
■ TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
La lesión térmica o la necrosis de tejido por corriente eléctrica pueden provocar diversos trastornos de la
coagulación. La coagulación intravascular diseminada leve puede ser resultado de la hipoxia, estasis
vascular, rabdomiólisis y liberación de procoagulantes del tejido dañado.
■ LESIÓN POR ESTALLIDO
Los arcos eléctricos en el ambiente industrial o cerca de una línea de poder pueden generar una intensa
presión por estallido, similar a la que se produce en otros tipos de explosiones. Las alteraciones cognitivas
después de una lesión por estallido se parecen algunas veces a las causadas por un traumatismo cefálico
mecánico leve a moderado. Los mecanismos de lesión cerebral incluyen traumatismo mecánico por el
estallido, además de embolia gaseosa arterial relacionada con la alteración alveolar ocasionada por el
estallido.
■ LESIÓN POR INHALACIÓN
Las toxinas químicas, como el ozono, pueden producirse por las coronas y arcos. Los efectos agudos de la
exposición al ozono incluyen irritación de mucosas, disminución temporal de la función pulmonar, y
hemorragia y edema pulmonares.
■ LESIÓN OCULAR
Se ha descrito el desarrollo de cataratas semanas o años después de una lesión eléctrica en la cabeza,
cuello o parte superior del tórax. Las cataratas también se producen después de quemaduras por arco
eléctrico o destello. Por lo tanto, es importante documentar la presencia o ausencia de cataratas después
de una lesión de este tipo. Es posible que después de una lesión con alto voltaje haya desprendimiento de
retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular.

■ LESIÓN AUDITIVA
El sistema auditivo puede dañarse por la corriente o por la hemorragia en la membrana timpánica, oído
medio, cóclea, conducto coclear y el aparato vestibular. Las complicaciones tardías incluyen mastoiditis,
trombosis sinusal, meningitis y absceso cerebral. La pérdida auditiva puede ser inmediata o desarrollarse
más tarde a causa de las complicaciones.
■ LESIÓN GASTROINTESTINAL
El dolor secundario a la perforación intestinal y la
hemorragia intraabdominal puede atribuirse a las
lesiones concomitantes más evidentes.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN LA SALA DE

URGENCIAS Se realiza la evaluación habitual (vía
respiratoria, respiración, circulación) y la reanimación
para víctimas de traumatismo mayor. La inmovilización
espinal debe mantenerse durante la reanimación hasta
que se obtengan las imágenes y se realice la exploración
adecuada. Las arritmias cardiacas se tratan de acuerdo
con los lineamientos de apoyo cardiaco vital aceptados.
Se establece vigilancia cardiaca en la sala de urgencias
para individuos con lesiones por alto voltaje y en todos
los sujetos sintomáticos. Las complicaciones cardiacas
son más frecuentes en victimas con lesiones de alto
voltaje y en aquellas con perdida de la conciencia;
incluyen arritmias ventriculares y auriculares,
bradiarritmias y prolongación del intervalo QT. No es
necesaria la hospitalización para la vigilancia cardiaca de
los pacientes asintomáticos con ECG normal.
Los hallazgos normales en la valoración inicial no
descartan una lesión grave ni la posibilidad de lesión
medular tardía después del contacto con alto voltaje. A
continuación, la evaluación en la sala de urgencias debe
enfocarse en la valoración y el tratamiento sistemáticos, sobre todo para lesiones especificas o
frecuentes en los accidentes eléctricos, como se indica en el cuadro 212-4.

Las pruebas de laboratorio y estudios radiográficos deben seguir los lineamientos traumatológicos regulares.
En caso de lesiones por voltaje bajo, casi nunca son necesarias las pruebas de laboratorio ni estudios de
imágenes, a menos que haya signos físicos que las exijan o manifestaciones como dolor torácico,
palpitaciones, perdida de la conciencia, alteración del estado mental, debilidad, disnea, dolor abdominal,
quemadura con daño subcutáneo, compromiso vascular o resultados anormales en el ECG.
El incremento de la concentración de la isoenzima MB de la creatina cinasa en presencia de lesión eléctrica
tiene más relación con lesión del músculo esquelético que la miocárdica , por lo que no contribuye a
determinar la extensión del daño cardiaco.
■ REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
La reanimación con líquidos guiada por la fórmula de Parkland (4 ml/kg multiplicados por el porcentaje de
superficie corporal quemado, administrado durante 24 h) es solo un punto general de partida para la
administración de líquidos. Puede haber daño extenso del tejido profundo por lesión de alto voltaje,
incluso si la quemadura cutánea parece limitada. Por lo tanto, los requerimientos de líquido a menudo son
mayores de lo previsto con la fórmula de Parkland y la exploración física.
■ MIOGLOBINURIA
Debe mantenerse la vigilancia para detectar el inicio del síndrome compartimental, rabdomiólisis e
insuficiencia renal. Si se sospecha mioglobinuria, debe iniciarse la reanimación intensiva con líquidos IV
para mantener un gasto urinario de 1 a 2 ml/kg/h, con corrección y prevención de alteraciones
electrolíticas, y tratamiento con bicarbonato de sodio y manitol. La velocidad de solución IV inicial en el
adulto es hasta de 1.5 L/h (más si hay hipotensión o pérdida de sangre evidente). Debe mantenerse un
gasto urinario alto hasta que la concentración de creatincinasa serica sea inferior a cinco veces el limite
normal o que las mediciones de mioglobina se normalicen. Debe vigilarse el pH sérico, no el urinario. Las
mediciones del pH urinario cambian con la presencia de hemocromogenos en la orina, por lo que no es útil.
Los factores pronósticos relacionados con la necesidad de fasciotomía en las 24 h siguientes a la lesión son
1) mioglobinuria, 2) quemaduras en más de 20% de la superficie corporal total o 3) una quemadura de
espesor total >12% de la superficie corporal total. La presencia de cualquiera de estos tres factores
establece la necesidad de fasciotomia.
■ LESIÓN GASTROINTESTINAL
Sospecharse lesiones GI en todas las personas con
antecedente de quemaduras eléctricas en la pared
abdominal o traumatismo mecánico relacionado
con la lesión eléctrica. El cuadro 212-5 resume una
conducta ante la lesión gastrointestinal.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
■ LESIONES POR VOLTAJE BAJO <600 V
En general las víctimas asintomáticas que
recibieron un choque eléctrico ≤240 V de CA
pueden regresar a casa, si su ECG fue normal al
momento de la presentación y los hallazgos de la
exploración son normales. Los pacientes que no se sienten bien o tienen cualquier anomalía nueva en el
ECG deben observarse durante 6 h para valorarse de nueva cuenta.

■ LESIONES POR ALTO VOLTAJE

Todos los pacientes que tuvieron contacto con CA ≥600 V deben hospitalizarse para observación, incluso si
no hay lesión aparente. No es necesaria la vigilancia cardiaca habitual, a menos que el individuo tenga
síntomas o que los hallazgos ECG iniciales sean anormales. Se hospitaliza a los pacientes con signos o
síntomas como dolor torácico, palpitaciones, perdida de la conciencia, confusión, debilidad, disnea, dolor
abdominal, debilidad, quemadura con daño subcutáneo, compromiso vascular, o con cambios adicionales
como anomalías ECG, concentración alta de creatina cinasa o elevación de la mioglobina urinaria,
indicativos de lesión sistémica.
POBLACIONES ESPECIALES
■ PACIENTES EMBARAZADAS
En las pacientes con embarazo mayor de 20 a 24 semanas de gestación deben vigilarse la frecuencia
cardiaca fetal y la actividad uterina durante al menos 4 h debido a la posibilidad de traumatismo mecánico
relacionado con el choque eléctrico.
■ NIÑOS
Quemaduras bucales y labiales Un niño que coloca el extremo de un cable en la boca puede sufrir una
lesión bucal grave. El campo eléctrico y el flujo de corrientes creados por los dos alambres cerca del
extremo del cable pueden generar altas temperaturas y daño considerable del tejido. La mayor parte de
las lesiones es unilateral, afecta la comisura labial, lengua o cresta alveolar.
La lesión vascular a la arteria labial no es aparente de inmediato debido al espasmo vascular, trombosis y
escara suprayacente. Es necesario informar a los padres que la hemorragia puede ocurrir hasta dos
semanas después de la lesión. La atención en casa incluye enjuagues con solución salina o peróxido de
hidrogeno y frotamiento suave para desbridar el tejido necrótico y favorecer la formación de tejido de
granulación saludable. La aplicación tópica de antibióticos con base de petrolato puede tener un efecto
calmante. Heridas en la mano Los niños que sufren heridas en la mano relacionadas con los
tomacorrientes, sin otras lesiones y sin evidencia de compromiso cardiaco o neurológico, pueden salir
después de atender la herida local.