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Trastornos de la conducción

Preprint · July 2019

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Rodolfo Vega Candelario

Ministerio de Salud Pública, Cuba
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Trastornos de la conducción

Dr. Rodolfo Vega Candelario

 Sistema eléctrico del corazón
• El nodo sinusal está situado
en la parte superior de la
aurícula derecha , próximo al
punto donde la sangre
retorna de la parte superior
del cuerpo (vena cava
superior).
• Las células especializadas en
el nódulo sinusal envían
impulsos eléctricos que
normalmente tienen una
frecuencia entre 60 y 100 por
minuto.
 Sistema eléctrico del corazón
• Como estos impulsos se
diseminan , los mismos
estimulan el tejido
muscular de la aurícula
derecha e izquierda.
• Los impulsos eléctricos
viajan al nodo
auriculoventricular (nodo
AV),que está localizado en
el septum fibroso.
• Haz de His, ramas, fibras
de purkinje.
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Bloqueo sinoauricular:
• 1 ocurre durante el tiempo entre la
descarga real del nodo sinoauricular y el
arribo del impulso en el tejido auricular.
• 2 Por lo tanto no hay activación auricular
o onda P.
• 3 La barrera en la conducción se asume
que esté en el nodo SA en sí mismo o en
la zona perinodal.
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Bloqueo SA 1er grado: es oculto debido a que la
descarga real del nodo sinoauricular no es vista
en la superficie del EKG y debido a que todos
los impulsos son conducidos a un intervalo fijo.
Un bloqueo SA de 1er grado no complicado en
el EKG es indistinguible del ritmo sinusal
normal. Puede ser identificado durante estudios
electrofisiológicos por registro directo o
estimación indirecta del tiempo de conducción
SA.
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Bloqueo SA de 2do grado: puede ser tipo I o II y
es comparable al bloqueo AV de 2do grado.
• Tipo I: período de Wenckebach sinusal. Existe
un alargamiento progresivo del tiempo de
conducción sinoauricular hasta que finalmente
un latido sinusal no es conducido a la aurícula.
Debido a que la descarga sinusal es un evento
silente , esta arritmia puede ser inferida
solamente debido a una onda P ausente y el
efecto de alargamiento de los tiempos de
conducción SA en los intervalos PP.
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Los signos de Wenckebach vistos en este
tipo de arritmia son:
1. latidos agrupados
2. acortamiento de los intervalos PP
3 . Pausas que son menores que el doble
del ciclo más corto.
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Bloqueo sinoauricular tipo II: ondas P
que desparecen sin prolongación
progresiva de los tiempos de conducción (
y por tanto sin acortamiento progresivo
de los intervalos PP).
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• El ciclo de la onda P ausente es
exactamente igual a 2 de los ciclos
sinusales básicos. Algunas veces 2 o más
impulsos sinusales consecutivos son
bloqueados dentro del nodo SA, que crea
pausas prolongadas considerables.
Transtornos de la conducción
intraauricular
 Transtornos de la conducción
intraauricular
• Bloqueo SA 3er grado: es usualmente
compensado por un ritmo de escape
auricular. Con el bloqueo completo en la
conducción SA no hay ondas P sinusales,
pero el nodo SA continua descargando a
intervalos regulares. Este tipo de bloqueo
no puede diferenciarse clínicamente de la
pausa sinusal, que es una cesación total
de la formación del impulso dentro del
nodo SA.
 Trastornos de la
conducción intraventricular
Bloqueos de las ramas del Haz
y fasciculares.
• El bloqueo de las ramas del Haz es la
interrupción parcial o completa de la
conducción de los impulsos por una rama
del haz. El bloqueo fascicular es la
interrupción parecida en un hemifascículo
del haz. Los 2 transtornos suelen coexistir.
Generalmente no hay síntomas , pero su
presencia puede indicar un transtorno
cardíaco. El diagnóstico es por EKG.
Bloqueo de rama izquierda.

• En el bloqueo de la rama izquierda el

QRS es prolongado, midiendo 0.12 a
0.18 seg. Existe una onda R con una
muesca vertical que refleja la activación
de derecha a izquierda y se registra en
las derivaciones DI, aVL, V6. También
existe una onda R pequeña seguida por
una onda S en aVf..
 Transtornos de la conducción
intraventricular.
• Las derivaciones precordiales de V1 a v4
pueden mostrar una R pequeña
• El eje frontal puede ser normal o bien
desviado a la izquierda ( -30 a -90
grados).
• La dirección del segmento ST y de la onda
T es opuesto a la de la dirección del QRS.
En la presencia de complejos QRS
positivos en las derivaciones DI, aVL y V6,
 Bloqueo de rama izquierda.
• el segmento ST y las ondas T son
invertidas.
 Bloqueo de rama derecha
• Los cambios electrocardiográficos
característicos de este bloqueo se
registran en la derivación V1. Onda R
seguida de onda S y luego R’.
 Bloqueo de rama derecha
• Las derivaciones DI, aVL, V5 y V6
muestran una onda q inicial seguida de
una onda R de duración normal y una
onda S prolongada.
 Bloqueo de rama derecha
• La onda T está usualmente invertida en la
derivación V1 y ocasionalmente en V2. La
onda T es positiva en las restantes
derivaciones precordiales y de miembros.
 Bloqueo de rama derecha
• QRS >0.09 seg (temporal)
 Bloqueos divisionales
(fasciculares).
• El sistema de conducción ventricular,
incluyendo la rama derecha del haz de His
y la izquierda se puede dividir en 3
fascículos para los propósitos de
electrocardiografía.
 Bloqueos divisionales
fasciculares
• En condiciones normales , la activación
del ventrículo izquierdo comienza
simultáneamente en los puntos de
inserción de los fascículos. La conducción
retardada en un fascículo, conocido como
bloqueo fascicular, resulta en la activación
de estos sitios secuencialmente más bien
que simultánemente. Esto produce una
secuencia anormal de activación
ventricular precoz, que a su vez lleva a
 Bloqueos divisionales
fasciculares
• patrones de EKG característicos.

Bloqueo de la división
anterior de la rama izquierda.
•La derivación DI registra una onda R
dominante con o sin onda Q inicial.
•Las derivaciones DII, DIII y aVf registran
una onda R seguida de una onda S
profunda.
 Bloqueo de la división anterior
de la rama izquierda
• El eje del QRS varía entre -45 a -90
grados. La duración del QRS es <0.12 seg
• La zona de transición precordial
frecuentemente está desplazada a la
izquierda.
 Bloqueo de la división anterior
de la rama izquierda.
• La amplitud de la onda R está disminuida ,
con una onda S prominente en V5 y V6.
 Bloqueo de la división anterior
de la rama izquierda.
• Las derivaciones precordiales derechas y
medio-precordiales pueden presentar una
onda Q inicial.
• Las ondas T son normalmente positivas
excepto en aVr, y ocasionalmente en aVL
y V1
Bloqueo de la división posterior
de la rama izquierda.
• Es un hallazgo raro y su patrón no es
específico. Puede ser registrado en
individuos asténicos y en pacientes con
enfisema, hipertrofia ventricular derecha e
infarto lateral extenso.
• La duración del QRS es < 0.12 seg.
• Ondas R pequeñas en DI y aVL seguidas
de ondas S profundas.
• Onda q estrecha en DII, DIII, DI y aVf
(0.025 mseg).
Bloqueo de la división posterior
de la rama izquierda
• Complejos qR en derivaciones DII, DIII y
aVf. La amplitud de la onda R en DIII
excede a la de DII.
• El eje frontal varía entre +90 y +120
grados, o quizás entre +80 y +140 grados.
• La onda t es usualmente normal.
Bloqueo de la división posterior
de la rama izquierda
 Bloqueo de rama derecha y
bloqueos divisionales.
• La combinación más frecuente es el
bloqueo de rama derecha con el bloqueo
fascicular anterior izquierdo. La activación
durante los primeros 0.08 seg determina
el eje que identifica el bloqueo divisional
anterior izquierdo. El retardo de la
depolarización debido al bloqueo de rama
derecha resulta en una activación final del
ventrículo derecho a la derecha y
anteriormente.
Bloqueo de rama derecha y
bloqueos divisionales
 Bloqueo de rama derecha y
bloqueos divisionales
• El bloqueo de rama derecha y el bloqueo
fascicular posterior izquierdo es una
combinación rara. Los 0.08 seg iniciales
definen el eje y el bloqueo divisional,
mientras que la activación retardada final,
orientada a la derecha y anteriormente ,
refleje el bloqueo de rama derecha.
• El bloqueo de la rama derecha y de
ambas divisiones de la rama izquierda (
bloqueo trifascicular) puede ocurrir en
 Bloqueo de rama derecha y
bloqueos divisionales
• La presencia de bloqueo de rama derecha
con bloqueos divisionales alternantes
posterior y anterior izquierdo. Algunos
patrones están asociados a bloqueo AV
2do grado tipo Mobitz II. Se sugiere que
el bloqueo de rama derecha con algun
hemibloqueo y PR prolongado es
expresión de bloqueo trifascicular.
 Defectos de la conducción
intraventricular no específica.
• El complejo QRS puede ser
anormalmente prolongado pero sin el
patrón característico ya sea de BRD o
BRI. Algunos retardos de la conducción se
refieren como defectos de la conducción
intraventricular no específica.
 BAV
• Es la interrupción parcial o completa de
la transmisión del impulso desde las
aurículas a los ventrículos . La causa más
común es la fibrosis idiopática y la
esclerosis del sistema de conducción. El
diagnóstico se hace con el EKG, los
síntomas y el tratamiento depende del
grado de bloqueo, pero el tratamiento,
cuando es necesario, generalmente
implica la estimulación con marcapasos.
 BAV
• Existe una división convencional en 1er,
2do y 3er grado. Es una clasificación muy
simple.
• Intervalo PR normal , se mide desde el
inicio de la onda P al comienzo del QRS.
Rango ( 0.12 a 0.20 seg ). El límite
superior de referencia en los niños es
dependiente de la edad. En los adultos
jóvenes 0.16 seg.
 BAV de 1er grado
• BAV 1er grado: todos los impulsos
auriculares que deben ser conducidos lo
son, pero con intervalo PR >0.20 seg en
adultos y >0.16 seg en adultos jóvenes).
 BAV de 1er grado
• Todos los impulsos auriculares alcanzan
el ventrículo en el bloqueo de 1er grado,
sin embargo la conducción está retrasada
dentro del nodo AV.
 BAV de 1er grado
• puede ser fisiológico en los pacientes
jóvenes con un tono vagal alto y en los
atletas bien entrenados.
 BAV de 1er grado
• Siempre es asintomático y no necesita
tratamiento, pero puede estar indicado la
realización de estudios más amplios
cuando se acompaña de otros
transtornos cardíacos o parece que este
causado por fármacos.
 BAV 2do grado
• Es cuando uno o más (pero no todos ) los
impulsos auriculares que deben ser
conducidos fallan e en alcanzar los
ventrículos. Este término cubre una gran
variedad de patrones de conducción de
importancia marcadamente variable.
• Cuando un impuso auricular falla en
alcanzar los ventrículos , se deben
considerar las circunstancias individuales.
 BAV 2do grado
• Si el impulso auricular llega a la unión AV
tempranamente en el ciclo cuando la
misma está aún normalmente refractaria,
no es conducido, pero no es bloqueado. El
bloqueo implica un fallo patológico de la
conducción.
• Uno de los determinantes de la
prematuridad con la cual un impulso
auricular arriba a la unión es la frecuencia
auricular. Cuando la frecuencia es
excesivamente rápida , como en el flutter
auricular, uno de cada 2 impulsos no dede
ser conducido.
 BAV 2do grado
• Una de las funciones del nodo AV es
proteger los ventrículos de latidos
excesivamente rápidos y por tanto
inefectivos . Por tanto una conducción 2:1
resultante de una refractariedad normal
no debe llamarse bloqueo 2.1 , lo cual lo
ubicaría en una categoría anormal.
• Antes de determinar el significado del
latido no conducido, hay que considerar la
frecuencia auricular y el intervalo RP.
 BAV 2do grado
• El fallo de un impulso auricular en
alcanzar los ventrículos puede tener un
significado diferente si la onda P cae
después del final de la onda T o en la
primera parte del segmento ST.
• En 1899 Wenckebach sin EKG y por
simple observación de los pulsos en el
cuello , describió la forma del bloqueo AV
que lleva su nombre.
 BAV 2do grado
• 7 años más tarde Wenckebach en Viena
y Hay en Escocia describieron una
segunda forma de bloqueo , donde no hay
alargamiento progresivo del tiempo de
conducción antes que falle una
conducción.
• En 1924 Mobitz correlacionó los hallazgos
los hallazgos iniciales clínicos con el EKG
y sugirió llamarlos tipo I y II.
 BAV 2do grado
• BAV 2do grado Mobitz I (bloqueo de
Wenckebach ) : consiste en la
prolongación progresiva del intervalo PR
con la ocurrencia subsequente de una
onda P no conducida que resulta en una
pausa.
• La pausa es menor que la suma de
cualquier de los latidos conducidos
consecutivos (intervalo RR).
 BAV 2do grado Mobitz I
• Un episodio de bloqueo Mobitz I
usualmente consiste en 3 a 5 latidos, con
una relación de latidos de 4:3; 3:2 . El
bloqueo es generalmente en el nodo AV
(75%) con un complejo QRS estrecho.
 BAV 2do grado Mobitz I
• pero puede ser ocasionalmente
infranodular (haz de His, ramas del haz o
fascículos) y es llamada wenckebach
infrahisiano. El bloqueo AV de 2do grado
Mobitz I puede ser fisiológico en los
jóvenes y atletas.
BAV 2do grado Mobitz I
 BAV 2do grado Mobitz II
• Bloqueo AV de 2do grado Mobitz II se
caracteriza por un intervalo PR constante
seguido por un fallo súbito de la onda P
para ser conducida a los ventrículos, de
tal manera hay una onda P que no
conduce o un patrón de conducción
regular 2:1 (2 conducido y 1 bloqueado),
3:1 (3 conducido y 1 bloqueado). Este
bloqueo siempre es patológico.
 BAV 2do grado Mobitz II
• El bloqueo se produce en el haz de His en
el 20 % de los pacientes y en las ramas
del haz en el resto. Los pacientes pueden
estar asintomáticos o experimentar
mareos , presíncope o síncope ,
dependiendo de la frecuencia de los
latidos conducidos y bloqueados.
 BAV 2do grado Mobitz II
• Los pacientes tienen riesgo de desarrollar
bloqueo AV de grado superior o
completo.
 BAV 2do grado 2:1
• El bloqueo AV 2:1 puede ser Mobitz I o
Mobitz II, pero distinguir una forma de la
otra es casi imposible.
BAV 2do grado
 BAV 3er grado
• BAV completo o de 3er grado, es un
transtorno del sistema de conducción,
donde no existe conducción a través del
nodo AV. Por lo tanto existe una
disociación total de aurículas y
ventrículos. El mecanismo de escape
ventricular puede ocurrir en cualquier zona
desde el nodo AV hasta el sistema His-
purkinje. No toda disociación AV es BAV
de 3er grado .
 BAV 3er grado
• En el EKG se identifica por complejos QRS
conducidos a su propia frecuencia y con total
independencia de las ondas P.
• Fisiopatología: es causado por un transtorno en
la conducción a nivel del nodo AV, el haz de His,
o del sistema de las ramas del haz. En la
mayoría de los casos (aproximadamente 61%)
ocurre por debajo del haz de His. BAV
intranodal es aproximadamente un 1/5 de los
casos.
 BAV 3er grado
• La función cardíaca se mantiene por un
marcapasos de escape ventricular o de
la unión . Los ritmos de escape que se
originan por encima de la bifurcación del
haz de His producen QRS estrechos ,
 BAV 3er grado
• frecuencias cardíacas relativamentes
rápidas (>40 lpm) y síntomas leves (por
ejemplo fatiga, mareo postural,
intolerancia al esfuerzo).
 BAV 3er grado
• Los ritmos de escape que se producen por
debajo de la bifurcación producen
complejos QRS mucho más anchos ,
frecuencias cardíacas más lentas y no
fiables y síntomas más graves.
 BAV 3er grado
• presíncope, síncope, insuficiencia
cardíaca). Los signos incluyen los de la
disociación AV, ondas A cañón,
fluctuaciones de la TA y cambios del S1.

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