ANEXO Nº 01

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL

Nº ____ - 20___ - MTC/
1.- Datos Generales
Dpto: Prov: Distrito:
Departamental Vecinal o
RUTA:
o Regional Rural

EVENTO OCURRIDO:
FECHA DE
PROGRESIVA(S):
REPORTE:
TRANSITO: Restringido Interrumpido
2.- Datos Específicos:
MET.
ACTIVIDADES A EJECUTAR UNIDAD
EST.
-
-
-
-
-
3.- Entidad Ejecutora:
4.- Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:
DESCRIPCIÓN: UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor Oruga HM
Tractor Neumático HM
Volquete HM
Retroexcavadora HM
Cargador Frontal HM
Camioneta HM
Motoniveladora HM
5.- Recursos con que apoyará PROVIAS DESCENTRALIZADO:

(P.U) COSTO
DESCRIPCIÓN: UNIDAD CANTIDAD
Puesto en Obra TOTAL

Petróleo Diessel Gln

JEFE DE LA UNIDAD ZONAL: ENTIDAD EJECUTORA: