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PSICOLOGIA
Psic. Lissette C. León B.
Psicóloga Clínica

INFORME PSICOLÓGICO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Lugar y fecha de nacimiento: Buena Ventura (Colombia) 21 de febrero del 2003
Edad: 10 años
Sexo: femenino
Escolaridad: 4to grado.
Nombre del Médico tratante: ___________________________________
Nombre de la Representante: ___________________________________

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente escolar, de sexo femenino, de 10 años de edad, evaluada y atendida por los
servicios de Psicología y Psicopedagogía de esta institución, referida por la docente de aula
por presentar, dificultades en el lenguaje expresivo, dificultad para copiar, dificultad para
interrelacionarse con sus compañeros, desmotivación.
Ante las referencias se decide obtener Evaluación del Perfil Psicológico cognitivo,
afectivo y conductual, con el fin de establecer nivel de madurez y parámetros de desarrollo,
para así determinar los criterios de intervención temprana cognitiva-conductual en los
diferentes ambientes cotidianos del escolar.

III.- TIPO DE EVALUACIÓN

Se evalúa a la paciente mediante las siguientes técnicas:

Observaciones y entrevistas a la escolar y su familia:17-09-2009; 26-10-2009; 27-10-

2009; 04-11-2009; 09-11-2009; 23-11-2009; 25-11-2009; 07-12-2009, 11-01-2010, 08-02-
2010, 10-02-2009; 22-02-2010; 18-03-2010; 15-04-2010, 27-04-2010, 03-06-2010, 08-11-
2010, 11-11-2010, 31-01-2011, 07-02-2011, 01-03-2011, 12-04-2011, 11-05-2011, 9-06-
2011, 9-11-2011, 17-01-2012, 7-03-2012, 11-04-2012, 6-06-2012, 17-10-2012, 22-01-
2013,27-03-2013, 16-05-2013, 26-09-2013.

Aplicación de pruebas Psicológicas:

Test de Figura Humana, según Goodenough, Koppitz
Test de la Familia, según protocolo de Luis Corman
Test gestáltico Visomotor de L. Bender:
Dibujos libres
Actividades lúdicas de evaluación.
Presentación de Informes de Otros Especialistas:

Presenta informe de Evaluación Neurológica realizada por su médico tratante;

xxxxxxxxxxxxx
Presenta informe de Evaluación Psicopedagógica realizada por: xxxxxxxxxx

Actitud ante las pruebas

Se observa colaboradora y atenta durante la administración de las pruebas.

Interesada en realizar las actividades, buen Rapport con la terapeuta. Se debe mencionar
que la paciente, presenta evaluación, intervención y tratamiento por parte de los
especialistas en Neurología y Fonología. Además de evaluación por parte de Oftalmología
por presentar desprendimiento de retina.

IV.- HALLAZGOS

Paciente escolar de sexo femenino de 10 años, 8 meses, 17 días, de edad aparente

acorde con su edad cronológica de rostro redondeado, color de piel morena oscura, ojos
pequeños color oscuro, cabello rizado color negro; nariz ancha, boca pequeña. Aspecto
general: muestra poco interés por su presentación personal.

Se percibe buen rapport con la terapeuta; se comunica con mímica, y sonidos y

poco comprensibles. En una ocasión presentó desmotivación y cansancio, expresando que
tenía sueño.

ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR

Nombre y Edad Parentesco Ocupación

Apellido
40 PADRE COMERCIANTE
36 MADRE DEL HOGAR
15 HERMANO ESTUDIANTE
13 HERMANO ESTUDIANTE
10 PACIENTE PACIENTE
 Se debe señalar que la paciente vive en con su madre, su padre y sus hermanos. La
Disciplina la administra la madre, quien carece de metas concretas y consistencia al
momento de administrarla, la escolar se observa al responder la aplicación de correctivos
por parte de la madre, poco receptiva y vacilante. Se debe mencionar que los padres de
xxxxxxx, son de escaso vocabulario y sin escolarización.

Historia personal

Madre y representante de la paciente, reporta: embarazo no planificado, que es

aceptado desde el momento que se da cuenta. Reporta que presenta complicaciones a los 7
meses de gestación específicamente anemia. Parto natural, no asistencial (con partera) a las
38 semanas. Presenta sostén cefálico a los 3 meses, gateo incompleto, presenta sonrisa
social, caminó a los 9 meses. Se debe mencionar que la paciente convulsiona a los 12 meses
y luego a los 2 años de edad.
La madre y representante, presenta las evaluaciones neurológicas, oftalmológicas y
por fonología, sin embargo no persiste el seguimiento ni control en las mismas. Presentó
desprendimiento de retina del ojo derecho, a la edad de 9 años y fue intervenida
quirúrgicamente. La evaluación de fonología en 21 de febrero del año 2010, reportó
hipoacusia severa en oído derecho y moderado en el oído izquierdo.
Integración por áreas

Área cognitivo y perceptivo motriz: Paciente reporta un rango de funcionamiento

por debajo de promedio. Se observa que el proceso de atención esta alterado.
Hipoproxesica. Concentración: deficiente; Memoria: reciente, remota y a largo plazo
comprometidas. Se puede evidenciar que la paciente presenta afecto restringido a su
entorno familiar, y solo es capaz de expresarlo a otras personas si ha establecido con las
mismas, contacto varias veces. Lenguaje: articula con expresiones mímicas y faciales lo
que desea explicar, reconoce esquema corporal, figuras geométricas y algunos animales de
su entorno.

Perceptivo motor: de acuerdo a la exploración psicológica aplicada se evidencia

área visoperceptiva comprometida. Presenta al momento de la evaluación dificultad para
integrar la información del medio, y establecer patrones de semejanzas entre los objetos.
Debe señalarse la discapacidad auditiva y visual diagnosticada en la paciente.

Área académica: en la paciente se evidencia nivel de funcionamiento intelectual

por debajo del promedio de acuerdo a su edad y a su nivel de desarrollo. No posee hábitos
de estudio y escasas motivaciones escolares. Natalia dibuja las letras, copia de la pizarra sin
comprender lo que copia. Dificultad para reconocer los números.

Área emocional - familiar: en exploración psicológica se evidenciaron indicadores

emocionales como: ansiedad intensa, baja tolerancia a la frustración, pasividad y
dificultades de adaptación. Mantiene comunicación con la madre, quien es la que
administra la disciplina. Padres poco comprometidos con el diagnóstico de la escolar, ellos
refieren que no poseen recursos económicos para los auxiliares auditivos.

Área socioadaptativa: bajo nivel de aceptación de normas sociales y

responsabilidad individual.
Comprensión diagnóstica

Dentro de las fortalezas que posee la paciente se encuentra la motivación a asistir a

la escuela, a establecer contacto con sus compañeros de aula y a responder a los acuerdos
establecidos por la maestra. En este sentido se debe mencionar que se trabajó en este
servicio en el apoyo que su madre y su padre deben asumir con responsabilidad el
compromiso de educar y orientar a xxxxxxxxx.

Con la información obtenida en las diferentes entrevistas, observaciones y

exploraciones psicológicas, pudiese explicarse la posición que presenta la paciente como
resultado de los antecedentes médicos post natales de relevancia (convulsiones).

Persisten los patrones de ansiedad de separación, poca tolerancia a la frustración,

pasividad y aislamiento. Este aislamiento es probable que sea ocasionado por sus
limitaciones y su discapacidad auditiva y visual, en el pensamiento abstracto que
imposibilitan a seguir y mantener conversaciones con sus pares, por ende disminuye la
posibilidad de comunicarse con ellos.

El desarrollo y la expresión de un lenguaje expresivo se deban a su discapacidad

auditiva (Hipoacusia), lo que reduce sus posibilidades de aprender a comunicarse y
expresar y controlar sus emociones y ampliar su vocabulario.

El bajo rendimiento académico es interferido por factores conductuales como

distractibilidad y rigidez, expresado en la incapacidad de comprender el punto de vista del
otro, persiste el pensamiento concreto. Posee poca capacidad cognitiva para el juego
simbólico, por lo tanto se ve limitada su capacidad para corregir y asimilar experiencias
frustrantes.

Se concluye, por lo tanto, que la paciente presenta un desarrollo cognitivo por

debajo de su promedio, en relación a lo establecido en el rango evolutivo según su edad
cronológica, lo que le imposibilita a establecer un desempeño acorde a nivel cognitivo,
psicológico y emocional.

Déficit Sensorial: Hipoacusia severa en oído derecho y moderado en el oído

izquierdo

Escasa disposición en el hogar, el compromiso ante el diagnóstico es inconsistente

ya que carece de objetivos y metas concretas para restablecer el bienestar de la escolar.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

La paciente presenta un desarrollo cognitivo por debajo de su promedio, en

relación a lo establecido en el rango evolutivo según su edad cronológica, lo que le ha
imposibilitado hasta ahora de establecer un desempeño acorde a nivel cognitivo,
psicológico y emocional.

Déficit Sensorial: Hipoacusia severa en oído derecho y moderado en el oído

izquierdo

Escasa disposición en el hogar, el compromiso ante el diagnóstico es

inconsistente ya que carece de objetivos y metas concretas para restablecer el
bienestar de la escolar.

PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

 Tratamiento multidisciplinario, que incluya reducir los padecimientos físicos y

neurológicos, las deficiencias cognitivas y conductuales, los problemas emocionales
al escolar y a su familia. Seguimiento y control con los especialistas en: Neurología
Pediátrica, Psicología, Psicopedagogía, fonología y terapia ocupacional.

 Este tratamiento debe estar dirigido a promover el funcionamiento autónomo en

habilidades de autocuidado y comunicación.

 Promover el aprendizaje académico, se recomienda Alternabilidad entre la Escuela

Regular y la Escuela Especial, pudiendo asistir entre 3: 2 días de la semana. Esto
con la finalidad de estructurar el sistema de aprendizaje y la escolar pueda adquirir
experiencias de éxito a través de sus fortalezas.
  Incentivar el no darse por vencida, y ser constante frente a las asignaciones difíciles.

 Reforzar los logros con la finalidad de adquirir más confianza en sí misma.

 Evitar las etiquetas, estimularla a que puede desempeñarse bien y superar todas las
dificultades.

 Evitar conductas de sobreprotección, corregir con amor y firmeza evitando

agresividad.

Informe elaborado en Cagua, a petición de la parte interesada, el día 28 de

Octubre del 2013, con una validez de 6 meses a partir de la emisión del siguiente
informe.

Psic. Lissette C. León B.