Introducción

El prolapso del cordón umbilical (UCP) es una emergencia obstétrica poco frecuente pero
potencialmente mortal. Su incidencia ha disminuido con los años y los avances significativos en
su manejo han llevado a un mejor resultado perinatal. Este artículo revisa los factores de
riesgo, los resultados perinatales, la prevención y el manejo óptimo de la UCP.

Definiciones

La presentación del cordón (cordón frontal) es la presencia del cordón umbilical (CU) entre la
parte de presentación fetal y el cuello uterino, independientemente del estado de la
membrana (intacto o roto). El descenso de la CU a través del cuello uterino es esencial para
diagnosticar el prolapso del cordón. Puede ser abierto (más allá de la parte de presentación) u
oculto (junto a la parte de presentación).

Incidencia

La UCP es una emergencia obstétrica poco frecuente pero con resultados adversos neonatales
potencialmente significativos. La incidencia general se informa en 0.1% –0.6% con mayores
incidencias en presentaciones no cefálicas, gestaciones múltiples y edades gestacionales más
tempranas.1 Sin embargo, recientemente se ha informado una menor incidencia (0.018%) 2 y
hay una tendencia hacia una incidencia decreciente a lo largo de los años: 0.6% en 1932,3 0.2%
en 1990,4 y 0.018% en 2016.2 La disminución de la incidencia también ha sido documentada
por Gibbons et al en su revisión retrospectiva de 69 años.5 Uso liberal de cesárea (CS) para
Algunos de los factores de riesgo más importantes de la UCP, por ejemplo, la presentación de
nalgas, pueden explicar estas tendencias decrecientes. Además, la disminución de la aparición
de grandes multiparidades, un mejor diagnóstico y una mejor atención obstétrica está
relacionada con la disminución de la incidencia.

Diagnóstico

La UCP se diagnostica al ver o palpar el cordón prolapsado, además de la presencia de trazados

anormales del corazón fetal (HF). En la UCP abierta, el diagnóstico es sencillo ya que se ve que
la CU sale de la vagina o se palpa como una masa pulsante suave durante el examen vaginal.
Sin embargo, el diagnóstico de UCP oculta puede ser más difícil. Los rastreos anormales de la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) en forma de desaceleraciones recurrentes, variables, repentinas
severas y / o prolongadas (que duran un minuto o más) pueden ser el primer signo de UCP,
especialmente el tipo oculto. Estas anormalidades de la FCF pueden ocurrir hasta en un 67%
de los casos.
El cordón umbilical frontal puede diagnosticarse mediante ecografía2. Lange7 estimó una
incidencia prenatal de aproximadamente 1: 167 (0,6%) nacimientos vivos; sin embargo, con el
mayor uso de ultrasonido obstétrico anteparto, especialmente con Doppler de flujo de color, la
incidencia podría ser mayor. La presentación del cordón es transitoria y generalmente
insignificante antes de las 32 semanas. Grandes estudios mostraron que la presencia de la
presentación del cordón no necesariamente conduce al prolapso del cordón durante el parto,
8,9 y que el diagnóstico por ultrasonido prenatal tiene una sensibilidad pobre y es un mal
predictor del prolapso del cordón.8 Sin embargo, cuando se diagnostica en el tercer trimestre,
La presentación del cordón requiere escaneos de seguimiento además de la evaluación
intraparto para finalizar el modo de parto.

Un porcentaje significativo de los casos de UCP se diagnostica en el momento de la

amniotomía (24%) o la rotura espontánea de membranas (SROM) (35%) .2 Se debe prestar
atención a esta complicación en estos momentos, especialmente cuando los trazados
anormales de FCF siguen a la ruptura de la membrana.

Debe considerarse el diagnóstico diferencial de estas presentaciones: masa blanda en la vagina

y desaceleraciones repentinas de FCF. Se debe excluir la presencia de extremidades fetales,
caput succedaneum y presentación facial. Además, se deben evaluar cuidadosamente
numerosas causas de bradicardia fetal repentina, como hipotensión materna,
desprendimiento de la placenta y ruptura uterina.

Factores de riesgo

Se han identificado varios factores de riesgo para UCP (Tabla 1). Los médicos deben ser
conscientes de estos factores de riesgo, ya que esto representaría el primer paso para
anticipar esta emergencia obstétrica y disminuir la morbilidad / mortalidad perinatal.

Tabla 1 Factores de riesgo identificados para el prolapso del cordón umbilical

Abreviaturas: ECV, versión cefálica externa; PPROM, ruptura prematura prematura de

membranas; SROM, ruptura espontánea de membranas.

Casi la mitad de los factores de riesgo son iatrogénicos.10 Ruptura artificial de las membranas
fetales (ARM), especialmente en un caso multíparo con cabeza alta no comprometida, intento
de rotación de la cabeza fetal en casos de posiciones anormales, colocación de catéter de
presión intrauterina o cuero cabelludo fetal El electrodo y la versión cefálica externa son los
ejemplos más comunes de factores de riesgo iatrogénicos. Las intervenciones que pueden
causar elevación de la parte de presentación fetal predisponen a la UCP.
Otros factores de riesgo obstétrico que pueden conducir a la UCP incluyen la multiparidad,
especialmente la gran multiparidad (75% de los eventos de prolapso del cordón en la década
de 1940), 5 malpresentaciones, polihidramnios, gestaciones múltiples, particularmente en el
segundo gemelo, parto prematuro y rotura prematura prematura de membranas ( PPROM).

La relación entre las representaciones erróneas, incluida la nalga y la mentira transversal y la

UCP, está bien documentada y se debe a que la parte de presentación deficiente en la pelvis
materna no está comprometida o no, lo que permite el espacio para el prolapso del cordón. En
un estudio, la presentación de nalgas representó el 36.5% de los casos de UCP.3 La gestación
múltiple es otro factor de riesgo y puede conducir a UCP debido a la presentación fetal
anormal, y puede ocurrir con el primer o el segundo gemelo.

El uso del globo de maduración cervical puede predisponer a la UCP, especialmente cuando se
llena con una gran cantidad de líquido, y puede ocurrir después de la inserción, extracción o
expulsión espontánea del globo.2

Aunque la prematuridad se asocia con un mayor riesgo de UCP como resultado de una mala
aplicación de la parte de presentación al cuello uterino, la mayoría de los casos de UCP ocurren
en embarazos a término.

Fisiopatología

La compresión de la CU puede provocar asfixia aguda total o profunda o hipoxia subaguda con
diferentes resultados neonatales. Se ha sugerido que la fisiopatología del prolapso del cordón
es casi un "evento de todo o nada", ya sea causando lesiones neurológicas abrumadoras y
muerte o causando poca o ninguna lesión cerebral, y esto es respaldado por la muy baja
incidencia de muerte fetal / neonatal, encefalopatía neonatal y parálisis cerebral.5

El mecanismo de muerte fetal es a través de la asfixia aguda casi total o total, que ocurre
cuando el cordón umbilical se comprime entre la cabeza fetal y la pelvis ósea.12 Esto da como
resultado la falla de los mecanismos autorreguladores normales del cerebro como resultado
de hipotensión y bradicardia5 y conduce al fracaso de la redistribución de la sangre cerebral,
con la muerte celular del tronco encefálico, el área más activa metabólica del cerebro. Esto es
diferente a los casos de hipoxia subaguda donde la sangre puede distribuirse a las áreas más
vitales del cerebro, preservando el tronco encefálico y dando como resultado una
manifestación neurológica mínima o de corta duración.

administración
El prolapso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica aguda que exige el parto del
bebé lo más rápido posible. La ruta de parto generalmente es por CS, pero se puede intentar el
parto vaginal / instrumental si se considera más rápido. El Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (RCOG) recomienda que el intervalo entre el diagnóstico y el parto (DDI) sea
inferior a 30 minutos para optimizar el resultado perinatal, particularmente en presencia de
evidencia de compromiso fetal.1 Sin embargo, las disminuciones adicionales de DDI por debajo
del límite de 30 minutos no necesariamente mejora el resultado neonatal. 6 El reconocimiento
rápido y la acción rápida son los pilares de la gestión de esta emergencia.

Cuando se diagnostica la UCP, es importante reunir personal para obtener ayuda. Como la CS
de emergencia suele ser el tratamiento de elección, el anestesista y el personal de la sala de
operaciones deben ser informados de inmediato para prepararse. El monitoreo y la grabación
continua de FCF se llevan a cabo hasta la entrega. La suplementación de O2 con mascarilla
mejora el suministro de O2 al bebé.

Si la mujer se encuentra en la primera etapa del parto o temprano en la segunda etapa, se

recomienda un parto por cesárea inmediata. Si el parto vaginal es inminente o el parto
instrumental es posible, se pueden contemplar.

Hay varias medidas para aliviar la compresión del cordón que deben llevarse a cabo hasta que
se realice CS (Cuadro 1). Estas medidas incluyen la elevación manual de la parte de
presentación fetal con dos dedos o toda la mano a través de la vagina, el posicionamiento de la
paciente en empinada Trendelenburg, la posición exagerada de Sim13 o la posición del pecho
de la rodilla, llenando la vejiga con 500–700 cc o más de solución salina y el ahora desfavorable
método de reemplazo de cordón. Se debe tener cuidado de no manipular excesivamente el
cordón, ya que esto puede provocar vasoespasmo de la arteria umbilical y hacer más daño que
bien.

Casi la mitad de los factores de riesgo son iatrogénicos.10 Ruptura artificial de las membranas
fetales (ARM), especialmente en un caso multíparo con cabeza alta no comprometida, intento
de rotación de la cabeza fetal en casos de posiciones anormales, colocación de catéter de
presión intrauterina o cuero cabelludo fetal El electrodo y la versión cefálica externa son los
ejemplos más comunes de factores de riesgo iatrogénicos. Las intervenciones que pueden
causar elevación de la parte de presentación fetal predisponen a la UCP.

Otros factores de riesgo obstétrico que pueden conducir a la UCP incluyen la multiparidad,
especialmente la gran multiparidad (75% de los eventos de prolapso del cordón en la década
de 1940), 5 malpresentaciones, polihidramnios, gestaciones múltiples, particularmente en el
segundo gemelo, parto prematuro y rotura prematura prematura de membranas ( PPROM).
La relación entre las representaciones erróneas, incluida la nalga y la mentira transversal y la
UCP, está bien documentada y se debe a que la parte de presentación deficiente en la pelvis
materna no está comprometida o no, lo que permite el espacio para el prolapso del cordón. En
un estudio, la presentación de nalgas representó el 36.5% de los casos de UCP.3 La gestación
múltiple es otro factor de riesgo y puede conducir a UCP debido a la presentación fetal
anormal, y puede ocurrir con el primer o el segundo gemelo.

El uso del globo de maduración cervical puede predisponer a la UCP, especialmente cuando se
llena con una gran cantidad de líquido, y puede ocurrir después de la inserción, extracción o
expulsión espontánea del globo.2

Aunque la prematuridad se asocia con un mayor riesgo de UCP como resultado de una mala
aplicación de la parte de presentación al cuello uterino, la mayoría de los casos de UCP ocurren
en embarazos a término

Vago14 describió con éxito el uso del llenado de la vejiga como un medio para aliviar la
compresión del cordón. Este método es especialmente útil si el cable se prolapsa en un área
remota donde la entrega no es inminente. Llenar la vejiga con 500 cc o más de solución salina
normal o cuando la vejiga se ve visiblemente sobre el área púbica aliviará la compresión del
cordón elevando la parte de presentación y puede ayudar a disminuir las contracciones
uterinas.14 La adición de tocolíticos en forma de ritodrina intravenosa Se demostró que la
infusión (250-400 μg / min) mejora el rastreo de la FCF y la puntuación de Apgar ≥7 a los 5
minutos.15

El reemplazo manual del cordón (reducción fúngica) por encima de la parte de presentación
rara vez se realiza hoy en día. Esta maniobra podría intentarse mientras se preparan los
preparativos para una CS de emergencia. Si ocurriera un prolapso del cordón en un área
remota, se podría intentar reemplazarlo hasta que se complete CS. Sin embargo, el método de
Vago sería la medida de elección para reducir la compresión del cordón. Barrett16 en su
pequeña serie de reemplazos de cordón en el tratamiento de la UCP recomendó ciertos
criterios antes de contemplar este procedimiento: un segmento corto del cordón (<25 cm),
dilatación cervical ≥4 cm, la parte de presentación podría elevarse fácilmente por encima de -1
estación y finalización rápida del procedimiento (en 2 minutos).

Los tocolíticos se habían utilizado con el objetivo de disminuir las contracciones uterinas,
aliviar la presión sobre el cordón prolapso además de mejorar la perfusión placentaria y, por lo
tanto, el suministro de sangre al bebé, lo que podría ser útil si se espera que la DDI se
prolongue.17 Sin embargo, , los tocolíticos pueden causar atonía uterina después del parto y
en los casos en que se produce la UCP en el hospital, el parto oportuno debe realizarse sin
recurrir a los tocolíticos.

Hay varios informes de casos de manejo conservador del prolapso del cordón umbilical y todos
se encuentran en fetos de gestación pre viables con el objetivo de prolongar el
embarazo18,19. En estos casos, la prematuridad extrema y el bajo peso al nacer pueden haber
resultado en una menor compresión del cordón, minimizando asfixia y mejora del resultado
fetal18. La gestación pre-viable es una de las contraindicaciones para el parto inmediato en
casos de UCP (Cuadro 2); los otros son muerte fetal y anomalías fetales letales. El tratamiento
conservador de la UCP debe reservarse en casos cuidadosamente seleccionados después del
asesoramiento completo de los padres sobre el pronóstico.

Vale la pena mencionar una nota especial sobre mentiras inestables, ya que es particularmente
relevante para UCP. Cuando se diagnostica una mentira inestable después de 37 semanas de
gestación, los riesgos, especialmente la UCP, deben explicarse claramente a la mujer
embarazada y las opciones de tratamiento ofrecidas. Estos incluyen el ingreso a las 38-39
semanas de gestación, CS electiva, manejo expectante o manejo activo en forma de inducción
estabilizadora, es decir, versión externa y luego inducción del trabajo de parto. Si se contempla
el parto vaginal, se debe tener cuidado durante la ARM y se debe realizar un examen vaginal si
se produce una SROM para excluir el prolapso del cordón y determinar la presentación.

La naturaleza urgente del manejo de la UCP que a menudo termina con CS de emergencia
puede ser traumática para la mujer y quienes la acompañan. Es importante informar a la
paciente y a su pareja sobre el curso de los eventos, explicando por qué sucedió esto y si tiene
alguna implicación relacionada con entregas futuras, por ejemplo, repetir CS o recurrencia de
UCP. Si se realizó el diagnóstico prenatal de la presentación del cordón, la discusión detallada y
los consejos sobre el manejo del período prenatal restante, el modo de parto y la atención
intraparto, si se contempla el parto vaginal, son de suma importancia.

Resultado perinatal

Mortalidad y morbilidad perinatal

La mortalidad y la morbilidad perinatal dependen en gran medida de la ubicación donde

ocurrió el prolapso (dentro o fuera de las instalaciones del hospital) y la edad gestacional /
peso al nacer del feto. Donde ocurre el prolapso fuera del hospital; se han informado tasas de
mortalidad de hasta el 44%, en comparación con el 3% si esto ocurre dentro del hospital.3 La
tasa de mortalidad perinatal se estimó en 6.8% y era probable que ocurriera en mujeres
nulíparas.20 Bebés prematuros y de bajo peso al nacer tienen resultados menos favorables y
tienen el doble de riesgo de mortalidad perinatal en comparación con aquellos sin UCP.4
La UCP se puede asociar con la morbilidad perinatal, incluidas puntuaciones bajas de Apgar de
5 minutos, necesidad de ventilación asistida, pH bajo del cordón, aspiración de meconio,
enfermedad de la membrana hialina, convulsiones neonatales, encefalopatía neonatal (2%) y
parálisis cerebral (0,43%) 5. Sin embargo, un estudio reciente estimó una incidencia de
encefalopatía neonatal de solo 0.32% .20 La encefalopatía neonatal se definió como
convulsiones neonatales o dos de las siguientes que duran más de 24 h: conciencia anormal,
dificultad para mantener la respiración o la alimentación (ambas de origen central), o tono /
reflejos anormales.20 Se ha informado una mayor incidencia de desprendimiento de placenta
y líquido amniótico teñido de meconio que puede provocar un aumento de la morbilidad
neonatal.11

Hay una tendencia hacia la disminución de la mortalidad y morbilidad perinatal y la

supervivencia general a lo largo de los años. En un estudio, la muerte fetal disminuyó del 48%
(1940) al 2.1% (2000) y la supervivencia general mejoró al 94% (2000) del 46% (1940) .5 La
mejora del diagnóstico y las intervenciones y el impacto positivo del tratamiento neonatal
explican estas mejoras.

Predictores del resultado

Se han identificado varios predictores del resultado perinatal, incluidos el DDI, los cambios en
la FCF y el modo de parto (Tabla 2).

Tabla 2 Predictores de resultado perinatal

Nota: * Antes de la dilatación cervical completa.

La DDI de menos de 30 minutos se asocia con tasas de mortalidad más bajas en lactantes>
2,500 g21 y puntajes de Apgar más altos.6,22 Sin embargo, se ha informado encefalopatía
hipoxémica con DDI muy corta (<15 minutos), lo que sugiere que otros factores pueden jugar
un papel en el resultado.23 Tales factores incluyen la aparición de prolapso previo al
diagnóstico por un período de tiempo significativo, el grado de compresión del cordón y la
presencia de compromiso fetal.

La ubicación donde se produce la UCP puede tener un efecto en el resultado perinatal. La

ocurrencia en el hospital con un rápido recurso al parto se asocia con un mejor resultado
perinatal, en comparación con la ocurrencia en una ubicación remota. Los fetos que
mantienen un seguimiento de la frecuencia cardíaca normal en el momento de la UCP tienen
una menor incidencia de resultados neonatales adversos.

El parto por cesárea se asocia significativamente con una disminución de la mortalidad

perinatal y la morbilidad en comparación con el parto vaginal. Critchlow et al25 encontraron
que el parto por CS de emergencia redujo significativamente los riesgos de una puntuación de
Apgar <3 a los cinco minutos y la mortalidad neonatal en comparación con el parto normal
espontáneo. Sin embargo, los partos vaginales espontáneos u operativos pueden
contemplarse en la segunda etapa del trabajo de parto si se consideran factibles, rápidos y
altamente propensos a tener éxito. Cuando se contempla el parto vaginal quirúrgico, se deben
mantener las mismas reglas para aplicar fórceps o ventosa, por ejemplo, dilatación cervical
completa y cabeza comprometida

Discapacidad a largo plazo

Se ha demostrado que UCP tiene un efecto de todo o nada en el resultado neonatal y la

evidencia de discapacidad a largo plazo sigue sin ser concluyente. Hay una incidencia muy baja
de encefalopatía neonatal; 20 sin embargo, se han informado secuelas a largo plazo en los
lactantes supervivientes en forma de parálisis cerebral de los tipos cuadripléjicos y discinéticos
espásticos tanto en lactantes prematuros como a término26.

Prevención

El conocimiento de los factores de riesgo de la UCP no disminuye significativamente su

aparición; 6 sin embargo, la anticipación de este problema puede conducir a una mejora de la
morbilidad y mortalidad fetales. Es de destacar que el prolapso del cordón puede ocurrir en
embarazos sin factores de riesgo obvios, 1,4 lo que hace que esta complicación sea evitable
(cuadro 3).

Se debe tener precaución durante las intervenciones que conllevan un alto riesgo de UCP. La
amniotomía en un paciente donde la cabeza no está bien aplicada se pospone mejor, a menos
que sea necesario, donde debe realizarse con precaución. Una ruptura controlada por un
obstetra más experimentado permite el drenaje de licor en un chorro lento. Algunos
recomendarían el uso de aguja hipodérmica o trompeta de bloqueo pudendo para obtener un
drenaje lento y controlado de líquido amniótico.

La manipulación de la cabeza fetal, especialmente si no está comprometida, también debe

mantenerse al mínimo y tratarse con especial cuidado. Las intervenciones como la colocación
del electrodo del cuero cabelludo fetal o el catéter de presión intrauterina, así como la
aplicación del balón de maduración cervical, pueden provocar la elevación de la cabeza fetal y
provocar el prolapso del cordón. Es difícil abolir el riesgo de UCP con estas intervenciones,
pero la anticipación de esta complicación puede conducir a un mejor diagnóstico, una
intervención más temprana y un mejor resultado perinatal.

Se debe buscar el diagnóstico por ultrasonido prenatal de la presentación del cordón,

especialmente en embarazos con mayor riesgo de prolapso del cordón, como aquellos con
presentaciones anormales, parto prematuro y PPROM. Esto tiene el valor de aconsejar a las
mujeres sobre las complicaciones del prolapso del cordón y qué hacer si se rompe la
membrana. Sin embargo, la intervención, es decir, CS basada en el diagnóstico por ultrasonido,
aún no se ha justificado.

El monitoreo continuo de la FCF en mujeres de alto riesgo no evitaría la UCP como tal, pero
ayudará en el diagnóstico temprano cuando se detecten anormalidades de FCF.

Se demostró que la mortalidad perinatal era mayor con el parto planificado fuera del hospital
en comparación con el parto planificado dentro del hospital; sin embargo, ambos entornos
conllevaban un bajo riesgo de muerte perinatal.28 En un estudio de los Países Bajos, se
diagnosticaron ocho casos de UCP en atención primaria de partería en un año, lo que resultó
en una muerte infantil por asfixia de parto grave, lo que da una incidencia de mortalidad
perinatal de 12.5 % .29 A pesar del bajo número de casos y el nacimiento bien establecido en
atención primaria en el sistema obstétrico holandés, esta incidencia se considera alta. Se debe
informar a las mujeres sobre los riesgos de parto en entornos no hospitalarios y la selección
cuidadosa de mujeres de bajo riesgo puede disminuir aún más las complicaciones obstétricas,
incluida la UCP.

Entrenamiento de simulación para el prolapso del cordón umbilical

A pesar de una disminución documentada en la incidencia de UCP, esta emergencia obstétrica

potencialmente fatal continuará ocurriendo. La capacitación en simulación en emergencias
obstétricas ayuda a mejorar el trabajo en equipo, la conciencia, el conocimiento y las
habilidades en complicaciones obstétricas potencialmente mortales y / o poco comunes30.

El objetivo del entrenamiento de simulación en una emergencia obstétrica es mejorar el

trabajo en equipo para optimizar el resultado neonatal. Además, el entrenamiento involucra
maniobras para aliviar la compresión del cordón, comunicación efectiva entre aquellos
involucrados en el manejo, el uso de anestesia espinal y documentación de eventos con
respecto a la presencia o ausencia de sufrimiento fetal (Cuadro 4).
Los estudios que examinaron el efecto del entrenamiento de simulación en el resultado de la
UCP revelaron resultados diferentes. Siassakos et al encontraron que el entrenamiento anual
se asoció con un mejor manejo del prolapso del cordón en forma de mejoría de DDI (de 25 a
14.5 minutos), así como en puntajes de Apgar inferiores a 7 a los 5 minutos.31 Sin embargo,
Copson et al encontraron que no mejoras significativas en todos los aspectos del manejo,
aparte de un aumento en el número de bebés con puntajes de Apgar <7 a los 5 minutos, y
explicaron esto por la alta atención estándar antes del entrenamiento.32 En su caso, Copson et
al concluyeron que el entrenamiento de simulación sería mantener el alto nivel de atención en
sus unidades.

La documentación es muy importante para cuestiones médico-legales. Un miembro

identificado del equipo de gestión debe ser responsable de registrar la secuencia de eventos,
intervenciones y resultados maternos y neonatales. Los elementos de documentación se
muestran en el cuadro 5.

Recuadro 5 Artículos de documentación

Abreviatura: CS, cesárea.

Conclusión

El prolapso del cordón umbilical es una emergencia obstétrica aguda que se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad perinatal, por lo que requiere una rápida identificación e
intervención. Una vez diagnosticado, se debe llevar a cabo el método de entrega más rápido. Si
el parto no es inminente, se debe contemplar el alivio de la compresión del cordón elevando la
parte de presentación, ya sea manualmente o llenando la vejiga, además del
reposicionamiento del paciente. El conocimiento previo de los factores de riesgo, así como la
capacitación de simulación regular que ayuda a desarrollar el trabajo en equipo, la DDI y la
documentación, beneficiarán a aquellos que no estén familiarizados con la condición para
mejorar su manejo y, por lo tanto, el resultado neonatal.