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INFORME CIENTÍFICO ORIGINAL

Antibióticos versus apendicectomía para el tratamiento
de apendicitis aguda no complicada: un metanálisis actualizado
de ensayos controlados aleatorios
Katie E. Rollins 1
• Krishna K. Varadhan 1
• Keith R. Neal 2
• Dileep N. Lobo 1
© Société Internationale de Chirurgie 2016
Resumen
Antecedentes La apendicitis aguda no complicada se ha tratado tradicionalmente mediante apendicectomía
temprana. Sin embargo,
Consideró, ha tenido un creciente interés en el potencial para el tratamiento primario con antibióticos, con estudios
que encuentran
Esto se asocia con menos complicaciones que la apendicectomía. El objetivo de este estudio fue comparar los
resultados.
de la terapia con antibióticos con apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada.
Método Este método de ensayos controlados aleatorios incluye pacientes adultos que presentan complicaciones sin
complicaciones.
apendicitis aguda tratada con antibióticos o apendicectomía. La medida de resultado primaria fueron las
complicaciones.
Los resultados secundarios incluyen la eficacia del tratamiento, la duración de la estancia hospitalaria (LOS), la tasa
de reingreso y la incidencia de
apendicitis complicada
Resultados Cinco ensayos controlados aleatorios con un total de 1430 participantes (727 a veces una terapia con
antibióticos y
703 someidos a apendicectomía) fueron incluidos. Hubo una reducción del riesgo del 39% en las tasas generales de
complicaciones en
los tratados con antibióticos en la comparación con los casos de apendicectomía (RR 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,83,
p = 0,002). No hubo diferencias en la LOS hospitalaria (diferencia media 0.25 días, IC 95% -0.05 a 0.56,
p = 0,10). En la cohorte de antibióticos, 123 de 587 pacientes tratados con éxito con antibióticos fueron readmitidos
con síntomas sospechosos de apendicitis recurrente. La incidencia de apendicitis complicada no crítica en
pacientes que se sometieron a una apendicectomía después del tratamiento antibiótico "fallido" (10.8%) versus
aquellos que se sometieron a
apendicectomía primaria (17,9%).
Conclusión La evidencia creciente respaldada por el tratamiento primario de la apendicitis aguda no complicada con
antibióticos,
en términos de complicaciones, hospital LOS y riesgo de apendicitis complicada. Los antibióticos deben prescribirse
una vez que
Se hace o se considera el diagnóstico de apendicitis aguda.
Abreviaturas
LOS Hospital duración de la estancia
IQR
Rango intercuartil
Este documento fue presentado en la Reunión Anual de la Sociedad para
Cirugía académica y de investigación, Londres, enero de 2016. Ha sido
publicado en forma de resumen - Br J Surg 2016; 103 (S3): 34.
& Dileep N. Lobo
dileep.lobo@nottingham.ac.uk
1
Cirugía Gastrointestinal, Enfermedades Digestivas de Nottingham
Centro, Instituto Nacional de Investigación en Salud Biomédica
Unidad de Investigación, Hospitales de la Universidad de Nottingham, Queen's
Centro médico, piso E, West Block, Nottingham NG7 2UH,
Reino Unido
2
Departamento de Epidemiología y Salud Pública, Nottingham
Hospitales Universitarios, Campus del Hospital de la Ciudad,
Nottingham NG5 1PB, Reino Unido

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DOI 10.1007 / s00268-016-3561-7

Página 2
RR
Radio de riesgo
CI
Intervalo de confianza
Introducción
La apendicitis aguda no complicada ha sido tratada
opcionalmente por apendicectomía anterior debido a la percepción
riesgo de desarrollar apendicitis complicada si es rápido
El tratamiento quirúrgico no es instigado. Sin embargo, el desarrollo
Opción de esta estrategia de gestión anterior al descubrimiento
de antibióticos y una gran serie de pacientes tratados con
la terapia con antibióticos en la década de 1950 informes un éxito razonable
tasas [ 1 ]. El cambio en la técnica quirúrgica de abierto a
la apendicectomía laparoscópica ha resultado en una reducción
duración vital de la estadística (LOS), morbilidad y postoperatorio temprano
recuperación operativa [ 2 - 4 ], pero frecuentemente de la técnica,
Existen riesgos asociados con la apendicectomía, que incluyen
sitio quirúrgico e infecciones intraabdominales, herida incisional
nias y adherencias peritoneales. La apendicitis es relativamente
condición común, con una incidencia de por vida de aproximadamente
mately 9% [ 5 ]. Sin embargo, como solo el 20% de los pacientes presentan
con apendicitis complicada [ 6 ], cualquier cambio en el manejo
estrategia de ment para la gran mayoría que presenta
la apendicitis aguda no complicada podría tener un amplio alcance
efectos
En los últimos tiempos, ha aumentado el interés en el
potencial para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada
usando la terapia con antibióticos [ 7 , 8 ], con varios estudios que encuentran
este enfoque de tratamiento se asociará con menos componentes
complicaciones que la intervención quirúrgica [ 9 , 10 ]. Varios
los estudios han reportado factores radiológicos y bioquímicos
potencialmente predictivo de un tratamiento conservador exitoso
de apendicitis aguda [ 11- 14 ], pero estos no están en amplia-
uso extendido. Con la gran cantidad de amplio espectro
antibióticos disponibles actualmente que pueden atenuar o curar
el proceso de la enfermedad, la terapia antibiótica primaria se está convirtiendo
cada vez más atractivo Esto ha sido respaldado por
varios metaanálisis [ 15- 17 ] que tiene un potencial
papel de la terapia con antibióticos como estrategia de tratamiento de primera línea
en apendicitis no complicada Un metaanálisis realizado
por nuestro grupo en 2012 [ 18] en cuatro controlados aleatorios
ensayos [19 - 22] encontraron que los antibióticos son seguros y
eficaz como la modalidad de tratamiento primario para pacientes no satisfechos
apendicitis aguda y sugirió que esto debería ser
considerado parte del algoritmo terapéutico. sin embargo, el
comunidad quirúrgica considerada que estudios más convincentes y
Se requiere resultados a más largo plazo antes de este tratamiento
estrategia podría implementarse en la práctica clínica habitual
[ 23] Las preocupaciones también permanecen con respecto a la incidencia de
apendicitis recurrente [24 ] después de no operativa
administración. El mayor ensayo controlado aleatorio para
fecha [ 25] ha sido publicado recientemente y ha sugerido
que la mayoría de los pacientes tratados con vía intravenosa
antibióticos para la apendicitis aguda no complicada no
requieren apendicectomía posterior para apéndice recurrente
dicitis durante 1 año de seguimiento. Sin embargo, los resultados de esto
el ensayo sin criterio el umbral de no inferioridad para
terapia antibiótica en comparación con la apendicectomía.
A pesar de esta creciente evidencia en apoyo de los antibióticos,
sigue habiendo una variabilidad significativa y falta de equilibrio
en actitudes hacia el uso de antibióticos como terapia primaria
apy para apendicitis aguda no complicada en práctica clínica
tice [ 26]
El objetivo de este metanálisis era actualizar los resultados.
de nuestro metaanálisis anterior [18 ] examinando la seguridad
y perfiles de eficacia de antibióticos versus apendicectomía
para apendicitis aguda no complicada y para determinar si
la fuerza de las recomendaciones de la meta anterior
El análisis fue mejorado.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda de ensayos controlados aleatorios.
Comparación de la apendicectomía con la terapia con antibióticos en adultos
pacientes (C16 años) que se presentan con complicaciones
apendicitis aguda en PubMed, MEDLINE, Web of Sci-
ence, Google TM Scholar y Cochrane Controlled
Registro de ensayos. No se limitaron un límite de idioma en los estudios.
incluidos, y buscamos ensayos incluidos entre 1
Enero de 1966 y 31 de julio de 2015. Las palabras clave utilizadas
incluidos antibióticos, cirugía, apendicectomía, apéndice
dicectomía, ensayo controlado aleatorio, clínico controlado
ensayo, aleatorizado, farmacoterapia, aleatorio y ensayo en
combinación con operadores booleanos AND, OR y NOT.
Las bibliografías de todos los estudios que cumplieron con la inclusión.
También se buscan criterios para otros artículos relevantes y
resúmenes de conferencias para asegurar que la inclusión del estudio sea
completa como sea posible. El metanálisis se realizó
de acuerdo con los elementos de informes preferidos para sistemática
Declaración de comentarios y metaanálisis (PRISMA) [27 ]
Selección de artículos.
Un autor (KER) excluyó artículos sobre la base del título y
detalles abstractos previos, después de lo cual seleccionamos
artículos de texto para la idoneidad para la inclusión. Los estudios fueron
incluido si se tuvieron en pacientes adultos que fueron
diagnosticado con apendicitis aguda no complicada y
dominado para el tratamiento con terapia con antibióticos o
apendicectomía, y si el estudio informó al menos uno
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resultado clínico relevante posterior a la intervención. El diagnostico
de apendicitis podría hacerse por sospecha clínica
y análisis de laboratorio o imagenología (ultrasonido o compresión
tomografía puted). Se excluyeron los controles no aleatorios
ensayos controlados, estudios en pacientes pediátricos y aquellos que
pacientes incluidos con apendicitis complicada (local o
perforación contenida con una masa apendicular o
absceso). Cualquier estudio en el que los criterios de inclusión fueron
poco claro se discutió con el autor principal (DNL).
Extracción de datos
Un autor (KER) extrajo los datos, y estos fueron
verificado por otro (KKV). La medida de resultado primaria
fueron complicaciones posteriores a la intervención, y reportamos todos
resultados por intención de tratar, cuando estén disponibles.
Las medidas de resultado secundarias consideradas fueron primarias
LOS, tasas de readmisión y eficacia del tratamiento. Otro segundo
medidas de resultado secundario como dolor, analgesia
requisitos, incidencia de perforación posterior a la intervención
y la temperatura corporal se documentaron cuando se indica. Naciones Unidas
complicación en el grupo de antibióticos se definió como el
'incidencia de apendicitis perforada / gangrenosa o peri-
tonitis e infección de la herida en pacientes que fallaron el antibiótico
terapia y subsecuente incidencia de apendicectomía 'versus'
de apendicitis perforada / peritonitis e infección de la herida '
en el grupo de apendicectomía. El LOS se definió en ambos
grupos como el número de días de admisión hospitalaria para el
hospitalización primaria Reingreso en el grupo antibiótico
se definió como "pacientes que fueron readmitidos para opera-
o problemas relacionados con los antibióticos, como diarrea y
Infecciones de la herida después de la cirugía por antibiótico fallido
terapia, así como aquellos readmitidos por síntomas recurrentes
toms '. En el grupo de apendicectomía esto se definió como
'pacientes que fueron readmitidos con tratamiento postoperatorio
cationes como colecciones intraabdominales, adhesivos
obstrucción e infecciones de heridas '. Finalmente, el tratamiento efi-
cacy en el grupo antibiótico se definió como un paciente que
fue 'tratado exitosamente solo con antibióticos y tuvo
ninguno de los siguientes: fracaso de la terapia con antibióticos o
recurrencia de los síntomas que padecen apendicectomía, año / año
desarrollar cualquier composición posterapéutica y postoperatoria
plications '. En comparación en el grupo de apendicectomía,
esto se definió como 'pacientes que fueron tratados con éxito
con apendicectomía y no tenía ninguno de los siguientes: no
apendicitis en histología y / o desarrollo de cualquier post-
complicaciones terapéuticas y postoperatorias que incluyen
readmisiones ".
Los autores de un ensayo controlado aleatorio fueron
contactado para obtener datos de medios y desviación estándar para
LOS en lugar de la mediana y el rango intercuartil incluyen
escrito en el documento para incluir esto en el metaanal-
ysis [ 25]
análisis estadístico
Analizamos los datos y construimos las parcelas del bosque usando
RevMan 5.3 [28 ] software. Calculamos dicotómico
variables como razón de riesgo (RR) con intervalos de confianza del 95%
(CI) usando el modelo de efectos aleatorios Mantel-Haenszel debido a
la probable presencia de variabilidad en el diseño del estudio y
metodología Citamos las variables continuas como media
diferencia y 95% IC de manera similar usando una varianza inversa
modelo de efectos aleatorios. Consideramos diferencias diferentes
no puede en p \ 0.05 en pruebas de dos colas. Usamos el I 2
estadística para evaluar la heterogeneidad e inconsistencia del estudio
[29 ]; \ 25% fue tomado para representar baja heterogeneidad,
25–50% como heterogeneidad moderada y 50% como alta
heterogeneidad Evaluaron el software GRADEpro [ 30 ] para evaluar
La calidad de la evidencia para cada resultado. Este incor-
analiza una evaluación sistemática de cinco dominios para todos
estudios incluidos en cada evaluación de resultado: limitaciones de
el diseño y ejecución del estudio; inconsistencia, indirecta
e imprecisión de resultados; y sesgo de publicación. Esto entonces
califica la calidad de la evidencia para cada resultado para cada
modalidad de tratamiento como baja, media o alta.
Protocolo de registro
Registramos el protocolo para este metanálisis con el
PRÓSPERO
base de datos (www.crd.york.ac.uk/prospero ):
número de registro CRD42015024133.
Resultados
Encontramos cinco [19 - 22, 25 ] de los 349 estudios identificados en
el proceso de selección elegible para inclusión (Fig. 1 ;
Tablas 1, 2) Dos estudios que cumplieron los criterios de inclusión.
fueron debido después de una revisión más cercana: uno debido a la retracción de
el estudio posterior a la publicación [ 31] y uno por falta
de evidencia de aleatorización [32 ]El riesgo de sesgo en el
los estudios incluidos en el metanálisis fueron tumbas y
en general, la calidad de la evidencia del estudio fue de baja a moderada
(Tabla 3)
Los 5 estudios incluidos examinaron los resultados de 1430
pacientes, de los cuales 727 recibieron terapia con antibióticos y 703
se someió a una apendicectomía. Los resultados del tratamiento de
los manejados con antibióticos y apendicectomía son
detallado en las Figs. 2 y 3, respectivamente.
Complicaciones
Todos los estudios informaron sobre la medida de resultado primaria de
tasas de complicaciones Hubo una reducción del riesgo del 39% (RR
0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,83, p = 0,002) en las tasas de complicaciones
en pacientes tratados con antibióticos en comparación con
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los someidos a apendicectomía. Cuando un subgrupo
El análisis se realizó excluyendo el único estudio que
pacientes del cruce de pacientes entre grupos [ 19], esta
la relación de riesgo aún más, lo que puede ser un beneficio aún mayor
de la terapia con antibióticos (RR 0,52; IC del 95%: 0,36 a 0,75,
p = 0,0005).
Duración de la estancia
LOS general (Fig. 4) fue informado por todos los estudios [ 19- 22,
25], y no hubo diferencias en este resultado
por modalidad de tratamiento (diferencia media 0,25 días, 95%
CI -0.05 a 0.56, p = 0.10). Sin embargo, cuando solo estudia
que no permitía el cruce de pacientes fueron afectados
[ 20- 22, 25], hubo un LOS más largo en
pacientes tratados con apendicectomía (diferencia media
0,39 días, IC del 95%: 0,18 a 0,59, p = 0,0003).
Eficacia del tratamiento
Eficacia general del tratamiento en el grupo de antibióticos al año
el seguimiento fue del 62,6% (n = 455/727) frente al 88,1% en el
grupo de apendicectomía (n = 619/703). Salminen y col. [25 ]
informó una tasa de tratamiento exitosa, a 1 año de seguimiento
esos que recibieron terapia antibiótica del 70.4% (n = 181 /
257; 70 apendicectomía requerida hasta un año de seguimiento,
29 perdidos durante el seguimiento, 1 fallecido, 1 sitio quirúrgico desarrollado
infección, 4 desarrollo dolor abdominal o incisional o
síntomas obstructivos) versus 81.0% en esos someidos
apendicectomía primaria (n = 221/273; 24 desarrollado
infecciones del sitio quirúrgico, 2 hernias incisionales desarrolladas, 23
dolor abdominal o incisional desarrollado u obstructivo
síntomas, 57 perdidos durante el seguimiento, 1 falleció, 2 no tuvieron apéndice
dicitis en histología). Esta tasa fue similar a la de la mayoría
estudios previos (Vons et al. [ 20] 67.5%; Styrud y col. [ 21 ]
75,8%; Eriksson y col. [ 22] 65%), con la excepción de
Hansson y col. [ 19] que encontraron una tasa de eficacia del tratamiento de
41.1%, posiblemente relacionado con las altas tasas de cruce en este
estudiar
Apendicitis complicada
De los 785 pacientes que se sometieron a una apendicectomía como
tratamiento primario, 133 (16.9%) habían perforado o
Fig. 1 Diagrama PRISMA
mostrando identificación de
estudios relevantes de inicial
buscar
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Tabla 1 Características de los estudios incluidos (actualizado de Varadhan KK, et al. BMJ 2012; 344: e2156 doi: 10.1136 / bmj.e2156)
Eriksson y col. [ 22 ]
Métodos
Aleatorización de pacientes ingresados con historia y signos clínicos de apendicitis aguda. Ultrasonografía y pruebas de laboratorio:
recuento de glóbulos blancos y proteína C reactiva para identificar pacientes con alta probabilidad de apendicitis aguda.
Participantes
Pacientes con antecedentes y signos clínicos típicos, hallazgos positivos en la ecografía y aumento del recuento de glóbulos blancos y
Valores de proteína C reactiva o proteína C reactiva alta o recuento de glóbulos blancos en dos ocasiones dentro de un intervalo de 4
h. Inicial
asignación al azar de 20 pacientes en cada grupo, pero un paciente del grupo de antibióticos tenido un aumento del dolor abdominal y
se descartó la peritonitis generalizada, a veces una cirugía y datos posteriores.
Intervenciones Conservador: Cefotaxima 2 g 12 horas y tinidazol 800 mg durante 2 días. Descarga después de 2 días con ofloxacina oral 200
mg
dos veces al día y tinidazol 500 mg dos veces al día durante 8 días. Los pacientes fueron reducidos del estudio en caso de aumento
dolor abdominal y peritonitis generalizada y alguna vez una cirugía.
Cirugía: tratada con antibióticos durante 24 h solo en caso de perforación intestinal o en caso de derrame abdominal. Descargado
cuando las condiciones son satisfactorias y cuando los pacientes desean regresar a sus hogares. Histología obtenida para todas las muestras.
Seguimiento: Todos los pacientes fueron vistos a los 6, 10 y 30 días después del ingreso y se les realizó un análisis de sangre para el recuento
de glóbulos blancos y
Proteína C reactiva, puntajes de dolor y temperatura registrados. Examen abdominal y rectal los días 6 y 10. Examen de heces
para la toxina de Clostridium difficile en el día 30. Ultrasonido realizado en los días 10 y 30.
Resultados
Puntuaciones de dolor (cada 6 h utilizando una escala analógica visual), consumo de morfina, recuento de glóbulos blancos y temperatura,
positivo
diagnóstico en la cirugía, hospitalización, infección de la herida, apendicitis recurrente.
Styrud y col. [21]
Métodos
Se les solicitó a los pacientes que participan si se planeó una apendicectomía y aquellos que aceptaron fueron asignados al azar
posteriormente a
cirugía o terapia con antibióticos. Los pacientes fueron monitoreados al final de 1 semana, 6 semanas y 1 año.
Participantes
Pacientes de sexo masculino, de 18 a 50 años de edad, ingresados en seis hospitales diferentes entre los años 1996 y 1999. No se inscribieron
mujeres
por decisión del comité de ética local. Pacientes con sospecha de apendicitis con una concentración de proteína C reactiva de
[10 mg / ly sin signos clínicos de perforación.
Intervenciones Antibióticos: cefotaxima intravenosa 2 g 12 horas y tinidazol 800 mg diarios durante 2 días. Alta después de 2 días con vía
oral.
ofloxacina 200 mg dos veces al día y tinidazol 500 mg dos veces al día durante 10 días. Si los síntomas no mejoran dentro de las primeras 24
h,
se realizó apendicectomía. Todos los pacientes tratados de forma conservadora con una sospecha de recurrencia de apendicitis a veces
cirugía.
Los pacientes asignados al azar a la cirugía fueron operados abiertos o laparoscópicamente a discreción del cirujano. Todos los apéndices
eliminados
fueron enviados para histología.
Resultados
Hospitalización, baja por enfermedad, diagnóstico en la operación, recurrencias, complicaciones.
Hansson y col. [ 19]
Métodos
Ensayo controlado aleatorio. Tres hospitales incluidos para el estudio, un hospital utilizado solo como cohorte de referencia para
comparación
con grupos de estudio y control en los otros dos hospitales. Asignación por fecha de nacimiento (grupo de antibióticos con número impar,
par-
grupo de cirugía). Se envió un cuestionario a todos los pacientes después de 1 y 12 meses. Telefoneado si no hay respuesta.
Participantes
369 pacientes con historia positiva, signos clínicos, pruebas de laboratorio y, en algunos casos, ultrasonografía, tomografía computarizada y
examen ginecológico
Intervenciones Antibióticos: cefotaxima intravenosa 1 g dos veces al día y metronidazol durante al menos 24 h. Los pacientes cuando
mejoraron fueron
dado de alta 24 h más tarde con ciprofloxacina oral 500 mg dos veces al día y metronidazol 400 mg tres veces al día durante 10 días. Si
sin mejoría, el tratamiento intravenoso fue prolongado.
Cirugía: la apendicectomía se realizó de acuerdo con la práctica habitual del autor, profilaxis antibiótica de dosis única, abierta o
Técnica laparoscópica y tratamiento antibiótico postoperatorio cuando el apéndice era gangrenoso o perforado.
Todas las muestras fueron enviadas para examen histológico.
Resultados
Eficacia del tratamiento, complicaciones, recurrencias y reoperaciones, duración de la terapia con antibióticos, dolor abdominal después de la
alta
desde el hospital, la duración de la estancia hospitalaria y la baja por enfermedad. Los costos totales de la estancia hospitalaria primaria se
analizaron para cada
paciente
Vons y col. [ 20]
Métodos
Ensayo abierto, no inferioridad, aleatorizado y controlado en seis centros académicos.
Participantes
Todos los adultos mayores de 18 años con sospecha de apendicitis aguda. Los participantes elegibles tuvieron un diagnóstico de tomografía
computarizada de
apendicitis no complicada, utilizando criterios radiológicos específicos y aleatorizados para apendicectomía o terapia con antibióticos.
Los pacientes que eran alérgicos a los antibióticos o al yodo, han estado tomando antibióticos antes del ingreso, recibiendo esteroides o
anticoagulantes, tienen antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, embarazadas, creatinina en sangre 200 μmol / L o más o
incapacidad para
entendieron protocolo o consentimiento fueron perdidos.
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apendicitis gangrenosa diagnosticada intraoperatoriamente; 23
(2.9%) Tenía un apéndice normal y otros diagnósticos fueron
hecho en otros 20 (2.5%). Excluyendo el estudio de Hansson
[ 19] debido a las altas tasas de cruzamiento, 32 de los 493 pacientes
(6.5%) que fueron asignados al azar a la terapia con antibióticos continuaron
desarrollar apendicitis complicada diagnosticada intraoper
después del fracaso de la terapia con antibióticos durante 1 año
seguimiento. Aquellos tratamientos principalmente con antibióticos que
pasó a una apendicectomía por fracaso del tratamiento hizo
no tener una tasa más alta de apendicitis complicada que
los que se someieron a una apendicectomía como primaria
modalidad de tratamiento (10.9 vs. 17.9%).
Salminen y col. [ 25 ] descubrieron una incidencia de complicada
apendicitis del 1.5% (n = 4/273) en la apendicectomía
grupo, todos los cuales fueron diagnosticados intraoperatoriamente. Delaware
estos, dos pacientes afectados apendicitis perforada y todos los afectados
Un apéndice. En comparación, en la cohorte de antibióticos,
15 pacientes requirieron apendicectomía durante el índice
Tabla 1 continuación
Intervenciones Los pacientes en ambos grupos de tratamiento fueron evaluados dos veces al día después del ingreso y fueron dados de alta
después de la resolución del dolor.
fiebre y cualquier síntoma digestivo. Todos los pacientes fueron atendidos los días 15, 30, 90, 180 y 360.
Antibióticos: amoxicilina intravenosa u oral más ácido clavulánico (3 g por día si \ 90 kg o 4 g para pacientes [90 kg) durante 48 h.
Apendicectomía si no hay resolución de los síntomas después de 48 h. Si la resolución de los síntomas, se descarga con antibióticos y se
revisa
en el día 8. Tomografía computarizada realizada si dolor persistente o fiebre y posible apendicectomía. Si no, antibióticos
exactamente por otros 8 días. Si los síntomas persistentes en el día 15, se realizó apendicectomía.
Cirugía: la apendicectomía abierta o laparoscópica se realizó de acuerdo con la práctica estándar del cirujano. Amoxicilina más clavulánico
ácido 2 ga la inducción de anestesia general. Los antibióticos se administran después de la operación solo si la apendicitis complicada.
Se obtuvo histología para todas las muestras.
Resultados
Criterio de valoración primaria: aparición de peritonitis dentro de los 30 días posteriores al tratamiento inicial, diagnosticada en
apendicectomía o
después de la operación por tomografía computarizada.
Criterios de valoración secundaria: número de días con una puntuación de dolor C4 en escala visual analógica posterior a la intervención,
duración de la estancia y ausencia
del trabajo, incidencia de complicaciones distintas a la peritonitis dentro de 1 año y recurrencia de apendicitis después de antibiótico
tratamiento (apendicectomía realizada entre 30 días y 1 año de seguimiento, con un diagnóstico confirmado de apendicitis).
Salminen y col. [25 ]
Métodos
Ensayo abierto, no inferioridad, aleatorizado y controlado en seis hospitales finlandeses.
Aleatorización de pacientes ingresados con apendicitis aguda no complicada comprobada por TC a seis hospitales finlandeses entre
Noviembre de 2009 y junio de 2012.
Participantes
Pacientes de 18 a 60 años ingresados en urgencias con sospecha clínica de apendicitis aguda no complicada
confirmado por tomografía computarizada se consideraron. La apendicitis aguda se considera presente cuando el diámetro apendicular
excedió
6 mm con engrosamiento de la pared y al menos uno de los siguientes; realce anormal del contraste de la pared apendicular,
edema inflamatorio o acumulaciones de líquido alrededor del apéndice. Pacientes con apendicitis complicada, definida como la
Se excluyó la presencia de un apendicolito, perforación, absceso o sospecha de un tumor en la exploración.
Aleatorización inicial de 530 pacientes por técnica de sobre cerrado para recibir antibióticos (n = 257) o apendicectomía
(n = 273) tratamiento.
Intervenciones conservadoras: dosis diaria única de ertapenem sódico intravenoso (1 g / día) durante 3 días con la primera dosis administrada
en
servicio de urgencias en la presentación. Alta después de 72 h de terapia intravenosa con 7 días de levofloxacina oral
(500 mg una vez al día) y metronidazol (500 mg tres veces al día). Los pacientes fueron excluidos del estudio si dentro de las 12-24 h
luego desarrollaron infección progresiva, apendicitis perforada o peritonitis, en cuyo punto el paciente se sometió a
apendicectomía
Cirugía: apendicectomía abierta mediante abordaje de división muscular del cuadrante inferior derecho de McBurney o apendicectomía
laparoscópica.
Se administraron antibióticos profilácticos (1,5 g de cefuroxima y 500 mg de metronidazol) 30 minutos antes de la incisión. No More
Se administraron antibióticos a menos que se sospechara una infección de la herida después de la operación. Examen histológico fue
realizado en todas las muestras.
Seguimiento: Todos los pacientes fueron vistos diariamente durante su estadía en el hospital (días 0, 1, 2) y posteriormente por entrevistas
telefónicas en
1 semana, 2 meses y 1 año después de la intervención. A 1 semana y 2 meses se obtuvieron puntajes de dolor de un visual
escala analógica, se registró la baja por enfermedad y se evaluó la presencia de infecciones de la herida y apendicitis recurrente.
Se solicita a los pacientes que contactan al hospital de investigación si experimentaban algún problema después del tratamiento. Para
pacientes que
no fueron contactables en el seguimiento final, se realizó una búsqueda de registros hospitalarios para recuperar información sobre su
tratamiento.
Resultados
La medida de resultado primaria en el grupo de antibióticos fue la resolución de la apendicitis aguda, con alta hospitalaria sin
El requisito de intervención quirúrgica y ausencia de apendicitis recurrente durante el seguimiento de 1 año. Tratamiento exitoso en el
El grupo de apendicectomía se definió como el paciente a veces con éxito a una apendicectomía.
Las medidas de resultado secundarias fueron complicaciones generales posteriores a la intervención, recurrencia tardía de apendicitis ([1
año), hospital
duración de la estadística, baja por enfermedad, puntajes de dolor en una escala analógica visual y uso de analgésicos. Complicaciones
incluidas
infección del sitio quirúrgico dentro de los 30 días, efectos adversos de la terapia con antibióticos, hernia incisional, problemas relacionados
con la adhesión y
dolor abdominal o incisional persistente.
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Colina baja
2
Resumen
Delaware
resultados
(actualizado
desde
Varadhan
KK
et
Alabama.
BMJ
2012;
344: e2156
doi:
10.1136 / bmj.e2156
[
18 años
])
Estudiar
Número
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Naciones Unidas
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(años)
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[ 22
]
2
00
2
00
Medios de comunicación
(rango):
2
77
(1
8–53)
Medios de comunicación
(rango):
3
55
(1
9-75)
13
17
00
2
Styrud
[ 21
]
128
124
Sonó
mi:
18-50;
medios de comunicación
No
reportado
Sonó
mi:
18-50;
medios de comunicación
No
representantes
orted
97
120
44
1
77
Hansson
[ 19
]
202
167
Medios de comunicación
(estándar
error
Delaware
medios de comunicación
):
38
(1)
Medios de comunicación
(estándar
error
Delaware
medios de comunicación
):
38
(1)
83
142
51
55
Vons
[ 20
]
120
119
Medios de comunicación
(estándar
desviación):
34
(12)
Medios de comunicación
(estándar
desviación):
38
(13)
81
119
3
1
2
Salminen
[ 25
]
257
273
Mediana
(25
–75º
percentil)
33
(26–4
7)
Mediana
(25
–75º
percentil)
35
(27-4
6)
181
221
8
2
8
Total
727
703
455
619
66
114
Estudiar
Recurrencias
norte
Longitud
o
F
permanecer,
medios de comunicación
(DAKOTA DEL SUR)
(dias)
Diagnóstico
oses
en
pacientes
quien
tenía
adjuntar
icecto
mi
Antibióticos
Surg
ery
Antibióticos
Surg
ery
Antibióticos
Cirugía
Eriksson
[ 22
]
77
00
3.1
(0.3)
3.4
(1.9)
Adjuntar
icecto
mi:
8
(1
primario
77
mirada lasciva
misiones)
66
phlegmonou
s,
1
perforado
Adjuntar
icitis
17
(8
flema
onoso
8
gangreno
nosotros
1
perforado)
3
norma
Alabama
Styrud
[ 21
]
1
66
00
3.0
(1.4)
2.6
(1.2)
Adjuntar
icecto
mi:
31
(15
primario
?
dieciséis
mirada lasciva
misiones)
1-primaria
tenía
termin
Alabama
ileitis
12
perforado
18 años
flemono
nosotros
Adjuntar
icitis:
120
(6
perforado
1
gangrenoso
3
mesen
teric
adenitis
1
norte
o
patholo
gy)
Hansson
[ 19
]
1
55
00
3
(0.1)
3
(0.2)
119
pacientes
tenía
antibióticos
y
83
oth
ers
cro
ssed
terminado
un
cirugía
Naciones Unidas
ppendicectomía:
21
(Delaware
119)
99
adjuntar
icitis
en
índice
adm
ission:
3
flemono
nosotros;
3
gangreno
nosotros
3
perforado
(1-normal
adjuntar
ix,
1-quirúrgicamente
tratable)
12
Delaware
15
recurrencias
tenía
adjuntar
icctomía
8
flemono
nosotros
1
gangreno
nosotros
3
perfo
clasificado
(3
tratado
estafa
antibióticos)
83
cruzado
terminado
un
cirugía
desde
antibióticos
(evaluado
por
protocolo)
Adjuntar
icectomía
250
220
(128
phlegmonou
s,
42
gangreno
nosotros
50
perforado)
(Otro
diagnósticos:
30)
3
oth
er
quirúrgicamente
tratable
cau
ses,
14
quirúrgicamente
no tratable
y
13
normal)
Vons
[ 20
]
3
00
00
3.96
(4.87)
3,04
(1.5)
44
tenía
adjuntar
icecto
mi:
14
w
Yo delgado
30
dias
(9
com
plegado
44
poco
plegado
1
norma
Alabama)
30
dias-
1
año:
30
(3
Complicado
23
sin complicaciones
,
44
normal)
Adjuntar
icecto
mi:
119
(21
Complicado
adjuntar
icitis
y
98
sin complicaciones
adjuntar
icitis)
Salminen
[ 25
]
55
55
00
3.2
(0.9)
2.8
(1.0)
15
tenía
adjuntar
icecto
mi
Durin
Sol
primario
hosp
ital
adm
ission:
8
poco
plegado
adjuntar
icitis
77
Complicado
adjuntar
icitis
55
tenía
adjuntar
icectomía
despues
índice
adm
ission
un
1
y
oído:
50
sin complicaciones
55
norte
o
ap
pendicitis
Adjuntar
icecto
mi:
272
268
poco
plegado
adjuntar
icitis
44
Complicado
adjuntar
icitis
2
norte
o
evid
ence
Delaware
adjuntar
icitis
(1
tenía
inflama
matio
norte
Delaware
linfa
ático
pañuelo de papel,
1
tenía
mu
cosal
inflamm
acción
No
extensor
estruendo
Sol
un
metro
tu
scularis
propria)
Total
123
00
World J Surg

123
Página 8
Colina baja
3
GRADO
Análisis
(actualizado
desde
Varadhan
KK
et
Alabama
BMJ
2012;
344: e2156
doi:
10.1136 / bmj.e2156
)
Pregunta:
Debería
antibióticos
vs
apendectomía
ser
usado
paraca
agudo
sin complicaciones
¿Apendicitis?
Calidad
evaluación
Resumen
Delaware
recomendaciones
Participantes
(estudios)
Seguimiento
Riesgo
Delaware
parcialidad
Inconsecuencia
Indirecta
Imprecisión
Publicación
parcialidad
En general
calidad
Delaware
evidencia
Estudiar
evento
tarifas
(%)
Relativo
efecto
(95
%
CI)
Anticipado
absoluto
efectos
Estafa
apendicectomía
Estafa
antibióticos
Riesgo
estafa
apendicectomía
Riesgo
diferencia
estafa
antibióticos
(95
%
CI)
Complicaciones: todas
estudios
(crítico
Salir)
1430
(5
estudios)
1
años
Tumba
aBC
Tumba
re
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
No detectado
ÈÈ
@@
Bajo
aBCD
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad,
inconsecuencia
136/703
(19,3
%)
92/727
(12,7
%)
RR
0.62
(0.49–0.78)
193
por
1000
74
menos
por
1000
(desde
43
menos
un
99
menos)
Complicaciones: estudios
estafa
No
Transversal
Delaware
pacientes
(crítico
Salir)
1061
(4
estudios)
1
años
Tumba
re
No
tumba
inconsecuencia
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
No detectado
ÈÈÈ
@@
Moderar
re
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad
78/536
(14,6
%)
39/525
(7.4
%)
RR
0,52
(0.36–0.75)
146
por
1000
70
menos
por
1000
(desde
36
menos
un
93
menos)
Longitud
Delaware
primario
hospital
quedarse - todos
estudios
(crítico
Salir
mejor
indicado
por
inferior
valores)
1430
(5
estudios)
1
años
Tumba
aBC
Tumba
Naciones Unidas
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
No detectado
ÈÈ
@@
Bajo
aBC
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad,
inconsecuencia
703
727
-
los
medios de comunicación
longitud
Delaware
primario
hospital
quedarse, todo
estudios
en
el
intervención
grupos
fue
0,04
alcalde
(0.00–0.09
alcalde)
Longitud
Delaware
primario
hospital
quedarse - estudios
estafa
No
Transversal
Delaware
pacientes
(crítico
Salir
mejor
indicado
por
inferior
valores)
1061
(4
estudios)
Tumba
re
No
tumba
inconsecuencia
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
No detectado
ÈÈÈ
@@
Moderar
re
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad
536
525
-
los
medios de comunicación
longitud
Delaware
primario
hospital
quedarse - estudios
estafa
No
Transversal
Delaware
pacientes
en
el
intervención
grupos
fue
0,39
alcalde
(0.18–0.59
alcalde)
Riesgo
Delaware
Complicado
apendicitis, todas
estudios
1430
(5
estudios)
1
años
Tumba
a, b, d
Tumba
Naciones Unidas
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
No detectado
ÈÈ
@@
Bajo
a, b, d
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad,
inconsecuencia
135/703
(19,2
%)
61/727
(8.4
%)
RR
0,40
(0,31–0,53)
Estudiar
población
192
por
1000
115
menos
por
1000
(desde
90
menos
un
133
menos)
Moderar
-
Riesgo
Delaware
Complicado
apendicitis: estudios
estafa
No
Transversal
Delaware
pacientes
1061
(4
estudios)
1
años
Tumba
re
Tumba
mi
No
tumba
indirecta
No
tumba
imprecisión
no detectado
ÈÈ
@@
Bajo
Delaware
debido
un
riesgo
Delaware
parcialidad,
inconsecuencia
43/536
(8
%)
32/525
(6.1
%)
RR
0,78
(0.30–2.06)
80
por
1000
18 años
menos
por
1000
(desde
56
menos
un
85
más)
Naciones Unidas
Incompleto
datos
Delaware
paciente
números
y
eventos
si
Aleatorización
por
fecha
Delaware
nacimiento
C
Transversal
Delaware
pacientes
siguiendo
aleatorización
(uno
estudiar)
re
Excluido
hembra
pacientes
(uno
estudiar)
mi
Definiciones
Delaware
Salir
variar
Entre
juicios
World J Surg

123
Página 9
admisión; sin embargo, solo 7 de estos habían complicado agudo
apendicitis diagnosticada en la cirugía, una incidencia del 2,7%.
Durante el seguimiento de 1 año, 55 pacientes que estaban pendientes
tratado con éxito con antibióticos desarrollado recurrente
síntomas, todos los cuales se someieron apendicectomía. Allí
no hubo casos de apendicitis complicada en esta cohorte,
con 50 pacientes que no tienen complicaciones histológicas
apendicitis y 5 que tienen un apéndice normal.
Readmisiones
En toda la cohorte tratada con antibióticos, 123 de 602
pacientes (20,4%) fueron readmitidos con síntomas sospechosos
grave de apendicitis recurrente. De estos, 120 pasaron a
tienen una apendicectomía y tres fueron tratados con éxito
completamente con un curso adicional de antibióticos. En los que tenían
cirugía durante el período de seguimiento, nueve pacientes tuvieron un
apéndice normal eliminado, y 111 tenía evidencia de
apendicitis aguda recurrente.
Duración de la baja por enfermedad
La duración de la baja por enfermedad se informó en cuatro estudios. Salminen
et al. [25 ] encontraron que el tratamiento con antibióticos está asociado con un
reducción significativa en el requisito de licencia por enfermedad cuando
en comparación con la apendicectomía [mediana 7 días (IQR
7-12) versus 19 días (14-21), p \ 0.001]. Hansson y col.
[ 19] también encontró una reducción significativa en la baja por enfermedad en esos
tratado con antibióticos tanto en la intención de tratar (ITT)
y por análisis de protocolo (PP) [ITT media 7 días (SEM 1)
vs. 11 (SEM 1), p \ 0.01; PP 5 días (SEM 1) vs. 10 (1),
p \ 0.01].
Vons y col. [ 20] no se encontraron diferencias encontradas en 'du-
ración de discapacidad 'que se definió como ausencia de
funciona por modalidad de tratamiento, ni el estudio de Styrud
et al. [ 21] que considera tanto el tiempo libre general como
así como baja por enfermedad.
Dolor y temperatura
Salminen y col. [25 ] encontrado una medianamente más alta
(RIC) Puntuación de dolor VAS en el grupo de apendicectomía en ambos
alta hospitalaria [3.0 (2–4) versus 2.0 (1–2),
p \ 0.001] y un seguimiento de una semana [2.0 (1-3) versus 1.0
(1–1), p \ 0.001]; sin embargo, esta diferencia había decepcionado
se encontró en el seguimiento de dos meses [1.0 (1–1) versus 1.0 (1–1),
p = 0,40]. Del mismo modo, Erikkson et al. [ 22] informó una firma
disminución significativa del dolor y necesidad de analgésicos en días
6 y 10 en el grupo antibiótico. Sin embargo, Vons et al. [ 20]
no se encontraron diferencias encontradas en el puntaje de dolor entre
grupos [media 2,70 (1,07) después de la apendicectomía versus
1.63 (1.35) en el grupo antibiótico]. En contraste, Hansson
et al. [19 ] encontraron una duración significativamente más corta del dolor
después del comienzo de la intervención (6 frente a 9 días en
el grupo quirúrgico, \ 0.05). En el año siguiente inter-
vention, no hubo diferencia significativa en el número
de pacientes que experimentaron dolor abdominal subjetivo (39
en el grupo de antibióticos vs. 30 en el grupo de apendicectomía,
p [0,05). Este resultado no se informó en un estudio
[25 ]
Con respecto a la temperatura posterior a la intervención, Eriksson
et al. [22 ] informaron una disminución significativa en la temperatura del paciente
duración después del tratamiento antibiótico versus apéndice
Dicectomía Ninguno de los otros estudios informó esto
Salir
Discusión
Este metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios [ 19]-
22 , 25] incluidos 1430 pacientes, de los cuales 727 pacientes
se someió a una terapia con antibióticos y apendicectomía 703, tiene
demostró que la terapia con antibióticos para pacientes agudos sin complicaciones
la apendicitis se asocia con una reducción del riesgo del 39% en
complicaciones en comparación con la apendicectomía, con
No se observaron diferencias significativas en la LOS general. Los tratados
principalmente con antibióticos que pasaron a tener un apéndice
la dicectomía por fracaso del tratamiento no tuvo una tasa más alta
de apendicitis complicada que los que se someieron
apendicectomía como modalidad de tratamiento primario (10,9%
para antibióticos versus 17.9% para apendicectomía), lo que podrían
ese resultado no empeora en esos pacientes que se someten
apendicectomía después del tratamiento antibiótico "fallido". Cuando
solo aquellos estudios que no permitieron el cruce de pacientes
fueron incluidos en el metanálisis [ 20- 22 , 25], el riesgo
reducción de complicaciones a favor del grupo antibiótico
fue más fuerte (RR 0,52; IC del 95%: 0,36 a 0,75; p = 0,0005);
sin embargo, esta cohorte de pacientes tuvo un tiempo mayor en general
LOS (diferencia media 0,39 días, IC del 95%: 0,18 a 0,59,
p = 0,0003). El aumento de LOS en pacientes tratados con
los antibióticos fueron, en cierta medida, resultado del protocolo de estudio
cols, y es posible que el uso de antibióticos orales pueda ayudar
acortar estancia en el futuro.
La eficacia del tratamiento asociado con la terapia con antibióticos.
fue similar en cuatro estudios [ 20- 22 , 25 ], que van desde 65 a
75.8%, con una gran reducción en esta tasa observada de
eficacia en el único estudio que frecuencia altas tasas de
cruce entre las modalidades de tratamiento [ 19] Cuando todo
se consideraron pacientes incluidos en el metanálisis,
eficacia del tratamiento en el grupo antibiótico al año de seguimiento
el descenso fue del 62,2% (Fig. 2 ). En comparación, el tratamiento
La tasa de eficacia de la apendicectomía para estos estudios varió
entre 85 y 100%, con la tasa de eficacia general de
88,1%. El estudio más reciente [25 ] estipuló un 24% no
margen de inferioridad entre las modalidades de terapia a la luz
World J Surg

123
Página 10
Fig. 2 Resultado del tratamiento: antibióticos (arriba) y apendicectomía (abajo)
World J Surg

123
Página 11
de la evidencia bibliográfica para que los pacientes ganen suficiente
beneficios ingeniosos al evitar la cirugía. De los 695 pacientes
que recibieron antibióticos, 587 (84%) fueron tratados
exitosamente durante el índice de ingreso hospitalario, pero 21%
(n = 123) de estos pacientes fueron readmitidos con
síntomas de apendicitis recurrente dentro del año siguiente
período de bajada. La apendicectomía se realizó en el 98% de
esos con apendicitis recurrente, pero solo el 10.8% de estos
los pacientes afectados apendicitis complicada y el 7,5% de
los pacientes indicaron un apéndice normal.
Fig. 3 Gráfico de bosque que compara las tasas de complicaciones para pacientes
recibir terapia con antibióticos versus apendicectomía para pacientes agudos
apendicitis no complicada: (arriba) todos los estudios y (abajo) estudios
sin cruce de pacientes. A Mantel - Haenszel efectos aleatorios
Se analizaron el modelo para realizar el metanálisis y las razones de riesgo son
citado incluidos intervalos de confianza del 95%
Fig. 4 Gráfico de bosque que compara la duración total de la estadística en el hospital primario
para pacientes que reciben terapia con antibióticos versus apendicectomía para
apendicitis aguda no complicada: (arriba) todos los estudios y (abajo)
estudios sin cruzamiento de pacientes. Una varianza inversa aleatoria
modelo de efectos se específicos para realizar el metanálisis y la media
se citan las diferencias, incluidos los intervalos de confianza del 95%
World J Surg

123
Pagina 12
Fortalezas de estudio
En comparación con los metanálisis anteriores [ 15, 18], el
El metanálisis actual incluye un ensayo adicional [ 25]
que contiene el mayor número de pacientes (n = 530)
y aborda algunas de las principales debilidades de anteriores
juicios Antes de esto, el estudio más grande fue en 369 pacientes.
[ 19], y hubo altas tasas de cruce entre el tratamiento
modalidades de ment. El estudio más reciente [25 ] también solo
reclutaron pacientes con apéndices no complicados probados por CT
dicitis, en comparación con varios de los estudios anteriores
que incluye a aquellos con sospecha clínica de apéndice
dicitis [19 , 21] y puede haber resultado en varias falsas
casos positivos de apendicitis. Se sabe que la tomografía computarizada
tener alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
apendicitis [ 33], pero solo Salminen et al. [ 25 ] y Vons
et al. [ 20] adoptar esto para el diagnóstico de apendicitis en
Sus estudios Uno de los criterios para la definición de
apendicitis complicada en este estudio fue la presencia de
un apendicolito en la tomografía computarizada. Este criterio solo
ser discernible en la tomografía computarizada en lugar de la sospecha clínica
de apendicitis aguda y es predictivo de falla de no
gestión operativa [20 , 34] Sin embargo, debería ser
considerar las modalidades de imagen, incluida la TC, ultra-
sonido y resonancia magnética, son poco predictivos en la diferenciación
de apendicitis simple y perforada, que puede sesgar la
éxito potencial del tratamiento primario con antibióticos [35]
Sin embargo, como muchos pacientes con sospecha de apendicitis son
Tomografía computarizada de rutina joven de todos los pacientes con ilíaco derecho
el dolor puede aumentar los riesgos asociados con la exposición a
radiación. Además, el hospital LOS en el antibiótico
grupo fue dictado por el protocolo de estudio que determinó
el paciente debe permanecer en el hospital durante 72 h antes del alta
cobrar por razones de seguridad. Sin este protocolo, puede ser
que la terapia con antibióticos ejerce una reducción más poderosa en
duración total de la estancia hospitalaria en comparación con el apéndice
Dicectomía De acuerdo con el metanálisis anterior
conducido por nuestro grupo [18 ], las medidas de resultado son
considerado como una combinación de factores relevantes relevantes a
cada modalidad de tratamiento, lo que lo hace más reflexivo
resultado de todas las posibles complicaciones en lugar de solo dificultades
visto en el postoperatorio inmediato.
Limitaciones de estudio.
Los estudios incluidos en este metanálisis abarcan un período de 20 años.
período, durante el cual se han realizado múltiples avances
hecho que puede afectar los resultados de este análisis, incluyendo
ing una mayor variedad de antibióticos de amplio espectro,
uso creciente de imágenes de CT para diagnóstico de complicaciones complicadas y
apendicitis no complicada, que aumenta el uso de laparoscopia
apendicectomía y mayor énfasis en disminuir
LOS general. Además, varios de los estudios requirieron un
período de reclutamiento prolongado, con bajo reclutamiento general
tasas al estudio, por lo que es probable que el sesgo de selección pueda
han influido significativamente en los resultados, haciendo que los resultados
menos generalizable a la población general. La ruta, escriba
y el momento de la administración de antibióticos fueron variables
entre los estudios Cuatro estudios [ 19, 21, 22 , 25 ] admin-
antibióticos isterizados por un período variable después de
Mencement de la intervención (entre 24 y 72 h),
mientras que un estudio [20 ] antibióticos orales administrados como el
tratamiento de primera línea, con la vía intravenosa solo detectar en
pacientes con náuseas y vómitos. Esto puede tener implica-
cationes sobre la probabilidad de éxito de la terapia con antibióticos.
El tipo de antibiótico también es variable, con tres estudios.
utilizando una combinación de b lactama y nitroimidazol
antibióticos [ 19, 21 , 22 ], uno que usa una combinación de b
antibióticos de lactama [20 ] y uno que usa un carbapenem
antibiótico [25 ]Solo un pequeño número de pacientes fueron a veces
apendicectomía laparoscópica en lugar de abierta, incluso en el
estudios más recientes, con Salminen et al. [ 25] usando esto en
solo el 5,5% de los casos. Dada la reducción, se cree que esto
tener sobre LOS, morbilidad y recuperación postoperatoria, esto
puede haber tenido un impacto en los resultados. El método para
el diagnóstico de apendicitis también fue variable entre los
estudios, con todos los estudios considerados historia y clínica
hallazgos consistentes con apendicitis, pero solo algunos estudios
incluyendo confirmación radiológica [ 20, 22 , 25 ]. Hora de
alta del hospital y hospital resultante LOS tendido
ser más bajo en el grupo de apendicectomía, con algunos
estudios que imponen una duración estándar para intravenosa
antibióticos que excedieron el LOS normal. Esto fue lo más
evidente en el estudio más reciente [ 25] en que pacientes en
el grupo antibiótico recibió 72 h de vía intravenosa
antibióticos por protocolo, específicos de su estado clínico,
desde un punto de vista de seguridad, lo que probablemente resultó en un
LOS falsamente prolongados en esta cohorte. También debe ser
considera que esos pacientes alguna vez apendicectomía
que tenía apendicitis complicada diagnosticada intraoperatoriamente
tiventemente antibióticos se someió a un curso de antibióticos intravenoso
otics que podrían haber resultado en una tasa reducida de
complicaciones
Se sabe que la apendicitis aguda no complicada puede
resolver espontáneamente sin intervención, con estudios
sugiriendo que esto no sea raro [36 , 37 ]. No está claro
qué proporción de pacientes tratados con antibiótico primario
la terapia se trató con éxito debido a la presencia de
resolviendo la apendicitis en lugar de la eficacia de la
Terapia antibiótica.
Desde un punto de vista histopatológico, la documentación
de evidencia para el diagnóstico histológico de apendicitis
fue variable, y generalmente pobre, en los estudios. En la más
estudio realizado recientemente [25 ], se confirmó apendicitis
si hubo invasión de neutrófilos transmural que involucra
capa muscular apendicular que con mayor precisión
World J Surg

123
Página 13
refleja un diagnóstico positivo de apendicitis aguda. Cómo-
alguna vez, un estudio [ 20] incluyó 'inflamación de la mucosa',
aunque se ha establecido que esto se puede ver en
pacientes asintomáticos sin evidencia de apendicitis
[ 38] Tres estudios [ 19, 21, 22] documento que reseccionó
los apéndices fueron enviados para examen histológico; cómo-
nunca, las características histopatológicas requeridas para un diagnóstico
de apendicitis no fueron detallados. Además, estos estudios
no considera la entidad patológica de neuroinmune
apendicitis que se considera una condición distinta
[ 39] Como consecuencia, puede haber una mayor incidencia de
dolor abdominal crónico en aquellos pacientes tratados con
antibióticos que pueden no detectarse en los estudios hasta la fecha.
El nivel de heterogeneidad fue generalmente alto, aunque
esto mejoró al excluir el único estudio en el que
el cruce entre las modalidades de tratamiento era común
[ 19] No hubo heterogeneidad cuando este análisis fue
realizado para la tasa general de complicaciones, con moderada
heterogeneidad cuando se incluyó el estudio. Era LOS
altamente heterogéneo cuando se consideran todos los estudios
(I 2 = 87%); sin embargo, hubo baja heterogeneidad cuando
El estudio de Hansson et al. [ 19] fue excluido. Ambos
los análisis fueron muy heterogéneos cuando la incidencia de
se consideró apendicitis complicada. Esto fue más allá
enfatizado por el análisis GRADO que encontró el
La calidad de la evidencia debe ser entre baja y moderada para todos
resultados, y como tal, la calidad de la evidencia de este
el metanálisis es similar al del metaanal anterior
sis realizado por nuestro grupo [18 ]
Comparación con otros estudios.
Los resultados de este metanálisis son similares a los anteriores.
metanálisis realizado [18 ] examinando cuatro ECA. los
El estudio actual empleó la misma metodología y simi
En general, se encontró una reducción significativa en la tasa de postoperatorio
complicación activa a favor del grupo antibiótico;
sin embargo, no hay diferencia significativa en LOS o el riesgo de
desarrollar apendicitis complicada La fuerza de la
importancia fue mayor en el estudio actual, posiblemente
relacionado con el gran aumento en el número de pacientes asociados
con la inclusión de los resultados del gran estudio nuevo [ 25]
Conclusiones
Este metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios
refuerza aún más la evidencia de que la terapia con antibióticos representa
presenta una opción de tratamiento seguro, eficaz y viable para
tratamiento de apendicitis aguda no complicada. Dado que un
porcentaje significativo de operaciones muestra un normal
apéndice, es algo sorprendente que los antibióticos no sean
empleado temprano y ver si las mejoras ocurrieron antes de
cirugía. De todos los pacientes incluidos en este metanálisis,
66% fueron tratados exitosamente con antibiótico primario
terapia sin recurrencia de síntomas al año. Los estudios
incluido informe una eficacia del tratamiento de antibióticos de
41.1–78.5% versus 85–100% para la apendicectomía. Estas
Sin embargo, los resultados deben interpretar a la luz de los altos niveles
de heterogeneidad y niveles de evidencia bajos a moderados.
Sin embargo, a pesar de la evidencia que refuerza la seguridad
y eficacia de la terapia antibiótica primaria para pacientes con
apendicitis sin complicaciones, este tratamiento aún no ha
ganó una amplia aceptación [ 26] Las razones para esto hijo
variado e incluye falta de equilibrio por parte de los cirujanos
y pacientes, la impracticabilidad de obtener tomografías computarizadas para
diagnóstico de apendicitis no complicada en todos los pacientes con
dolor en la fosa ilíaca derecha, y el miedo a un litigio debería
Los pacientes con complicaciones después de la terapia con antibióticos. Naciones Unidas
varios centros han adoptado una forma más pragmática
enfoque del tratamiento de pacientes con antibióticos durante 24 a 48 h
después del ingreso, continuarlos si los pacientes mejoran o
realizar una apendicectomía si no lo hacen.
Financiación KER fue financiado por una beca de investigación de la
Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN).
Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño, ejecución y redacción de
estudiar
Cumplimiento de normas éticas.
Conflicto de intereses Ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses para
declarar.
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