FORMULARIO Código: PP-09-F01

Revisión: 02
Declaración Jurada
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DECLARACIÓN JURADA

Yo Ing._________________________________ de especialidad __________________________

declaro estar inscrito en la Sociedad de Ingenieros de Bolivia y cuento con el RNI ,
por lo que me encuentro habilitado para ejercer la ingeniería en Bolivia de conformidad con la Ley
1449, por tanto he realizado un proyecto eléctrico mediante el contrato de Obra Nº______ en el
tipo de edificación________________________ , así también declaro que los datos abajo
indicados son reales y firmo la presente, en señal de conformidad.

DATOS DEL PROYECTO

Nombre Edificación:_____________________________________Potencia Instalada:___________KW

Propietario:__________________________________________________________________________
Dirección:______________________________________________UV______________Mza:________
Monto a cancelar según tabla:_________________U$.-

ELECTRICA (Potencia Instalada : KW)

Vivienda y/o Comercio Edificio Mayor a dos Industria Urbanización
plantas
0 - 40 0 – 60 0 – 80 0 –100
23 U$.- 23 U$.- 23 U$.- 23 U$.-
41 – 80 61 – 100 81 – 120 101 – 200
29 U$.- 29 U$.- 29 U$.- 29 U$.-
81 – 120 101 – 150 121 – 200 201 – 500
41 U$.- 41 U$.- 41 U$.- 41 U$.-
Mayor a 121 Mayor a 151 Mayor a 201 Mayor a 501
58 U$.- 58 U$.- 58 U$.- 58 U$.-

_____________________________
Firma y Sello del
Profesional

Santa Cruz__________de_________________200____