Santo Tomé,.......de .................. de 20 .

Sr. Jefe de Obras Privadas

Municipalidad de Santo Tomé
S / D

De mi mayor consideración :

Por la presente solicito a Ud. tenga a bien incluirme en el padrón

de profesionales de la construcción autorizados a actuar en esa ciudad, para lo cual adjunto
los datos necesarios:

• Nombre yApellido:____________________________________________________

• Doc. de Identidad: D.N.I. / L.C. / L.E /_____________________________________

• Título habilitante:_____________________________________________________

• N° de Matrícula:______________________________________________________

• Domicilio Profesional:_________________________________________________

• Ciudad: ________________________________________C.P._________________

• Domicilio Particular:___________________________________________________

• Ciudad: ________________________________________C.P._________________

• Nº Teléfono:-( ______ ) ( ________________________ )

• Nº Celular:- ( ______ ) ( ________________________ )

• Dirección de correo electronica: .-

Sin otro particular, lo saludo muy atte..-

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Firma
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Aclaración

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Ord. Nº 2938/2012 – Tasa de Inscripción en Registro de Profesionales –
1º CATEGORÍA $200,00 (Arquitectos/ Ingenieros) y 2º CATEGORÍA $150,00 (M.M.O./ TEC.)