NSS: 3495-78-0725 A.

MEDICO: 3F2013OR

Instituto Mexicano del Seguro Social NOMBRE DEL PACIENTE

MARIA JOSE HERNANDEZ VILLELA

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DELEGACION: Zacatecas

NOTAS MEDICAS Y PRESCRIPCION UNIDAD: HGZ 1 ZACATECAS CVE.PTAL: 340101012151

CONSULTORIO: PEDI TURNO: VESPERTINO

NOTA DE ATENCION MEDICA
INFORMACION CONFIDENCIAL

Fecha Y hora: martes 9 de octubre del 2018 10:41 a.m.

Peso Talla Temperatura Tensión arterial Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca
25.4 kg 1.14 m 1°C 1/1 mmHg 1 resp/min 1 latidos/ min

Resumen clínico:
11:14 a.m.
Femenino
5 años 7 mese
Diagnostico DM1 de 2 años de evolución (dic-2015)
Mama: Sandra Villela Guardado
Tel: 4924920529
Zacatecas, zac
FNM 8 de marzo del 2013
TX: NPH 9-5.5, rápida regular solo con esquema. 0.64 unidades por semana
Plan de alimentación 1500 Kcal
Producto de la 3ª gesta, 36 sg peso al nacer de 2.5 kg talla: nr, sin complicaciones en la gestación, vacunas
completas, DP: acude a preescolar con buen aprov escolar, alérgicos a la amoxicilila, qxs negados,
transfusiones negados, hospitalizaciones en dos ocaciones al dx y hace dos mese por descompensación de
diabetes (CAD).
AHF: abuela paterna, abuelo y tios maternos, disfunción tiroidea, en la mamá: hipotiroidismo, una hermana
con vitíligo, ARnegados, LES una tia abuela materna. Un tio paterno con alopecia areata.
Talla de mamá: 154 cm
Talla de papá: 179 cm
Talla diana: 160 cm
PA: a los 3 años 8 m dx DM1 desde entonces manejo por medico familiar actualmente con
descompensación se evalua por pediatría y se canaliza a este servicio.
Manejo acual con NPH y rápida regular.
Peso: 22.6 kg
Talla: 113 cm
Tiroides: no bocio.
Cardiorespiratorio: no soplos
Abdomen: prominente, timpánico, con lipodistrofias: si en abdomen
Aseo de pies: adecuado
Monitoreo: no lo trae refiere cifras encima de 200mg antes de comida y cena, no hipoglucemias.
HBA1c de hace dos meses de 12.5%
Plan se hospitaliza electivamente para ajuste de dosis de insulina dic del 2018
Se mantiene por ahora esquema de NPH
Lis pro antes de alimentos .
 NSS: 3495-78-0725 A. MEDICO: 3F2013OR

Instituto Mexicano del Seguro Social NOMBRE DEL PACIENTE

MARIA JOSE HERNANDEZ VILLELA

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DELEGACION: Zacatecas

CARTA DE CONSENTIMIENTO UNIDAD: HGZ 1 ZACATECAS CVE.PTAL: 340101012151

CONSULTORIO: PEDI TURNO: VESPERTINO

BAJO INFORMACION PARA HOSPITALIZACION
INFORMACION CONFIDENCIAL

Expreso mi libre voluntad para autorizar el internamiento en este hospital después de haberme proporcionado la
información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en
un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los
beneficios.

El medico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier

momento y manifestarlo.

Con el propósito de que mi intención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veras, asi
como seguir las indicaciones medicas.

Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto medico,
entendiendo el principio de libertad prescriptiva.

Diagnostico:

Plan: ingreso para tratamiento y educación.

Beneficios: tratamientos oportunos, identificar picos de hiper o hipoglucemia para brindar manejo adecuado, control de
calorías para su adecuado manejo intradomiciliario.

Riesgos: infecccion, sangrado post puncion, reacción alérgica o anafiláctica, hipoglucemia

 Historia clinica

Se trata de paciente femenina de 5 años de edad, enviada de la consulta de endocrinologia

pediatrica. Que cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
AHF: madre portadora de hipotiroidismo, padre sano, una hermana con vitiligo. Por linea materna
con datos de disfuncion tiroidea. No hay antecedente de AR, pero si de LES en tia abuela materna.
Por linea paterna untio con alopecia areata. Resto negados.
APN: producto de G3, nace tras embarazo normoevolutivo, por parto a termino con 2.6 kg y talla no
recuerda. Recibio seno materno por 6 meses, ablactacion 7 meses, integrada a dieta familiar al año
de vida. DSM normal.
APNP: originaria y residente de zacatecas, zac. Domicilio en zona urbana con todos los servicios
intradomiciliarios, zoonosis: dos perros vacunados y desparacitados, fitosis negativa, biomasa
negativa, COOMBE negativo.
APP: alergica a amoxiciclina, traumatico, quirurgicos y transfucionales negados. Internamiento en
dos ocaciones por CAD. Cronicos con debut de DM1 a los 3 años y 8 mese de edad, en control
regular con pediatria, hace dos meses con endocrinologia pediatrica, tratamiento con insulina NPH y
lis pro, con mal control de glicemia.
PA: en este momento internada para control de glicemia, considerar el cambio de insulina NPH
cambiarsela a gliargina, establecer un plan de alimentacion en base a porciones y equivalentes,
inicio de conteo de calorias y educacion tanto al paciente como a la madre.
EF: consiente, orientada, coperadora, buena coloracion he hidratacion de mucosas y tegumentos,
cuellas cilindricos sin adenopatias, faringe normal, torax simetrico, con murmullo vesicular y sin
agregados, abdomen blando y depresible, no doloroso, no megalias, extremidades integras, sin
agregados, no edema.
Plan: se solicita laboratorios ordinarios, ademas de glicemias capilares de manera regular para el
mejor control metabolico. Se reporta muy delicada, pronostico ligado a evolucion, sin excluir
complicaciones durante su estancia.