COMUNIDAD CRISTIANA “AGUA VIVA” – TRUJILLO

INFORMACIÓN PARA MEMBRESÍA

CÓDIGO
DE MIEMBRO
I. DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS DNI

DIRECCIÓN
Calle / Jr. / Mz. / Lt. URBANIZACIÓN

REFERENCI DISTRIT
A O
FECHA DE
ME
NACIMIENT DÍA S
AÑO TELÉFONOS
O
CORREO ELECTRÓNICO CASA CELULAR

II. DATOS FAMILIARES:

ESTADO CIVIL
SOLTE CASAD VIUD DIVORCIAD CONVIVIE
RO (A) O (A) O (A) O (A) NTE
N° DE CÓNYUG
HIJOS E

III.DATOS LABORALES:
GRADO DE
PRIM SEC SUP
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓ
N
CENTRO DE
TRABAJO

IV. DATOS REFERENCIALES DE LA IGLESIA:

ES
FECHA DE
D M A BAUTIZAD SI NO
CONVERSIÓN
O?
D M A
EN AGUA FECHA DE
VIVA? BAUTISMO
SI NO
¿ASISTE SI NO LUGAR
A
CÉLULA
?
LÍDER DE
SERVICIO
CÉLULA
LÍDER DE RED S1
S2