EXPERIENCIAS TRAUMATICAS

INFANTILES Y CONSECUENCIAS EN
LA SALUD ADULTA

Dra. Verónica Vitriol

 ANTECEDENTES
• El desarrollo infantil es fundamental para la salud física y
mental en el adulto

• Cambio de paradigma en el reconocimiento de la

enfermedad crónica en el adulto.
Desde ¿Qué te ocurre ? a ¿Qué te sucedió?

• Cambio en las estrategias de abordaje

• Paradigma reciente : Freud fue el primero en vincular las

experiencias tempranas con patología mental en la adultez
 Adverse Childhood Experiences Study (ACES) EEUU

Kaiser’s Health Maintenance Organization in San Diego, California entre

1995 and 1997.

Este estudio contó con una extensa cohorte y fue realizado en California,
con 17.000 personas

Se evaluó el número de experiencias adversas vividas en la niñez en dos

items: Maltrato infantil y Disfunción familiar

Se cruzó estas ACE(s) con el registro de salud general y mental en adultos.

Fellitti ,2010
 Categorías del Estudio EIA
 Maltrato
Abuso emocional
Abuso físico
Abuso sexual
Negligencia emocional
Negligencia física
 Puntaje de posible maltrato=5
http://www.cdc.gov/ace/
 Categorías del Estudio EIA
 Disfunción familiar
Madre tratada con violencia
Abuso de sustancia en el hogar
Enfermedad mental en el hogar
Separación o divorcio de los padres
Encarcelamiento de un miembro del hogar
 Puntaje de posible disfunción familiar=5
 Puntaje total posible EIA=10
http://www.cdc.gov/ace/
 Las EIAs co-ocurren
 Casi dos tercios de la muestra tuvo por lo menos una
categoría EIA
 Si una categoría EIA está presente, hay un 86% de
probabilidad que hayan otras categorías presentes

http://acestoohigh.com
 RESULTADOS ACES http://acestoohigh.com
Correlación entre más Correlación entre más 4 ACEs 
ACEs y: ACE(s) y:
Cardiopatía isquémica Depresión
mayor riesgo de:
Cáncer Trast. de ansiedad Alcoholismo
EBOC Estrés postraumático Abuso de Drogas
Enf. del esqueleto Abuso de sustancias Intento de suicidio
Hepatopatía Tabaquismo
Trast. de personalidad
Baja percepción salud
Enf. autoinmunes Trastornos de Gral.
Aumento de conducta/ Enf. de transmisión sexual
hospitalización oposicionista Obesidad severa
20 años menos de vida
 IMPLICANCIA

• El Estudio ACE ha dado lugar a más de 70 artículos científicos y ha sido

• Replicado en países como Filipinas,{Ramiro, 2010} Inglaterra,{Bellis, 2013 }
Canadá,{Chartier, 2009 }, Europa del Este{Bellis, 2014 } y Arabia
Sudita{Almuneef, 2017 }, los que han sido resumidos en una revisión
sistemática y meta-análisis reciente.{Hughes, 2017} resultados semejantes
al estudio original
• “ACES too high” Inspira, en EEUU; programas de prevención y atención
en salud, educación justicia etc.

http://acestoohigh.com
STRESS Y STRESS TOXICO
Estrés (stress) = Tensión
“Respuesta de estrés” = Respuesta inespecífica
del organismo frente a un agente o situación
que se percibe como amenazante o de demanda
incrementada (“estresor”).
Se trata de una respuesta estándar, que
involucra la activación del sistema nervioso
autónomo, particularmente el SNA Simpático, y
la activación del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal.
Como consecuencia, son características de esta
respuesta el incremento de:
• alerta
• frecuencia cardíaca
• presión arterial
• irrigación muscular
• diámetro pupilar
• glicemia
• aminoácidos en sangre
• factores de coagulación
• algunos mediadores inmunitarios
 ADAPTACION vs DAÑO en niños
• El cerebro no está completamente estructurado al momento del
nacimiento
• El desarrollo estructural es guiado por señales ambientales
• Una estimulación efectiva requiere la interacción con otras
personas (apego)
• La expresión génica determina la estructura neuroendocrina y es
muy influenciada por el ambiente (epigenética)
• Los sistemas del organismo en interacción con su entorno van
generando respuestas que pueden ser adaptivas o ir generando
patrones desadaptativos
Stress tóxico
Respuesta tóxica de estrés tóxica o “Estrés tóxico”:
Es la forma más dañina de respuesta al estrés. Puede
ser consecuencia de una activación potente, frecuente
o prolongada de los sistemas corporales de respuesta
al estrés, en ausencia de una relación con un adulto
protector que serviría como amortiguador. Situaciones
identificadas como potenciales estresores tóxicos* son,
por ejemplo, abuso, negligencia de parte de los
cuidadores y depresión materna. Se postula que se
produce la disrupción de ciertas circuiterías cerebrales,
de otros órganos y de sistemas metabólicos que se
encuentran en períodos sensibles del desarrollo. Ello a
su vez determina cambios anatómicos y/o fisiológicos
que posteriormente afectan el aprendizaje y la
conducta y son la raíz de enfermedades físicas y
mentales relacionadas con estrés.
* Adverse Childhood Experiences Study

Shonkoff JP et al., 2012.

Principales blanco de estrés tóxico a nivel cerebral:

Amígdala
Hipocampo
Corteza prefrontal

Alta proporción de receptores para

glucocorticoides, que aumenta aún más.
Hipertrofia e hiperactivación de amígdala
y PFC orbitaria ( ansiedad).
Pérdida de neuronas en hipocampo y PFC
medial ( reducción de mecanismos de
memoria y de controlShonkoff
top-down).
JP et al., 2012.
Reducción de neurogénesis hipocampal
( reducción de memoria).
• Estrés toxico:

-Altera el cerebro ( hipertrofia de la amígdala , atrofia del

hipocampo)
-En el eje hipotalámo- hipófisis –adrenal altera al sistema
inmune
-Reducción del cuerpo calloso asociado principalmente
con negligencia y abuso sexual (el cuerpo calloso permite
conexiones entre ambas partes del cerebro) (Teicher,
2004)
RELACION EIAS Y SALUD
 El nexo EIAs- salud a lo largo de la vida
Recursos psicosociales

SALUD FISICA Y MENTAL

Alteraciones fisiológicas preclínicas

Genoma /
Epigenoma

EIAs Adversidades en la vida adulta

Cuidados
paternos
Conductas de riesgo de salud

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta

 El nexo EIAs-salud

Genoma /
Epigenoma

EIAs

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta
 El nexo EIAs-salud

Genoma /
Epigenoma
Obesidad
Sindrome
EIAs Aumento Metabólico
hipercortisolemia Altera
crecimiento

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta
 El nexo EIAs-salud

Genoma /
Epigenoma
Problemas
EIAs Daño toxico cognitivos y de
cerebral aprendizaje

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta
 El nexo EIAs-salud

Genoma /
Epigenoma

Baja umbral a
EIAs Daño circuitos nuevos
cerebrales estresores

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta
 El nexo EIAs-salud

Genoma /
Epigenoma
Aumenta la
Altera la
EIAs posibilidad de
respuesta
enfermedad
inmune
autoinmune

Período sensible del desarrollo

Embarazo Infancia Vida Adulta
 30 Años evidencia de consecuencias de ACES en salud mental

PATOLOGIA MENTAL
Resilencia y recursos Y EIAs
- SEVERIDAD
DEPRESION - SUICIDALIDAD
ANSIEDAD - CRONICA
cambios biologicos DROGADEPENC REFRACTARIEDAD
ENCIAS (teicher , 2013)
TRASTORNO
Alteracion neurotrasmision , cambios PERSONALIDAD
neuroendocrinos , cambio en el sistema de las
citoquinas , toxicidad hipocampos(Nemeroff, 2016)

Genoma
epigenetica

Ventana vulnerabilidad al Stress

Proloferative stress
ACEs toxic stress SUBTIPOS
DIFERENCIADOS
vinculo

EMBARAZO - INFANCIA - ADOLESCENCIA – ADULTEZ

Sciolla , U Talca 2018
 Screening de trauma infantojuvenil de Marshall
• The Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) de Bernstein et al (1994)
indaga 5 factores: abuso emocional, negligencia emocional, abuso
sexual, abuso físico y Negligencia física. Marshall (1998) toma algunos
items del CTQ, dando lugar al Brief Physical and Sexual Abuse
Questionnaire (BPSAQ) que indaga:

• haber vivido una separación física de figura cuidadora > 1 mes,

• haber sido testigo de violencia física parental,
• haber convivido con familiar consumidor de drogas/alcohol,
• haber sufrido castigo físico sistemático,
• haber quedado con secuela de castigos físicos,
• haber contacto sexual no deseado por un familiar y/o
• contacto sexual no deseado por no familiar

Falta preguntas sobre negligencia principal EIA asociados a

Depresión Spinhoven Jaffect D 2010
 EVIDENCES OF CTES IN DIFFERENT MEDICAL SAMPLES USING THE MARSHALL SCREENING

Place/authors Sample At least one item in % sexual abuse

Marshall screening

505 general medicine patients, both

4 GENERAL HOSPITALS genders (263 men & 242 women) 54.7% 6.8%
(Weil, 2004)

HOSPITAL CURICO (Vitriol, 130 women ingressed for severe

87.5% 42%
2006) depression

508 patients (442 women & 66 men)

CES CURICO-CENTRO (Cancino, Asenjo, ingressed for non severe depression 84% 38.8%
2007)

HOSPITAL TALCA 593 psychiatric patients (453 women &

52.1% 35.2%
(Salgado, Potthoff, 2012) 140 men)

394 mental health out–patients ingressed

8 PHC CENTERS MAULE REGION ( for depression (341 women and 53 men) 82% 35.5%
Vitriol et al, 2014)

Vitriol , Depression research and treatment, 2014

 Vitriol et al
RELACION TI CON OTRAS VARIABLES
Rev Med Chile
Toda la muestra Sin comorbilidad Con al menos 1 comorbilidad

Variables R p R p R P
Edad de consulta actual -0,03 NS ,027 NS -,019 NS
Edad en primer episodio depresivo -0,12 0,05 -,066 NS -,105 NS
N° de episodios depresivos 0,16 0,01 ,203 NS -,090 NS
Duración del episodio depresivo más 0,10 0,05 ,197 NS ,064 NS
prolongado
N° de comorbilidades bio-médicas -0,03 NS -,289 NS .0,20 NS
N° de comorbilidades psiquiátricas 0,23 0,01 - - ,206 ,001
N° de eventos de violencia de pareja 0,31 0,01 ,055 NS ,259 ,000
N° de eventos vitales estresantes 0,12 0,01 ,006 NS ,161 ,010
durante los últimos seis meses
Severidad de los síntomas 0,19 0,01 ,279 NS ,090 NS
depresivos
Suicidalidad 0,16 0,01 ,157 NS ,204 ,001
CTES in a simple analyis is associated with , early age of onset, cronicity, PV, suicdaliyt , LES, PC . If we control PC, these associations are not
present. With one PC: CTES is associated with suicidality, LES, PV
 CLASES LATENTES

Latent class 2: Latent class 3: Latent class 4:

Latent class 1:
Factors Non suicidal/ high Suicidal / low Non suicidal / low
Suicidal/high comorbidity
comorbidity comorbidity comorbidity
Suicide risk 1.000 0.333 1.000 0.091

Previous suicide attempt 0.886 0.146 0.417 0.066

Psychiatric comorbidity 1.000 1.000 0.642 0.671

Previous depressive
0.958 0.977 0.000 0.000
episode
Severity of depressive
0.821 0.634 0.823 0.516
symptoms
Treatment for previous
0.698 0.602 0.000 0.119
depression
Childhood trauma 0.682 0.438 0.657 0.309

Intimate partner violence 0.895 0.716 0.870 0.533

Female sex 0.923 0.909 0.838 0.770

VIOLENCIA DOMESTICA EN CHILE
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
DISTRIBUCION DE EVENTOS VIOLENCIA DOMÉSTICA EN 394 CONSULTANTES
POR DEPRESION, APS VII REGION, CHILE, 2014
Formas de violencia de pareja N %
Ser insultado 229 58,1
Ser humillado 217 55,1
Ser descalificado 218 55,3
Ser amenazado 133 33,8
Ser amenazado con dañar a otros significativos 79 20,1
Ser atemorizado 141 35,8
Sufrir violencia económica 95 24,1
Ser abofeteado 150 38,1
Ser pateado 87 22,1
Sufrir paliza 70 17,8
Recibir puñetazos 103 26,1
Sufrir violencia sexual 78 19,8

Un 58,1% de la muestra reportó haber sufrido algún tipo de evento de violencia de

pareja alguna vez en la vida (psicológica: 58,1%; física: 38,1%; sexual: 19,8%).
 MALTRATO INFANTIL EN CHILE
En Chile, tres de cada cuatro niños son maltratados
El último estudio, realizado por la UNICEF en el año 2012, arrojó que sólo el 29% de
los niños encuestados dijo no sufrir ningún tipo de violencia al interior de su hogar.

• Un 71% de los niños y niñas recibe algún tipo de violencia:

- 19.5% violencia psicológica: El papá o mamá le dice que no lo quiere, lo encierra,
le insulta o dice garabatos, se burla frente a terceros, lo amenaza con golpearlo o
tirarle algún objeto.
- 25,6% violencia física leve: Le tira el pelo o las orejas, lo empuja o zamarrea, le da
cachetadas o palmadas, lo patea o muerde.
- 25,9% violencia física grave: Lo quema con algo, lo golpea o trata de golpearlo
con objetos, le da golpizas, lo amenaza con cuchillos o armas, lo agrede con
cuchillos.
 MALTRATO INFANTIL EN CHILE
•19,5% de los niños y niñas es víctima de violencia sicológica.
•25,6% de los niños y niñas es víctima de violencia física leve.
•25,9% de los niños y niñas es víctima de violencia física grave.
•29% de los niños y niñas no recibe ningún tipo de violencia.
•20,7% de los niños y niñas que sufre violencia tiene una regular/mala relación con su madre.
•23% de los niños y niñas que viven violencia tienen una regula/mala relación con su padre.
•49,4% de los niños y niñas que vive algún tipo violencia física ha repetido algún curso.
•21% de los niños y niñas que es víctima de violencia física grave consume medicamentos para mejorar su rendimiento
•42,1% de los niños y niñas que son víctimas de violencia tienen una relación regular o mala con sus compañeros.
•9,7% de los niños y niñas que ha sido víctima de violencia sicológica ha recibido agresiones en el colegio de parte de
•11,4% de los niños y niñas que ha sido víctima de violencia física grave ha recibido agresiones en el colegio de parte d
•24,1% de los niños y niñas que ha sido víctima de algún tipo de violencia ha consumido alcohol hasta emborracharse
•11,7% de los niños y niñas que ha sido víctima de algún tipo de violencia física ha consumido drogas una o más veces
•53,4% de los niños y niñas que ha sufrido violencia física grave cree que el castigo físico sirve en algunas situaciones
•25,2 de los niños y niñas que no recibe violencia cree que el castigo físico sirve en algunas situaciones para la formac

Unicef,2012
Título
 OTROS ESTUDIOS SOBRE MALTRATO
INFANTIL
• Otro estudio en niños menores de 15 años en la comuna de Puente Alto (edad promedio 6,69 ±
4,37) arrojó una prevalencia de maltrato (abuso y negligencia) de 24.3%.{de la Barra M., 1998 #746}
En la ciudad de
• Chillán, una muestra probabilística de estudiantes de tercero medio mostró una prevalencia de
abuso sexual de 9% en hombres y 11% en mujeres con perpetradores que eran familiares en 2 de
cada 3 casos.{De Arce, 2006 #747}
• Por ultimo, en un estudio en universitarios de Arica (edad promedio 21.6 ± 4.11), el 99% de la
muestra reportó por lo menos un tipo de victimización a lo largo de la vida (crimen convencional,
94%; maltrato infantil, 64%; victimización por pares y hermanos, 88%; victimización y asalto sexual,
47%; victimización indirecta o presenciada, 90%).{Pinto-Cortez, #748} Polivictimización hecho por
los autores. Así, el 55% de la muestra reportó 8-17 tipos de victimización (polivictimización alta) y el
15% reportó ≥18 tipos de victimización (polivictimización extrema).{Pinto-Cortez, #748}
•
 De “¿Qué problema tiene?”
a ¿Qué le pasó?”:
Tratamiento informado en
trauma para pacientes con
adversidad biográfica
consultantes a los
servicios de salud
 CUIDADO INFORMADO EN TRAUMA
“La atención informada sobre el trauma es un marco de
referencia que se basa en una comprensión y respuesta al
impacto del trauma, que enfatiza la seguridad física,
psicológica y emocional tanto para los proveedores como para
los sobrevivientes, y que crea oportunidades para que los
sobrevivientes puedan reconstruir un sentido de control y
empoderamiento. ” (Hopper, 2010)

Tomado de A Sciolla 2014

 CAMBIOS PARADIGMATICOS
• "modelo de enfermedad" por un "modelo de lesión".
• síntomas actuales se entienden como manifestaciones de
una respuesta que en algún momento resultó adaptiva
frente a la adversidad biográfica.{Hopper, 2010 }
• cuestionamiento de los síntomas de un "¿qué te pasa?" (es
decir, “¿cuál es tu problema?”) a una indagación compasiva
mediante un “¿qué te pasó?”,{Bloom, 2013}
• cambio desde una organización asistencial en la que se re-
edita el trauma a un sistema que evita la re-traumatización
de los sujetos vulnerables.{Reeves, 2015}
“Una reacción anormal a
una situación anormal es
un comportamiento
normal.”

Viktor E. Frankl, El hombre en busca de sentido.

• El estrés crónico resultante de inequidades
sociales parece ser el mecanismo que explica
la llamada “gradiente social de la salud”, en
que la prevalencia de enfermedades crónicas
aumenta en las personas de nivel
socioeconómico bajo.{Chen, 2013 ;Baum,
1999}
Shonkoff JP et al., 2012.
 IMPACTO DE LOS ACES EN LA SALUD
AMBIENTE GENETICA

EPIGENETICA
ESTRÉS TOXICO EN LA
SOCIAL FAMILIAR
NIÑEZ

DAÑOS NEUROBIOLOGICOS DAÑOS PSICOLOGICOS

Alteraciones cognitivas , regulacion emocional , vulnerabilidad a
nuevos estresores, aumento conducta de riesgo para salud

MAYOR PREVALENCIA DE ENFERMEDAD FISICA Y

MENTAL