PLANILLA DE INSCRIPCIÓN INTEGRACIÓN ACADEMICO-

COMUNITARIO.

Titulo:
Fecha de Recepción: Código: PSC2019-____
Codificación:
Proyecto de LISC (PL)
Proyecto Extensión y Producción(PE) Coordinador:
Proyecto Servicio Comunitario(PSC)

Programa Responsable:_PNF EN
MECANICA_______________ Firma y Sello

Fase
Fecha:
Anteproyecto ( X )
Proyecto ( )
Informe final ( )

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos Cédula de Identidad

E-mail: Nº Telefónico :

Programa de Formación y Trayecto:

_______________________________________________________________________
Coordinador del Servicio Comunitario:
1. __Maria A.Rojas___________________________ E-mail
mariaangelicarojas63@gmail.com________________________________
Tutor Asignado:
2. ______________________________ E-mail ________________________________

Firma Estudiante

________________________
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Características del Proyecto:

Tipo de Proyecto:
Proyecto de Factibilidad
Nombre de Proyecto:

Ubicación Geográfica de la Comunidad:

Nombre de la Comunidad en Estudio:

Descripción de Proyecto:

Objetivo General

Objetivos Específicos

Recursos a Utilizar:

NOTA: Anexar Fotocopia de la Cedula de Identidad de los Integrantes del Proyecto.