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Modulo I PDF
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INDICE
I. INTRODUCCIÓN
1. CONCEPTOS PREVIOS
Sistema sanitario
Sistema de salud
Componentes de un sistema sanitario
2. ¿ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO?
¿Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son
privados?
Los fallos del mercado en el caso de los seguros sanitarios
Los fallos de la intervención pública
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I. INTRODUCCIÓN
En este módulo se pretende ofrecer nociones básicas para comprender la razón de ser
y el funcionamiento de los sistemas sanitarios, para ello se justificará la necesidad de
organizar colectivamente los sistemas de atención a la salud, se describirán los
distintos modelos organizativos en los que se pueden estructurar y se explorarán sus
implicaciones. A partir de ahí se guiará al alumno en la reflexión sobre el sentido de las
reformas que se están viviendo en todo el mundo y sus tendencias. El referente serán
siempre los países del entorno europeo y el propio sistema sanitario español.
1. CONCEPTOS PREVIOS
En primer lugar estableceremos algunos conceptos básicos que nos permitan avanzar
en nuestro análisis de los sistemas sanitarios:
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Componentes de un sistema sanitario. Como se refleja en la figura 1, los
componentes de un sistema sanitario guardan una relación dinámica en la que el flujo
de relaciones entre sus partes es lo que define al propio sistema
GESTIÓN
Planificación.
Administración.
Regulación.
Legislación.
PRODUCCIÓN
RECURSOS
Necesidades Personal ORGANIZACIÓN PRESTACIÓN Resultados
sanitarias Instalaciones. DE PROGRAMAS DE de salud
Conocimiento
. SERVICIOS
PRESUPUESTO
. 1993
FUENTE: Milton I. Roëmer
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2. ¿ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO?
En nuestro medio se ha naturalizado la idea de que es competencia del Estado
asegurar la provisión de asistencia sanitaria y hay razones históricas que avalan esta
percepción (aunque como veremos se trata de un fenómeno relativamente reciente).
Sin embargo, la asistencia sanitaria no puede ser definida desde el punto de vista
teórico como un bien público como lo es por ejemplo la calidad medioambiental: la
utilización de los cuidados de salud es individual y excluyente en el sentido de que
puede delimitarse el número de personas que acceden a ella y dependiendo del
número total de beneficiarios los recursos disponibles para cada uno serán mayores o
menores ¿por qué no dejar que las necesidades de asistencia sanitaria se satisfagan
en el mercado como sucede con otro tipo de servicios personales?, ¿existen razones
teóricas que avalen este lugar común que todos parecemos compartir? Para
adentrarnos en este análisis seguiremos a Rodríguez M (2001)
¿Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son
privados?
La teoría económica dominante justifica la intervención del Estado sólo en tanto se
consiga la maximización del bienestar social, entendido como el equilibrio óptimo entre
eficiencia y equidad.
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funcionara adecuadamente. El problema viene precisamente por ese lado, el mercado
de los seguros sanitarios no es eficiente, sino que adolece de una serie de fallos que
lo descalifican como mecanismo de asignación. Según la literatura económica los
principales fallos de funcionamiento en el mercado sanitario se derivan de la
imposibilidad de información perfecta y de la existencia de externalidades (cuadro 1).
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capacidad de pago, funcionando como un factor limitante desigual según el
nivel de renta.
2. «selección adversa»
La población está compuesta por individuos que tienen diferente riesgo de
enfermar y las compañías de seguros no tienen posibilidad de diferenciarlos en
el momento de suscribir la póliza, por lo que la prima de seguro tiende a reflejar
el riesgo medio de la población. En este caso es posible que a los individuos de
bajo riesgo no les interese la compra del seguro, ya que la prima media será
mayor de lo que correspondería a su riesgo real de enfermar. Por el contrario,
los individuos que se saben con un alto riesgo tienen un enorme incentivo para
asegurarse comprando una póliza que corresponde al riesgo medio, estarían
comprando a un precio por debajo de lo que les correspondería en realidad. El
resultado de esta combinación es que la composición de los asegurados no
refleja la composición de la población real, sino que está sesgada hacia
aquellos que previsiblemente tendrán necesidad de consumir más cuidados
sanitarios. El mecanismo compensador de gastos que la compañía
aseguradora prevé al aplicar un precio correspondiente al riesgo medio de la
población queda desarticulado y la compañía pierde dinero y debe aumentar la
prima para reflejar ese mayor riesgo. A medida que la prima aumenta, más
individuos de bajo riesgo dejan de asegurarse. Los “buenos riesgos” pueden
llegar a verse excluidos del mercado, ya que ninguna compañía ofrecerá
pólizas a bajo precio adecuadas a su riesgo. Si las compañías pudiesen
distinguir entre ambos grupos de riesgo, articularían dos tipos de contratos con
dos primas diferenciadas para individuos de bajo y alto riesgo. Al no poder
hacerlo, las compañías protegen sus intereses limitando la cantidad de seguro
que los individuos pueden comprar a cada precio, encontrándonos otra vez con
el problema de la oferta de seguros incompleta.
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individuos según el riesgo, disminuyen los costes administrativos asociados a ese
esfuerzo.
El fallo más importante de la intervención pública consiste en la ruptura del nexo entre
los costes de producir la asistencia y los precios pagados por los consumidores de la
misma. Para otros servicios personales la estructura de preferencias de los
consumidores queda reflejada en su elección, y es esta capacidad la que modula la
oferta de servicios y es la base del mecanismo de precios. Sin embargo, en estas
circunstancias no podremos estar seguros de que se produce la cantidad y la calidad
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EEUU es con frecuencia citado como excepción a esta regla, el fracaso de la reforma Clinton y las
actuales dificultades de la administración Obama para universalizar la cobertura sanitaria justificarían esta
tendencia. Cabe señalar, sin embargo, que incluso en un sistema con tanta intervención del mercado el
estado se hace cargo desde los tiempos de Roosvelt de la atención sanitaria a la población sin recursos
(MEDICAID) a los jubilados (MEDICARE) y a los veteranos de guerra. A pesar de ello se estima que unos
40 millones de norteamericanos carecen de cobertura sanitaria por no encontrarse en ninguna de estas
categorías protegidas y no poder financiársela. Es interesante señalar que tal como prevé la teoría
económica descrita, EEUU es el país de la OCDE que mayor porcentaje de su PIB dedica a
sanidad (15.7% frente a alrededor del 11% de Alemania y Francia o el 8% en España y el
Reino Unido)
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de servicios que los individuos en general desearían consumir. La sanidad es gratuita
para el individuo, pero desde un punto de vista social indudablemente tiene un coste,
ya que los recursos son escasos y esto aumenta las posibilidades de que se dé una
mala asignación de recursos.
El segundo tipo de fallos del Estado procede del conflicto que puede existir entre los
objetivos públicos, los intereses de los individuos y las propias agencias o
instituciones públicas que han de tomar o ejecutar las decisiones, cuya lógica interna
de autoperpetuación tiende a seguir la máxima de que más equivale a mejor.
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Cuadro 3. Modelos históricos de Sistema sanitario
1883. Bismark: Seguro Social obligatorio.
Extensión progresiva de la cobertura.
Salud como responsabilidad social.
1920. Semashko: Gratuito y Universal.
1948. Beveridge: Sistema Nacional de Salud.
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de mejores condiciones para su salud), subvencionen a los individuos con menor
disponibilidad de recursos, (que con frecuencia suelen tener mayor riesgo de
enfermar). La organización más habitual consiste en que las aportaciones son
administradas por uno o más organismos públicos o semipúblicos independientes,
normalmente con responsabilidad estatutaria (fondos de enfermedad o sickness
funds), que actúan como compradores de asistencia sanitaria, ya sea cubriendo a toda
la comunidad o cada uno a grupos específicos de población, delimitados por
ocupación profesional u otros criterios. El proceso concreto de recaudación de las
contribuciones puede, en algunos casos, estar organizado a través de instituciones
gubernamentales. Términos como mutualidades, fondos de seguridad social
(especialmente cuando son aplicados y controlados por el estado) se emplean como
sinónimos. También denominado sistema de seguridad social, este esquema
representa el intento de eludir el impacto negativo del desempleo, la pobreza y la
enfermedad a la que un amplio segmento de población se haya expuesto.
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Sistema Nacional de Salud (National Health Service). La financiación a partir de
presupuestos generales del estado, es decir a través de impuestos generales en lugar
de contribuciones finalistas, tiene dos consecuencias fundamentales: la primera es que
el derecho a cobertura es universal para todos los ciudadanos del país3, en lugar de
restringirse a los empleados y sus familias y, por otro lado, que la financiación de estas
prestaciones no procede exclusivamente de las rentas del trabajo, como sucede en un
esquema de tipo seguridad social, sino que grava todas las rentas,
independientemente de su origen, por lo que se considera un sistema de redistribución
de riqueza más efectivo.
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Y en algunos casos, como en España, se extiende a todos los residentes en el país,
independientemente del status legal de su residencia.
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III. ORGANIZACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA SANITARIO.
MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA
Analicemos ahora qué tipo de arreglos institucionales predominan en nuestro entorno
más inmediato, que composición de la relación público-privado presentan y qué
ventajas y desventajas presentan.
Eficiencia
Salud /resultados
Receptividad
a expectativas sociales / acceso
Calidad Equidad
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éste sería el primero de los objetivos del sistema, la provisión de una atención de la
máxima calidad posible de acuerdo con los recursos que esa sociedad destina a tal fin.
La manera en que los logros del sistema se distribuyen en la población (entre los
distintos niveles educativos y de renta, entre sexos, entre grupos etáreos, entre zonas
geográficas, etc.) será la medida de la equidad que logra, esto es, el segundo objetivo
que se le atribuye a los sistemas sanitarios. Y, por último, la comparación de los
niveles alcanzados y de su distribución con el volumen de recursos empleados nos
daría el grado de eficiencia con el que el sistema trabaja, el tercero de los atributos
básicos.
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con consecuencias organizativas relevantes que complejizan la taxonomía de
sistemas sanitarios. En la figura 2 se resumen estas funciones básicas para la
organización del sistema sanitario
1. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN
Existen tres mecanismos para financiar los servicios sanitarios, que en la mayoría de
los países convergen:
• IMPUESTOS (directos o indirectos).
• CUOTAS OBLIGATORIAS deducidas de los salarios o asociadas a
determinados riesgos y pagadas por las empresas, por los trabajadores o por
los individuos que asumen un cierto riesgo.
• CONTRIBUCIONES VOLUNTARIAS vía seguros voluntarios o privados y/o
pago directo a los proveedores de servicios.
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a) Impuestos. El estado recauda fondos a través del sistema impositivo vigente. La
financiación sanitaria se produce fundamentalmente a través de los presupuestos
generales del estado, y por lo tanto estaría sujeta a los mismos procesos de
negociación política que el resto de las partidas presupuestaria
b) Los seguros obligatorios. La financiación procede de la caja de la seguridad
social que se nutre de las contribuciones obligatorias de la población protegida.
Existen diferentes modalidades
• la cuota puede ser variable en función del salario del asegurado o puede
establecerse como una tarifa uniforme para toda la población (una especie de
impuesto indirecto al trabajo)
• Puede haber una única caja que gestiona todos los fondos o estar organizado
en múltiples cajas según el grupo profesional o el régimen de contribución
• El asegurado puede estar asignado a una entidad aseguradora o sociedad
concreta o puede tener la posibilidad de elegir la entidad y el plan de salud que
prefiera (en este caso la competencia se da también entre aseguradoras que
intentan atraer el mayor número de asegurados y a ser posible los más sanos –
lo que se denomina descremado o “cream skimming”)
• En muchos esquemas de seguro obligatorio hay una fracción de la población
que está exenta en función de sus ingresos. El límite puede ser superior: los
individuos en el tramo salarial más alto están excluidos de este tipo de
cobertura y deben comprar privadamente cobertura sanitaria o servicios a
demanda; con frecuencia estos individuos pueden optar a contratar con las
mismas aseguradoras que el resto de su grupo pero el precio de sus pólizas no
está socializado sino que es un precio de mercado. Otra posibilidad es que el
límite se fije por abajo, de forma que los individuos con percepciones inferiores
a un determinado umbral no están obligados a cotizar y con frecuencia
acceden a cobertura (a veces básica, a veces completa) mediante otros
mecanismos provistos por el estado (ya sea transfiriendo fondos a las
entidades gestoras para pagar las pólizas de estos individuos o creando un
sistema paralelo de aseguramiento o dando acceso a una red de provisión
estatal para esta población).
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bien porque el sistema les permite “descolgarse” (opt-out), esto es, renunciar a su
derecho de cobertura y liberarse de la obligación de contribuir. Sin embargo, en la
mayoría de los sistemas la opción de salirse no existe o es marginal (recuérdese
que la obligatoriedad del seguro era lo que posibilitaba la socialización del riesgo
de enfermar, solucionando los problemas de asimetría de información de este
mercado). Así la mayoría de los individuos compradores de seguro privado
mantienen su cobertura social y tienden a acudir al seguro privado para obtener
aquello que el social no les ofrece; es decir lo utilizan como complementario para
evitar listas de espera, obtener determinada calidad hostelera o acceder a
servicios no incluidos (por ejemplo atención bucodental completa). Existe aún otro
tipo de seguro voluntario bastante frecuente en los sistemas basados en
reembolso, en el cual los individuos se aseguran contra los desembolsos en
metálico, de forma que evitan pagar por la atención en el punto de provisión,
siendo este seguro suplementario el encargado de gestionar el reembolso con el
seguro primario. También es frecuente el seguro suplementario para cubrir el coste
total de algunas prestaciones del sistema social sujetas a copago tales como la
asistencia ambulatoria y la prestación farmacéutica.
Los seguros voluntarios pueden ser contratados por individuos o por empresas
que aseguran a todos sus empleados (o a una parte de ellos), considerando esta
prestación un pago en especie. En este caso, al haber agrupamiento de riesgo (si
se asegura a un colectivo de trabajadores suficientemente grande, la distribución
del riesgo de enfermar será similar a la de la población, salvo que se trate de
profesiones con un riesgo inherente) el coste para la empresa sería inferior al
coste de asegurarlos individualmente. Estos seguros en Europa suelen tener el
referido carácter complementario pero en los Estados Unidos son la base del
esquema de cobertura de la mayoría de la población.
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En el ámbito europeo, el espacio de los seguros voluntarios y de los pagos privados es
reducido y tiende a limitarse a la función de complemento/suplemento alrededor de
sistemas basados en impuestos o en seguro social. Analicemos pues las ventajas e
inconvenientes que presentan cada uno de estos dos mecanismos de financiación
dominantes.
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La financiación a través de cuotas obligatorias supone un avance con respecto a la
situación de no socialización de riesgos al promover una cobertura colectiva con las
ventajas que se señalaban más arriba al exponer la necesidad de que los riesgos de
todo tipo se agregaran para obtener un resultado eficiente. Supone un cierto
mecanismo de participación de los trabajadores en la riqueza que contribuyen a
generar, aunque a la vez funciona como una especie de impuesto sobre el trabajo. La
otra ventaja es más bien una razón de peso histórico, ya que en algunos países como
Alemania, existe una fuerte tradición que ha dado lugar a estructuras de gestión muy
sólidas como son los fondos de enfermedad, con una experiencia y prestigio
considerables.
Como ya se ha señalado más arriba, los modelos “puros” no existen, sino que la
realidad está hecha más bien de rasgos dominantes que nos permiten reconocer y
clasificar los sistemas, pero que conviven con otras fuentes de financiación. En la
Tabla 1 se muestran algunos datos ilustrativos, desglosando el porcentaje del gasto
total en salud que representa cada una de las fuentes de financiación
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(OCDE1992). En este esquema típicamente los profesionales sanitarios son
asalariados y los centros sanitarios se financian con presupuestos globales.
Normalmente los beneficiarios reciben las prestaciones de forma gratuita en el punto
de atención (es decir, directamente beneficios en especie).
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negocia un bloque de financiación ex ante con el que el proveedor se compromete a
atender a una determinada población; El centro asume todo el riesgo, si no gestiona
eficientemente sus recursos o si los parámetros utilizados para estimar la necesidad
de utilización de esa población no son suficientemente ajustados, se arriesga a
incumplir el contrato, y, al contrario, si lo hace puede aumentar su margen de
maniobra o de beneficio, dependiendo de su naturaleza
Existen tres formatos básicos a la hora de establecer una relación contractual con las
organizaciones proveedoras:
En la actualidad todos los sistemas tienden a evitar las formas de pago retrospectivas,
porque, en general, tienden a disparar los costes dado que no hay ningún incentivo
para el ahorro por parte de los proveedores en tanto que más actividad supone más
fondos y, en algunos casos, se ha demostrado que fomenta la práctica médica
inadecuada con la multiplicación de procedimientos no apropiados4.
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En el módulo IV se abordarán en profundidad las implicaciones de tales sistemas de
pago y contratación como herramientas en la gestión clínica
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El esquema contractual es central en los sistemas de seguro social (el mencionado
“modelo Bismarkiano”). Sin embargo, en un sentido más amplio, las reformas que se
vienen ensayando desde los años 90 en los países europeos con predominio del
“modelo sistema nacional de salud” van también en esta dirección de diferenciación de
las partes y creación de una situación de “quasimercado” o “mercado regulado”
mediada por contratos. Lo que se pretende es flexibilizar el esquema integrado
mediante el reparto de funciones entre distintos cuerpos o instancias, que pasan a
operar de forma separada, estableciendo relación mediante la firma de “contratos” en
los que se plasman los objetivos pactados y se ligan las transferencias de fondos
correspondientes al cumplimiento de tales objetivos. De esta manera se intenta
fomentar la asunción de responsabilidades en los distintos niveles del sistema y cierta
competencia regulada entre los proveedores públicos, o incluso entre públicos y
privados concertados, que se postula como un incentivo para mejorar la eficiencia.
Por otro lado, cabe resaltar que la tendencia opuesta se registra en los sistemas de
seguro social: en los últimos años los fondos de enfermedad han tendido a seleccionar
redes de proveedores privilegiadas para los servicios básicos, integrando algunas de
ellas en su propia estructura como mecanismo para reducir los costes de transacción y
abaratar los costes de producción.
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contratos de volumen para fomentar actividades que el planificador considera
necesarias pero que los proveedores no tienen incorporadas en su cartera de servicios
–prevención o “counceling” en consultas de atención primaria han sido tratados de
esta forma en el sistema nacional de salud inglés. Por otro lado, cuando se trata de
procedimientos centrales en la actividad de los servicios y que presentan un alto grado
de variabilidad en su forma y frecuencia de ejecución que acarrea variación en los
costes asociados (estancias hospitalarias, pruebas complementarias, consultas de
seguimiento), la fórmula más frecuente es el contrato prospectivo en bloque con base
capitativa o la integración del proveedor en la estructura convirtiéndolo en asalariado
sujeto a relación jerárquica. El fin último de cualquiera de estas formulas de relación
con los proveedores es mejorar la eficiencia del sistema, esto es, obtener la máxima
efectividad (resultados de salud) con los recursos disponibles (límites
presupuestarios).
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La tendencia generalizada viene siendo la búsqueda de soluciones mixtas, capaces de
combinar las ventajas de ambos modelos eliminando sus inconvenientes. A grandes
rasgos, y con distintos grados de implantación y de éxito, en todas partes se han
propugnado una serie de medidas:
Parecería que se tiende hacia una solución del tipo mercado regulado, competencia
regulada aunque aún se está lejos de haber hallado la fórmula. De hecho en los
últimos años se observa una nueva línea de reforma en la que, manteniendo los
principios de autonomía de los centros y traslado de responsabilidad en la toma de
decisiones, se busca sustituir el mecanismo de “competencia en el mercado” por otro
de excelencia. El ejemplo más claro de esta transformación del discurso reformista es
el Reino Unido. El National Health Service (NHS) fue pionero en el ensayo de los
mercados regulados durante los años 80, convirtiendo los hospitales en empresas o
trusts y a los médicos de atención primaria en los órganos de compra de servicios
especializados para sus pacientes (los GP-fundholders) en la más pura expresión de
“el dinero sigue al paciente” y los proveedores menos eficientes desaparecen del
mercado. Sin embargo, pronto se demostró que el sistema no podía asumir el cierre
de centros que precisaba para garantizar el acceso a los servicios de toda la
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población, por más que fueran ineficientes, ni podía tolerar su especialización en
procedimientos especialmente rentables en detrimento de otras áreas que estaban
incluidas en la cartera de servicios; además, el esquema de incentivos que este tipo de
arreglos conlleva reproducía los fallos del mercado descritos en la introducción,
fomentando la selección adversa a favor de los pacientes menos costosos. Así a
mediados de los 90 el NHS comenzó a modificar su política virando hacia un
planteamiento de dirección por objetivos y fomento de la excelencia y la calidad. Los
requisitos eran una monitorización estrecha del desempeño de los proveedores
(hospitales trust y agrupaciones de médicos de atención primaria, los primary care
trusts), evaluado en función de los objetivos de calidad, eficiencia y equidad del
sistema y un mecanismo de apoyo para la mejora a los centros que no estaban dando
los resultados adecuados. Evidentemente la capacidad de comparar entre sí los
centros utilizando parámetros útiles y significativos de medida es el punto crítico de
este enfoque. Y en este sentido el refinamiento de los sistemas de información resulta
imprescindible para hacer la transición desde una evaluación tosca estrictamente
basada en actividad (output) y coste a la necesaria valoración de qué resultados de
salud produce la asistencia (outcome) y cuál es la calidad de la asistencia prestada.
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V. EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL
1. ORGANIZACIÓN Y EVOLUCIÓN HISTORICA
El modelo sanitario español presenta los rasgos de un Sistema Nacional de Salud con
total descentralización hacia los gobiernos autonómicos, que “de facto” lo convierte en
un marco de coordinación para diecisiete sistemas regionales de salud todos regidos
por los mismos principios de universalidad, equidad intra e interterritorial, financiación
mayoritariamente a través de impuestos y gratuidad para los ciudadanos en el
momento de uso (salvo la prestación farmacéutica para menores de 65 años que,
salvo exenciones, conlleva un copago del 40% del precio).
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Figura 3 . Organización del SNS y distribución de competencias
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Cuadro 5. El sistema de asistencia sanitaria en España: antecedentes históricos
y tendencias de reforma recientes
1855 Se aprueba la Ley del Servicio General de Sanidad y por primera vez se crea una estructura
organizativa de la sanidad que depende del Ministerio del Interior. Se desarrollan los servicios de
beneficencia que dependen de los gobiernos provinciales.
1900 Se aprueba la Ley de Accidentes Laborales, que marca el inicio de un sistema de seguros
sociales.
1929 Se establece el seguro obligatorio de maternidad, que garantiza la asistencia sanitaria durante el
embarazo y el parto. Después de la aprobación de la Ley de Pensiones en 1919, este era el segundo
seguro social en el cual se hacía efectiva la naturaleza obligatoria de las contribuciones de los
trabajadores.
1931 Se inicia un proceso de consulta con los partidos políticos, asociaciones y expertos internacionales
para la elaboración de un proyecto de paquete integrado de seguros sociales unificados .
1936 Se formula el Anteproyecto de Ley del Seguro Social Unificado y comienza la última fase de debate
parlamentario y consulta pública. El texto de la ley incluye un borrador completo del esquema del Seguro
Obligatorio de Enfermedad posterior.
1942 Se aprueba la ley para la aplicación del Seguro Obligatorio de Enfermedad por el nuevo gobierno
Franquista (instaurado en 1939).
1944 Se aprueba La Ley de Bases de la Sanidad, que incorpora la mayoría de los contenidos de la Ley
de Coordinación Sanitaria republicana.
1963 Se aprueba la Ley de Bases de la Seguridad Social, que implica la transición de un seguro social
para trabajadores de bajos salarios a un sistema de seguridad social con cobertura para la mayor parte
de la población trabajadora y beneficiarios dependientes.
1977 Se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social bajo el primer gobierno democrático
provisional, liderado por el partido de centro-derecha UCD, que fue reelegido en 1979 y permaneció en el
poder hasta 1982.
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1978 Se aprueba la Constitución Española por las Cortes Constituyentes y por referendo popular. Se
crea el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) como una agencia pública semiindependiente encargada
de la gestión centralizada del sistema de asistencia sanitaria de la seguridad social. Se inicia la
negociación para la transferencia de competencias en el campo de la salud pública a las Comunidades
Autónomas, comenzando por Cataluña y País Vasco.
1981 Se crea por primera vez en España un Ministerio de Sanidad independiente. Se inicia el proceso
de transferencia de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas, se transfieren a la Comunidad
Autónoma de Cataluña.
1984 Se inicia la reforma de la asistencia sanitaria primaria, después del triunfo electoral del partido
socialista PSOE (en el poder desde 1982 hasta 1996).
1987 Se transfieren los poderes en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a las
Comunidades Autónomas del País Vasco y Valencia.
1989 Se produce un cambio en la fuente principal de financiación del sistema de asistencia sanitaria,
desde las cotizaciones de la seguridad social a los impuestos generales. La cobertura se amplía a la
población no cotizante sin recursos económicos suficientes.
1990 Se transfieren las competencias en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a Galicia
y Navarra.
1991 Se presenta el Informe de Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Informe Abril), elaborado por
una comisión parlamentaria nombrada por el gobierno para llevar a cabo esta tarea, donde se proponen
diferentes medidas de reforma organizativa y de contención de costes.
1992 Comienza a experimentarse con sistemas de financiación prospectiva y contratos explícitos con los
hospitales.
1993 Por primera vez se excluye de la financiación pública una lista selectiva de productos
farmacéuticos. Se introduce formalmente la libre elección del médico de cabecera y del pediatra (que se
venía ensayando desde 1984).
1994 Se llega a un acuerdo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas de vía rápida sobre
el sistema de asignación regional de recursos, que incluye la racionalización de los acuerdos bilaterales
previos, poco sistemáticos, y el compromiso de renegociar los términos de los acuerdos una vez cada
cuatro años.
1995 Se establece el Catalogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Se aprueba el primer
Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo.
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1996 El gobierno socialista introduce la libre elección del médico especialista en 12 especialidades
dentro del territorio gestionado por el INSALUD. El Partido Popular, recién elegido, aprueba un Decreto
Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión de los centros de asistencia sanitaria. El seguro de
accidentes laborales y enfermedades profesionales comienza a gestionarse en colaboración con el sector
privado (mutuas patronales), para la prestación sanitaria y económica, lo que implica transferir a la
mutuas responsabilidades sobre las bajas laborales en estos casos. Se aprueba un Decreto sobre la
liberalización de servicios farmacéuticos, permitiendo horarios más flexibles y el establecimiento de
nuevas farmacias comunitarias.
1997 Tiene lugar un amplio debate parlamentario y un proceso de consulta pública sobre la reforma
sanitaria, que culmina con la aprobación de la Ley de nuevas formas de gestión de los centros de la
asistencia sanitaria (con los mismos contenidos que el anterior Decreto de 1996).
1999 Los planes de seguros sanitarios de empresa son objeto de deducciones fiscales, a través de una
provisión incluida en la Ley General de Presupuestos de 1999. Como resultado de esto se suprimen las
anteriores deducciones fiscales al gasto sanitario privado. A través de esta misma Ley, se abre el camino
para la transformación de todos los hospitales públicos en agencias independientes, bajo el estatus legal
de fundaciones públicas sanitarias. Se inicia un debate sobre los derechos de acceso al sistema público
de los inmigrantes ilegales. Como resultado, se hace efectivo el acceso a las prestaciones públicas para
los menores extranjeros, aprobado en 1990. Además, la Ley de Inmigración de 1999, aprobada por todos
los partidos de la oposición en el Parlamento (pero rechazada explícitamente por el gobierno), incluye
plenos derechos también para los inmigrantes adultos.
2001 Nuevo marco de financiación autonómica en el que se integra sanidad deja de ser una partida
separada integrándose en el esquema general de financiación. Contempla por primera vez la cesión
parcial de impuestos a las CCAA, introduciendo por primera vez el principio de corresponsabilidad fiscal
2002 Se completa el proceso de transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA que hasta
entonces constituían INSALUD gestión directa. El SNS culmina su proceso de descentralización
quedando las competencias ministeriales reducidas al ámbito de la regulación, la coordinación a través
del Consejo Interterritorial y la gestión de los fondos centralizados que contempla el nuevo marco de
financiación autonómica.
2003 se aprueba la ley de cohesión y calidad del SNS. Se refuerza el papel del CISNS y se crean la
agencia nacional de calidad del SNS, el observatorio del SNS y el instituto de Información Sanitaria entre
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otros órganos de apoyo y coordinación para la nueva situación de total descentralización
2006 el CISNS aprueba la cartera de servicios del SNS, revisando y actualizando la definida por el
decreto del 95 y estableciendo los mecanismos para su actualización
2008 se aprueba el pacto por la sanidad en el que todos los partidos políticos se comprometen a
respetar como materias estratégicas abocadas al consenso político (por tanto fuera de la disputa
electoral) recursos humanos del sistema y planificación acerca de la relativa escasez de algunos perfiles,
la cartera de servicios básica, acreditación de servicios y centros nacionales de referencia, necesidades
de financiación, Salud pública y el calendario vacunal, listas de espera, política antidrogas, calidad e
innovación.
2. SISTEMA DE FINANCIACION
Hasta 1986 el sistema de financiación sanitaria no contemplaba mecanismos de
asignación prospectiva sino que se regía por una lógica incrementalista con capacidad
de generar déficit si el gasto real superaba los fondos previstos; esto originaba una
escalada en la que la determinación de presupuesto anual incorporaba el déficit
generado en el periodo anterior incrementando la dotación. El acuerdo de financiación
del 86, al hilo de las primeras transferencias, cambió esta financiación retrospectiva
por un sistema prospectivo, aunque las CCAA podían todavía generar déficit (la
diferencia entre lo que se les había asignado y lo que habían gastado que pasaba al
“debe” del gobierno central, dando lugar a la conocida deuda sanitaria). Las CCAA
habían adquirido autonomía para gastar pero carecían de autonomía para decidir
qué parte de sus ingresos dedicaban a sanidad, ya que recibían del gobierno central
una partida finalista para el sistema sanitario. El acuerdo de financiación del 96 trajo
esta autonomía de ingreso al integrar la financiación sanitaria en las transferencias
generales a las CCAA para el desempeño de todas sus competencias. El paso
siguiente era implicar a los gobiernos autonómicos en la generación de esos ingresos,
introduciendo el principio de corresponsabilidad fiscal. Esta es una de las principales
aportaciones de la actual ley de financiación autonómica aprobada en 2001 que dio
lugar a la entrada en vigor del nuevo sistema de financiación en 2002 con las
competencias ya transferidas a todas las CCAA.
Los rasgos básicos del modelo son
• Todas las competencias autonómicas se integran en un solo modelo
• Los impositivos cedidos pasan de ser el 26% al 50% de la financiación
• Corresponsabilidad financiera
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• Suficiencia: estática (se utilizó como punto de partida para determinar el suelo
de la necesidad de financiación el año 1999) y dinámica (actualización anual
siguiendo el incremento de los ingresos por tributos del estado y mecanismos
de garantía frente a las disminuciones a través de los fondos de
compensación)
• Estabilidad frente al carácter “ad hoc” de los acuerdos previos en materia de
financiación sanitaria este sistema tiene carácter indefinido (aunque sujeto a
actualización, obviamente)
• Solidaridad: entendida como reequilibrio territorial y como igualación de
servicios
El sistema establece dos tipos de recursos para financiar necesidades estimadas
• Recursos dentro del sistema de financiación (tasas afectas a los
servicios traspasados, impuestos cedidos y el fondo de suficiencia)
• Recursos fuera del sistema de financiación (adicionales): Fondo de
Compensación Interterritorial (inversiones del propio FCI + asignaciones
de nivelación)
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su capacidad para generar ingresos impositivos) y la necesidad estimada con
la fórmula señalada. Esta diferencia puede ser positiva o negativa dando lugar
a CCAA que se comportan como contribuyentes netos (aquellas con alta
capacidad de recaudación –Baleares, Madrid…) y receptores netos (baja
capacidad de recaudación –Galicia, Extremadura…)
• los fondos específicos (fuera del sistema) para garantizar la nivelación territorial
e igualdad de servicios. (fondo de ahorro en incapacidad temporal y fondo de
Cohesión Sanitaria para desplazados y extranjeros)
De hecho, durante todo el año 2009 se viene discutiendo una propuesta de ley de
financiación autonómica que revisa la existente. En el momento de redacción de estas
notas se encuentra en fase de aprobación y si la supera se prevé su entrada en vigor
para 2011
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3. RELACION ENTRE COMPRA Y PROVISION
Las CCAA suelen tener un reparto de funciones entre la Consejería de salud, que
actúa como autoridad sanitaria, asegurador y planificador del sistema y el servicio
regional de salud (SRS) que en la mayoría de las CCAA actúa como proveedor
mayoritario5. La estructura de gestión de los SRS está territorializada, siendo la unidad
fundamental el área básica de salud. Lo más frecuente es que por cada área existan
dos gerencias, una encargada de la atención primaria y la otra de la especializada6. La
estructura de gestión se completa con las direcciones de los centros de salud o
equipos de atención primaria (cada uno con su zona básica de salud asignada) y la
dirección del hospital.
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o que sean entidades privadas ajenas a la estructura. La figura 6 resume las
posibilidades existentes. Básicamente hay dos modalidades:
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b) Fórmulas de gestión indirecta. En este caso hablamos de entidades
privadas totalmente independientes, con o sin ánimo de lucro; el marco es el de
contratación externa de servicios sanitarios. En la mayoría de las CCAA la
contratación externa se limita a servicios diagnósticos complementarios y a la
gestión puntual de listas de espera para procedimientos quirúrgicos. La
contratación externa de servicios de hostelería y limpieza en los hospitales también
está extendida. Sólo algunas CCAA, especialmente Valencia y Madrid han
utilizado estas fórmulas para contratar a empresas o consorcios privados la
provisión de servicios sanitarios a una determinada población (hospital de Alzira y
área integrada de la Rivera en Valencia, adjudicadas a una unión de empresas
integrada por una aseguradora y dos empresas constructoras) o se ha otorgado la
concesión de la construcción y dotación de 8 nuevos hospitales en Madrid
(gestionados por el grupo empresarial son cedidos al Servicio Madrileño de Salud
en régimen de uso durante 40 años, asumiendo el SRS la dotación de personal
sanitario y los costes de explotación). En la mayoría de las CCAA la contratación
con proveedores ajenos al SRS es marginal
El otro 5,9% que sale directamente del bolsillo de los ciudadanos lo hace en forma de
pólizas de seguros voluntarios. Los seguros dentales (prestación muy limitada en la
cartera de servicios del SNS para la población adulta) y los seguros de asistencia
sanitaria complementarios han experimentado un crecimiento notable en los últimos
años y las últimas cifran arrojan hasta un 20% de la población asegurada
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privadamente en algunas comunidades autónomas. El recurso al seguro privado para
evitar listas de espera en el SNS o acceder a mayor confort en procesos sencillos
podrían explicar esta progresión.
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