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A. INICIO DE LA DILIGENCIA
Grado: ________________
Nombre y Apellidos: ________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado: ___________________________
E. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN
Prevención Investigación
RESULTADOS
Se verificó la identidad del intervenido mediante Ficha RENIEC
Se solicitó RQ “_______________”
INSTRUCTOR EL INTERVENIDO