Yo, XXXXXXXXXXX, venezolano, mayor de edad, domiciliado en la Parroquia

XXXXXXX, Municipio XXXXXXXX, Estado XXXXXXX, y titular de la cédula de

identidad V-XXXXXXX, respectivamente, a los fines de dar cumplimiento a lo
establecido en el Decreto Con Rango, Valor y Fuerza de Ley del Régimen
Prestacional de Vivienda y Hábitat, publicado en la Gaceta Oficial de la
República Bolivariana de Venezuela Nº 5.889 Extraordinaria, de fecha 31 de
julio de 2008, por medio del presente documento declaro lo siguiente:--------

PRIMERO: Actualmente no soy propietario de ninguna vivienda, ni soy

beneficiario de asistencia habitacional alguna, ni cooparticipante de una
cooperativa o asociación para adquirir vivienda, y que si con posterioridad al
otorgamiento del crédito para la adquisición de vivienda que estoy solicitando
existiera algún otro crédito, o se llegare a comprobar que soy propietario de
otra vivienda, quedo obligado a restituir de inmediato la totalidad del préstamo
otorgado.--------------------------------------------------------------

SEGUNDO: Que la vivienda que tengo pactada a adquirir constituirá mi única

vivienda principal, la cual me obligo a habitar.------------------------------------

Con el otorgamiento de este documento, juro que lo antes expuesto es cierto.

En Caracas, a la fecha de su presentación.------------------------------------------------