HISTORIA CLÍNICA

 DEFINICIÓN
Es un documento elemental y fundamental del saber médico, donde se recoge la información confiada por el enfermo al
médico, para obtener el diagnóstico, el tratamiento y la posible curación de la enfermedad.

En psiquiatría, la información del paciente que permite llegar a un diagnóstico procede del resultado de la entrevista
clínica, que incluye la anamnesis y la exploración psicopatológica y física, como así también las exploraciones
complementarias-

Los apartados de la Historia Clínica son:

1. ANAMNESIS: es la parte de la H.C. en la que se recogen datos pertinentes al paciente, para poder reconstruir su
historia personal y situar sus síntomas o problemáticas en la dinámica de la evolución individual. En ésta se
recogen los siguientes datos:
a) MOTIVO DE CONSULTA: se debe recoger por escrito. En este apartado suele descartarse la queja
principal del paciente y suele ser útil escribirlas con las palabras del paciente. Se anotará si el paciente
acude voluntariamente u obligado por otras personas, si acude solo o acompañado, y quienes son las
personas que le acompañan. También se indicará si el paciente acude remitido por otro centro o
profesional para ser valorado.
b) DATOS DE FILICIACIÓN: entre los cuales deben incluirse: nombre y apellido, edad, domicilia, lengua
materna, estado civil, raza, nivel cultural y educación, número de hijos, profesión, situación laboral y
socio económica actual. Mientras se recogen estos datos se puede ir haciendo una idea del grad de
comprensión y capacidad de comprensión del paciente. Además, el conocimiento de estos datos al
inicio de la entrevista, permitirá planificar la entrevista y plantaa
a. ANTECEDENTES MÉDICOS:
b. ANTECEDENTES FAMILIARES:
c. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
d. PERSONALIDAD PREVIA:
e. HISTORIA PERSONAL (psicobiográfica):
f. SITUACIÓN ACTUAL:
g. ENFERMEDAD ACTUAL:

2. EXPLORACIONES