Guía de práctica clínica

4.11 Recomendaciones para el diagnóstico

Recomendaciones Clase a Nivel

b

PE sospechosos con inestabilidad hemodinámica

En sospecha de TEP de alto riesgo, como lo indica la presencia de inestabilidad hemodinámica, ecocardiografía de noche o de emergencia
I C
APTC (dependiendo de la disponibilidad y las circunstancias clínicas) se recomienda para el diagnóstico.
Do
wnl
Se recomienda que la anticoagulación con heparina no fraccionada iv, incluyendo una inyección en bolo ajustada al peso, se iniciará sin demora en pacientes con oa
I C
sospecha de TEP de alto riesgo. de
d
PE Sospecha sin inestabilidad hemodinámica fro
m
Se recomienda el uso de criterios validados para el diagnóstico de PE. I B htt
ps:
Iniciación de la anticoagulación se recomienda sin demora en pacientes con alta o intermedia probabilidad clínica de PE mientras estudio diagnóstico está //a
I B
ca
en curso. de
mi
Evaluación clinica
c.o
Se recomienda que la estrategia de diagnóstico se basa en la probabilidad clínica, evaluados ya sea por el juicio clínico o por una regla de predicción up.
I A co
validado.
m/
eur
D-dímero he
artj
Plasma D-dímero de medición, preferentemente usando un ensayo altamente sensible, se recomienda en pacientes ambulatorios / /ad
pacientes de urgencias con baja o intermedia probabilidad clínica, o aquellos que son PE-improbable, para reducir la necesidad de va
formación de imágenes y la irradiación innecesaria. I nc
e-
A arti
cle
Como alternativa a la fi ja D-dímero de corte, una prueba negativa D-dímero utilizando una ajustada a la edad de corte (10 edad -
metro g / L, en pacientes de> 50 años) debe ser considerado para la exclusión de PE en pacientes con baja o intermedia ab
II B str
probabilidad clínica, o aquellos que son PE-improbable. a act
/do
Como alternativa a la fi ja o dímero D, D-dímero niveles de corte ajustada por edad adaptados a la probabilidad clínica do debe ser i/1
II B 0.1
considerado para excluir PE a 09
3/e
D-dímero medición no se recomienda en pacientes con alta probabilidad clínica, como un resultado normal no lo hace de II urh
forma segura excluye PE, incluso cuando se utiliza un ensayo altamente sensible. I ear
tj/e
A hz
40
APTC 5/5
55
Se recomienda para rechazar el diagnóstico de PE (sin más pruebas) si CTPA es normal en un paciente con baja o intermedia 61
probabilidad clínica, o que es PE-improbable 36
I
by
A gu
est
Se recomienda para aceptar el diagnóstico de PE (sin más pruebas) si shows CTPA un defecto de llenado segmental o más on
B 01
proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta. I Se
pte
Se debe considerar a rechazar el diagnóstico de PE (sin más pruebas) si CTPA es normal en un paciente con alta probabilidad clínica o que es mb
II B
PE-probable. 171 a er
20
II C 19
pruebas de imagen adicionales para confirmar PE pueden ser considerados en los casos de defectos aislados llenado subsegmentarios fi. b

CT venografía no se recomienda como un complemento de la APTC II B

I
Gammagrafía V / Q

Se recomienda rechazar el diagnóstico de EP (sin más pruebas) si la gammagrafía de perfusión pulmonar es normal.
A
I

Se debe considerar que aceptar que el diagnóstico de PE (sin más pruebas) si el V / Q rendimientos exploración de alta probabilidad para PE.
II B
a

Una exploración V no diagnóstico / Q debe ser considerada como la exclusión de PE cuando se combina con un CUS
II B
proximal negativo en pacientes con baja probabilidad clínica, o que están PE-improbable. a
Continuado
 V Q SPECT /

V / Q SPECT puede ser considerado para el diagnóstico de PE. I B

I
b

Los miembros inferiores CUS

Se recomienda aceptar el diagnóstico de TEV (y PE) si un CUS muestra una TVP proximal en un paciente con sospecha clínica de PE.
I A

Si CUS muestra sólo una TVP distal, más pruebas se debe considerar que con fi rm PE. II B
a
Do
Si se utiliza un CUS proximal positiva para con fi rmar PE, PE evaluación de la gravedad debe ser considerado a la gestión de riesgos ajustados wnl
II C
permiso. oa
a
de
MRA d
fro
II A m
MRA no es recomendable para descartar PE
I htt
ps:
//a
CT = TomografÍa Computarizada ; CTPA = tomografía computarizada pulmonar angiografía / angiograma; CUS = ecografía de compresión; TVP = trombosis venosa profunda; iv = ca
intravenosa; MRA = angiografía por resonancia magnética; PE = embolia pulmonar; SPECT = tomografía por emisión de fotón único computarizada; HNF = heparina no fraccionada; V / Q =
de
ventilación / perfusión (gammagrafía pulmonar); VTE = tromboembolismo venoso.
mi
c.o
a
Grado de recomendación.
up.
b
Grado de comprobación. co
m/
c
Dímero D-niveles de corte adaptados a la probabilidad clínica de acuerdo con el modelo AÑOS (signos de TVP, hemoptisis, y si un diagnóstico alternativo es menos probable que PE) eur
pueden ser utilizados. Según este modelo, PE se excluye en pacientes sin elementos clínicos y D-dímero niveles <1000 metro g / L, o en pacientes con uno o más elementos clínicos y he
dímero D niveles <500 metro g / L.
artj
/ad
d
Bajo nivel de recomendación en vista de las limitaciones resumen en Tabla 5- va
nc
e-
arti
cle
5.1 Parámetros clínicos de la gravedad de la -
. embolia pulmonar ab
str
En los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con inestabilidad .
. act
hemodinámica y sospecha de PE, una combinación de la ecografía venosa con Aguda Insuficiencia RV, que se define como un síndrome rápidamente
. /do
ultrasonido cardíaco puede aumentar aún más la especificidad. A la inversa, un progresiva con congestión sistémica resultante de alteración del llenado RV y / i/1
ecocardiograma sin signos de disfunción del VD y una ecografía venosa normal, . o salida de flujo de RV reducida, 68 es un determinante crítico de los 0.1
resultados en EP agudo. Taquicardia, baja la presión arterial sistólica, 09
excluido PE con un alto (96%) Valor predictivo negativo en un estudio. . 3/e
insuficiencia respiratoria (taquipnea y / o baja SaO 2), y síncope, solo o en
. urh
. combinación, se han asociado con un corto termprognosis desfavorable en PE ear
. aguda. tj/e
Para más detalles sobre el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa hz
40
profunda, se remite al lector al documento conjunto consenso de los Grupos 5/5
de Trabajo de la ESC de aorta y Enfermedades Vasculares Periféricas, 55
. 5.2 Obtención de imágenes de tamaño del 61
y circulación pulmonar y la función ventricular derecha. . 36
. ventrículo derecho y la función by
. gu
. 5.2.1La ecocardiografía est
4.12 Tomografía computarizada venografía . on
Parámetros ecocardiográficos utilizados para estratificar el riesgo precoz de 01
Cuando se utiliza la APTC, es posible que la imagen de las venas profundas de las los pacientes con EP se presentan gráficamente en Figura 3 , y sus valores Se
pronósticos se resumen en los datos adicionales Tabla 3 . De estos, un RV / pte
piernas durante la misma adquisición. Sin embargo, este enfoque no ha sido . mb
LV relación de diámetro> _1.0 y una TAPSE
ampliamente validado y el valor añadido de formación de imágenes venosa es limitado. er
<16 mm son los resultados para los que más frecuentemente se ha informado 20
Además, utilizando la venografía CT se asocia con mayores dosis de radiación.
de una asociación con pronóstico desfavorable. 19
.
. En general, la evidencia de disfunción ventricular derecha en la
.
ecocardiografía se encuentra en> _25% de los pacientes no seleccionados con
.
. EP aguda.
5 . Evaluación de la severidad de la embolia .
. Revisiones sistemáticas y metaanálisis han sugerido que la disfunción del VD
pulmonar y el riesgo de muerte prematura . en la ecocardiografía se asocia con un riesgo elevado de mortalidad a corto
. plazo en pacientes que parecen hemodinámicamente estable en la
La estratificación del riesgo de pacientes con EP agudo es obligatoria para la
. presentación, pero su valor predictivo positivo global para la muerte
. relacionada con PE fue baja (<10%) en un metaanálisis. esta debilidad se
determinación del enfoque de gestion terapeutica apropiada. Como se describe
relaciona en parte con el hecho de que los parámetros ecocardiográficos han
n la seccion 3.3 la estratificacion del rigo inicial se basa en los sintomas .
. demostrado ser difíciles de estandarizar. Sin embargo, la evaluación
clinicos y signos de inestabilidad hemodinamica (Tabla 4) , lo que indica un alto ecocardiográfica de la morfología y función de la RV es ampliamente
.
riego de muert prematura. En el gran grupo de pacientes restantes con EP que reconocida como una herramienta valiosa para la evaluación pronóstica de
se presentan sin inestabilidad hemodinamica, a demas (avanzado) la los pacientes normotensos con aguda PE en la práctica clínica. Además de la
estratificacion del riesgo require la evaluacion de de dos grupos de ceriterios de disfunción del VD, la ecocardiografía puede identificar shunt DERECHO A-
pronosticos: (i) Criterios clínicos , de imagen y los de laboratorio indicadores de izquierda a través de un foramen oval permeable y la presencia de trombos
corazón derecho, los cuales se asocian con mayor
sevridad de PE, en su mayoria relacionados con la presencia de disfunción del
VD; y (ii) la presencia de comorbilidad y cualquier otra condiciones agravantes
que puedden afectar negativamente el pronostico temprano.
 . de alta sensibilidad troponina T concentraciones <14 pg / ml tuvo un valor predictivo
la mortalidad en pacientes con EP agudo. Un foramen oval permeable también negativo de 98% para la exclusión de un resultado adverso en el hospital clínico de
aumenta el riesgo . de accidente cerebrovascular isquémico debido a embolia alta sensibilidad de troponina T de corte valores ajustadas por edad (> _14 pg / ml
paradójica en pacientes con EP agudo y disfunción RV. para pacientes de <75 años y> _45 pg / mL para aquellos> _75 años) puede Do
. mejorar aún más el valor predictivo negativo de este biomarcador. wnl
. oa
Proteina de union a acidos grasos tipo Corazon (H-FABP), un marcador precoz y de
. sensible de la lesión miocárdica, proporciona información pronóstica en PE aguda, d
5.2.2 To . tanto en no seleccionada y los pacientes normotensos fro
m
. htt
mografía computarizada pulmonar angiografía ps:
//a
CTPA parámetros utilizados para estratificar el riesgo precoz de los pacientes con ca
. de
EP se resumen en los datos adicionales Tabla 3 .Cautro camras vistas del
corazón por angiografía TC puede detectar RV ampliación (RV diámetro diastólico . 5.3.1 Los marcadores de disfunción ventricular derecha mi
c.o
final y la relación RV / LV medido en la vista transversal o de cuatro cámaras) . RV sobrecarga de presión debido a PE aguda se asocia con mayor estiramiento up.
como un indicador de la disfunción RV. El valor pronóstico de un RV ampliada del miocardio, lo que conduce a la liberación de-péptido natriurético tipo B (BNP) y co
está apoyada por los resultados de un estudio de cohorte prospectivo . N-terminal (NT) -proBNP. Por lo tanto, los niveles plasmáticos de los péptidos
m/
eur
multicéntrico en 457 pacientes. Crecimiento del VD (definida como una relación de natriuréticos reflejan la gravedad de la disfunción RV y compromiso hemodinámico he
RV / LV> _0.9) era un predictor independiente de un resultado adverso en PE aguda. Un metaanálisis encontró que el 51% de los 1132 pacientes no artj
hospitalaria, tanto en la población general con PE [hazard ratio (HR) 3,5, IC 95% seleccionados con PE aguda había elevado las concentraciones de BNP o NT- /ad
1,6 7,7] y los pacientes en hemodinámicamente estables (HR 3,8, IC 95% 1,3 va
proBNP en la admisión; estos pacientes tenían un riesgo 10% de muerte temprana
10,9). Un metaanálisis de 49 estudios que investigan> 13 000 pacientes con PE nc
(IC 95% 8,0 13%) y un riesgo 23% (95% CI 20 26%) de un resultado clínico e-
confirmó que un aumento de la relación RV / LV de> _1.0 en la TC se asoció con adverso. arti
una 2.5fold mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa [odds ratio (OR) 2.5, cle
95% CI 1,8 3,5], y con un riesgo de cinco veces para la mortalidad PE- -
Similar a las troponinas cardíacas (véase más arriba), concentraciones elevadas
relacionado (OR 5,0, IC 95% 2,7 9.2). ab
de BNP o NTproBNP poseen baja especificidad y valor predictivo positivo (para str
la mortalidad temprana) en pacientes normotensos con PE, pero los bajos act
Dilatacion leve de RV (RV / LV ligeramente por encima de 0,9) en la TC es un niveles de BNP o NT-proBNP son capaces de excluir un resultado clínico /do
hallazgo frecuente (>50% de los pacientes de PE hemodinámicamente estables . temprano desfavorable, con una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo.
i/1
. 0.1
), pero es probable que tenga un significado pronóstico de menor importancia. Sin En este sentido, un NT-proBNP valor de corte <500 pg / ml se utilizó para 09
embargo, el aumento de RV / relaciones de diámetro del LV se asocian con el . seleccionar pacientes para tratamiento en el hogar en un estudio multicéntrico 3/e
aumento de la especificidad de pronóstico, incluso en pacientes considerados en de gestión. Si se hace hincapié en el aumento de la especificidad pronóstico de urh
riesgo. 'bajo' sobre la base de criterios clínicos. Por lo tanto, RV relaciones / LV> _ ear
un resultado adverso principios, los valores más altos de corte > 600 pg / ml
1.0 (en lugar de 0,9) en la angiografía TC pueden ser más apropiados para indicar tj/e
podría ser más apropiado. hz
un mal pronóstico. . 40
Aparte de tamaño RV y la relación RV / LV, CT puede proporcionar además . 5/5
información. de pronóstico basado en el análisis volumétrico de las cámaras del 55
5.3.2 Otros marcadores biológicos de laboratorio 61
corazón y la evaluación de contraste reflujo a la vena cava inferior (IVC) 36
. evaluación de contraste reflujo a la vena cava inferior (IVC). 185 ,,,,,, 192 by
,,,,,, 193 gu
. El lactato es un marcador de desequilibrio entre el suministro de oxígeno del tejido est
5.3 Biomarcadores de laboratorio y la demanda, y por consiguiente de PE grave con abierta o compromiso on
. hemodinámico inminente. Elevados niveles plasmáticos arteriales > _2 mmol / L 01
. predicen complicaciones PE-relacionadas, tanto en no seleccionados como Se
5.3.1 Marcadores de daño miocárdico pte
.. incialemnte normotensos PE pacientes. mb
er
20
19
Los niveles de creatinina sérica elevada y una disminución de la tasa de
5.3 Biomarcadores de Laboratorio
filtración (calculado) glomerular se relacionan con 30 días por todas las causas de
5.3.1 Marcadores de daño miocardico mortalidad en PE aguda. elevado de neutrófilos asociada a gelatinasa
lipocalina y cistatina C, tanto que indica lesión renal aguda, también son de
valor pronóstico.
Elevada plasma troponina concentraciones en la admisión puede estar .
Un metaanálisis reciente investigación de 18 616 pacientes con EP agudo
asociada con un peor pronóstico en la fase aguda de PE. Cardiaca
encontró que hiponatremia predicho de mortalidad hospitalaria (OR 5,6, IC 95%
troponina I o T elevación se definen como concentraciones superiores a los
3,4 9.1).
límites normales, y los umbrales dependen del ensayo utilizado una
descripción de los valores de corte ha sido proporcionada por un meta-
La vasopresina se libera tras el estrés endógeno, hipotensión, y bajo CO. Su
análisis. De los pacientes con EP agudo, entre 30 (usando ensayos
marcador sustituto, la copeptina, se ha informado que son útiles para la
convencionales) y 60% (usando ensayos de alta sensibilidad) tener
estratificación del riesgo de los pacientes con EP agudo, en un estudio
troponina cardíaca elevada I o T concentraciones. Un meta-análisis mostró
derivación singlecentre investigar 268 pacientes normotensos PE, los niveles>
que las concentraciones de troponina se asocian con un mayor riesgo de
24 pmol / L se asociaron con una copeptina 5,4 veces (IC del 95%
mortalidad, tanto en pacientes no seleccionados (OR 5,2, IC 95% 3,3 8.4), y
1.7 17.6) mayor riesgo de un resultado adverso. Estos resultados
en los que eran hemodinámicamente estable en la presentación (OR 5,9, IC
95% 2,7 13,0).

Por su cuenta, el aumento de los niveles circulantes de las troponinas

cardíacas tienen relativamente baja especificidad y valor predictive positivo
para la mortalidad precoz en pacientes normotensos con EP agudo. Sin
embargo cuando interpretarse en combinación con los hallazgos clínicos y de
imagen, pueden mejorar la identificación de un riesgo PE-relacionado elevada
y la estratificación pronóstica adicional de estos pacientes (datos
suplementarios Tabla 4 ). En otro extremo del espectro de gravedad, ensayos
de troponina de alta sensibilidad poseen un alto valor predictivo negativo en el
entorno de PE aguda. Por ejemplo, en un corte multicentro prospective de 526
pacientes normotensos
.
troponina de alta sensibilidad poseen un alto valor predictivo negativo en el
entorno de PE . aguda. 197 Por ejemplo, en una
fueron confirmadas en 843 pacientes normotensos PE prospectivamente incluidos Tabla 7 Original y simplificado índice de gravedad de la Embolia
en tres cohortes europeas. Pulmonar

PARÁMETRO VERS VERSI

IÓN ÓN
ORIG SIMPLI
INAL FICAA
5.4 Parámetros y las puntuaciones combinadas para Años Edad en años 1 punto (si la edad> 80

evaluar la gravedad de la embolia pulmonar años) Do

wnl
+ 10 puntos
Sexo masculino oa
de
Cáncer + 30 puntos 1 punto
En los pacientes que presente sin inestabilidad hemodinámica, resultados de línea d
de base individuales pueden no ser suficientes para determinar la gravedad y, + 10 puntos fro
La insuficiencia cardíaca
m
además clasificar PE y el riesgo relacionado con el PE temprana cuando se utiliza htt
crónica 1 punto
como parámetros independientes. Como resultado, varias combinaciones de las ps:
imágenes, y los parámetros de laboratorio clínico descrito anteriormente se han enfermedad pulmonar + 10 puntos //a
utilizado para construir índices pronósticos, que permiten un (semi) evaluación ca
crónica de
cuantitativa del riesgo temprana PE relacionada con la muerte. De éstos, el Bova y mi
La frecuencia del pulso > + 20 puntos 1 punto
la hFABP (o de alta sensibilidad troponina T), síncope, taquicardia (FAST) c.o
110
puntuaciones han sido validados en estudios de cohortes (ver datos up.
complementarios Tabla 4 ). Sin embargo, sus implicaciones para el manejo del + 30 puntos 1 punto co
bpm m/
paciente siguen sin estar claros. Hasta la fecha, solamente una combinación de
eur
disfunción del VD en un ecocardiograma (o APTC) con una prueba de troponina PA sistólica + 20 puntos
he
cardíaca positiva directa ha sido probado como guía para las decisiones <100 mmHg
artj
terapéuticas tempranas (anticoagulación más reperfusión tratamiento frente a la /ad
va
anticoagulación sola) en un ensayo controlado aleatorio grande ( ECA) de pacientes La frecuencia respiratoria
nc
con EP presentan sin inestabilidad hemodinámica. 224 > 30 respiraciones por e-
min arti
cle
Temperatura + 20 puntos
-
<36 ab
5.5 Integración de las condiciones agravantes y + 60 puntos str
act
comorbilidad en la evaluación del riesgo de embolia /do
+ 20 puntos 1 punto
Estado i/1
pulmonar aguda 0.1
mental 09
Además de las imágenes, y los hallazgos de laboratorio clínico, que están 3/e
Alterado
directamente relacionadas con la gravedad de PE y la muerte temprana relacionada urh
con el PE, parámetros de referencia sobre las condiciones agravantes y ear
Saturación de la
tj/e
comorbilidad son necesarios para evaluar el riesgo de mortalidad general del hz
oxihemoglobina
paciente y la evolución temprana. De las puntuaciones clínicas que integran la 40
gravedad PE y la comorbilidad, el Índice de Gravedad de la embolia pulmonar arterial 5/5
(PESI) (TTabla 7 ) es el que más se ha validado ampliamente hasta la fecha. la 55
<90% 1%)
61
fuerza principal de las mentiras PESI en la identificación fiable de los pacientes con
ESTRATOS 36
bajo riesgo de mortalidad a los 30 diarios (PESI clases I y II). Un ensayo by
DE RIESGO
aleatorizado empleó mínima PESI como el principal criterio de inclusión para el gu
tratamiento domiciliario de EP aguda. Clase I: 65 puntos 0 puntos 5 30 días CI riesgo est
de on
muy bajo riesgo de
01
mortalidad del 1,0% (95%
mortalidad 30 días (0 0,0 2,
Se
En vista de la complejidad de la PESI original, que incluye 11 variables pte
diferente pesan, una versión simplificada (spesi; Tabla 7 ) ha sido 1,6%) mb
er
desarrollado y validado. Al igual que con la versión original de la PESI, la fuerza Clase II: 66 85 puntos 20
de las mentiras spesi en la identificación fiable de los pacientes con bajo riesgo 19
el riesgo de
de mortalidad a los 30 días. El rendimiento pronóstico del spesi se ha
confirmado en estudios de cohortes observacionales, a pesar de que este mortalidad baja
índice no se ha utilizado de forma prospectiva para guiar el manejo (1,7 3,5%)
terapéutico de los pacientes de bajo riesgo de PE.
Clase III: 86 105 puntos 1 punto (s) 5 el

El diagnóstico de la TVP concomitante se ha identificado como un factor pronóstico

el riesgo de riesgo de mortalidad
adverso, siendo asociadas con la muerte dentro de los primeros 3 meses después
de PE aguda. En un meta-análisis investigar 8859 pacientes con PE, la presencia mortalidad 30 días
.
de TVP concomitante se confirm . como un predictor de 30 días todas las causas moderada (3,2
10,9% (IC del 95%
.
de mortalidad (OR 1,9, IC 95% 1,5 2.4), aunque no llegó a predecir los resultados . 7,1%)
8.5 13,2%)
adversos relacionados con el PE a los 90 días. Por lo tanto, la TVP concomitante Clase IV: 106 125 puntos
puede considerarse como un indicador de comorbilidad significativa en PE aguda.
alto riesgo de

. mortalidad (4,0
. 11,4%)

Clase V:>

125

puntos
 Tabla 8 Clasificación de la gravedad de la embolia pulmonar y el riesgo de muerte temprana (en el hospital o 30 días)

EL RIESGO DE MORTALIDAD Los

TEMPRANA indicadores
de riesgo

Inestabilidad Los parámetros Disfunción Niveles

hemodinamica Do
clínicos de la ventricular elevados de
wnl
derecha en la troponina oa
gravedad de PE de
cardíaca c
y / o comorbilidad: ETT o APTC b d
fro
PESI clase m
htt
III-V o ps:
sPESI ≥ 1 //a
ca
de
A
lt
+ (+) re + ( mi
o + c.o
up.
) co
m/
Intermedio-alto - + mi + + eur
Intermedio he
artj
Intermedio bajo - + mi Uno (o ninguno) positivo /ad
va
nc
Evaluacion opcional; e-
B - - -

©ESC 2019
a si se evalúa, negativo arti
j cle
o -
ab
str
act
BP = presión sanguínea; CTPA = tomografía computarizada pulmonar angiografía; H-FABP = de tipo corazón grasos de proteína de unión a ácido; NT-proBNP = pro-péptido natriurético tipo B N-
/do
terminal; PE = embolia pulmonar; PESI = pulmonar Índice de Gravedad de la embolia; RV = ventrículo derecho; spesi = simpli fi ed pulmonar Índice de Gravedad de la embolia; TTE = transtorácica
ecocardiograma. i/1
0.1
a
Una de las siguientes presentaciones clínicas (Tabla 4 ): paro cardíaco, shock obstructiva (PA sistólica <90 mmHg o vasopresores requerido para lograr un BP> _90 mmHg a pesar de un estado 09
de llenado adecuada, en combinación con la hipoperfusión de órganos diana), o hipotensión persistente (PA sistólica <90 mm Hg o una caída de BP sistólica > _40 mmHg para> 15 min, no es 3/e
causada por arritmia de nuevo inicio, hipovolemia, o sepsis). urh
b
Pronóstico de formación de imágenes correspondiente (TTE o CTPA) hallazgos en los pacientes con EP agudo, y el correspondiente corte de los niveles, se presentan gráficamente en ear
Figura 3 , y su valor pronóstico se resume en los datos adicionales Tabla 3 . tj/e
c
La elevación de biomarcadores adicionales de laboratorio, tales como NT-proBNP> _600 ng / L, H-FABP> _6 ng / ml, o copeptina> _24 pmol / L, puede proporcionar información de pronóstico hz
adicional. Estos marcadores han sido validados en estudios de cohortes, pero que aún no han sido utilizados para guiar las decisiones de tratamiento en ensayos controlados aleatorios. 40
dI
nestabilidad hemodinámica, combinado con PE confirmación en CTPA y / o evidencia de disfunción RV en TTE, es su fi ciente para clasificar a un paciente en la categoría de PE de alto riesgo. 5/5
En estos casos, ni el cálculo de la PESI ni la medición de las troponinas u otros biomarcadores cardíacos es necesario. 55
E
Los signos de disfunción del VD en TTE (o CTPA) o los niveles de biomarcadores cardíacos elevados pueden estar presentes, a pesar de una PESI calculado de I-
II o un spesi de 0. Hasta las implicaciones de
61
36
tales discrepancias para la gestión de PE están completamente entendidos, estos pacientes deben clasificarse en la categoría de riesgo intermedio. by
gu
est
on
01
5.6 Estrategia de evaluación pronóstica Se
. pte
. CTPA, y / o que tienen niveles de los biomarcadores cardíacos normales, mb
pertenecen a la categoría de bajo riesgo intermedio. Como un enfoque alternativo, er
La clasificación de la gravedad de PE y el riesgo de muerte temprana (en el hospital o 30 20
el uso de otros índices pronósticos combinando clínico, formación de imágenes, y
días) se resumen en la Tabla 8 . La evaluación del riesgo de PE aguda comienza en caso 19
los parámetros de laboratorio se puede considerar que semi-cuantitativamente
de sospecha de la enfermedad y la iniciación de la rutina diagnóstica. En esta primera
evaluar la gravedad del episodio PE, y distinguir de alto riesgo intermedio y PE-
etapa, es fundamental identificar a los pacientes con EP (sospecha) de alto riesgo. Este
bajo riesgo intermedio. Dato suplementario Mesa 4 enumera los puntajes más
entorno clínico requiere una emergencia algoritmo diagnóstico ( Figura 4 ) y la derivación
frecuentemente investigados para este fin en los estudios observacionales
inmediata para el tratamiento de reperfusión, como se explica en sección 7, y se
(cohortes); Sin embargo, ninguno de ellos se ha utilizado en los ECA hasta la
muestran en Figura 6 y los datos adicionales Figura 1 . Las pruebas para detectar
fecha.
biomarcadores de laboratorio, como las troponinas cardíacas o péptidos natriuréticos no
es necesaria para las decisiones terapéuticas inmediatas en pacientes con TEP de alto
riesgo.

Un reciente meta-análisis incluyó 21 estudios de cohortes con un total de

En ausencia de inestabilidad hemodinámica en la presentación, se recomienda la
3295 pacientes con 'bajo riesgo' PE basado en un PESI de I II o una
estratificación aún más el riesgo de PE, ya que tiene implicaciones para la
spesi de 0. 234 En general, el 34% (IC del 95% 30 39%) de ellos fueron
hospitalización vs.alta temprana o monitorización del paciente (se explica en sección
reportados a tener signos de disfunción ventricular derecha en la
7). Tabla 8 proporciona una visión general de las imágenes, y los parámetros clínicos
ecocardiografía o la APTC. Los datos sobre la mortalidad temprana se
de laboratorio realizados para distinguir entre un riesgo bajo o intermedio de
proporcionan en siete estudios (1597 pacientes) y reveló un OR de 4.19 IC
PEintermediaand PE de bajo riesgo. El PESI es en su forma la puntuación clínica
(95%: 1,39 12.58) para la muerte por cualquier causa en la presencia de
más ampliamente validado y más ampliamente utilizado original o simplificado hasta
disfunción ventricular derecha; los niveles de troponina cardíaca elevadas se
la fecha, ya que integra indicadores de referencia de la gravedad del episodio PE
asociaron con una magnitud comparable de la elevación del riesgo. 234 Los
agudo con condiciones agravantes y la comorbilidad del paciente. En general, un primeros tasas de mortalidad por todas las causas (1,8% para la disfunción RV y
PESI de clase I II o un sPESI de 0 es un pre fiable predictor de PE de bajo riesgo. 3,8% para los niveles elevados de troponina 234 ) estaban en el rango inferior
Además de los parámetros clínicos, los pacientes en el grupo de riesgo intermedio de los reportados previamente para los pacientes con PE de riesgo intermedio.
que muestran evidencia de disfunción tanto RV (en la ecocardiografía o CTPA) y los 235 Hasta las implicaciones clínicas de estas discrepancias se aclaran, los
pacientes con signos de disfunción RV o biomarcadores cardíacos elevados, a
niveles de biomarcadores cardíacos elevados en la circulación (en particular una
pesar de la mínima PESI o un spesi de 0, deben ser clasificados en la categoría
prueba de troponina cardíaca positivo) se clasifican en el intermedio-alto categoría de
de bajo riesgo intermedio.
riesgo. Como se discutirá con más detalle en sección 7, estrecha vigilancia se
recomienda en estos casos para permitir la detección temprana de descompensación
hemodinámica o colapso, y por lo tanto la necesidad de terapia de rescate
reperfusión. .
Pacientes en los que la RV parece normal en la ecocardiografía o .
.
.
 5.7 Recomendaciones para la evaluación pronóstica

RECOMENDACIONES Clase a Nivel b

Riesgo inicial la estratificación de sospecha o confirmado PE, en base a la presencia de inestabilidad hemodinámica, se B
recomienda identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad temprana.

Do
I
wnl
En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda, además, la estratificación de los pacientes con EP agudo en categorías oa
B de
intermedio y bajo riesgo. I d
fro
En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, el uso de reglas de predicción clínica integrando gravedad PE y comorbilidad, m
II B
preferiblemente el PESI o spesi, debe ser considerado para la evaluación del riesgo en la fase aguda de PE. a htt
ps:
La evaluación de la RV por métodos de imagen o biomarcadores de laboratorio re debe ser considerado, incluso en presencia de un bajo PESI o un negativo //a
spesi. II B ca
a de
mi
En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, el uso de las puntuaciones validados combinando clínico, formación de imágenes, y de c.o
II C
PE =laboratorio
embolia pulmonar; PESI = pulmonar Índice
PE relacionadas-factores de Gravedad
pronósticos de laser
pueden embolia; RV = ventrículo
considerados derecho; spesi
para estratificar aún =más
simplifica ed pulmonar
la gravedad Índice dePE
del episodio Gravedad
aguda. de la embolia. up.
a Grado de recomendación. co
m/
b Grado de comprobación.
eur
c La ecocardiografía transtorácica o tomografía computarizada angiografía pulmonar. he
D artj
/ad
va
Las troponinas cardíacas o péptidos natriuréticos. nc
e-
arti
cle
-
ab
str
.
Tratamiento 6 en la fase aguda 6.1.2 Tratamiento farmacológico de la insuficiencia
act
/do
... ventricular derecho aguda.
i/1
0.1
6,1 Hemodinámica y soporte respiratorio . 09
. La insuficiencia del VD aguda con la consiguiente baja producción sistémica es 3/e
la causa principal de muerte en los pacientes con TEP de alto riesgo. Los urh
. ear
6.1.1 Terapia de oxígeno y ventilación . principios de la gestión aguda insuficiencia cardíaca derecha se han revisado en
tj/e
.. un comunicado de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca y el Grupo de Trabajo hz
sobre la circulación pulmonar y la función ventricular derecha de la ESC. 40
5/5
Una visión general de las opciones actuales de tratamiento para la insuficiencia 55
del Si
VD aguda se presenta en tabla 9 . 61
la presión venosa central es baja, modesta (<_500 ml) desafío de fluido se puede utilizar
36
Los estudios experimentales sugieren que la expansión de volumen agresivo es by
La hipoxemia es una de las características de la preeclampsia severa, y se debe . gu
. de ningún beneficio e incluso puede empeorar la función del VD. la carga de est
principalmente a la falta de correspondencia entre la ventilación y la perfusión. La
. volumen cauteloso puede ser apropiado si la presión arterial baja se combina con on
administración de oxígeno suplementario está indicada en pacientes con EP y la
una ausencia de elevadas presiones de llenado. Evaluación de la presión venosa 01
SaO2 < 90%. hipoxemia grave / insuficiencia respiratoria que es refractario a la . Se
central mediante formación de imágenes por ultrasonidos de la IVC (un pequeño
suplementación de oxígeno convencional podría explicarse por derivación de derecha pte
y / o colapsable IVC en el contexto de PE de alto riesgo agudo indica el estado de mb
a izquierda a través de un foramen oval permeable o defecto septal auricular.
bajo volumen) o, alternativamente, mediante la supervisión de mayo de ayuda er
Otras técnicas de oxigenación también deben ser considerados, incluyendo oxígeno de
volumen guía de carga de la presión venosa central. Si se observan signos de la 20
alto flujo (es decir, un alto flujo cánula nasal) y ventilación mecánica (no invasivo o 19
presión venosa central elevada, aún más la carga de volumen debe ser retenido.
invasivo) en los casos de inestabilidad extrema (paro es decir cardíaco), teniendo en
El uso de vasopresores es a menudo necesario, en paralelo con farmacológico (o
cuenta que la corrección de hipoxemia no será posible sin reperfusion pulmonar
a la espera de), cirugía, o tratamiento de reperfusión intervencionista. La
simultánea.
norepinefrina puede mejorar la hemodinámica sistémica por lograr una mejora en
Los pacientes con insuficiencia del VD son con frecuencia hipotensor o son la interacción sistólica ventricular y de la perfusión coronaria, sin causar un
altamente susceptibles al desarrollo de hipotensión grave durante la inducción de
cambio en PVR. Su uso debe limitarse a pacientes en shock cardiogénico.
la anestesia, intubación y ventilación con presión positiva. En consecuencia, la Basándose en los resultados de una serie pequeña, el uso de dobutamina puede
intubación debe ser realizada solamente si el paciente es incapaz de tolerar o
ser considerada para pacientes con PE, un índice cardíaco bajo, y BP normal; sin
hacer frente a la ventilación no invasiva. Cuando deben preferirse ventilación embargo, elevar el índice cardíaco puede agravar la ventilación / perfusión
factible, no invasiva o la oxigenación a través de una cánula nasal de alto flujo; si
desajuste por el flujo adicional de redistribución a partir de (parcialmente) obstruido
. a los vasos sin obstáculos. Aunque los datos experimentales sugieren que
se utiliza la ventilación mecánica, se debe tener cuidado para limitar sus efectos
hemodinámicos adversos. En particular, la presión intratorácica positiva inducida
por la ventilación mecánica puede reducir el retorno venoso y empeorar bajo CO
debido a la insuficiencia del VD en pacientes con PE de alto riesgo; por lo tanto,
la presión positiva al final de la espiración debe aplicarse con precaución.
Si se necesita intubación, fármacos anestésicos más propensos a causar
hipotensión debe evitarse para la inducción.
 ESC Guidelines 7
de los pacientes con PE, no hay pruebas de su eficacia clínica y la seguridad está
disponible hasta la fecha.

T 6.1.3 Soporte circulatorio mecánico y la oxigenación

a
b
l
a

9
Do
wnl
T
oa
de
d
fro
m
htt
ps:
//a
ca
de
mi
c.o
up.
co
m/
eur
he
artj
/ad
va
nc
e-
arti
cle
-
ab
str
act
/do
i/1
0.1
09
3/e
urh
ear
tj/e
hz
TABLA9. TRATAMIENTO DE LA IVD EN LA EMBOLIA PULMONAR AGUDA DE ALTO RIESGO 40
5/5
55
Estrategia Propiedades y el uso advertencias 61
optimización del volumen 36
by
la carga de volumen cauteloso, solución salina o lactato Tener en cuenta en pacientes con normalidad bajo el Volumen de carga puede sobre-distender la RV, la gu
de Ringer, centro est
interdependencia ventricular empeorar, y reducir on
<_500 ml durante 15 30 min la presión venosa (debido, por ejemplo, a la hipovolemia 01
el CO Se
concomitante) pte
mb
Vasopresores e inotrópicos er
Aumenta RV inotropismo y BP sistémica, vasoconstricción excesiva puede empeorar la 20
La norepinefrina, 0,2 1.0 metro g / kg / min una
perfusión tisular 19
promueve interacciones ventriculares

positivos, y restaura gradiente

de perfusión coronaria

Dobutamina, 2 20 metro g / kg / min RV aumenta el inotropismo, reduce las presiones de Puede agravar la hipotensión arterial si se usa
llenado
solo, sin un vasopresor; puede desencadenar o

agravar las arritmias

soporte circulatorio mecánico

veno ECMO arterial / soporte vital extracorpóreo apoyo rápido a corto plazo en Complications with use over longer periods (>5 10

combinación con oxigenador days), including bleeding and infections; no clinical

benefit unless combined with surgical embolectomy;

requires an experienced team

levosimendán puede restaurar RV pulmonar arterial de acoplamiento en

aguda PE mediante la combinación de la vasodilatación pulmonar con un
aumento en la contractilidad RV, no hay evidencia de beneficio clínico está
disponible.
Vasodilatadores disminuyen PAP y PVR, pero pueden empeorar la
El hipotensión y la hipoperfusión sistémica debido a su falta de especificidad
uso temporal de apoyo cardiopulmonar mecánico, sobre todo con veno
paraoxigenación
arterial la vasculatura
porpulmonar
membrana después de [(iv) intravenosa]
extracorpórea administración
(ECMO), puede ser útil en
sistémica.
pacientes con Aunque
PE de pequeños estudios
alto riesgo, clínicos circulatorio
y el colapso han sugerido o que
parola cardíaco.
inhalaciónLa
de óxido nítrico
supervivencia puede
de los mejorarcríticamente
pacientes el intercambio de estado
enfermos se yha
gas hemodinámica
descrito en varias
series de casos, pero ningún ECA que evalúan la eficacia y seguridad de estos
dispositivos en el entorno de PE de alto riesgo se han realizado hasta la fecha. El
uso de ECMO está asociada con una alta incidencia de complicaciones, incluso
8 ESC Guidelines

. En pacientes con alto o intermedio probabilidad clínica de PE (ver Sección 4),

anticoagulación debe iniciarse la espera de los resultados de las pruebas de diagnóstico.
. Esto generalmente se hace con ajuste subcutáneo, ajustado al peso heparina de bajo peso
. molecular (HBPM) o fondaparinux (Tabla de datos complementarios 5), o i.v. heparina no
fraccionada (UFH). Basado en datos farmacocinéticos (Tabla de datos complementarios 6),
En el paro cardíaco, presumiblemente causada por la EP aguda, las 259 ambién se puede lograr un efecto anticoagulante igualmente rápido con una no vitamina
directrices K antagonista oral anticoagulante (NOAC), y fase III clínica los ensayos han demostrado la
. actuales para el soporte vital avanzado se deben seguir la decisión de tratar eficacia no inferior de un solo oral estrategia de anticoagulación farmacológica con dosis más
de EP aguda altas de apixaban durante 7 días o rivaroxabán durante 3 semanas.259 261 Se prefieren
. HBPM y fondaparinux sobre UFH para la inicial anticoagulación en PE, ya que conllevan un
se debe tomar a tiempo, cuando un resultado tan bueno es todavía posible. menor riesgo de inducir mayor sangrado y trombocitopenia inducida por heparina 262 265
La terapia
.
Ninguno de los dos LMWH ni fondaparinux necesitan monitoreo de rutina de los niveles anti-
. trombolítica se debe considerar; una vez que se administra un fármaco Xa.
trombolítico, El uso de UFH está actualmente restringido en gran medida a pacientes con inestabilidad
. hemodinámica manifiesta o hemodinámica inminente descompensación en quien será el
reanimación cardiopulmonar debe continuarse durante al menos 60 90 min
tratamiento primario de reperfusión necesario. La UFH también se recomienda para pacientes
antes de
con enfermedades graves insuficiencia renal [aclaramiento de creatinina (CrCl) <_30 ml / min]
.. terminar los intentos de reanimación. o obesidad severa Si se prescribe HBPM en pacientes con CrCl 15-30 ml / min, se debe
utilizar un esquema de dosificación adaptado.
.
6.2 Anticoagulación inicial
.
6.2.1 Parenteral anticoagulación .
.
 La dosificación de HNF se ajusta basándose en el tiempo de las clínicas anticoagulantes) parecen estar asociadas con mayor tiempo en el rango
tromboplastina parcial activada (cuadro de datos complementarios terapéutico y mejor resultado clínico, en comparación con el control de la
table 7) anticoagulación
por parte del médico general.Finalmente, en pacientes seleccionados y
adecuadamente
Entrenado, el autocontrol de AVK se asocia con menos tromboembolia eventos y
mayor
tiempo en el rango terapéutico comparado con el cuidado habitual.
La implementación de un servicio anticoagulante
estructurado
266 (la mayoría
266comúnmente,

6.2.2 Non-vitamina K antagonistas anticoagulantes orales da6.3 Tratamiento de reperfusión

aquellos en tratamiento prolongado más allá de los primeros 6 meses (ver sección
NOACs son pequeñas moléculas que directamente inhibir una activan el factor de
coagulación, que es la trombina . 6.3.1 Trombólisis sistémica
para dabigatran y el factor Xa para apixaban, edoxabán, y rivaroxaban. Las
características de NOACs utilizados .
en el tratamiento de la EP aguda se resumen en el cuadro complementario Data 6 .
NOACsDebidoson pequeñas
a su predeciblermoléculas que directamente inhibir una activan el factor de
coagulación, que es la trombina para dabigatran y el factor Xa para apixaban, . .
0.15 0.87)
edoxabán, con NOACs
y rivaroxaban. en. comparación
Las características condelosNOACs
AVK. utilizados en el tratamiento
268
. una guía práctica para los médicos respecto al manejo de NOACs y la gestión de
.
de la EP aguda se resumen en el cuadro complementario Datos 6 . Debido a su
situaciones de emergencia .
Sugerencias para el manejo de la anticoagulación de la EP en situaciones clínicas específicas, para las que se carece . para (intermediateor de alto riesgo) EP aguda tiene un impacto en los
biodisponibilidad predecible
de pruebas definitivas, y en
se presentan farmacocinética, NOACs
el cuadro complementario de Datos 9se pueden
. Tabla de datos 9dar ende dosis
. Tabla fijasde
datos 9 . Tabla
datos 9 . . La terapia trombolítica conduce a mejoras más rápidas en pulmonar obstrucción,
sin la vigilancia de laboratorio de rutina. En comparación con los antagonistas de la
PAP y PVR en pacientes con EP, en comparación con UFH solo; Estas mejoras
vitamina . K (AVK), hay menos interacciones cuando NOACs se dan de forma síntomas clínicos, funcional
van acompañadas de una reducción de RV dilatación en la ecocardiografía. El
concomitante con otros fármacos. En los ensayos la fase III TEV, las dosis de
mayor beneficio es observado cuando el tratamiento se inicia dentro de las 48 h
dabigatrán, rivaroxaban, y apixaban no se redujeron en . pacientes con disfunción
del inicio de los síntomas, pero la trombolisis aún puede ser útil en pacientes que
renal moderada leve (CrCl entre 30 60 no se reduce en pacientes con disfunción
han tenido síntomas durante 6 -14 días. Trombolisis fallida, según lo juzgado por
renal . moderada leve (CrCl entre 30 60 ml / min), mientras que edoxabán fue
persistente
dado a una dosis de 30 mg en estos pacientes.
inestabilidad clínica y disfunción de RV sin cambios en ecocardiografía después de
Los pacientes con CrCl <25 ml / min se excluyeron de los ensayos de prueba
36 h, se ha informado en 8% de PE de alto riesgo pacientes Un metaanálisis de
apixaban, mientras que los pacientes con CrCl <30 ml / min fueron excluidos de los
ensayos de trombolisis que incluyó (pero no fueron confinado
que investigan rivaroxaban, edoxabán, y dabigatran ( Tabla de datos suplementarios
a) pacientes con EP de alto riesgo, definido principalmente como la presencia de
8 ).
shock cardiogénico, indicó una reducción significativa en la combinación resultado
Los ensayos de fase III en el tratamiento de VTE aguda (Tabla de datos
de mortalidad y EP recurrente (Datos suplementariosTabla 10). Esto se logró con
suplementario 8 ).
una tasa de 9.9% de sangrado severo y una tasa de hemorragia intracraneal del
Ensayos de fase III sobre el tratamiento del TEV agudo (Datos complementarios Tabla 8),
1.7% .
así como aquellos en tratamiento extendido más allá de los primeros 6 meses (ver
En pacientes normotensos con EP de riesgo intermedio, definido como el
sección 8), demostró la no inferioridad de los NOAC en comparación con la combinación
presencia de disfunción del VD y niveles elevados de troponina, el impacto del
de HBPM con AVK para la prevención de recurrencia sintomática o letal de TEV, junto con
tratamiento trombolítico fue investigado en el Pulmonar Ensayo de trombolisis por
significativamente tasas reducidas de hemorragia mayor.267 Los diferentes regímenes
embolismo (PEITHO)
farmacológicos probado en estos ensayos se muestran en la Tabla de datos
Terapia trombolítica se asoció con una reducción significativa en el riesgo de
complementarios 8. En un metaanálisis, la tasa de incidencia del resultado primario de
hemodinámica descompensación o colapso, pero esto fue paralelo a un mayor
eficacia fue 2.0% para pacientes tratados con NOAC y 2.2% para pacientes tratados con
riesgo de hemorragia extracraneal e intracraneal grave.
VKA [riesgo relativo (RR) 0.88, IC 95% 0.74 1.05] .268 Sangrado mayor ocurrió en el
En el ensayo PEITHO, las tasas de mortalidad a 30 días fueron bajas en ambos
1.1% de los pacientes tratados con NOAC y el 1.7% de los tratados con VKA pacientes
grupos de tratamientos aunque los metanálisis han sugerido una reducción en PE
para un RR de 0,60 (IC 95% 0,41 0,88). Comparado con pacientes tratados con AVK, el
relacionado y mortalidad general de hasta 50 60% después de trombolítico
sangrado mayor en el sitio crítico ocurrió menos con frecuencia en pacientes tratados con
tratamiento en la categoría de riesgo intermedio (Suplementario Tabla de datos
NOAC (RR 0,38; IC del 95%: 0,23 0,62); en particular, hubo una reducción significativa en
10).
el sangrado intracraneal (RR 0.37, IC 95% 0.21 0.68) y en hemorragias fatales (RR 0.36,
Los regímenes y dosis aprobados de agentes trombolíticos para la EP,sí como las
IC 95% 0.15 0.87) con NOAC en comparación con VKA.268 Sugerencias para el
contraindicaciones para este tipo de tratamiento, se muestran en la Tabla 10.
tratamiento anticoagulante de PE en específico Se presentan situaciones clínicas, para
Acelerado i.v. administración de tipo de tejido recombinante el activador de
las cuales falta evidencia concluyente. en la tabla de datos complementarios 9.
plasminógeno (rtPA; 100 mg durante 2 h) es preferible a Infusiones prolongadas de
Orientación práctica para clínicos sobre el manejo de NOAC y la gestión de situaciones
agentes trombolíticos de primera generación (estreptoquinasa y uroquinasa).
de emergencia relacionadas con su uso son actualizado regularmente por la European
Informes preliminares sobre eficacia y seguridad de dosis reducida rtPA284,285
Heart Rhythm Association.
necesita confirmación por evidencia sólida antes de que se puedan hacer
recomendaciones al respecto. UFH puede administrarse durante la infusión
6.2.3 Antagonistas de viamina K continua de alteplasa, pero debe ser interrumpido durante la infusión de
estreptoquinasa o uroquinasa. Reteplase, desmoteplase, o tenecteplase también
han sido investigado en la actualidad, ninguno de estos agentes está aprobado
Los VKA han sido el estándar de oro en la anticoagulación oral durante más para uso en PE aguda.
de 50 años Cuando se usan VKA, anticoagulación con UFH, LMWH, o fondaparinux No está claro si la trombolisis temprana para (intermedio o
debe continuarse en paralelo con el anticoagulante oral durante> _5 días y hasta que el PE de alto riesgo) tiene un impacto en los síntomas clínicos, funcionales
internacional se normalice
El valor de la relación (INR) ha sido 2.0 3.0 durante 2 días consecutivos puede
comenzarse con una dosis de 10 mg en los más jóvenes (por ejemplo, <60 años)
pacientes sanos y con una dosis <_5 mg en pacientes mayores .La dosis diaria se ajusta
de acuerdo con el INR durante los próximos 5- 7 días, con el objetivo de un nivel INR de
2.0 3.0. Prueba farmacogenética puede aumentar la precisión de la dosificación de
warfarina. Cuando se adiciona a los parámetros clínicos, las pruebas farmacogenéticas
mejoran
 Tabla 10 Trombolíticos regímenes, dosis, y contraindicaciones
Molécula Régimen
rtPA 100 mg más de 2 h
0,6 mg / kg durante 15 min (dosis máxima 50 mg) una
250 000 IU como dosis de carga durante 30 minutos, seguido de 100
Estreptoquinasa 000 UI / h más de 12 24 h
acelerado régimen: de 1,5 millones de UI durante 2 h
uroquinasa 4400 IU / kg como dosis de carga durante 10 min, seguido por 4400
IU / kg / h durante 12 24 h
acelerado régimen: 3 millones de UI durante 2 h
BP = presión sanguínea; UI = unidades internacionales; rtPA, recombinante de tipo activador del plasminógeno tisular.
limitación, o HPTE en el seguimiento a largo plazo. Un pequeño aleatorizado
ensayo de 83 pacientes sugirió que la trombolisis podría mejorar funcionalmente
capacidad a los 3 meses en comparación con la anticoagulación sola. En el
ensayo PEITHO, síntomas leves persistentes, principalmente disnea,
estuvieron presentes en el 33% de los pacientes a largo plazo (a 41,6 ± 15,7
meses) seguimiento clínico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes (85% en
el brazo de tenecteplasa y 96% en el brazo de placebo) tuvieron un bajo o
probabilidad intermedia —basada en la definición de las Directrices ESC de HP
persistente o de nueva aparición en el seguimiento ecocardiográfico.
En consecuencia, los resultados de este estudio no respaldan un papel para
trombolisis con el objetivo de prevenir secuelas a largo plazo (sección 10)
después de EP de riesgo intermedio, aunque están limitados por el hecho de
que el seguimiento clínico estaba disponible solo para el 62% del estudio
población.
6.3.2 Tratamiento dirigido por catéter percutáneo
La reperfusión mecánica se basa en la inserción de un catéter en las arterias
pulmonares a través de la ruta femoral. Diferentes tipos de catéteres (resumido
en la Tabla de datos complementarios 11) se utilizan para fragmentación
mecánica, aspiración de trombo, o más comúnmente un enfoque
farmacomecánico que combina mecánica o ultrasonido fragmentación del
trombo con dosis reducida in situ trombólisis Se deriva la mayor parte del
conocimiento sobre la embolectomía basada en catéter de registros y
resultados agrupados de series de casos.
Tasas generales de éxito del procedimiento (definidas como estabilización
hemodinámica, corrección de la hipoxia y supervivencia al alta hospitalaria)
de las terapias percutáneas basadas en catéteres informadas en estos estudios
han alcanzado el 87%; 292 sin embargo, estos resultados pueden estar sujetos
a el sesgo de publicación. Un ECA comparó el tratamiento de heparina
convencional y una terapia basada en un cateter
Las contraindicaciones para la fibrinólisis
Absoluto
Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico o ictus
de origen desconocido
Ictus isquémico en los 6 meses anteriores
Neoplasia mayor del SNC
Trauma, cirugía o lesión en la cabeza central en 3 semanas
anteriores Diátesis hemorrágica
Sangrado activo
Relativo
Ataque isquémico transitorio en los 6 meses anteriores
Anticoagulación oral Embarazo o primera semana post-
parto
Sitios de punción no compresible
Reanimación traumatica
Hipertensión refractaria (sistólica BP> 180 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada
Endocarditis infecciosa
Úlcera péptica activa
que combina ultrasonido fragmentación del coágulo con trombólisis in situ en dosis
bajas en 59 pacientes con EP de riesgo intermedio. En ese estudio, ultrasoundados
la trombolisis se asoció con una disminución mayor en el Relación de diámetro RV /
LV a las 24 h, sin mayor riesgo de sangrado. Datos de dos estudios de cohorte
prospectivosy un registro, con un total de 352 pacientes, apoyan la mejora en la
función RV, perfusión pulmonar y PAP en pacientes con enfermedad intermedia o EP
de alto riesgo utilizando esta técnica. La hemorragia intracraneal fue raro, aunque la
tasa de utilización global de estreptoquinasa y activador de plasminógeno tisular
para coronaria ocluida
Arterias (GUSTO) complicaciones hemorrágicas graves y moderadas fue del 10% en
una de estas cohortes.294 Estos resultados deben interpretarse con precaución,
considerando los números relativamente pequeños de pacientes tratados, la falta de
estudios que comparan directamente el catéter dirigido con terapia trombolítica
sistémica y falta de datos de ECA sobre resultados de eficacia clínica.
6.3.3 Embolectomía quirúrgica.
La embolectomía quirúrgica en la EP aguda generalmente se realiza con
cardiopulmonar bypass, sin sujeción cruzada aórtica y cardiopléjico paro cardíaco,
seguido de incisión de los dos principales arterias pulmonares con la eliminación o
succión de coágulos frescos.
Informes recientes han indicado resultados quirúrgicos favorables en alto riesgo
PE, con o sin paro cardíaco, y en casos seleccionados de PE de riesgo intermedio
Entre 174 - 322 pacientes hospitalizados entre 1999 y 2013 con un diagnóstico de EP
en Nueva York estado, supervivencia y tasas de recurrencia se compararon entre
pacientes que se sometieron a trombolisis (n = 1854) o quirúrgicos embolectomía (n
= 257) como terapia de primera línea. En general, hay
 .
304
. se asoció con una reducción significativa en el riesgo de EP recurrente y un aumento
l
no hubo diferencia entre los dos tipos de tratamiento de reperfusión con respecto a la
mortalidad a los 30 días (15 y 13%, respectivamente), pero la trombolisis se asoció con
un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y reintervención a los 30 días. No se
encontraron diferencias en términos de 5 años de supervivencia actuarial, pero la terapia
trombolítica se asoció con una tasa más alta de EP recurrente que requiere reingreso en
comparación con cirugía (7.9 vs. 2.8%). Sin embargo, los dos tratamientos no fueron
asignado aleatoriamente en este estudio observacional retrospectivo, y el los pacientes
remitidos para cirugía pueden haber sido seleccionados. Un análisis de la base de datos
de la Society of Thoracic Surgery con recopilación de datos multicéntricos, incluyendo 214
pacientes sometidos a embolectomía quirúrgica por PE alto (n = 38) o de riesgo
intermedio (n = 176), reveló una hospitalización tasa de mortalidad del 12%, con el peor
resultado (32%) en el grupo experimentando un paro cardíaco preoperatorio.La
experiencia reciente parece apoyar la combinación de ECMO con embolectomía
quirúrgica, particularmente en pacientes con EP de alto riesgo con o sin la necesidad de
reanimación cardiopulmonar.
Entre los pacientes que presentaron PE de riesgo intermedio (n = 28), PE de alto riesgo
sin paro cardíaco (n = 18) y PE con cardíaco arresto (n = 9), las tasas de supervivencia
hospitalaria y de 1 año fueron 93 y 91%, respectivamente.
significativo en el riesgo de TVP, sin una diferencia significativa en el riesgo de TEV
recurrente o muerte. El ensayo PREPIC-2 aleatorizó a 399 pacientes con EP y venosa
trombosis para recibir tratamiento anticoagulante, con o sin Filtro de vena cava
recuperable. En este estudio, la tasa de TEV recurrente fue baja en ambos grupos y no
difirió entre los grupos. Una revisión sistemática y metaanálisis de informes publicados
sobre la eficacia y seguridad de los filtros de vena cava incluyeron 11 estudios, con un
total de 2055 pacientes que recibieron un filtro frente a 2149 controles. La colocación del
filtro de vena cava se asoció con una disminución del 50% en la incidencia de EP y un
aumento del 70% en el riesgo de TVP hora. Ni la mortalidad por todas las causas ni la
mortalidad relacionada con PE fueron diferentes entre pacientes con o sin colocación de
filtro. La amplia indicación para la colocación de un filtro venoso en pacientes con
TVP proximal reciente (<1 mes) y una contraindicación absoluta para el tratamiento
anticoagulante se basa principalmente en el alto riesgo percibido de EP recurrente en este
contexto y la falta de otras opciones de tratamiento.
Las complicaciones asociadas con los filtros de vena cava son comunes y puede ser serio
Una revisión sistemática de la literatura reveló penetración de la pared venosa en 1699
(19%) de 9002 procedimientos; de estos casos, El 19% mostró afectación de órganos
adyacentes y> _8% fueron sintomáticos.Las complicaciones letales fueron poco frecuentes
(solo dos casos), pero el 5% de los pacientes requirieron intervenciones importantes como
la extirpación quirúrgica de el filtro, colocación de stent endovascular o embolización,
endovascular

6.4 Equipos de embolia Pulmonar multidisciplinario 6.6 recomiendaciones para el tratamiento de EP aguda

El concepto de equipos multidisciplinarios de respuesta rápida para la gestión de "grave"

(casos de riesgo intermedio y seleccionados de intermediario) .
El concepto de equipos de respuesta rápida multidisciplinarios para la gestión de basado en sistemas. Un animó, ya que abordan las necesidades de cuidado de la
301

La EP(alto riesgo
surgió y casos
en los seleccionados
EE. UU., Con una creciente
. aceptación por parte de los médicos
comunidad e implementación en hospitales en en
Europa y en todo el el
mundo. salud moderno basado en sistemas. Un animó, ya que
de intermediaterisk) 'severa' PE surgió los EE.UU., con aumento de la
301

Se recomienda la creación de equipos de respuesta de PE (PERT), ya que abordar las

aceptación
necesidades de lapor la comunidad
asistencia médica
sanitaria modernay la basada
aplicación
en en los hospitales
sistemas. A PERTen Europa
reúne a un
equipoy en
de todo
especialistas
el mundo. dePuesta
diferentes disciplinas
en marcha que incluyen,
de equipos por ejemplo,
de respuesta cardiología,
PE (Perts) se
neumología, hematología, vascular medicina, anestesiología / cuidados intensivos, cirugía
anima, ya
cardiotorácica que abordan
y (radiología las necesidades
intervencional. de cuidado
El equipo deen
se reúne la salud
tiempomoderno
real (cara a cara
abordan las necesidades de cuidado de la salud moderno basado en sistemas.
o mediante conferencia web) para mejorar la toma de decisiones clínicas. Esta permite la
301

formulación
A PERTdereúne
un plan de tratamiento
a un equipo y facilita
de especialistas de su inmediata
diferentes implementación.
disciplinas, La
incluyendo,
composición exacta y el modo operativo de un PERT no son fijos, dependiendo de los
por ejemplo, cardiología, neumología, hematología, medicina vascular, cuidado
recursos y la experiencia disponible en cada hospital para el tratamiento de la EP aguda.
de anestesiología / intensiva, cirugía cardiotorácica, y radiología
RECOMENDACIONES CLAS
(intervencionista). Los convoca equipo en tiempo real (cara a cara oa través de
6.5 Filtros de vena cava Eb
NIVELC
conferencia web) para mejorar la toma de decisiones clínicas. Esto permite la
formulación de un plan de tratamiento y facilita su aplicación inmediata. La 301 Se recomienda que la anticoagulación con
El objetivo de la interrupción de la facilita
vena cava es prevenir mecánicamente la vena heparina no fraccionada, incluyendo una
composición exacta y operativo su aplicación inmediata. La composición
301
inyección en bolo ajustada al peso, iniciar sin I C
coágulos de llegar a la circulación pulmonar. La mayoría de los dispositivos en corriente
demora en los pacientes con EP de alto
el usoexacta y operativo
se inserta facilita suyaplicación
percutáneamente inmediata.después
se puede recuperar La composición
301
de varios exacta y el
riesgo.
semanas
modoo meses, o se dejan endesuun
de funcionamiento lugar
PERTa largo plazo,
no son si es necesario.
fijos,
Las posibles indicaciones incluyen TEV y contraindicación absoluta para tratamiento Terapia trombolítica sistémica se recomienda para el PE
anticoagulante, EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada, y profilaxis de alto riesgo. B
primaria en pacientes con alto riesgo de TEV. I
Otras posibles indicaciones para la colocación del filtro, incluida la flotación libre trombos, PE de alto riesgo.
no han sido confirmados en pacientes sin contraindicaciones a la anticoagulación Embolectomía pulmonar quirúrgica se
Sólo dos de fase III ensayos aleatorizados han
terapéutica. recomienda para pacientes con TEP de alto I C
comparado
Solo dos la anticoagulación
ensayos aleatorizados de fase III hancon o sin interrupción
comparado la anticoagulaciónde
con lao sin riesgo, en los que la trombolisis está
interrupción de la vena cava en pacientes con TVP proximal, con o sin PE asociada. En la
venadecava
prevención en pacientes
la embolia con TVP
pulmonar recurrente por laproximal,
vena cava con o sin PE contraindicada o ha fallado.

asociada.
Estudio de interrupciónEn la prevención
(PREPIC),
302 304
inserción dedeunala recurrente
vena pulmonar
cava permanente con filtro
El tratamiento percutáneo dirigida por catéter
sin PE asociada. 302 304 En la prevención de la recurrente debe ser considerado para pacientes con PE
de alto riesgo, en los que la trombolisis está
IIa C
contraindicada o ha fallado. d trombolisis está
contraindicada o ha fallado. re

Norepinefrina y / o dobutamina deben considerarse en

pacientes con TEP de alto riesgo. IIa C

ECMO puede ser considerado, en combinación

con embolectomía quirúrgica o tratamiento
dirigida por catéter, en pacientes con PE y el
IIb
colapso circulatorio o paro cardiaco C
..
6.7 Recomendaciones para el tratamiento de la fase aguda 6.8 Recomendaciones para equipos multidisciplinares embolia
pulmonar
de la embolia pulmonar de bajo riesgo intermedio

CLASE NIVEL b CLAS

A
Recomendación Ea
RECOMENDACIONES

La iniciación de la anticoagulación 6.9 Recomendaciones para filtros de vena cava inferior cava fi
CLAS
Iniciación de la anticoagulación se recomienda RECOMENDACIONES Ea
sin demora en pacientes con alta o intermedia NIVELb
probabilidad clínica de PE, c mientras estudio I C
diagnóstico está en curso. PE, c mientras
estudio diagnóstico está en curso. PE, c filtros IVC deben ser considerados
mientras estudio diagnóstico está en curso.
IIa C
Si se inicia la anticoagulación por vía en pacientes con EP agudo y
parenteral, la HBPM o fondaparinux se
recomienda (más de HNF) para la I A contraindicaciones absolutas para
mayoría de los pacientes
anticoagulación.

filtros de VCI se deben considerar en

IIa
casos de PE recurrencia a pesar de la C

anticoagulación terapéutica.

No se recomienda el
III A
uso rutinario de filtros

6.10 Recomendaciones para el alta temprana y el tratamiento en el hogar

CLAS
RECOMENDACIÓN Ea
NIVELb

pacientes cuidadosamente seleccionados

IIa A
con PE de bajo riesgo deben ser

considerados para el alta temprana y

 Guía de práctica clínica

recuperación del filtro permanente

7 Integrated o nefrostomía
diagnóstico percutánea
y la gestión deloriesgo-adapt
colocación de stent diagnóstico. Estas estrategias han sido probadas en pacientes que presentan
ureteral. Otras complicaciones informadas incluyen fractura de filtro y / o con sospecha de EP en el departamento de emergencias o durante su hospital
embolización, y TVP ocasionalmente que se extiende hasta la vena cava estancia, 101,164,171,320 y más recientemente en el entorno de atención primaria.
7.1 Estrategias diagnósticas 111 Retención de anticoagulación sin adherencia a
. las estrategias de diagnóstico basadas en la evidencia se asociaron con un significativo
Varias combinaciones de las evaluaciones clínicas, medidas en plasma
7. Integrado adapatado al risego, diagnóstico y aumento en el número de episodios de TEV y muerte súbita cardíaca en
Seguimiento de 3 meses.12 Los algoritmos de diagnóstico más directos
manejo para sospecha de EP, con y sin inestabilidad hemodinámica, son
presentado en las Figuras 4 y 5, respectivamente. Sin embargo, se reconoce
que el enfoque de diagnóstico para sospecha de EP puede variar, dependiendo
7.1 Estrategias diagnósticas sobre la disponibilidad y la experiencia en pruebas específicas en varios hospitales
y entornos clínicos.
Diversas combinaciones de evaluaciones clínicas, mediciones de dímero D en
plasma, y pruebas de imagen han sido propuestas y validadas para PE

. .

PE sospecha en un paciente con inestabilidad hemodinámica

cabecera TTE

disfunción del VD?

No Sí

APTC inmediatamente disponible

y factible?

No Sí

APTC

Positivo Negativo

Buscar otras causas de El tratamiento de la PEA

Buscar otras causas de

de alto riesgo shock o inestabilidad

shock o inestabilidad

Figura 4 Algoritmo de diagnóstico para pacientes con sospecha de embolia pulmonar de alto riesgo que se presentan con inestabilidad hemodinámica.
CTPA = tomografía computarizada angiografía pulmonar; CUS = ultrasonografía de compresión; TVP = trombosis venosa profunda; LV = ventrículo izquierdo;
PE = embolia pulmonar; RV = ventrículo derecho; TOE = ecocardiografía transesofágica; TTE = ecocardiograma transtorácico.
Consulte la Tabla 4 para la definición de inestabilidad hemodinámica y EP de alto riesgo.
Las pruebas de imagen de cabecera auxiliares pueden incluir TOE, que puede detectar embolias en la arteria pulmonar y sus ramas principales; y CUS venoso bilateral,
que puede confirmar DVT y, por lo tanto, VTE.
c En la situación de emergencia de sospecha de PE de alto riesgo, esto se refiere principalmente a una relación de diámetro RV / LV> 1.0; Los hallazgos ecocardiográficos de la
disfunción del VD,
y los niveles de corte correspondientes, se presentan gráficamente en la Figura 3, y su valor pronóstico se resume en la Tabla de Datos Complementarios 3.

9
 PE sospecha en un paciente sin inestabilidad hemodinámica una

Evaluar la probabilidad clínica de TEP

D
El juicio clínico o predicción es
ca
rg
a
d
Alta probabilidad clínica o
Baja o intermedia probabilidad d
clínica, o PE probable e
ht
o PE poco probable tp
s:/
/a
D-dímero prueba ca
d
e
mi
c.
Negativo Positivo o
u
p.
co
APTC m
APTC /e
ur
h
e
ar
PE confirmado tj/
sin PE PE confirmado sin PE a
dv
a
Sin tratamiento nc
Tratamiento Sin tratamiento Tratamiento e-
ar
o investigar

© ESC 2019
tic
le
promover mi -
a
FF
bs
Fiigguurraa 55 tr
aallggoorrititmmoodddeedddiaiaggnnóóstsictiocodedepapcaiecinetnetseccsoccnossnosssopsepcheachdae diineeiisnteasbtialidbaildidhhaedmhoedminoádminicáameeicmabeeomlisb
ac
t/
mowlisitmhowuitthpoouulmt pounlamr.oCCnTaPr.AC==TPcoAm=putotamriozgardaafía computarizada pulmonar angiografía / d

pulmonar y sus ramas principales, especialmente en pacientes con disfunción RV.

TOE debe realizarse con precaución en pacientes hipoxémicos. Por otra parte, CU
cabecera puede detectar TVP proximal. Tan pronto como el paciente se estabiliza
mediante un tratamiento de apoyo, se debe buscar la confirmación definitiva del
. diagnóstico mediante la angiografía TC.
.
.
.
.

Se discute la estrategia de diagnóstico para sospecha de EP aguda en el embarazo
en la sección 9.
7.1.1 Sospecha de embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
La estrategia propuesta se muestra en la Figura 4. La probabilidad clínica es generalmente
alto y el diagnóstico diferencial incluye taponamiento cardíaco,síndrome coronario agudo,
disección aórtica, valvular agudo disfunción e hipovolemia. La prueba inicial más útil en esta
situación. es TTE de cabecera, lo que arrojará evidencia de disfunción aguda de RV si la EP
aguda es la causa de la hemodinámica del paciente descompensación. En un paciente
altamente inestable, evidencia ecocardiográfica de la disfunción del VD es suficiente para
provocar una reperfusión inmediata sin más pruebas. Esta decisión puede ser fortalecida
por
La visualización (rara) de trombos del corazón derecho auxiliar Las pruebas de imagen de
cabecera incluyen TOE, que puede permitir la visualización directa de trombos en la
arteria pulmonar y sus ramas principales, especialmente en pacientes con disfunción del
VD. TOE debe ser con cautela realizado en pacientes hipoxémicos. Por otra parte, la
cabecera CUS puede detectar TVP proximal. Tan pronto como el paciente se estabilice
con apoyo tratamiento, confirmación final del diagnóstico por angiografía por TC debería
ser buscado. Para pacientes inestables ingresados directamente al laboratorio de
cateterismo. con sospecha de síndrome coronario agudo, angiografía pulmonar puede
considerarse como un procedimiento de diagnóstico después de la aguda se ha excluido
el síndrome coronario, siempre que la EP sea probable alternativa de diagnóstico y
particularmente si el catéter percutáneo está dirigido El tratamiento es una opción
terapéutica

Figura 5 Algoritmo de diagnóstico para pacientes con sospecha de embolia pulmonar sin inestabilidad hemodinámica. CTPA = tomografía computarizada angiografía
pulmonar / angiografía; PE = embolia pulmonar. La estrategia de diagnóstico propuesta para mujeres embarazadas con sospecha de EP aguda se analiza en la sección
9. Se pueden usar dos esquemas de clasificación alternativos para la evaluación de probabilidad clínica, es decir, un esquema de tres niveles (probabilidad clínica
definida como baja, intermedia, o alto) o un esquema de dos niveles (PE improbable o PE probable). Cuando se usa un ensayo moderadamente sensible, la medición
del dímero D debe restringirse a pacientes con baja probabilidad clínica o una clasificación de PE improbable, mientras que también se pueden usar ensayos altamente
 16
7.1.2 Sospecha de embolia pulmonar sin inestabilidad
hemodinámica
7.1.2.1 Estrategia basada en tomografía computarizada
pulmonar angiografía
La estrategia propuesta basada en CTPA se muestra en la Figura 5. En
acientes ingresado en urgencias, medición de dímero plasmático es el primer
paso lógico después de la evaluación de la probabilidad clínica y permite
descartar EP en el 30% de los pacientes ambulatorios. Dímero D no debe
medirse en pacientes con una alta probabilidad clínica de PE, debido a un
bajo valor predictivo negativo en esta población.323 Es también menos útil en
pacientes hospitalizados porque el número que necesita ser probado para
obtener un resultado negativo clínicamente relevante es alto. En la mayoría de
los centros, el CTPA multidetector es la prueba de segunda línea en pacientes
con un nivel elevado de dímero D y la prueba de primera línea en pacientes
con alta probabilidad clínica de EP. Se considera que CTPA ser diagnóstico de
EP cuando muestra un coágulo al menos a nivel segmentario del árbol arterial
pulmonar. Los resultados falsos negativos de CTPA tienen se ha informado en
pacientes con una alta probabilidad clínica de EP; 115 sin embargo, tales
discrepancias son poco frecuentes y los 3 meses tromboembólicos el riesgo
fue bajo en estos pacientes.171 Por consiguiente, tanto el necesidad de
realizar más pruebas y la naturaleza de estas pruebas sigue siendo
controvertido en estas situaciones clínicas.
7.2.2 Estrategia basada en la gammagrafía de ventilación / perfusión
En los hospitales en los que la gammagrafía V / Q está fácilmente disponible, es válida
opción para pacientes con un dímero D elevado y una contraindicación para
CTPA Además, se puede preferir la gammagrafía V / Q a la CTPA para evitar radiación
innecesaria, particularmente en pacientes más jóvenes y en mujeres pacientes en
quienes la TC torácica podría aumentar el riesgo de mama durante toda la vida cáncer.
La gammagrafía pulmonar V / Q es diagnóstica (ya sea normal o hallazgos de alta
probabilidad) en 30 50% de los pacientes de urgencias con sospecha de
PE.75,122,134,325 La proporción de exploraciones de diagnóstico V / Q es mayor en
pacientes con una radiografía de tórax normal, y esto podría respaldar
El uso de una exploración V / Q como prueba de imagen de primera línea para PE en
jóvenes pacientes, dependiendo de la disponibilidad local.326 El número de pacientes
con los hallazgos no concluyentes pueden reducirse aún más teniendo en cuenta
probabilidad clínica Por lo tanto, los pacientes con una exploración pulmonar no
diagnóstica y baja probabilidad clínica de PE tienen una baja prevalencia de confirmada
PE, y el valor predictivo negativo de esta combinación es más aumentado por la
ausencia de una TVP en la CUS de miembros inferiores. Si una alta probabilidad la
exploración pulmonar se obtiene de un paciente con baja probabilidad clínica de PE, se
debe considerar la confirmación por otras pruebas.
7.2 Estrategias de tratamiento
7.2.1 Tratamiento de emergencia de pulmón de alto riesgo
Embolia
El algoritmo para un enfoque terapéutico ajustado al riesgo para la EP aguda es
mostrado en la figura 6; un algoritmo de gestión de emergencias específicamente para
los pacientes con sospecha de EP de alto riesgo agudo se proponen en Suplementario
Datos Figura 1. Tratamiento primario de reperfusión, en la mayoría de los casos
sistémico.
La trombólisis es el tratamiento de elección para pacientes con EP de alto riesgo.
Embolectomía pulmonar quirúrgica o dirigida por catéter percutáneo el tratamiento son
opciones alternativas de reperfusión en pacientes con contraindicaciones a la
trombolisis, si la experiencia con cualquiera de estos métodos y Los recursos apropiados
están disponibles en el sitio. Después del tratamiento de reperfusión y la estabilización
hemodinámica, los pacientes que se recuperan de PE de alto riesgo pueden cambiarse
de anticoagulante parenteral a oral.
ESC Guidelines
Como pacientes pertenecientes a este riesgo categoría fueron excluidos de los
ensayos de fase III NOAC, el óptimo el tiempo para esta transición no ha sido
determinado por la evidencia existente pero debería basarse en el juicio clínico. Las
especificaciones referente a la dosis inicial más alta de apixaban o rivaroxabán
(durante 1 y 3 semanas después del diagnóstico de EP, respectivamente), o el mínimo
período general (5 días) de anticoagulación con heparina antes de cambiar a se debe
seguir dabigatrán o edoxabán (ver Datos suplementarios Tabla 8 para regímenes
probados y aprobados).
7.2.2 Tratamiento de riesgo pulmonar intermedio embolia
Para la mayoría de los casos de EP aguda sin compromiso hemodinámico, .
anticoagulación parenteral u oral (sin técnicas de reperfusión)
Es un tratamiento adecuado. Como se muestra en la Figura 6, pacientes normotensos
con al menos un indicador de riesgo elevado relacionado con PE, o con agravante
condiciones o comorbilidad, deben ser hospitalizados. En esto grupo, pacientes con
signos de disfunción del VD en ecocardiografía o CTPA (presentado gráficamente en
la Figura 3), acompañado de un positivo prueba de troponina, debe monitorearse
durante las primeras horas o días de vencimiento al riesgo de descompensación
hemodinámica temprana y circulatoria
Colapso Tratamiento de reperfusión primaria de rutina, especialmente dosis completa
no se recomienda la trombolisis sistémica, ya que existe el riesgo de complicaciones
hemorrágicas potencialmente mortales parecen demasiado altas para el beneficios
esperados de este tratamiento.179 Terapia trombolítica de rescate o, alternativamente,
embolectomía quirúrgica o percutánea el tratamiento dirigido por catéter debe
reservarse para pacientes que desarrollar signos de inestabilidad hemodinámica. En el
juicio PEITHO, e l tiempo medio entre la aleatorización y la muerte o hemodinámicala
descompensación fue de 1.79 ± 1.60 días en el placebo (solo heparina) arm. Por lo
tanto, parece razonable dejar pacientes con enfermedad intermediaEP de alto riesgo
en la anticoagulación de HBPM durante los primeros 2 – 3 días y asegúrese de que
permanezcan estables antes de cambiar a la anticoagulación oral.
Como se mencionó en la sección anterior, las especificaciones sobre el aumento de la
dosis inicial de apixaban o rivaroxaban, o El período general mínimo de
anticoagulación con heparina antes de cambiar a dabigatrán o edoxabán, se debe
seguir.
Sugerencias para la anticoagulación y el manejo general de EP aguda en situaciones
clínicas específicas, para las cuales hay evidencia concluyente
falta, se presentan en la tabla de datos complementarios 9.
7.2.3 Manejo de la embolia pulmonar de bajo riesgo: triaje
para el alta temprana y el tratamiento en el hogar
Como regla general, alta temprana de un paciente con EP aguda y continuación del
tratamiento anticoagulante en el hogar debe considerarse si Se cumplen tres conjuntos
de criterios: (i) el riesgo de muerte temprana relacionada con EP o complicaciones
graves es baja (sección 5); (ii) no hay graves comorbilidad o condiciones agravantes
(ver sección 5) que podrían
hospitalización por mandato; y (iii) atención ambulatoria adecuada y anticoagulante se
puede proporcionar tratamiento, considerando el paciente (anticipado) cumplimiento y
las posibilidades que ofrece la asistencia sanitaria sistema e infraestructura social.
Ensayos aleatorios y estudios de cohorte de manejo prospectivo que investigó la
viabilidad y seguridad del alta temprana, y tratamiento en el hogar, de PE se adhirió a
estos principios, aunque se utilizaron criterios ligeramente diferentes o combinaciones
de los mismos para asegurar los tres requisitos anteriores.
PAPADFMKD

D
es
ca
rg
a
d
o
d
e
ht
tp
s:/
/a
ca
d
e
mi
c.
o
u
p.
co
m
/e
ur
h
e
ar
tj/
a
dv
a
nc
e-
ar
tic
le
-
a
bs
tr
ac
t/
d
 18 ESC Guidelines

8 Tratamiento crónico y prevención de recurrencia

El objetivo de la anticoagulación después de la EP aguda es completar el tratamiento. del episodio agudo y prevenir la recurrencia de TEV durante A largo plazo. Drogas y
regímenes actuales para la fase inicial, y se describen los primeros meses de tratamiento anticoagulante insección 6. La mayoría de los estudios aleatorizados centrados en la
coagulación a largo plazo para TEV han incluido pacientes con TVP, con o sin EP; solo dos estudios aleatorizados se han centrado específicamente en pacientes con
PE.330,331 La incidencia de TEV recurrente no parece depende de la manifestación clínica del primer evento (es decir, es similar después de EP y después de TVP proximal).
Sin embargo, en pacientes que tienen tuvo una EP, el TEV recurre con mayor frecuencia como EP, mientras que en pacientes que ha tenido una TVP, tiende a reaparecer con
mayor frecuencia como TVP.332 consecuencia, la tasa de letalidad de TEV recurrente en pacientes que haber tenido previamente una EP es dos veces más alta que la
recurrencia de TEV después de DVT.333,334 Ensayos clínicos de referencia han evaluado varias duraciones de anticoagulantes tratamiento con AVK para TEV.330,331,335
337 Los hallazgos de Estos estudios permiten las siguientes conclusiones. Primero, todos los pacientes con PE debe recibir> _3 meses de tratamiento anticoagulante.
Segundo, después de la retirada del tratamiento anticoagulante, el riesgo de recurrencia es se espera que sea similar si se suspenden los anticoagulantes después de 3 6
meses en comparación con períodos de tratamiento más largos (por ejemplo, 12 24 meses). En tercer lugar, el tratamiento anticoagulante oral prolongado reduce la riesgo de
TEV recurrente en <_90%, pero este beneficio está parcialmente compensado por El riesgo de sangrado. Los anticoagulantes orales son altamente efectivos para prevenir
recurrentes TEV durante el tratamiento, pero no eliminan el riesgo de posteriores recurrencia después de la interrupción del tratamiento.330.331 Basado en este hecho, por un
lado, y considerando el sangrado riesgo de tratamiento anticoagulante por otro, clínicamente pregunta importante es cómo seleccionar mejor candidatos para extender o
anticoagulación indefinida. Implicación del paciente en el El proceso de toma de decisiones es crucial para optimizar y mantener el tratamiento. adherencia.