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Formato Ficha Familiar2015
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II. LOCALIZACION DE LA VIVIEINDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITADE SALUD FAMIILIAR 1
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(a) PARENTESCO: Pa dre (P), Madre (M), Hija/o (H). Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro ( PA). Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-a buela/o (BA), Amiga/o (AMG), I
(Y). Nuera (N). (b) ESTADOCIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO). Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o ( D), Viuda/o (V), Otros (0). (c) GRAD ODE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI),
(nidal (I), P
!Dimana Incompleta (PI), Secunda ria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabaja dor/a Estable (S), Eventual
Jubilada/o (J). Estudiante (E).
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En sus actividades diarias tiene RIESGOS RIESGOS
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limitaciones de forma permanente Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido
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Información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
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L Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en
piernas Sin 1 Incompleto CPN necesita? las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no ha bía hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oir, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
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Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
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lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con mu ltimicronutnentes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x sus Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
pensamientos, sentimientos o conductas Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
NAOlestia s para orinar garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) r— Los intereses y necesidades de cada miembro son
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sexuales?
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limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
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Enfermedadlaboral OTROS RIESGOS En su familia, ¿Se promueve la transmisión de
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¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético ! congénito 1de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral [Riesgo de consumo de tabaco los otros? violencia (física, psicológica, de género)?
Tos y flema más de 14 dias ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o politica Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
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Accidente común en el o fuera delhogar personas o instituciones. la sexualidad con los hijos(as)?
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VII. CARACTERISITICASDELAFAMILIA Y LAVIVIENDA
MATERIAL DEL Marcar MATERIALDELAS 1 ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE SERVICIOSEN EL Marcar
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Agua con Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
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PARACOCINAR con X ALIMENTOS INFRAESTRUCTURA EN
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ABASTECIMIENTO Leña
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HABITACIÓN con X TRANSPORTEPROPIO con X
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Red pública Riesgo de derrumbes, huaycos
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Pozo, cisterna De 4 miembros a cerdos, vaca, aves de corral Sin a lumbrado público.
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Familia cuenta con mochila de emergencia Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? Vectores (mosquitos, zancudo roe
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[ Familia cuenta con botiquín de emergencia Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación delhumo de cocina o ventilación? de
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L EJEDEINTERVENCIÓN SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMAIDENTIFICADO RESPONSABLE 'ADESAL
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS OBSERVACIONE S
DE LA EJECUCIÓN
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FU NCIONES DE LA FAMI LIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y a rmonía)
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