Módulo 1 - Hemorragia Postparto

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PUNO
RED DE SALUD MELGAR

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud
Sexual y Reproductiva
CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO:

MANEJO DE LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
MÓDULO 1.
MANEJANDO LA HEMORRAGIA
POSTPARTO.
Juan Carlos Valdivia Vilca

Médico Cirujano
Facilitador Local EMON
Ayaviri – Perú
2014
Módulo 1. Manejando la Hemorragia Postparto.
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Código Rojo Obstétrico: Manejo de la Hemorragia Obstétrica.
1 TERCERA ETAPA DEL PARTO:

FISIOLOGÍA Y MANEJO
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ANATOMIA APLICADA
Posición relativa del útero
Por delante del útero se ubica la vejiga y el fondo de saco útero-vesical. Por detrás están el recto y el
fondo de saco de Douglas. La cercanía de la vejiga al útero explica por qué una vejiga llena puede
interferir con la habilidad del útero para contraerse después del parto (Figura 1.1).
Figura 1.1 Sección mediana a través de la pelvis femenina que muestra elútero y sus relaciones anatómicas.
Anatomía del útero
El útero tiene dos partes principales: el cuerpo y el cérvix (Figura 1.2).
Figura 1.2 El útero.
El cuerpo: forma los dos tercios superiores del útero y comprende:
1. El fondo: es la parte redondeada del cuerpo que está por encima de la inserción de las
trompas de Falopio.
2. El cuerpo propiamente dicho: es la parte del útero que esta por debajo de la inserción de
las trompas de Falopio.
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3. El istmo: es la parte angosta en la unión del cuerpo y el cérvix, que mide

aproximadamente 10 mm y se encuentra entre los orificios cervicales internos anatómico e
histológico.
Durante el embarazo el istmo se distiende y se adelgaza para formar el segmento uterino inferior,
mientras que el cuerpo y el fondo pasan a llamarse segmento uterino superior.
En el trabajo de parto, el segmento uterino superior, ahora llamado segmento activo se contrae
haciéndose cada vez mas grueso, mientras el segmento uterino inferior, llamado ahora segmento
pasivo se distiende haciéndose cada vez más delgado (Figura 1.3).
Figura 1.3 Los segmentos uterinos superior e inferior.
El cérvix: Forma el tercio inferior del útero.El cérvix no grávido es firme y rosado, el cérvix
grávido es suave y púrpura. Estos cambios son causados por el incremento de la vascularidad y por
la influencia hormonal.El cérvix uterino comprende:
1. El orificio cervical interno (OCI): es la apertura angosta entre el istmo y el cérvix.

2. El canal cervical: es el canal que se encuentra entre el orificio cervical interno y el orificio
cervical externo y contiene un tapón de moco que ayuda a proteger contra la infección.
Este tapón mucoso es expulsado justo antes o al inicio del trabajo de parto.
3. El orificio cervical externo (OCE): es la apertura en el extremo inferior del cérvix. Es
pequeño y redondeado antes del embarazo y se convierte en una línea transversa después
de la gestación (Figura 1.4).
Figura 1.4El orificio cervical externo: A: en la mujer nulípara y B: en la mujer multípara.
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El cuerpo del útero tiene tres capas: el endometrio, el miometrio y el perimetrio(Figura 1.5).
Figura 1.5Las capas uterinas.
1. El endometrio: es la capa más interna, donde se implanta el huevo fertilizado. Consta de

dos capas, funcional y basal. Normalmente, después de la menstruación, la capa funcional
comienza a crecer (fase proliferativa); luego de la ovulación la capa funcional crece aún más
y comienza a prepararse para la implantación del huevo fertilizado (fase secretora); si esto
no ocurre, el endometrio, demasiado grande para seguir siendo sostenido por la circulación
uterina, se desprendedurante la menstruación.Éste ciclo se repite periódicamente y se
conoce como el ciclo menstrual. La capa funcional se regenera nuevamente a partir de la
capa basal al inicio de cada ciclo (Figura 1.6).
Figura 1.6El endometrio.
Durante el embarazo y el parto, el endometrio se conoce como decidua. La parte de la

decidua que subyace a la placenta es la decidua basal. La parte que reviste el resto del útero
es la decidua vera o parietal (Figura 1.5).
La placenta normalmente se implanta solamente en la decidua, aunque algunas veces la
placenta completa o más frecuentemente ciertos segmentos de la placenta se implantan en
el miometrio (acretismo placentario); en estos casos, la placenta o fragmentos placentarios
son retenidos en el útero luego del parto, pues estos no pueden separarse normalmente
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Figura 1.7Anomalías de la inserción placentaria. Acretismo placentario: placenta acreta, increta y percreta.
2. El miometrio: tiene fibras musculares longitudinales, circulares y oblicuas y es muy

distensible. Las fibras oblicuas se entrecruzan entre sí,de modo que los vasos sanguíneos
que atraviesan el miometrio (arterias radiales) quedan entre ellas. Estas fibras se encuentran
mayormente en el segmento superior del útero en el cual normalmente se inserta la
placenta(Figura 1.8).Durante la tercera etapa del parto, la función de las fibras oblicuas es
contraerse fuertemente y comprimir los vasos sanguíneos a manera de ligaduras, para
controlar el sangrado. Esto explica por qué el sangrado en el tercer periodo del parto es
más difícil de controlar en una placenta previa o de inserción baja, donde la placenta se
implanta en el segmento inferior del útero.
Figura 1.8Fibras musculares longitudinales, circulares y oblicuas del miometrio con los vasos sanguíneos entre ellas.
Durante el trabajo de parto, el miometrio normalmente se contrae siguiendo una dirección

de arriba hacia abajo, es decir la contracción se origina en el fondo y se propaga en
dirección al segmento inferior. Esta contracción característica se mantiene durante la
tercera etapa del parto, lo que permite que la placenta al desprenderse sea dirigida hacia el
segmento inferior y posteriormente fuera de la cavidad uterina.
3. El perimetrio: es una capa de peritoneo que cubre el útero excepto a los lados donde se
extiende para formar los ligamentos anchos que contribuyen con el sostenimiento del
útero(Figura 1.9).
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Figura 1.9El perimetrio.
La circulación uterina
La irrigación sanguínea del útero está dada principalmente por las arterias uterinas, las que proveen
cerca del 80 % de la irrigación uterina y las ramastubarias de las arterias ováricas, las que proveen el
volumen restante. Ambas forman una rica red de anastomosis que aseguran una profusa circulación
uterina(Figura 1.10).
Figura 1.10La circulación uterina.
Durante el embarazo, los vasos sanguíneos uterinos experimentan un gran incremento de tamaño
llegando a transportar hasta 600 ml por minuto(Figura 1.11). Esto explica por qué la hemorragia
postparto puede rápidamente llegar a poner en riesgo la vida de la mujer en el caso de que los
mecanismos de control del sangrado no funcionen adecuadamente.
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Figura 1.11La circulación uterina durante el embarazo.
La irrigación sanguínea del cuello uterino, proviene de las ramas cervicales de la arteria uterina. La
irrigación de la vagina proviene igualmente de las ramas vaginales de la arteria uterina, de las arterias
vaginales, y pudendas internas, las que conjuntamente con sus ramas, siguen una dirección
longitudinal de arriba hacia abajo(Figura 1.12); por lo que al ser laceradas o en la episiotomía
pueden sufrir retracción de su borde libre hacia arriba; es por ello que la reparación de las mismas
deberá iniciarse por encima del vértice de la laceración, para evitar la formación de hematomas
posteriores.
Figura 1.12 La circulación cervical y vaginal.
El sostenimiento del útero
El útero está sostenido principalmente por el diafragma pélvico y el diafragma urogenital que son
agrupaciones de músculos en el piso de la pelvis.
Secundariamente, recibe sostén de varios ligamentos peritoneales, los más importantes son dos,
uno para cada lado del útero:
1. El ligamento útero-sacro; que se dirige desde el cérvix posterior al sacro, y
2. El ligamento cardinal: que se dirige desde el cérvix lateral hasta las espinas isquiáticas.
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Otros ligamentos cercanos al útero, como el ligamento redondo, el ligamento suspensorio del
ovario y el ligamento infundíbulo-pélvico tienen poca participación en el soporte del útero.
FISIOLOGIA DELA TERCERAETAPA DEL PARTO
ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto tiene tres etapas definidas:
 Primera Etapa del Parto (Dilatación):Tiene dos fases: la fase latente, que se inicia con las
primeras contracciones uterinas dolorosas y que son capaces de provocar modificaciones del
cérvix entre ellas, la dilatación de hasta 4 cm del orificio cervical; y la fase activa, en la que la
intensidad y frecuencia de las contracciones se hace aún mayor y la velocidad de la dilatación
del cérvix se acelera, correspondiendo aproximadamente a 1 cm por hora. En términos de
manejo es útil considerar que la fase latente no debe demorar más de 8 horas; y la fase activa no
más de 12 horas, ésta última referida al tiempo en el que la mujer debe haber recibido una
evaluación completa en un establecimiento de salud con las capacidades para ofrecer el
tratamiento y el manejo de las complicaciones derivadas.
 Segunda Etapa del Parto (Expulsivo): Se inicia con la dilatación completa del cuello uterino
y culmina con la expulsión del bebé. Habitualmente dura hasta 2 horas en la nulípara y 1 hora
en la multípara.
 Tercera Etapa del Parto (Alumbramiento): Se inicia luego de la expulsión del bebé y
termina con la expulsión de la placenta y sus membranas. En esta etapa el riesgo de sangrado es
mayor que en todo el embarazo y las etapas previas del trabajo de parto, por lo que constituye
una fase de alto riesgo en la atención de la mujer, en la que el proveedor debe brindar la mayor
atención posible con la finalidad de evitar errores. Habitualmente esta etapa dura hasta 30
minutos.
Mecanismo de la separación y retracción placentaria
Luego de la expulsión del bebé, la separación de la placenta se produce por la contracción y

retracción del miometrio subyacente a ella (Figura 1.13).
Figura 1.13La placenta in situ antes de la contracción uterina que permitirá su separación y expulsión.
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El miometrio subyacente a la placenta, que permanecía sin contraerse durante el trabajo de parto,
comienza a hacerlo luego de la expulsión del bebé, engrosando la pared uterina y reduciendo el
tamaño del área de inserción placentaria (lecho placentario) (Figura 1.14).
Figura 1.14El miometrio del lecho placentario inicia su contracción.
Conforme el lecho placentario se hace más pequeño la placenta comienza a desprenderse de la

pared uterina porque, a diferencia del útero, la placenta no es elástica y no se puede contraer ni
retraer. Sobre el área de separación se forma un coágulo. Este coágulo conocido como coágulo
retroplacentario se forma entre la decidua y la placenta y ayuda posteriormente a la separación
placentaria (Figura 1.15).
Figura 1.15Formación del coágulo retroplacentario, la placenta comienza a separarse.
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Las contracciones uterinas subsiguientes desprenden completamente la placenta de la pared uterina

y esta desciende hacia el segmento uterino inferior (Figura 1.16) y luego a la vagina desde donde es
expulsada (Figura 1.17). A esto contribuyen además, la contracción fisiológica del útero que sigue
una dirección de arriba hacia abajo generando un efecto de expresión placentaria y la gravedad, que
facilita el descenso placentario. La oxitocina al ser una hormona que se encuentra fisiológicamente
en la mujer, potencia estos efectos haciendo las contracciones uterinas más frecuentes e intensas,
manteniendo su patrón fisiológico.
Figura 1.16La placenta en el segmento uterino inferior.
Figura 1.17 Final del tercer periodo del parto, la placenta ha sido expulsada y el útero está contraído.
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Hay dos métodos de separación de la placenta los cuales han sido descritos por Schultze y
Matthews Duncan (Figura 1.18). Esos métodos no están bajo el control de quien atiende el parto.
Figura 1.18Métodos de expulsión de la placenta.
Se dice que el método de Schultze es el más común. La placenta se desprende a partir de un punto
central y se desliza hacia la vagina a través del agujero en el saco amniótico; la superficie fetal
aparece en la vulva, con las membranas arrastrándose por detrás como un paraguas invertido
conforme se despegan de la pared uterina. La superficie materna de la placenta no se ve y los
coágulos se encuentran dentro del saco invertido.
En el método de Matthews Duncan, la placenta se desliza hacia abajo por el costado y alcanza la
vulva primero con su borde lateral, a manera de un botón a través de su ojal. Se ve la superficie
materna y la sangre escapa conjuntamente ya que no está dentro del saco. Con este método es más
probable que partes de las membranas sean retenidas ya que ellas pueden no desprenderse
completamente como en el método de Schultze.
El método de Matthews Duncan puede estar asociado a una placenta de inserción baja. El proceso
de separación toma más tiempo y la pérdida de sangre es mayor (debido a que hay pocas fibras
oblicuas en el segmento inferior).
Signos de separación placentaria(Figura 1.19).
1. El fondo se siente duro y globular y se eleva en el abdomen hasta el nivel del ombligo, a
veces lateralizándose por el efecto de desplazamiento que ejerce la placenta al ubicarse, ya
sea en el segmento uterino inferior, o en la cúpula vaginal.
2. El cordón se alarga a nivel de la vulva, que el signo más confiable, y
3. Aparece un pequeño chorro de sangre, lo que indica que la placenta ha iniciado su
desprendimiento, mas no indica que lo haya hecho completamente ni que haya descendido.
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Suele ser útil realizar una suave tracción del cordón, mientras se mantiene una contratracción
uterina (maniobra del pescador), con la finalidad de verificar, por la resistencia que se siente, si la
placenta aún está adherida a la pared uterina, aunque también puede observarse cuando las
membranas continúan adheridas a la pared uterina a pesar de haberse desprendido la placenta.
Figura 1.19La altura uterina en relación al ombligo durante el alumbramiento (tercera etapa del parto).
CONTROL DEL SANGRADO
Cada minuto fluyen de 500 a 800 ml de sangre a través del lecho placentario. Si no existiera un
mecanismo para controlar el sangrado después del parto, esa es la velocidad a la que la mujer podría
perder sangre. Ella podría sangrar hasta morir en cuestión de minutos.
El control del sangrado depende fundamentalmente de dos factores: la contracción uterina y la

activación del sistema de la coagulación.
Contracción uterina
La contracción y retracción del músculo uterino, que contribuye a la separación placentaria también
comprime los vasos sanguíneos fuertemente controlando así el sangrado. Esto es posible por la
presencia de las fibras musculares oblicuas en el segmento uterino superior(Figura 1.20).
Una vejiga llena o cualquier tejido que haya quedado dentro del útero después del parto tales como
tejido placentario o coágulos, interfieren con la capacidad de contraerse del útero y pueden causar
sangrado excesivo en la mujer.
El músculo uterino tiene una propiedad única entre los tejidos musculares, ya que no solamente
presenta contracción sino un proceso llamado retracción, en el que las fibras musculares al
contraerse y disminuir su longitud presentan cambios en su estructura que las hace capaces de
mantener la fuerza de la contracción a pesar de esa disminución de longitud, y las hace capaces de
seguir contrayéndose contribuyendo de esa forma al proceso de involución uterina y posterior
recuperación del tamaño uterino antes del embarazo.
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Figura 1.20 Contracción del miometrio que causa compresión de las arterias radiales y detención del sangrado.
Este proceso se hace efectivo por lo general alrededor de las seis horas postparto y es inhibido por
la presencia de tejido retenido, infección, etc. Lo que explica la necesidad de continuar con el
monitoreo constante de la mujer más allá del periodo habitual de dos horas, especialmente si la
mujer ha recibido drogas oxitócicas o ha tenido alguno de los factores mencionados previamente.
Activación del sistema de coagulación
Al producirse la ruptura de los vasos sanguíneos que alimentaban a la placenta y la exposición de

los tejidos a la sangre, se produce la activación del endotelio (la capa que reviste por dentro a los
vasos sanguíneos).Esta activación provoca la agregación de las plaquetas, las que a modo de tapón
van ocluyendo el vaso sanguíneo. Tanto el endotelio como las plaquetas liberan sustancias que
causan contracción del vaso sanguíneo y la activación de las proteínas del sistema de coagulación,
las que forman una malla que refuerza el tapón plaquetario y atrapa otros elementos de la sangre
(glóbulos rojos, glóbulos blancos proteínas, etc.) formando finalmente el coágulo sanguíneo, que
contribuye a detener el sangrado (Figura 1.21).
Figura 1.21La contracción del vaso sanguíneo y la formación del coágulo contribuyen a la hemostasia (detención del
sangrado).
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La coagulación puede verse afectada por factores previos al embarazo o adquiridos durante el
mismo. Entre los factores previos al embarazo, que se deben buscar mediante una cuidadosa
elaboración de la historia clínica y valoración significativa de los antecedentes personales y
familiares, tenemos las deficiencias de las proteínas de la coagulación (ej. hemofilias), de las
plaquetas (ej. trombocitopenias) y de otros factores que también intervienen en el proceso de la
coagulación (ej. von Willebrand); siendo importante su consideración en poblaciones cerradas.
Entre los factores adquiridos durante el embarazo, los que también deben sospecharse en toda
mujer que presenta sangrado anormal durante el mismo, tenemos la anemia crónica que al alterar el
flujo sanguíneo disminuye la interacción de las plaquetas con el endotelio; la anemia aguda, que
causa pérdida y consumo de factores de la coagulación; y prácticamente todas las complicaciones
obstétricas como la misma hemorragia, eclampsia y sepsis, las que en su desarrollo pueden llevar a
consumo de los factores de la coagulación y las plaquetas por el fenómeno de coagulación
intravascular diseminada (CID) el que consiste en la activación anormal del sistema de coagulación
causando su consumo y agotamiento, llevando finalmente a sangrado. Otros factores que también
influyen en la alteración de la coagulación durante la atención de emergencia ya sea por efecto de
los medicamentos administrados o procedimientos realizados son la hipotermia y la acidosis (que se
desarrolla cuando los tejidos han estado sin circulación sanguínea por un tiempo prolongado).
La alteración del funcionamiento del sistema de coagulación puede causar persistencia o reaparición
del sangrado.
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NOTAS:
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2 COMPRENDIENDO LA
HEMORRAGIA POSTPARTO
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DEFINICIONES
Hemorragia Postparto
Es la pérdida de 500 ml o más del tracto genital después del parto vaginal o 1000 ml después de un
parto por cesárea. Sin embargo esta es una definición que no contempla algunas condiciones que
pueden hacer que la mujer sufra un deterioro de su salud con menores volúmenes de pérdida
sanguínea.
Esto es cierto en los casos en los que la mujer tiene por ejemplo: talla pequeña, anemia (que altera
además la contracción de los vasos y la coagulación), complicaciones obstétricas como la
preeclampsia, sepsis, enfermedad cardíaca y otrasenfermedades crónicas que frecuentemente están
también asociadas con anemia (HIV/SIDA, malaria, parasitosis, tuberculosis, disentería y
hemoglobinopatías).
Por otro lado, el efecto que la pérdida de sangre produzca en la mujer y en consecuencia los
síntomas y signos dependerán de los siguientes factores:
 El volumen de sangre perdida; ya que un volumen de pérdida que llegue al 40 % de la

volemia no será compatible con la vida.
 La velocidad de esa pérdida de sangre; pues es muy diferente perder el 30 % del volumen
de forma aguda que de forma crónica, ya que en el primer caso comprometerá la vida.
 La causa específica de la pérdida de sangre; ya que en el caso de una hemorragia traumática
con componente arterial, los efectos de la misma serán mayores no solo en sus
manifestaciones sino que tendrá implicaciones en el manejo.
 Las afecciones o tratamientos médicos asociados, algunas de las cuáles se asociarán a pobre
tolerancia al sangrado (ej. preeclampsia, anemia crónica, etc.), otras a un sangrado
incrementado (ej. HELLP, sepsis, tratamiento con sulfato de magnesio, nifedipino, etc.) y
algunas enmascararán los signos de pérdida de volumen (ej. cardiopatías, tratamiento con
betabloqueantes, etc.).
Además es importante tener en cuenta la respuesta a las siguientes interrogantes:
 ¿Cuánto es una pérdida sanguínea normal?

Hasta 150 ml, es un sangrado normal.
 ¿Cuánto es una pérdida sanguínea aumentada?
300 ml es un sangrado aumentado.
 ¿Cuánto es una Hemorragia Postparto?
500ml es una hemorragia postparto.
 ¿Cuánto es una Hemorragia Postparto Masiva?
1500 ml es una hemorragia postparto masiva.
Importante: Cualquier cantidad de sangre perdida es una hemorragia postparto, si la

condición de la mujer se deteriora (que puede ocurrir especialmente si la mujer está
anémica).
Es conveniente fijar muy bien los siguientes volúmenes y tasas de pérdida de sangre, todos los
cuales son o pueden llegar a ser una hemorragia postparto masiva:
 Pérdida súbita mayor a 1500 ml de sangre, que puede ocurrir en el postparto inmediato y
comprometer la vida en el momento.
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 Pérdida de sangre que ocurre a velocidad superior a 125 ml/minuto, la que en menos de 30
minutos podría poner en riesgo la vida, por ejemplo durante el tiempo en el que la placenta
aún no es expulsada.
 Pérdida de sangre que ocurre a velocidad superior a 125 ml/5 minutos, la que en menos de
dos horas podría comprometer la vida de la mujer, por ejemplo durante las dos horas
iniciales de control del puerperio inmediato.
 Pérdida de sangre que ocurre a velocidad superior a 125 ml/hora, la que en poco menos de
12 horas podría comprometer la vida de la paciente, por ejemplo durante el turno de
noche.
 Pérdida de sangre continua y escasa que persiste en el tiempo a pesar de las medidas de
control de sangrado que se instauran, la que podría ser enmascarada por la reposición
habitual de fluidos que se administran luego del parto y hacerse evidentes solo cuando la
paciente ya ha perdido demasiada sangre y sus mecanismos de adaptación han fallado.
Asimismo, para identificar un sangrado excesivo y teniendo en cuenta que muchas veces,
especialmente en nuestro contexto las pacientes experimentarán signos y síntomas de hemorragia
postparto con pérdidas sanguíneas menores a las descritas en los párrafos previos, es conveniente
tener en cuenta algunas reglas mnemotécnicas que nos serán de mucha utilidad. Una de ellas es la
“regla de los 30” (Tabla 2.1), que correlaciona volumen perdido con alteraciones clínicas en la
paciente y valores de pérdida sanguínea.
“La regla de los 30”
Se debe sospechar un 30 % de pérdida de sangre cuando:
La frecuencia cardíaca se incrementa > 30 latidos por minuto
La frecuencia respiratoria se incrementa > 30 por minuto
La presión arterial sistólica disminuye < 30 mm Hg
La diuresis es menor de 30 ml /hora
El hematocrito cae en 30 %
Tabla 2.1 La “regla de los 30”.
ESTIMACION DE LA PÉRDIDA DE SANGRE
Entonces, identificar un sangrado puerperal como anormal, excesivo o masivo requiere considerar
dos acciones:
 Cuantificar el volumen perdido, y/o

 Identificar los efectos de esa pérdida en el organismo.
En el primer caso se requiere generalmente estimar el sangrado por métodos que trataremos a
continuación, en el segundo se requiere evaluar y clasificar el shock, lo que será visto en la Sesión 4.
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La investigación ha demostrado que la pérdida de sangre es usualmente subestimada por los

proveedores de salud en un 30 a 50 % en promedio cuando se recurre a la estimación visual, ello
porque muchas veces no ha habido un componente educativo formal en la estimación de la pérdida
sanguínea, lo que hace a este método sumamente impreciso y poco confiable, al punto que en
muchas ocasiones se ha aconsejado que ante un volumen dado por cualquier profesional de la salud
se multiplique este por dos para estar más cerca del valor real (Figura 2.1).
Figura 2.1Subestimación del sangrado a diferentes volúmenes de pérdida de sangre
Debido a las limitaciones de la estimación visual el sangrado, siempre se ha sugerido que se recurra
a métodos de medición de mayor exactitud como la variación del hematocrito, la determinación de
eritrocitos marcados radioactivamente, etc.) los que si bien son científicamente exactos y útiles en
un contexto de investigación y estudios epidemiológicos, no lo son en el contexto clínicoo durante
una emergencia, cuando lo que se requiere es tomar decisiones inmediatas.
Es por ello que la estimación visual de la pérdida sanguínea, pero con entrenamiento formal, con
ayudas visuales (Figura 2.2)y en lo posible recurriendo a métodos formales de estimación como la
cuantificación del volumen de sangrado o el pesado de las toallas o prendas manchadas de sangre
(Figura 2.3) se mantiene como el método de elección cuya metodología debemos estandarizar para
incorporarlas en la práctica clínica.
En nuestro contexto en el que muchas veces los establecimientos de salud que atienden partos no
cuentan con el recurso humano en la cantidad suficiente para garantizar la atención continuada de la
paciente puérpera, esta carencia puede convertirse en una oportunidad para involucrar a la paciente
y su familia en su cuidado (Figura 2.4), lo que cobra una importancia muy particular en la
vigilancia del sangrado puerperal.
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Figura 2.2Comparaciones estandarizadas de pérdida sanguínea dirigidas al personal de salud.
Figura 2.3 Métodos formales de estimación de la pérdida sanguínea: A. Pesado y medición del volumen de sangre; B.
Bolsas calibradas para medición secuencial.
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Figura 2.4 Comparación visual dirigida a la paciente o familiar, una propuesta para los establecimientos con déficit de
personal.
Para mejorar el cuidado de nuestras pacientes, se deberá integrar una observación cuidadosa y en lo
posible la medición objetiva de la pérdida sanguínea con una constante supervisión e interpretación
de la condición de la mujer (esto incluye además de la cuantificación de la pérdida sanguínea, las
funciones vitales, su estado mental y, cuando esté disponible, la diuresis). En ocasiones, de estar
disponible podrá ser de ayuda la evaluación por imágenes (ej. ecografía).
TIPOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Por el tiempo de presentación
La Hemorragia postparto primariao temprana, es el sangrado excesivo que ocurre dentro de las
primeras 24 horas postparto.
La Hemorragia postparto secundaria o tardía, incluye el sangrado excesivo que ocurre entre las
24 horas y las 6 semanas postparto.
Por el mecanismo involucrado
Sangrado atónico, ocurre desde el lecho placentario porque el útero no es capaz de contraerse
adecuadamente de modo que los vasos sanguíneos no son comprimidos y el sangrado no es
controlado. Cualquier condición que interfiera con la contracción uterina, tales como placenta
retenida, remanentes de tejido placentario, membranas o coágulos pueden predisponer a un
sangrado atónico.
Sangrado traumático, ocurre como resultado de injuria en el tracto genital.
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CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
Estas incluyen:
 Atonía uterina (debido por ejemplo a retención placentaria o de membranas).

 Trauma genital (incluye tanto el de causa espontánea como el causado por manejo o
interferencia, ej. parto instrumental incluyendo cesárea, episiotomía, maniobras obstétricas,
etc.).
 Coagulopatía.
 Inversión uterina (rara).
Se debe tener siempre presente que el sangrado puede estar oculto (ruptura uterina, hematomas,
ruptura de otros órganos, etc.) en cuyo caso habrá discordancia entre la pérdida de sangre
observada y la alteración en el estado de la paciente (estado general, piel y mucosas, funciones
vitales, etc.) y habrán también síntomas y signos asociados. Diagnosticar y manejar una condición
así requiere un alto grado de sospecha y alerta, además de un cuidadoso y efectivo trabajo de
equipo.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA
 Fragmentos retenidos de placenta o membranas.

 Infección.
 Desprendimiento de tejido necrótico luego de un parto obstruido (esto puede involucrar a
cérvix, vagina, vejiga o recto).
 Ruptura de una cicatriz uterina (después de una cesárea o ruptura uterina)
EFECTOS DE LA PERDIDA SANGUINEA SEVERA EN EL CUERPO
Una mujer puede sangrar hasta morir muy rápido debido a hemorragia postparto. Podemos
ejemplificar los efectos de la pérdida sanguínea respondiendo a las siguientes preguntas:
 ¿Cuánta sangre puede una mujer perder en un minuto?

……………………………………………………………………………………………
 ¿Cuántos litros de sangre tiene una mujer como promedio en su circulación?
……………………………………………………………………………………………
 ¿Cuánto tiempo puede tomar para que una mujer quede exanguinada o pierda toda su
sangre?
…………………………………………………………………………………………….
Por ello es fácil entender que el proveedor y aún más, un equipo completo, debe actuar rápida y
eficientemente para salvar la vida en los casos de hemorragia postparto. La demora en recuperar a la
mujer tendrá consecuencias irreparables en su organismo, incluso si se logra salvarla en ese
momento, podrá haber quedado con secuelas irreversibles en sus órganos, las que tarde o temprano
la llevarán a la muerte o a la disfunción permanente con afectación de su estado de salud para el
resto de su vida.
 ¿Qué órganos vitales dejarán de funcionar si la mujer está severamente chocada?

………………………………………………………….…………………….…………....
..……………………………………………………………………………..…………..…
……………………..……………………………………………………………………...
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 ¿Por qué es un riesgo en la hemorragia postparto que esos órganos dejen de funcionar?
…………………………………………………………………………………….…...…
…………………………………………………………………………………………....
….……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………
Incluso si una mujer no fallece como consecuencia de la hemorragia postparto, su salud será
igualmente afectada. La anemia resultante hará que la mujer esté cansada y sea menos capaz de:
 Cuidar de sí misma.
 Dar de lactar y alimentar a su bebé.
 Cuidar a su familia.
Esto puede afectar la salud y la seguridad de toda la familia. Pone a la mujer en mayor riesgo de
padecer otras enfermedades y situaciones que vulneren su salud.
En un embarazo futuro, ella podrá padecer de:
 Aborto espontáneo.
 Hipoxia intrauterina.
 Restricción de crecimiento intrauterino.
 Hemorragia postparto de la cual ahora si podrá morir.
Una consecuencia a largo plazo de la Hemorragia Postparto severa es el Síndrome de Sheehan. Este
es causado por hipovolemia que causa necrosis de la glándula pituitaria. Esto afecta la función
endocrina produciendo falla de la lactancia y envejecimiento prematuro.
Asimismo, formas leves de este síndrome se han relacionado con falla o demora de la producción
de leche con la consiguiente repercusión en el establecimiento de una efectiva lactancia materna, la
que si no es manejada apropiadamente por el personal de salud, llevará a un compromiso
irreparable del vínculo inicial de la lactancia con terribles consecuencias en la nutrición del bebé. Lo
mismo podría apreciarse si la madre ha tenido que ser sometida a intervenciones para salvar su vida,
para las que deba ser separada del bebé (ej. histerectomía, cuidados intensivos, medicación que
inhibe la lactancia, etc.)
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NOTAS:
28
3 FACTORES EVITABLES
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DEFINICIONES
Factores evitables
Son factores que causan o contribuyen a que ocurra una muerte materna y en los que hay una
desviación de los estándares de cuidado aceptados generalmente.
Factores de riesgo
Son factores que hacen a una condición más probable de ocurrir o más peligrosa.
Los “factores de riesgo” no deben utilizarse para predecir complicaciones. El sistema de

categorización de riesgo, o el “enfoque de riesgo” utilizado previamente para seleccionar las
mujeres que requerían manejo especializado no es útil, porque la evidencia ha demostrado que
muchas mujeres categorizadas como de “alto riesgo” no experimentan complicaciones, mientras
que muchas mujeres categorizadas como de “bajo riesgo” si las presentan. Todas las mujeres
gestantes deberían por ello ser consideradas “en riesgo” de presentar complicaciones
Muerte obstétrica directa
Es una muerte que resulta de una complicación obstétrica del embarazo (gestación, parto y
puerperio), de intervenciones, omisiones de cuidado, manejo incorrecto o de la cadena de eventos
que resultan de cualquiera de los anteriores.
Muerte obstétrica indirecta
Es una muerte que resulta de una enfermedad previamente existente o que se desarrolla durante el
embarazo y que no es debida a causas obstétricas directas, pero que es agravada por los efectos
fisiológicos del embarazo.
Ejemplos:
La anemia contribuye a la muerte por hemorragia postparto, dado que un volumen mucho
menor de pérdida sanguínea puede ser fatal para una mujer anémica, además que causa
problemas en la coagulación (la anemia debería haber sido corregida antenatalmente). La
falla en proveer un cuidado estándar, al no corregir la anemia antenatalmente, hace que éste
sea un factor evitable.
Para prevenir la mortalidad materna es necesario fijarse no solo en las causas de la muerte
sino también en los factores de riesgo:
En la Lista 3.1, que se detalla a continuación, encontrará los factores de riesgo más importantes que
debemos tener en cuenta al momento de evaluar a la mujer; estos factores deben ser identificados
oportunamente, para actuar efectivamente y evitarlos.
No olvide que la mayoría de ellos están presentes durante la gestación, por lo que deben ser
identificados en el control prenatal, pero algunos aparecerán durante el trabajo de parto e inclusive
después del mismo por lo que la evaluación del riesgo debe ser continua.
31
LISTA 3.1
FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
Los factores de riesgo listados abajo son los que se debenconocer y buscar diligentemente al evaluar
a una gestante, parturienta o puérpera.
Considere la siguiente leyenda:
* Factores evitables.
‡ Alto riesgo, deben ser identificadas en el control prenatal y referidas oportunamente.
+ ¡Asegúrese que no haya mal manejo!
1. Atonía uterina
Interferencia con la capacidad de útero para contraerse
 Placenta retenida +
 Retención de tejido placentario o membranas +
 Separación incompleta de la placenta +
 Vejiga llena +*
 Hemorragia ante parto ‡
o Placenta previa (menos fibras oblicuas en el segmento inferior, o
o Desprendimiento placentario (las fibras musculares son dañadas por la
hemorragia uterina oculta).
Sobre distensión uterina
 Alta paridad (el útero pierde su elasticidad) *‡

 Embarazo múltiple ‡
 Poli hidramnios ‡
 Bebé grande ‡
 Fibroides * (chequeos de salud entre los embarazos, manejo si son diagnosticados
y planificación familiar en mujeres mayores).
Fatiga uterina
 Trabajo de parto prolongado * (evitable mediante el uso correcto del partograma y

la referencia oportuna para su evaluación y, si no hay contraindicación, la
conducción del mismo o el parto operatorio, si está indicado).
Practicas erróneas
 Prácticas y medicinas tradicionales dañinas *

 Manejo incorrecto del tercer periodo del parto *+
Factores médicos
 Anemia *
 Coagulopatía ‡
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Factores obstétricos no listados arriba
 Complicación previa del tercer periodo del parto ‡ (antecedente de placenta

retenida, HPP previa)
 Muerte intrauterina con feto retenido en útero por 3–4 semanas o más ‡
 Preeclampsia severa y eclampsia ‡
 Parto inducido o con conducción +
 Parto precipitado
 Cesárea +
 Corioamnionitis o endometritis (potencialmente evitable)
 Drogas tocolíticas que pueden haberse usado para prevenir el parto pretérmino
 Anestesia general +
2. Trauma Genital
Sitios de trauma
 Periné * (el trauma es prevenible mediante una atención de parto calificada -

control de la deflexión de la cabeza fetal y protección perineal - y el uso correcto
de la episiotomía cuando es necesaria, recuerde que la episiotomía de rutina no es
necesaria y debe ser evitada. La episiotomía también puede causar hemorragia).
 Paredes vaginales *+ (pueden ser causadas por el uso no competente del fórceps y
es prevenible mediante una atención del parto calificada - control de la rotación de
los hombros)
 Cérvix *+ (puede ser casado por el pujo materno antes de la dilatación completa y
el uso impropio del fórceps. Puede estar asociado con ruptura uterina)
 Útero* (evitar el trabajo de parto prolongado u obstruido).
Factores de riesgo
 Episiotomía inoportuna +
 Parto inducido +
 Parto precipitado +
 Cesárea +
 Parto instrumentado (fórceps) +
 Trabajo de parto prolongado/obstruido +
 Cirugía uterina previa +
 Historia previa de trabajo de parto prolongado/obstruido
 Anemia.*
3. Factores de riesgo de la comunidad

 Creencias tradicionales acerca del tercer periodo del parto *
 Falta de conciencia acerca de la seriedad del sangrado excesivo*
 Distancias largas desde el domicilio de la mujer al establecimiento de salud
 Problemas de transporte
 Estado socioeconómico bajo
 Ignorancia *
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 Falta de confianza en los servicios de salud (potencialmente evitable).

4. Factores de riesgo de los servicios de salud
 Demora en la remoción manual de placenta en los casos de placenta retenida *
 Demora en iniciar las medidas de resucitación apropiadas, por una serie de factores
incluyendo la falta de recursos *
 Técnica defectuosa durante la cesárea o el parto vaginal operatorio *
 Subestimación de la pérdida sanguínea y demora en pedir ayuda o en referir a la
mujer *
 No disponibilidad de drogas uterotónicas *
 Personal insuficientemente entrenado *
 Ausencia de protocolos efectivos *
 Barreras restrictivas al personal de obstetricia u otro personal no médico para
llevar a cabo procedimientos salvadores *
 Cultura organizacional que impide establecer un trabajo de equipo efectivo *
 Aproximación inadecuada los usuarios del establecimiento (acogida, restricciones
en la atención, medidas administrativas no pertinentes, etc.) *
Con el incremento progresivo en elporcentaje de partos atendidos institucionalmente, es de esperar

que las complicaciones e inclusive la mortalidad por hemorragia postparto se trasladen de la
comunidad a los establecimientos de salud.
Es por ello importante establecer mecanismos que permitan una evaluación oportuna de los
factores de riesgo que se presentan a la admisión de la paciente para la atención del parto, así como
la evaluación constante de aquellos factores que pudieran presentarse como consecuencia del
manejo institucional del mismo.
En vista de ello, se hace necesario agregar al Código Rojo Obstétrico un componente de

prevención, que es denominado Estadío 0, para la identificación de factores de riesgo a la admisión
y durante la atención del parto institucional. Este estadío está diseñado a manera de lista de chequeo
(Tabla 3.1).
En esta lista se listan los factores de riesgo para hemorragia postparto más importantes y frecuentes
así como las previsiones que se deben tener, especialmente en relación a la disponibilidad de
productos sanguíneos, los que deberían estar disponibles para su administración, por lo menos a un
tiempo máximo de dos horas de un establecimiento donde se atiende partos.
Igualmente, al diferenciar los factores de bajo, mediano y alto riesgo nos permite tener presente que
la activación del Sistema de Referencia puede ser necesaria e cualquier momento, este no solo
incluye el traslado físico de la paciente si además las coordinaciones previas, el reclutamiento del
personal necesario, la preparación de insumos y equipos e inclusive el soporte profesional adicional
que pueda ser necesario durante el traslado (se refiere no solamente al del personal que está
brindando la atención, sino también al que pueda ser proporcionado por personal de nivel senior de
otras locaciones, todo ello en el marco de un sistema organizado en función a las necesidades
integrales de la paciente y la institución.
34
Tabla 3.1 Lista de chequeo. Evaluación de factores de riesgo de HPP a la admisión.
35
NOTAS:
36
4 IDENTIFICANDO EL
PROBLEMA
37
38
INTRODUCCIÓN
En la hemorragia postparto, a diferencia de otras enfermedades de la mujer, el diagnóstico siempre

va acompañado del manejo o tratamiento, es decir, ambas se realizan simultáneamente. Solo con
fines de estudio se presentan separadas en esta monografía (Sesión 4 y Sesión 5).
Existen seis pasos para proveer un manejo efectivo.
1. Identificar el problema.
2. Decidir sobre las opciones de manejo.
3. Seleccionar el mejor manejo.
4. Proveer el manejo determinando las prioridades.
5. Evaluar el resultado.
6. Proveer manejo posterior si es necesario. Esto puede incluir la referencia.
Esta Sesión trata sobre el primer punto.
Identificar el problema implica realizar un diagnóstico exacto. Esto a su vez frecuentemente incluye
realizar un diagnóstico diferencial (decidir cuál de dos o más condiciones puede ser la causa de los
signos y síntomas observados).
Es de ayuda pensar que hacer un diagnóstico es una especie de “trabajo de detective”. Un detective:
 Busca claves.
 Observa cuidadosamente.
 Utiliza todos sus sentidos (vista, oído, olfato, tacto).
 Hace preguntas.
 Toma en cuenta todas las circunstancias.
Estas acciones tienen mucha relación con las habilidades diagnósticas. De la misma manera que un
detective, nosotros debemos resolver problemas. Las decisiones que tomemos son muy
importantes. Debemos utilizar todos nuestros sentidos y capacidad de observación para:
 Mirar.
 Escuchar.
 Tocar.
 Pensar cuidadosamente.
 Preguntarse ¿Cuál es el problema?
 Considerar toda la información disponible.
Un detective no saca conclusiones a partir de una sola pista, sino que toma todas las claves en
consideración. Nosotros debemos hacer lo mismo.
En la hemorragia postparto de cualquier tipo hay dos componentes fundamentalesque debemos

resolver:
 El sangrado, y
 El shock.
Para resolverlos debemos plantearnos dos grandes interrogantes; la respuesta a ellas guiará el
manejo posterior:
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1. ¿Cuál es el origen del sangrado?

Es esencial identificar la causa del sangrado de la mujer. Recuerde que Hemorragia
postparto no es un diagnóstico, sino una condición que tiene muchas causas que pueden
incluso presentarse simultáneamente.
2. ¿Qué efectos ha tenido la pérdida de sangre en la mujer?
Es esencial reconocer y clasificar el grado de shock. Recuerde que la hemorragia postparto
produce serias alteraciones en el organismo de la mujer que si no la llevan a la muerte
tendrán consecuencias en su salud y la de su familia.
EVALUACIÓN DEL SANGRADO
Una vez establecido que estamos ante una hemorragia postparto, la primera decisión que se debe
tomar es decidir si es una HPP primaria o secundaria.
Para ello la primera pregunta a hacerse es:
¿Cuando ocurrió la hemorragia?
El tipo de hemorragia depende de si ocurrió:
 Dentro de las 24 horas postparto (HPP primaria).

 Después de las 24 horas y dentro de las 6 semanas postparto (HPP secundaria)
HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
Para el diagnóstico diferencial de la Hemorragia Postparto Primaria utilizaremos el Algoritmo que

se encuentra en la Figura 4.1.
Figura 4.1Algoritmo de diagnóstico de la Hemorragia Postparto Primaria.
La segunda pregunta será:
Si es hemorragia postparto primaria,¿El sangrado es atónico o traumático?
40
Para responder esta pregunta la acción principal a realizar en toda hemorragia postparto es la
palpación uterina (“manos al útero”) para verificar el tamaño y tono uterino.
Sangrado atónico
Es el sangrado del lecho placentario debido a la incapacidad del útero para contraerse
adecuadamente. La contracción del miometrio es esencial para controlar el sangrado.
¿Qué pista nos indica que el sangrado es atónico?
El útero no está contraído, esta suave, distendido y pierde o no mantiene el tono.
Sangrado Traumático
Es el sangrado debido a trauma o injuria del tracto genital.
¿Qué signos nos pueden indicar que el sangrado es traumático?
Hay sangrado vaginal y el útero está bien contraído (aunque puede darse también en retención de
restos).
La tercera pregunta a hacerse será:
Si el sangrado es atónico,¿La placenta ha sido expulsada?
Si el sangrado es atónico es importante verificar si la placenta ha sido expulsada o no. Cuando la

tercera etapa del parto es manejada activamente, la placenta normalmente es expulsada en los 30
minutos siguientes al parto, considerándose retención placentaria si se excede ese periodo; sin
embargo, para efectos de manejo, se considera que la placenta está retenida si no ha sido expulsada
dentro de una hora del nacimiento del bebé, con cualquier tipo de manejo(Figura 4.2).
Figura 4.2 Historia natural de la placenta retenida, mostrando cómo, pasados 60 minutos del parto, el porcentaje de
placentas que continúan dentro del útero se mantiene constante.
41
Luego, la cuarta pregunta será:
Si la placenta no ha sido expulsada, ¿hay sangrado?
Puede no haber sangrado si la placenta no se ha separado de la pared uterina (placenta adherente

por falta de contracción del miometrio del lecho placentario, placenta acreta total).
Es importante darse cuenta también que el sangrado puede empezar en cualquier momento y puede
ser severo. Puede haber sangrado si la placenta está parcialmente separada con una parte de ella aun
adherida e impidiendo una contracción miometrial efectiva. Algunas veces la sangre se colecta
dentro del útero y la única manifestación del sangrado será la alteración del estado de la mujer y sus
funciones vitales. Un útero puerperal podría contener hasta 1000 ml de sangre antes que se haga
evidente externamente.
Luego la quinta pregunta será,
Si la placenta no ha sido expulsada, ¿Qué tipo de placenta retenida es?
La placenta retenida puede deberse a las siguientes situaciones:
 Placenta incarcerada: en la que la placenta se desprendió pero que se halla atrapada en la

cavidad uterina por contracción uterina anómala del segmento uterino inferior o por cierre
cervical.
 Placenta adherente: en la que hay ausencia o defectuosa contracción del miometrio
subyacente al lecho placentario por lo que la placenta no se desprende del mismo o solo lo
hace parcialmente.
 Placenta anormalmente implantada (acretismo): en la que, por implantarse de forma
anormal, la placenta no puede separarse normalmente de la decidua; entre sus variantes
están la acreta, la íncreta y la pércreta.
La más frecuente es la placenta adherente y la más rara la placenta acreta y sus variantes. En la
Tabla 4.1 podemos comparar los tres tipos de placenta retenida conjuntamente con sus causas y el
tratamiento óptimo.
Modelo para una clasificación de los factores etiológicos de un tercer periodo del parto prolongado con el
tratamiento óptimo sugerido.
Tipo de placenta
Placenta Acreta Placenta adherente Placenta incarcerada
retenida
Fisiopatología  Disrupción de la  Inhibición placentaria  Pérdida de las fuerzas
interfase placenta- persistente de la contracción gravitacionales o cierre cervical
miometrio miometrial
Factor etiológico  Preeclampsia  Prematuridad  Parto en cama

 Placenta pequeña  Trabajo de parto disfuncional  Uso de ergometrina como
 Aborto previo o conducido profiláctico
 Injuria uterina previa  Parto inducido  Manipulación uterina previa a la
 Anormalidades uterinas expulsión placentaria
Tratamiento  ¿Extracción manual?  Tracción controlada de  Relajación uterina
óptimo  ¿Referencia? cordón (nitroglicerina)
 ¿Oxitocina adicional?  ¿Tracción controlada de cordón
 ¿Oxitocina intraumbilical? persistente?
 ¿Extracción manual?  ¿Extracción manual?
Tabla 4.1Tipos de placenta retenida, etiología y manejo
42
Un factor etiológico importante en la placenta retenida de tipo adherente es la prematuridad, con

mayores tasas de retención a menor edad gestacional al momento del parto (Figura 4.2), esto se
debe a la inhibición placentaria persistente de la contracción uterina por mayor producción de
sustancias inhibidoras de la contracción uterina por la placenta pretérmino y a la menor cantidad de
receptores de oxitocina en el músculo miometrial, alterando el equilibrio entre contracción y
relajación del miometrio subyacente al lecho placentario
Figura 4.3 Tasa de retención placentaria a diferentes edades gestacionales.
Si están disponibles y la paciente se encuentra estable, los estudios de imágenes como la ecografía
serán de utilidad para diferenciar los tipos de placenta retenida (Figura 4.4, Figura 4.5).
Figura 4.4Placenta adherente a la visualización ecográfica y representación esquemática.
43
Figura 4.5Placenta incarcerada a la visualización ecográfica en dos tomas y representación esquemática.
Ante una placenta retenida que está acompañada de sangrado debemos recordar que sólo podremos
controlar éste si logramos la expulsión o extracción de la placenta, pues solo de esa forma el útero
podrá tener una contracción miometrial efectiva asegurando la hemostasia del lecho placentario.
La sexta pregunta será:
Si la placenta ha sido expulsada, ¿está completa?
Un rápido examen de la placenta al lado de la cama puede establecer si hay partes faltantes de la
misma. Incluso una pequeña fracción de tejido placentario retenido puede causar una hemorragia
severa.
Finalmente, en relación a sangrado atónico, pregúntese además lo siguiente:
 ¿Hay otros signos de sangrado atónico?

 ¿Qué otros factores pueden causar que el útero se relaje?
 ¿Qué otros factores pueden predisponer a una HPP atónica?
La séptima pregunta es
Si el sangrado es traumático, ¿Cuál es el punto sangrante?
En este caso es importante encontrar el punto sangrante. El sangrado podría provenir de:
 Periné: desgarro, episiotomía.

 Vulva: ruptura de varicosidades, desgarros o hematoma (este puede no ser obvio
inmediatamente después del parto, pero puede causar dolor severo y shock)
 Vagina: laceración de las paredes o ruptura de varicosidades.
 Cérvix: laceración cervical.
 Útero: ruptura o inversión uterina y están acompañados por dolor marcado y shock.
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Es posible hallar rápidamente le punto sangrante si el sangrado es de periné, vulva o vagina inferior.
El punto sangrante podría no ser visible, si es así será necesario:
 Revisar el canal del parto insertando un espéculo o valvas para observar la vagina superior
y el cérvix.
 Buscar signos de ruptura uterina.Podemos sospechar de ruptura uterina en los siguientes
casos:
 Historia previa de:
o Cicatriz uterina debida a cesárea, cirugía uterina o aborto.
o Desproporción céfalo pélvica.
o Malpresentación (de frente, hombro o cara posterior).
o Parto obstruido.
 Evidencia de:
o Shock severo.
o Colapso materno.
o Sensibilidad abdominal marcada.
o Distensión abdominal.
o Contorno uterino anormal (durante el trabajo de parto o expulsivo).
o Partes fetales fácilmente palpables (durante el trabajo de parto o expulsivo).
o Ruidos cardiacos y movimientos fetales ausentes (durante el trabajo de parto o
expulsivo).
o Taquicardia materna o fetal.
Un desgarro cervical puede extenderse hacia el segmento uterino inferior durante el parto.
Un desgarro vaginal también puede extenderse hacia el cérvix y el segmento uterino
inferior durante el parto, de allí que cobra especial importancia la revisión del canal ante
cualquier duda sobre la etiología (causa) del sangrado.
 Buscar signos de hematomas ocultos, especialmente en partos traumáticos y alteraciones de

la coagulación.
 Considerar la posibilidad de casos raros, como hemorragia interna de otros órganos,
especialmente si hay otras patologías (hipertensión, coagulopatía) o manipulación y
medicación previa por personas no calificadas (parteras, promotores, etc.), especialmente
en el parto domiciliario.
La octava pregunta será
Finalmente, además del sangrado, ¿Hay coagulopatía o infección?
Coagulopatía e infección
Hay otros dos factores que pueden estar presentes tanto si la hemorragia es de tipo atónico como
traumático. Ellos son:
 Coagulopatía (falla de la coagulación), e

 Infección (infección puerperal).
Es importante buscar siempre evidencia de estos factores ya que hacen que el peligro de la HPP sea
mayor.
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Coagulopatía
La sangre normalmente coagula en 5 minutos, si no coagula en 7 minutos, hay un defecto de

coagulación. La falla de coagulación es tanto la causa como el resultado de la hemorragia obstétrica
masiva. Puede ser ocasionada por:
 Desprendimiento placentario
 Muerte fetal intrauterina
 Shock séptico
 Preeclampsia severa
 Eclampsia
 Embolia de líquido amniótico
 Defectos congénitos de la coagulación (muchas veces debutando como hemorragia
postparto y sólo identificables mediante una acuciosa historia clínica y revisión de los
antecedentes), entre otros.
Se debe sospechar coagulopatía cuando hay un retardo en el tiempo de coagulación y una mujer
con alguna de las condiciones descritas arriba comienza a sangrar súbitamente de varios sitios
(vagina, nariz, encías, piel, sitios de punción, etc.).
En los casos de pérdida sanguínea muy severa, el desarrollo de la coagulopatía puede ser
prevenidosi el volumen sanguíneo es rápidamente restaurado mediante la infusión de cristaloides
endovenosos (en nuestro medio, cloruro de sodio al 9 ‰) o coloides (poligelina) de ser necesario.
El tratamiento de la coagulopatía incluye el tratamiento de su causa y la transfusión de productos

sanguíneos para reemplazar los factores de coagulación y los glóbulos rojos perdidos.
Es esencial realizar todos los esfuerzos para contar con sangre segura, esto incluye los productos
sanguíneos apropiados para utilizar en cada condición.
Infección
La infección puerperal (también conocida como metritis) puede complicar la HPP. Esto usualmente
ocurre después de las primeras 24 horas postparto, aunque puede ocurrir dentro de las primeras 24
horas o incluso intraparto (corioamnionitis). Se debe guardar un umbral de alerta bajo para
sospechar infección puerperal, especialmente si la mujer tiene fiebre, dolor abdominal bajo, loquios
purulentos o fétidos, un útero sensible o alteración de las funciones vitales sin otra causa que las
explique.
Recuerde que la hemorragia predispone a la infección y si hay infección habrá hemorragia. La

hemorragia predispone a la infección por las siguientes razones:
 Al producirse un debilitamiento de la mujer, los gérmenes endógenos que normalmente

habitan en el organismo pueden tornarse agresivos, especialmente los del aparato digestivo
(fenómeno de translocación bacteriana)
 Producto de las intervenciones y manipulaciones a las que es sometida la mujer puede
producirse la introducción de gérmenes exógenos, especialmente si no se conservan las
medidas de bioseguridad adecuadas.
En estas circunstancias puede desarrollarse con mayor probabilidad un shock séptico que
complique no solo el diagnóstico sino también el tratamiento efectivo.
46
HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA
En la Hemorragia Postparto Secundaria, la distinción entre atonía y trauma usualmente ya no es

parte del proceso de toma de decisiones, sino más bien la presencia de las condiciones asociadas en
el momento de su presentación y los antecedentes del parto o puerperio.
Puede ser causada por
 Productos retenidos (tejido placentario o membranas).

 Desprendimiento de tejido necrótico luego de un parto obstruido (puede involucrar a
 Infección.
 Ruptura de una cicatriz uterina después de cesárea o ruptura uterina.
 Condiciones placentarias o trofoblásticas de presentación raras como:
o Placenta difusa.
o Enfermedad trofoblástica gestacional (mola), ya sea persistente luego de un manejo
incompleto o bien coincidente con un embarazo normal.
Será de utilidad preguntarse:
¿Cuándo puedo sospechar una HPP secundaria?
 Hay un sangrado del tracto genital en exceso a los loquios normales después de las 24
horas y antes de las 6 semanas postparto.
 Hay una falta de la evolución normal del aspecto y la cantidad de los loquios.
 El útero está más grande y suave de lo esperado para el periodo postparto (subinvolución).
 Si se acompaña de infección puerperal puede verse lo siguiente:
o Loquios malolientes.
o Dolor uterino.
o Anemia.
¿Las manifestaciones del shock son solo por la pérdida de sangre o también por la infección asociada?
 Si además tiene fiebre, taquicardia, taquipnea o alteraciones del hemograma, debe pensarse
en la posibilidad de que la mujer tenga sepsis, sepsis grave e incluso shock séptico, los que
complicarán aún más la salud de la mujer.
La infección puerperal hace que el peligro de la HPP secundaria sea mucho mayor.
La hemorragia postparto secundaria es muy peligrosa porque:
 Puede haber episodios repetidos de sangrado abundante.

 Está frecuentemente asociada a sepsis puerperal.
 Frecuentemente la paciente está lejos de nuestros establecimientos y la alerta de la familia y
del personal de salud ha decrecido.
 En algunas ocasiones, especialmente en el contexto de una atención sub estándar, el
personal de salud obvia las evaluaciones puerperales más allá de los primeros días del
puerperio lo que generará riesgos para la mujer, así asista al establecimiento.
Todo esto puede llevar a una muerte materna en el momento menos esperado.
47
EVALUACIÓN DEL SHOCK
Otra cuestión importante que debemos hacer en la evaluación de una mujer que ha sufrido o está
sufriendo hemorragia es:
Si nuestra paciente ha sangrado o está sangrando, ¿En qué medida, la pérdida de sangre ha
afectado o está afectando el funcionamiento del organismo de la mujer?
Esta interrogante podrá ser contestada solamente si conocemos los aspectos esenciales del
funcionamiento del cuerpo y cómo este se adapta progresivamente a la pérdida de sangre.La
respuesta adaptativa del organismo y la falla progresiva de la función de los órganos nos darán las
manifestaciones del shock (ej. síntomas, signos, etc.).
Antes de definir shock, es esencial primero comprender algunos términos útiles para su definición y
los efectos en el organismo. Estos términos son:
 Homeostasis: Es el estado de equilibrio en el cuál se mantiene el funcionamiento

adecuado de los órganos y por consiguiente de todo el organismo.
 Volemia: Es el volumen de sangre contenido en los vasos sanguíneos. Si está disminuida la
llamaremos hipovolemia.
 Perfusión: Se refiere a la irrigación sanguínea de los tejidos y órganos del cuerpo, es decir
cuánto de sangre está llegando a los órganos. Si está disminuida la llamaremos
hipoperfusión. Cuando la perfusión a los tejidos se interrumpe la llamaremos isquemia.
 Hipoxemia: Es la disminución de oxígeno en la sangre.
 Hipoxia: Es la disminución de oxígeno en las células.
 Falla orgánica: Es un proceso en el cuál los órganos vitales del cuerpo comienzan a fallar
progresivamente en su función debido al daño de sus células. La homeostasis no puede ser
mantenida sin intervención. La alteración en la función de los órganos puede variar
ampliamente desde un grado leve de disfunción orgánica hasta una falla orgánica
completamente irreversible.Por convención, se habla de Síndrome de Disfunción
Orgánica Múltiple (SDOM) cuando se desarrolla disfunción progresiva y potencialmente
reversible de dos o más órganos o sistemas.El SDOM puede ser primario, es decir
producido por la injuria misma (por ejemplo la hemorragia masiva) y secundario, es decir
producido por la reacción del organismo a esta injuria (por ejemplo coagulación
intravascular diseminada por el manejo tardío o insuficiente de la hemorragia); en cambio
se habla de Falla Orgánica Múltiple (FOM) cuando la falla de los órganos y sistemas es
de tal magnitud que se hace irreversible.
Por consiguiente podemos definir el shock como: “Un estado de hipoperfusión aguda de los
tejidos y órganos del cuerpo que lleva a hipoxia celular y la consiguiente disfunción de los
órganos vitales”.
Teniendo en cuenta que en el shock se compromete el aporte de oxígeno a los tejidos, es

importante entonces conocer las variables que determinan dicho aporte(Figura 4.6).Estas variables
dependen fundamentalmente de:
 La función cardíaca,
 El volumen sanguíneo,
 La concentración de hemoglobina, y
 La saturación arterial de oxígeno.
48
Figura 4.6 Determinantes de la función cardíaca y el aporte de oxígeno a los tejidos.
Vamos a definir cada una de estas variables determinantes de la función cardíaca y el aporte de
oxígeno a los tejidos:
 Precarga: Se refiere a la tensión que experimenta el corazón al terminar de llenarse con la

sangre que retorna al mismo, justo antes de contraerse, es decir al final de la diástole (es
como la tensión que experimenta un globo cuando se termina de llenar con agua) y tiene
relación directacon la “carga” o el volumen de sangre que el corazón debe impulsar. Está
afectada por el tono venoso (presión venosa) y el volumen de sangre circulante. Disminuye
en la hipovolemia. Se incrementa con el aumento de volumen sanguíneo.
 Postcarga: Es la resistencia de las arterias que debe vencer el corazón para lograr impulsar
la sangre fuera del mismo (es como la presión que debería ejercerse para vaciar el globo
lleno de agua contra una resistencia) y tiene relación con la “carga” oel volumen que el
corazón finalmente impulsa. Está afectada por el tono arterial (presión arterial media) y el
volumen de sangre circulante. Aumenta inicialmente en la hipovolemia, disminuyendo
cuando hay hipotensión. Se incrementa en la hipertensión.
 Contractilidad: Se refiere a la capacidad intrínseca que tiene el corazón para generar una
fuerza y acortarse. No depende de la precarga ni de la postcarga. Esta propiedad le permite
al corazón adaptarse a variaciones del retorno venoso (precarga) y la resistencia periférica
(postcarga) sin que e produzcan mayores cambios en el volumen de sangre impulsada.
Depende fundamentalmente de estímulos nerviosos y hormonales (adrenérgicos) que se
activan en respuesta al estrés.
 Volumen sistólico: Es el volumen impulsado por el corazón con cada latido y depende de
los tres factores anteriores. Habitualmente es de 70 ml.
 Frecuencia cardíaca: Es el número de latidos del corazón por minuto y depende del
equilibrio entre la actividad simpática (aumento) y parasimpática (disminución).
49
 Gasto Cardíaco: Resulta de la multiplicación de la frecuencia cardíaca por el volumen

sistólico y representa el volumen de sangre que el corazón impulsa en un minuto y por
consiguiente la cantidad de sangre ofrecida a los tejidos.
 Saturación arterial de oxígeno: Se refiere a la cantidad de oxígeno que transporta la
sangre arterial y está determinada principalmente por la concentración de hemoglobina, ya
que el oxígeno disuelto en la sangre es despreciable. Dependerá también de algunos
factores como la permeabilidad de las vías aéreas, el patrón y esfuerzo respiratorio y la
concentración de oxígeno ofrecida a la paciente (FIO2 o fracción inspiratoria de oxígeno).
Adaptación a la pérdida de sangre
Cuando se produce hemorragia, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos de

adaptación para contrarrestar los efectos del sangrado, especialmente tratando de preservar el
funcionamiento de los órganos más importantes (Figura 4. 7).
Figura 4.7 Mecanismos de regulación en la etapa inicial del shock hemorrágico. Las flechas negras indican los efectos del
sangrado y las respuestas adaptativas, las flechas blancas el resultado de las adaptaciones.
Como resultado del sangrado, disminuye la cantidad de sangre disponible en los vasos sanguíneos
(volumen intravascular), lo que da como resultado disminución de la cantidad de sangre que retorna
al corazón derecho (retorno venoso) con la consiguiente menor cantidad de sangre que se ofrece al
corazón izquierdo (precarga) disminuyendo por lo tanto el volumen de sangre impulsado en cada
latido (volumen sistólico) y al organismo en general (gasto cardíaco) llevando a una disminución
inicial de la presión arterial.
Sin embargo esta disminución de presión arterial desencadena rápidamente una serie de
mecanismos de adaptación.
Primero, al disminuir la presión y por consiguiente el flujosanguíneo hacia los órganos,

especialmente el riñón, éste produce una menor cantidad de orina (disminuye la diuresis); asimismo
50
al disminuir la presión arterial y con ello la tensión en los vasos sanguíneos más grandes, se produce
liberación por el cerebro de la hormona antidiurética (ADH), la que se secreta en gran cantidad y
disminuye aún más la diuresis. Esto ocasiona conservación del volumen intravascular.
Por otro lado, la disminución inicial de la presión arterial también ocasiona liberación neural y
hormonal de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, etc.) las que actúan a nivel de los vasos
sanguíneos causando su contracción (aumento de la resistencia vascular sistémica, RVS)
incrementando de ese modo el retorno venoso y reorientando además el flujo sanguíneo hacia los
órganos vitales. Asimismo las catecolaminas actuando a nivel del corazón mejoran su contractilidad
contribuyendo de ese modo a incrementar el volumen sistólico e incrementan la frecuencia cardíaca
de modo que se conserve el gasto cardíaco.
Estos mecanismos de adaptación nos explican algunos de los hallazgos iniciales que se observan en
la paciente que está sangrando, así tenemos que:
 La liberación de catecolaminas producirá el estado de “alerta” inicial que se aprecia muchas

veces en las pacientes con shock incipiente.
 La vasoconstricción causada por las catecolaminas, explicará la palidez y frialdad de la piel,
y posteriormente la prolongación del tiempo de llenado capilar y la diaforesis, pues el flujo
sanguíneo ha sido dirigido a los órganos “más importantes” (cerebro, riñón, corazón,
suprarrenales, etc.). Explicará también que para que haya una respuesta adecuada del útero
a la oxitocina, sea absolutamente indispensable recuperar la circulación a nivel del útero,
pues este, al no ser un “órgano vital” verá comprometida su micro circulación.
 Igualmente las catecolaminas circulantes y la activación del sistema nervioso simpático (que
utiliza catecolaminas) explicará la elevación de la frecuencia cardíaca en repuesta a la
pérdida de sangre con la finalidad de compensar con una mayor velocidad del corazón, los
menores volúmenes de sangre que está impulsando para mantener el gasto cardíaco
(volumen de sangre impulsada en un minuto).
 Incluso las catecolaminas pueden causar una elevación inicial de la presión arterial
diastólica, como consecuencia de la contracción de los vasos sanguíneos (incremento de la
RVS).
 La disminución de la producción de orina como consecuencia de la acción hormonal
(ADH) y el menor flujo sanguíneo renal, será un marcador constante y fiable del volumen
intravascular, así como del grado de daño a los órganos, en este caso específicamente el
riñón.
Si los mecanismos de compensación fisiológica no son suficientes para contener y revertir el shock,
la paciente entrará en una fase progresiva de descompensación, cuyas manifestaciones serán la
exacerbación de los hallazgos anteriores, así como la aparición de otros como:
 Incremento progresivo de la frecuencia respiratoria, el que inicialmente se origina por la

necesidad de eliminar los productos tóxicos (principalmente ácido láctico) que se van
acumulando por la falta de circulación sanguínea (y en consecuencia el aporte de oxígeno)
en los lugares “más alejados” de la economía y luego se exacerba como mecanismo para
tratar de incrementar infructuosamente la cantidad de oxígeno disponible (“hambre de
aire” en los estadíos avanzados de shock).
 Disminución aún mayor de la circulación renal con ausencia de la producción de orina, la
que finalmente implicará la muerte de las células renales causando insuficiencia renal
reversible (necrosis tubular) o irreversible (necrosis cortical).
51
 Alteración de la contractilidad del corazón con disminución progresiva de los pulsos

periféricos y caída de la presión arterial sistólica.
 Alteraciones progresivas del estado de conciencia por pérdida de la regulación el flujo
cerebral, las que se hacen evidentes cuando la presión arterial media es menor de 60 mm
Hg.
 Activación generalizada del sistema simpático con vasoconstricción sistémica que exacerba
la hipoxia de los tejidos “no vitales” con mayor producción de productos tóxicos y daño
celular progresivo causado por estos, que se manifestará ya como disfunción orgánica.
Clasificación del Shock
Cuando una mujer experimenta hemorragia postparto, ella puede sangrar muy rápidamente y
entraren shock debido a la hipovolemia ya que ésta disminuye la irrigación sanguínea de los tejidos
(hipoperfusión) causando hipoxia celular. Si el sangrado no se detiene y el volumen perdido no se
repone y en consecuencia el estado de shock no se corrige, la mujer ingresará a un círculo vicioso
de progresivo deterioro que llevará a la muerte celular e inevitablemente a la disfunción irreversible
de sus órganos vitales, haciendo que cualquier esfuerzo posterior por recuperarla sea inútil.
Estoinvariablemente llevará a la paciente a la muerte, a pesar de las intervenciones que se le puedan
brindar posteriormente.
Por ello es absolutamente importante conocer los signos de shock y cómo evaluar su
severidad(Tabla 4.2).
CLASIFICACION DEL CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

SHOCK (compensado) (leve) (moderado) (severo)
% Pérdida Sanguínea 10 - 15 16 - 25 26 - 35 > 35
Volumen perdido (ml) Hasta 1000 ml 1000 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Frecuencia Respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Pulso < 90 90 -100 101 –120 > 120
Presión Arterial Sistólica

>90 80 - 89 70 – 79 < 70
(mmHg)
Presión Arterial Diastólica Normal Incrementada Disminuida Disminuida
Normal o Letárgica o
Estado mental Agitada Confusa
ansiosa inconsciente
Flujo urinario ml/hora > 30 20 - 30 5 – 15 Mínimo
Muerte
IS‡> 0.9 PP* disminuida
inminente
* PP: Presión de pulso: se refiere a la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica que en el caso del shock
hipovolémico disminuye por aumento de la PA diastólica debido a vasoconstricción causada por la liberación de catecolaminas en
respuesta inicial al estrés causado por la pérdida sanguínea.
‡ IS: Índice de shock: Es el cociente entre la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica (FC/PAS), es un indicador valioso y
temprano de shock hipovolémico.
Tabla 4.2. Clasificación del Shock hemorrágico de acuerdo a su severidad.
52
Como se puede apreciar, la evaluación de la severidad del shock es fundamentalmente clínica por lo
que esmuy importante tener en cuenta lo siguiente:
 La gestante experimenta modificaciones adaptativas como consecuencia del embarazo que

pueden enmascarar los signos iniciales de shock.
 Los signos vitales pueden permanecer cerca de lo normal hasta que más del 30% del
volumen de sangre se ha perdido.
 La taquicardia se puede atribuir al embarazo, a la tensión, al dolor y al parto.
 En la hipertensión por preeclampsia, la presión arterial normal puede indicar pérdida
importante de sangre.
 Los síntomas y signos pueden variar dependiendo de:
o El volumen de sangre perdido.
o La velocidad dela pérdida de sangre.
o La causa de la pérdida sanguínea, y
o Las afecciones asociadas que requieran atención.
En la atención de emergencia, en la que la prioridad además de detener el sangrado, es corregir el

shock, será útil buscar el “peor parámetro” y basarse en este para hacer la clasificación inicial del
shock, la misma que no solo nos indicará los líquidos a reponer sino además las intervenciones
adicionales que requerirá la paciente y por lo tanto la organización de su atención que incluirá no
solo la reanimación inicial sino muy probablemente, evaluar la necesidad de medicación e
intervenciones adicionales y evaluación especializada para las que en ocasiones será necesaria su
Referencia adecuada y oportuna.
Es por ello que en la cartilla del Código Rojo Obstétrico, a efectos de una mejor visualización de los
criterios de clasificación del shock, estos se organizan para que la evaluación sea hecha de arriba
hacia abajo, de derecha a izquierda y siguiendo un código de color para identificar el “peor
parámetro” que clasifique a nuestra paciente (Tabla 4.3)
GRAVEDAD DEL SHOCK HEMORRAGICO

(la Clasificación la establece el PEOR parámetro encontrado)
CLASE IV IRREVERSIBLE SEVERO:

Sensorio letárgico ó inconsciente, piel húmeda, llene capilar > 3
seg., pulso > 120x',PAS < 70mm Hg. Pérdida > 2000 ml (> 35 %)
CLASE III DESCOMPENSADO MODERADO:
Sensorio confuso, piel pálida, pulso > 100x', PAS < 80mm Hg.
Pérdida de 1500 a 2000 ml (26 a 35 %)
CLASE II DESCOMPENSADO LEVE:
Sensorio agitado, pielfría, pulso > 90x', PAS < 90 mm Hg.Pérdida de
1000 a 1500 ml (16 a 25 %)
CLASE I COMPENSADO:
Sensorio normal. Piel normal. FV normales. IS > 0.9. Ortostatismo.
Pérdida de 500 a 1000 ml (10 a 15 %)
Tabla 4.3. Gravedad delShock hemorrágico de acuerdo al “peor parámetro” encontrado como se propone en la Cartilla del
Código Rojo Obstétrico.
No olvidemos que la secuencia propuesta en esta tabla, no es absoluta, pues la modificación de sus
parámetros puede ser afectada por muchas condiciones aparte de la subjetividad de su evaluación
(tamaño de la paciente, presión arterial habitual, afecciones concomitantes, calidad de la evaluación,
etc.), sin embargo constituye un buen punto de partida para el manejo de la paciente.
53
NOTAS:
54
5 MANEJANDO LA
HEMORRAGIA POSTPARTO
55
56
INTRODUCCIÓN
Recuerde los seis principios para un manejo efectivo:
1. Identificar el problema.
2. Decidir entre las opciones de manejo.
3. Seleccionar el mejor manejo.
4. Proveer el manejo determinando las prioridades.
5. Evaluar el resultado.
6. Proveer manejo posterior si es necesario. Esto puede incluir la referencia.
Los principios para el manejo de la Hemorragia Postparto son además:
 Rapidez.
 Habilidades.
 Prioridades.
Las prioridades del manejo de la Hemorragia Postparto son:
 Llamar por ayuda.

 Hacer una evaluación rápida de la condición de la mujer.
 Encontrar la causa del sangrado.
 Detener el sangrado.
 Estabilizar o resucitar a la mujer.
 Prevenir sangrado posterior.
Estas son las prioridades, esto significa que deben ser hechas primero y antes de cualquier otra
acción. Para realizar estas acciones que son las más importantes, frecuentemente es necesario:
 Cambiar el orden de lo que usualmente se hace (generalmente se examina a una paciente de

la cabeza a los pies. Si la mujer está teniendo HPP y se le llama para atenderla, se necesita
evaluar rápidamente: color, pulso, presión arterial y el estado mental, cuánta sangre ha
perdido e inmediatamente palpar el útero para determinar si es una hemorragia atónica.
Esto puede ser hecho en cuestión de segundos. Un examen más detallado puede ser
llevado a cabo más tarde y puede consumir tiempo ahora). En el caso de que la paciente se
encuentre en su domicilio, frecuentemente será necesario además pedir la placenta para su
examen.
 Identifique qué se debe hacer para salvar la vida de la mujer. La mujer puede morir a
menos que:
o El sangrado sea detenido.
o La mujer sea resucitada o su condición estabilizada manteniendo el volumen
circulatorio y manejando el shock.
Recuerde demora significa muerte.
Es muy importante para esto identificar el problema siguiendo los pasos que se detallaron en la
Sesión 4.
Es importante además incorporar un concepto importante relativo al tiempo en el cual debe

brindarse el manejo: el principio de la “hora de oro”.
57
LA HORA DE ORO
Se refiere a un principio básico de manejo de la hemorragia, que reconoce que la sobrevida de las
pacientes está relacionada con la severidad y la duración del shock (Figura 5.1).
Figura 5.1. Sobrevida en relación a la duración el shock severo (PAS < 70 mm Hg.).
De acuerdo a este principio, la sobrevida de la paciente se reduce al 60 % luego de pasados los 20

minutos iniciales de estar la paciente en shock severo; esta disminución se hace aún mayor luego de
los 30 minutos (15 % de sobrevida) y se hace constante y prácticamente irreversible pasados los 60
minutos (< 10 % de sobrevida).
HORA DE ORO
Sobrevida 0'
100%
60%
15%
20'
30'
Si la causa del sangrado no se ha controlado y las FV
<10% de la paciente no se han recuperado en 60 minutos ó
vuelven a caer considere que hay CID establecida.
Figura 5.2 La “hora de oro” tal como figura en la Cartilla del Código Rojo Obstétrico.
58
Siguiendo este principio, las metas a conseguir en el manejo del shock hemorrágico serán:
 Determinar el origen del sangrado y detener la hemorragia en los primeros 20 minutos.

 La paciente no debe estar más de 30 minutos en shock severo (PAS < 70 mm Hg.)
 Tenemos 60 minutos para recuperar las funciones vitales.
MANEJO GENERAL DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO
El manejo de la paciente con hemorragia postparto no solo se circunscribirá al control de la

hemorragia y el manejo del shock, que si bien son los aspectos más importantes a considerar, no
son los únicos, pues requieren, para ser efectivos, de otras medidas de apoyo que se deben aplicar
simultáneamente a las anteriores. Estas son:
Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación adecuada.
 Retirar ropa u objetos apretados que opriman cuello, pecho o cintura.

 Verificar que no tenga cuerpos extraños en boca, nada por boca.
 Posición del cuello en hiperextensión.
 Administrar oxígeno: por cánula binasal o Venturi (desde 4L/min); por mascarilla (desde 8
L/min).
Asegurar una posición adecuada y evitar la hipotermia.
 Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo (gestación ≥ 20 semanas).

 Colocar a la paciente en posición antishock (elevación de piernas 30°).
 Administrar los líquidos calentados.
 Abrigar a la paciente (manta térmica, frazada con plástico, calefacción), especialmente
durante los procedimientos.
Monitorear el estado de la paciente, las funciones vitales y mantener los registros.
 Sensorio, llenado capilar, FR, FC, PA, diuresis.

 Registro de Fs. Vs., líquidos administrados, medicamentos, laboratorio, eventos adversos.
El manejo de una situación crítica como es una hemorragia postparto requiere además tener la
capacidad de anticipar, reconocer, comunicar y actuar apropiadamente. Asimismo requiere un
excelente trabajo en equipo y comunicaciones adecuadas entre los miembros del equipo y la
paciente y su familia; aspectos que deberán seguir las siguientes pautas:
Tener disponibles los insumos necesarios.
 Kit de Código Rojo Obstétrico equipado.

 Accesorios necesarios (linterna, camilla portátil, aspiración, equipo de resucitación,
oxígeno, etc.).
Pedir ayuda.
 Al familiar, al promotor, al personal de salud que sea necesario.
Asumir el liderazgo en una emergencia.
 Cada uno desde sus competencias.
59
 Mantener y motivar la alerta.

 Recordar: El problema de los cuatro “body” (personas).
o Somebody (se suponía que alguien tenía que hacerlo).
o Anybody (cualquiera pudo haberlo hecho).
o Nobody (nadie lo hizo).
o Another-body (otro - el paciente - sufrió)
Comunicarse efectiva y profesionalmente con el personal y el establecimiento
 Reclutar más personal si es necesario.

 Comunicar al establecimiento de referencia.
Comunicarse con el paciente y su familia.
 La información la decide el líder de equipo.

 Medidas necesarias, consentimiento.
 Asegurar donante de sangre.
Debemos tener presente además que existen otros factores que no tienen que ver directamente con
el sangrado y el shock y quizás más con desatención o demora en el manejo, pero que al final
pueden ser determinantes de tal magnitud que causen la muerte de la paciente. Estos factores son
tres y por ello conocidos como el “triángulo de la muerte” (Figura 5.3).
 La acidosis, producida por el metabolismo celular anaerobio (por ausencia de oxígeno) e

hipoperfusión.
 La hipotermia, producida por la pérdida de sangre, la reposición de líquidos fríos y el
descuido en abrigar a la paciente.
 La coagulopatía, producida por el sangrado, la reposición de líquidos, la hipoxia, la acidosis
y la hipotermia.
Figura 5.3 El triángulo de la muerte.
60
MANEJO ESPECÍFICO DE LAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
MANEJANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO ATONICA
¿Qué es el sangrado atónico?
Es el sangrado del lecho placentario debido a pérdida del tono uterino.
¿Qué signos nos indican que el sangrado es atónico?
El útero no está bien contraído. Este está suave, distendido y pierde tono. El manejo dependerá de
si la placenta ha sido expulsada o no.
HEMORRAGIA POSTPARTO CON PLACENTA EXPULSADA
Llame a otro profesional de la salud si está disponible. Si no, pida a alguna persona que sea
aceptable culturalmente a la comunidad y la familia para que le ayude a detener el sangrado. Una
tercera persona puede cuidar al recién nacido.
Para detener el sangrado es esencial conseguir que el útero se contraiga y vaciarlo.
1. Masajee el útero para promover una contracción y expulsar los coágulos, porque los
coágulos atrapados dentro del útero pueden inhibir contracciones uterinas efectivas.
2. De oxitocina 10 IU IM si no tiene acceso venoso.
3. Evalué la condición de la mujer (pulso, presión arterial, color, estado mental, tono uterino)
y estime cuánto de sangre ha perdido ya.
4. Obtenga un acceso venoso. Una vez que la cánula ha sido insertada, tome una muestra de
sangre para las pruebas cruzadas y estimación de la hemoglobina, entonces infunda cloruro
de sodio al 9 ‰ a chorro si la mujer está en shock (1 litro en 10 minutos con un catéter
18G), hasta que la mujer se estabilice (inicialmente puede necesitarse hasta 2 litros para
corregir el shock y más de 6 litros para estabilizar a la paciente).
5. Vacíe la vejiga. Inserte un catéter si la mujer no es capaz de miccionar.
6. Chequee si la placenta y las membranas están completas.
7. Examine el cérvix, la vagina y el periné por desgarros.
Si el sangrado persiste o hay riesgo de que la mujer continúe sangrando:
8. Para mantener el útero contraído, agregue 20 UI de oxitocina a la infusión de cloruro de

sodio al 9 ‰ ya iniciada o, si ya inicio un segundo acceso venoso, inicie una segunda
infusión con esa cantidad de oxitocina, graduando el goteo inicialmente a 60 gotas por
minuto y luego de acuerdo a la contracción uterina. En algunos casos puede intentarse
colocar al bebé en la mama o la estimulación del pezón si el bebé no succiona (sólo de no
contar con drogas oxitócicas).
9. Continúe con la resucitación con líquidos de acuerdo a la pérdida sanguínea estimada ya sea
por estimación visual o los parámetros clínicos, inicialmente siguiendo las cantidades de
fluidos a reponer estimados según la Tabla 1 y ajustándolos luego a la recuperación de la
condición clínica de la mujer y la diuresis, teniendo cuidado con los signos de sobrecarga
de líquidos (edema, dificultad respiratoria) y factores que hagan peligrosa la administración
excesiva de líquidos (anemia, preeclampsia, cardiopatía).
61
10. Si la atonía persiste, no se logra obtener una buena contracción uterina, o la mujer ha
experimentado hemorragia o shock severo, administre las drogas de segunda o tercera
elección para el manejo de la atonía uterina (ergometrina IM/IV 0, 25 mg y misoprostol
800 ug SL), repitiendo las dosis de acuerdo a la respuesta e indicaciones.
11. Si está capacitado y se encuentra en el nivel de atención pertinente, realice la revisión
manual de cavidad o legrado puerperal para extraer cualquier resto de placenta o
membranas que pudieran haber sido retenidos y ser causa de atonía persistente o
contracción uterina deficiente,
12. Si a pesar de las medidas farmacológicas y quirúrgicas aplicadas, persiste la atonía, utilice el
taponamiento con balón intrauterino y arregle la referencia de la paciente. Recuerde que
esta medida se debe aplicar mientras no signifique demora en la referencia, y se haya
descartado la presencia de restos retenidos en el útero
13. De estar disponible, considere la aplicación de ácido tranexámico, que podrá ser de utilidad
en el caso de sangrado persistente o con algún componente traumático.
14. Considere la utilización de las medidas temporales para detener el sangrado como la
compresión bimanual uterina, la compresión aórtica o el pinzamiento de arterias uterinas
por vía vaginal (Técnica Zea), que pueden utilizarse en cualquier momento del manejo si el
sangrado es de tal magnitud que requiera ser detenido inmediatamente, en tanto se procede
con la realización de otras medidas terapéuticas o hacen efecto los tratamientos indicados.
Estas medidas también pueden aplicarse en tanto se arregla la referencia de la paciente,
15. Evalúe el estado de la coagulación. La falla en formar un coágulo en 7 minutos, o un
coágulo suave que se rompe fácilmente, sugiere coagulopatía. Puede ser necesaria la
transfusión de sangre o productos sanguíneos.
16. Si la transfusión sanguínea no está disponible localmente, y el sangrado no puede ser
controlado, organícela referencia urgente a un establecimiento con mayor capacidad
resolutiva. Recuerde que si la mujer ha experimentado shock severo, deberá recibir
transfusión de sangre o productos sanguíneos además de la reposición de líquidos.
17. Mantenga registros precisos.
18. Acompañe a la mujer al establecimiento de referencia y acuerde que la acompañe un
familiar o potencial donador de sangre.
Si el sangrado persiste:
19. Podrá ser necesaria la cirugía (Suturas de B Lynch, devascularización pélvica secuencial,
etc.)
20. Si esto falla podría requerirse una histerectomía subtotal.
MANEJO CONTINUADO
Monitoree la condición de la mujer cuidadosamente durante las siguientes 24 a 48 horas. Esto

incluye:
 Chequear que el útero esté bien contraído.

 Mantener la infusión de oxitocina por 12 a 24 horas luego del cese del sangrado.
 Vigilar la pérdida de sangre frecuentemente (inicialmente cada 5 minutos y luego cada 15
minutos por dos horas y después cada 30 minutos por otras dos horas como mínimo). Para
estimar la pérdida de sangre con precisión, coloque una toalla sanitaria u otro material
limpio bajo las nalgas de la mujer y pídale que extienda sus piernas, la sangre entonces se
colectará en el área del triángulo púbico.
 Temperatura.
62
 Pulso.
 Respiración.
 Presión arterial.
 Condición general (color, estado mental).
 Mantenimiento de fluidos: una vez detenido el sangrado y estabilizada la mujer se debe
administrar fluidos a una velocidad de 150 a 300 ml por hora (50 a 100 gotas/minuto), la
que deberá graduarse de acuerdo a las funciones vitales y la diuresis.
 Monitoreo de la transfusión sanguínea, el volumen de sangre transfundido debe
considerarse como parte del ingreso de fluidos.
 Diuresis.
 Cuando el cuadro de hemorragia ha sido severo, considere la administración pautada de
antibióticos, por la posibilidad de infección como causa del sangrado o la posibilidad de
translocación bacteriana por el compromiso sistémico causado por el shock, de acuerdo a
los esquemas propuestos en el punto 10 de la sección “Manejando la HPP Secundaria”
(pág. 70).
 Registros apropiados y completos.
 Antes del alta de la mujer se debe chequear su nivel de hemoglobina y si está indicado,
administrar suplementación con hierro/folato (porque la pérdida de sangre lleva a una
depleción de las reservas de hierro del cuerpo).
 Donde las parasitosis son endémicas, dé una de las siguientes:
o Albendazol V.O. 400 mg en dosis única o
o Mebendazol 500 mg VO en dosis única o 100 mg VO dos veces al día por tres
días.
Provea buenos cuidados de obstetricia lo que incluye:
 Confort físico e higiene.

 Soporte emocional.
 Cumplimiento de las indicaciones médicas.
 Reportar cualquier cambio al médico.
Qué se debe evitar
 Nunca dejar a la mujer sola hasta que el sangrado se haya controlado y su condición general
sea buena.
 Nunca realizar cambios “a la baja” en la terapéutica si no se va a garantizar el monitoreo
adecuado de la paciente.
 Si el sangrado es atónico, nunca insertar un tapón vaginal, pues este enmascarará un
sangrado persistente.
 No dejar sin evaluación y tratamiento un sangrado escaso pero persistente, pues la
acumulación de pérdida de sangre, especialmente si no se provee a la mujer un cuidado
continuado podría ser causa de shock severo y muerte.
Referencia y transferencia
Si se encuentra en el domicilio o un establecimiento de salud sin las condiciones necesarias, debe

organizar la referencia a un hospital si:
 La mujer está en shock.
63
 El sangrado no está controlado.

 Se sospecha coagulopatía.
 La mujer ha experimentado shock severo y requiere monitoreo continuo y especializado.
 La mujer necesita exploración y evacuación del útero por retención de productos de la
concepción y el proveedor no está capacitado o no se encuentra en el nivel de capacidad
resolutiva pertinente.
Utilice el medio más rápido de transporte.
Recuerde, demora significa muerte.
La referencia de la paciente no es solo una acción de traslado de una persona, o de complicaciones

y a veces de omisiones, sino que es un proceso que forma parte de la atención continuada de la
mujer y se orienta a brindar atención de calidad, manteniendo la seguridad de la paciente y la
garantía de una atención estándar.
Por ello el proceso de referencia debe ser oportuno, adecuado, vigilado, coordinado y supervisado
en todo su desarrollo. Además debe responder a los intereses superiores de la paciente por sobre
cualquier otro y es el proveedor quien debe garantizar esa primacía.
Durante la transferencia de la paciente hay algunos aspectos que es esencial recordar, pues su
incumplimiento puede determinar que la paciente no se recupere completamente o se pierdan los
beneficios de un buen tratamiento inicial (Tabla 5.1).
MANTENGA USE
Contracción uterina. Masaje fúndico, compresión bimanual uterina,

compresión aórtica, mantenga o repita los oxitócicos
si es necesario y pertinente.
Verifique la correcta colocación y funcionamiento del
balón intrauterino o el pinzamiento de arterias
uterinas.
Volumen sanguíneo. Buenas vías periféricas. Fluidos IV.
Vía aérea libre, posición adecuada, oxígeno por

Respiración
mascarilla o cánula.
Vejiga vacía. Catéter urinario de retención.
Calor de la paciente. Frazadas, manta de plástico.
Chequee el color, pulso, presión arterial, pérdida de

Observación de la condición.
sangre, nivel de conciencia, tiempo de coagulación.
Registros precisos. Cartillas, notas.
Familiares preparados para donar sangre deben acompañar a la paciente.
Tabla 5.1. Cuidados durante la Referencia.
64
HEMORRAGIA POSTPARTO CON PLACENTA RETENIDA
Los principios de manejo son los mismos que el caso anterior, pero debe conseguirse la expulsión
de la placenta tan pronto como sea posible para permitir que el útero se contraiga efectivamente.
corregir el shock y más de 6 litros para estabilizar a la paciente). Si ya tenía un acceso
venoso instalado, considere agregar oxitocina a la solución infundida, aumentar el goteo o
aplicar dosis de oxitocina adicionales en bolo diluido y lento.
5. Extraiga la placenta mediante tracción controlada del cordón cuando el útero esté bien
contraído.
6. Si la tracción controlada no es exitosa para extraer la placenta, se debe realizar un examen
vaginal cuidadoso. Si se palpa a la placenta protruyendo a través del cérvix, esta puede ser
atrapada por los dedos y extraída firmemente del útero, aplicando la otra mano para apoyar
esta acción a través de la pared abdominal.
7. Si lo anterior fue exitoso, masajee el útero para promover una contracción y expulsar los
coágulos.
8. Examine la placenta y las membranas para asegurarse que están completas.
9. Si la placenta no puede ser removida se debe realizar la extracción manual de la placenta.
10. Antes de realizar la extracción manual de la placenta continúe la infusión IV como en los
puntos 8 y 9 de la sección encabezada “Manejando la HPP Atónica con Placenta
Expulsada” (pág. 61).
11. Si está capacitado y se encuentra en el nivel de atención pertinente, realice la revisión
manual de cavidad o legrado puerperal para extraer cualquier resto de placenta o
membranas que pudieran haber sido retenidos y ser causa de atonía persistente o
contracción uterina deficiente,
12. Examine la vulva, vagina y cérvix por desgarros.
Si el sangrado persiste, continúe con los números 10 y 12 a 17 de la sección encabezada

“Manejando la HPP Atónica con Placenta Expulsada” (pág. 62.).
MANEJO CONTINUADO
Se aplican también los puntos delineados anteriormente en la sección “Manejando la HPP Atónica
con Placenta Expulsada”.
MANEJANDO LA HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMÁTICA
¿Qué es el sangrado traumático?
Es el sangrado debido a trauma o injuria del tracto genital.
¿Qué signos nos indican que el sangrado es traumático?
65
Se observa sangrado con el útero bien contraído. El carácter del sangrado puede ser rojo rutilante y
con coágulos. Puede no ser visible inicialmente por acumulación en el fondo de saco vaginal,
especialmente si la paciente es reacia a ser examinada completamente.
Los principios de manejo están orientados a encontrar el punto sangrante y controlar el sangrado
tan pronto como sea posible.
corregir el shock y más de 6 litros para estabilizar a la paciente).
4. Coloque a la mujer en posición de litotomía y utilice buena iluminación.
5. Examine el cérvix, la vagina y el periné por desgarros.
6. Encuentre el punto sangrante, si está visible, clámpelo, luego suture el desgarro si es
accesible. Si no, prepare a la mujer para su referencia a un nivel de mayor capacidad
resolutiva.
Si el sangrado persiste.
de líquidos (edema, dificultad respiratoria) y factores que hagan peligrosa la administración
excesiva de líquidos (anemia, preeclampsia, cardiopatía). Si es necesario considere la
administración de uterotónicos como en los puntos 8 y 10 de la sección encabezada
“Manejando la HPP Atónica con Placenta Expulsada” (pág. 61 y 62) para garantizar una
buena contracción uterina.
8. De estar disponible, considere la aplicación de ácido tranexámico IV.
9. Si el sangrado se mantiene, reaparece o la condición clínica de la mujer no mejora o vuelve
a empeorar, utilice las medidas temporales como la compresión aórtica, el pinzamiento de
arterias uterinas por vía vaginal (Técnica Zea) o el taponamiento vaginal (en el caso de
sangrado en napa o estallamiento vaginal) para tratar de controlar el sangrado en tanto se
arregla la referencia de la paciente.
controlado, organice la referencia urgente a un establecimiento con mayor capacidad
resolutiva. Recuerde que si la mujer ha experimentado shock severo, deberá recibir
transfusión de sangre o productos sanguíneos además de la reposición de líquidos.
Si el sangrado persiste:
66
14. Podrá ser necesaria una histerectomía total.
MANEJO CONTINUADO
Monitoree la condición de la mujer cuidadosamente durante las siguientes 24 a 48 horas. Esto

incluye:
 Chequear que el útero esté bien contraído.

 Vigilar la pérdida de sangre frecuentemente (inicialmente cada 5 minutos y luego cada 15
minutos por dos horas y después cada 30 minutos por otras dos horas como mínimo). Para
estimar la pérdida de sangre con precisión, coloque una toalla sanitaria u otro material
limpio bajo las nalgas de la mujer y pídale que extienda sus piernas, la sangre entonces se
colectará en el área del triángulo púbico.
 Temperatura.
 Pulso.
 Respiración.
 Condición general (color, estado mental).
 Mantenimiento de fluidos: una vez estabilizada la mujer se debe administrar fluidos a una
velocidad de 150 a 300 ml por hora (50 a 100 gotas/minuto).
 Monitoreo de la transfusión sanguínea, el volumen de sangre transfundido debe
considerarse como parte del ingreso de fluidos.
 Diuresis.
 Cuando el cuadro de hemorragia ha sido severo, considere la administración pautada de
antibióticos, por la posibilidad de infección como causa del sangrado o la posibilidad de
translocación bacteriana por el compromiso sistémico causado por el shock, de acuerdo a
los esquemas propuestos en el punto 10 de la sección “Manejando la HPP Secundaria”
(pág. 70).
 Registros apropiados y completos.
 Antes del alta de la mujer se debe chequear su nivel de hemoglobina y si está indicado,
administrar suplementación con hierro/folato (porque la pérdida de sangre lleva a una
depleción de las reservas de hierro del cuerpo).
 Donde las parasitosis son endémicas, dé una de las siguientes:
o Albendazol V.O. 400 mg en dosis única o
o Mebendazol 500 mg VO en dosis única o 100 mg VO dos veces al día por tres
días.

Qué se debe evitar
sea buena.
67

Recuerde
 La hemorragia postparto no es un diagnóstico sino una condición que puede tener

múltiples causas y que pueden estar superpuestas.


Utilice el medio más rápido de transporte

HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA
La hemorragia postparto secundaria incluye todos los casos de HPP que ocurren entre las 24 horas
después el parto y las 6 semanas postparto.
¿Cómo se puede reconocer una HPP secundaria?
Se reconoce por una pérdida en exceso de los loquios normales
¿De qué color son los loquios en los primeros días después del parto?
Son de color rojo.
68
¿Por cuánto tiempo permanecen de ese color?
Por 3 a 4 días.
¿Cómo y cuándo cambia el color de los loquios?
En 5 a 9 días se vuelven rosados y por las siguientes 2 a 3 semanas tienen un color amarillento o
blanquecino.
Si las mujeres son dadas de alta al día siguiente del parto es probable que los proveedores tengan
poca experiencia en identificar los cambios normales en los loquios. Si el proveedor no está seguro
de qué es lo normal encontrará muy difícil reconocer lo anormal.
CAMBIOS EN LOS LOQUIOS NORMALES
El olor de los loquios normales es descrito como “fuerte” pero no ofensivo. Si los loquios tienen
un olor ofensivo, indican infección. La infección puede dar lugar a una HPP secundaria o sepsis.
Ambos pueden causar una muerte materna
La cantidad normal de loquios puede ser descrita como similar a la que se produce durante los
primeros días de un periodo menstrual abundante, pero varían en cada mujer. Si los loquios son
excesivos hay dos preguntas importantes a hacer.
 ¿Hay una pérdida excesiva súbita?

 ¿Hay una pérdida excesiva persistente (algunas veces notada como un pasaje continuo de
coágulos)?.
La cantidad de loquios debería hacerse progresivamente menor conforme progresa el puerperio. Se

requiere bastante experiencia observando los loquios normales de modo que se pueda reconocer
inmediatamente los loquios anormales.
¿Cuáles son las causas de HPP secundaria?
 Fragmentos retenidos de placenta o membranas.

 Infección.
 Desprendimiento de tejido necrótico luego de un parto obstruido (esto puede involucra a
 Ruptura de una cicatriz uterina (después de una cesárea o ruptura uterina).
MANEJANDO LA HEMORRAGIAPOSTPARTO SECUNDARIA
¿Cuál es el objetivo?
Preservar la vida y la salud de la mujer. Para hacer esto se deben aplicar los mismos principios que
para el manejo de la HPP primaria:
 Rapidez.
 Habilidades.
 Prioridades.
Prioridades en el manejo de la HPP secundaria
1. Ingrese a la mujer en un nivel de mayor capacidad resolutiva como emergencia.
69
2. Masajee el útero para conseguir una contracción si ello es aún posible.

y estime cuánto de sangre ha perdido ya. Recuerde que puede haber tenido múltiples
episodios de hemorragia.
sangre en tres tubos para las pruebas cruzadas, estimación de la hemoglobina, laboratorio y
cultivos; entonces infunda cloruro de sodio al 9 ‰ a chorro si la mujer está en shock (1
litro en 10 minutos con un catéter 18G), hasta que la mujer se estabilice (inicialmente
puede necesitarse hasta 2 litros para corregir el shock y más de 6 litros para estabilizar a la
paciente).
7. Para mantener el útero contraído, agregue 20 UI de oxitocina a la infusión de cloruro de
sodio al 9 ‰ ya iniciada o, si ya inicio un segundo acceso venoso, inicie una segunda
infusión con esa cantidad de oxitocina, graduando el goteo inicialmente a 60 gotas por
minuto y luego de acuerdo a la contracción uterina.
de líquidos (edema, dificultad respiratoria). Recuerde que en caso de haber sepsis la
resucitación con líquidos deberá tener en cuenta los criterios pertinentes para esa
condición.
9. Si la hemorragia persiste, considere la administración de otros uterotónicos, repitiendo las
dosis de acuerdo a la respuesta e indicaciones.
10. Si hay signos de infección (fiebre, descarga vaginal maloliente) administre antibióticos
como sigue:
 Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas, más
 Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas, más
 Metronidazol 500 mg IV (PO) cada 8 horas.
Otro esquema, de estar disponible, será:
 Clindamicina 600 mg IV diluido cada 8 horas, más

 Amikacina 1 gr cada 24 horas.
Recuerde que en caso de sepsis estos deberán ser administrados dentro de la primera hora
de hecho el diagnóstico.
De no contar con los antibióticos apropiados use los de mayor espectro que tenga, a dosis
plenas y prepare la referencia.
Continúe hasta que la mujer esté afebril por 48 horas.
11. Si el cérvix está dilatado, explore el útero manualmente y remueva los productos retenidos
y coágulos. Si el cérvix no está dilatado prepare para aspiración manual con vacuum o LU
para vaciar el útero. Si esto no es posible localmente, realice la referencia apropiadamente.
12. Provea profilaxis antitetánica si es necesario.
14. Si no hay mejoría con el tratamiento administrado, podría requerirse la referencia urgente
para evaluación y probable cirugía.
70

controlado, organícela referencia urgente a un establecimiento con mayor capacidad
resolutiva.
18. Si hay signos de peritonitis, se realizará una laparotomía. Si el útero está necrótico y séptico,
será necesaria una histerectomía sub total
MANEJO CONTINUADO
Monitoree la condición de la mujer cuidadosamente. Esto incluye
 Temperatura.
 Pulso.
 Respiración.
 Pérdida sanguínea/loquios, incluyendo la cantidad (si hay coágulos, membranas o tejido),
olor, consistencia, evidencia de pus.
 Estado general (color, estado mental, náuseas, vómitos).
 Ingesta de fluidos.
 Diuresis.
 Dolor, lugar y severidad.
 Registros adecuados.

Qué se debe evitar
sea buena.
 Olvidar que frecuentemente hay sepsis asociada y que se deben seguir los pasos del manejo
de esta condición.
Recuerde
 La hemorragia postparto no es un diagnóstico sino una condición que puede tener

múltiples causas y que pueden estar superpuestas.
71


Utilice el medio más rápido de transporte

MEDIDAS Y PROCEDIMIENTOS PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA

POSTPARTO
Debemos tener presente que en la prevención de la hemorragia postparto no solo intervienen

aspectos técnicos, sino también y quizás en mayor medida aspectos organizacionales que
incrementan la alerta en el personal de salud y el establecimiento y con ello la respuesta a la
emergencia.
Las medidas de prevención que se deben optimizar y algunas de las cuales ya se han mencionado en
el aspecto individual son:
 Reconocer su presencia.
 Identificar antecedentes y causa probable.
 Optimizar el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP).
 Correcta estimación visual del sangrado y control frecuente del sangrado inmediato.
 Control frecuente y estricto de las funciones vitales.
 Disponer de sangre segura y equipos de conservación.
 Disponer de normas y protocolos.
 Verificar constantemente las fechas de expiración de medicamentos e insumos.
 Reuniones periódicas del equipo de expertos con asignación de funciones específicas.
 Medios de comunicación y transporte operativos.
 Referencia segura, con acompañamiento y monitoreo durante y después.
72
 Mantener buenos registros.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Es muy importante tener en cuenta que un porcentaje importante de la mortalidad y morbilidad por
hemorragia tiene un fuerte componente de cuidado sub estándar, el cuál puede expresarse mediante
las siguientes citas que incluyen un componente de valoración:
 “Tan poco hecho tan tarde”; “Que pobre alerta y evaluación del riesgo”; “Que respuesta
tan pobre y tardía”.
Refiriéndose a las acciones poco relevantes que además se demoran en su ejecución; a la
pobre evaluación de los factores de riesgo y sobretodo subestimación de la pérdida de
sangre; a la administración medrosa de fluidos intravenosos y al pobre escalamiento de los
oxitócicos y productos sanguíneos, a la decisión tardía búsqueda de soporte senior
experto,del equipo multidisciplinario y de la decisión de cirugía.
OBJETIVOS DEL MANEJO
El objetivo del manejo, es recuperar la condición de la paciente, por lo que, para evaluar la
efectividad de nuestro manejo nos guiaremos en los siguientes parámetros, los cuales debemos
conseguir a manera de objetivos tempranos en el manejo de la paciente con shock:
 Presión arterial sistólica ≥ 90 mm Hg.

 Diuresis horaria > 30 ml/hora.
 Pulso < 90/min.
 Respiración < 20/min.
 Piel con temperatura normal (> 35°C).
 Estado mental normal (alerta).
 Llenado capilar < 2 seg.
 Índice de shock < 0.9 (FC/PAS)
 PO2 > 60 mm Hg.
 pH ≥ 7.2
EVALUACIÓN DEL ÉXITO
Finalmente es importante recordar que el éxito dependerá de:
 Tipo de hemorragia.
 Severidad de la hemorragia.
 Patología básica.
 Duración del estado de shock.
Asimismo, la mortalidad materna, y de la misma manera, la morbilidad, dependerán de:
 Retraso en el diagnóstico.
 Evaluación inadecuada de la pérdida de sangre.
 Retraso en la intervención quirúrgica.
 Terapia de reemplazo inadecuada.
 Trabajo en equipo ineficaz.
 Cuidado subestándar.
73
NOTAS:
74

Módulo 1 - Hemorragia Postparto

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DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PUNO

RED DE SALUD MELGAR

CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO:

Juan Carlos Valdivia Vilca

1 TERCERA ETAPA DEL PARTO:

Posición relativa del útero

Anatomía del útero

El útero tiene dos partes principales: el cuerpo y el cérvix (Figura 1.2).

Figura 1.2 El útero.

El cuerpo: forma los dos tercios superiores del útero y comprende:

3. El istmo: es la parte angosta en la unión del cuerpo y el cérvix, que mide

Figura 1.3 Los segmentos uterinos superior e inferior.

1. El orificio cervical interno (OCI): es la apertura angosta entre el istmo y el cérvix.

Figura 1.4El orificio cervical externo: A: en la mujer nulípara y B: en la mujer multípara.

Figura 1.5Las capas uterinas.

1. El endometrio: es la capa más interna, donde se implanta el huevo fertilizado. Consta de

Figura 1.6El endometrio.

Durante el embarazo y el parto, el endometrio se conoce como decidua. La parte de la

2. El miometrio: tiene fibras musculares longitudinales, circulares y oblicuas y es muy

Durante el trabajo de parto, el miometrio normalmente se contrae siguiendo una dirección

Figura 1.9El perimetrio.

Figura 1.10La circulación uterina.

Figura 1.11La circulación uterina durante el embarazo.

Figura 1.12 La circulación cervical y vaginal.

El sostenimiento del útero

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto tiene tres etapas definidas:

Mecanismo de la separación y retracción placentaria

Luego de la expulsión del bebé, la separación de la placenta se produce por la contracción y

Figura 1.14El miometrio del lecho placentario inicia su contracción.

Conforme el lecho placentario se hace más pequeño la placenta comienza a desprenderse de la

Figura 1.15Formación del coágulo retroplacentario, la placenta comienza a separarse.

Las contracciones uterinas subsiguientes desprenden completamente la placenta de la pared uterina

Figura 1.16La placenta en el segmento uterino inferior.

Figura 1.18Métodos de expulsión de la placenta.

Signos de separación placentaria(Figura 1.19).

CONTROL DEL SANGRADO

El control del sangrado depende fundamentalmente de dos factores: la contracción uterina y la

Activación del sistema de coagulación

Al producirse la ruptura de los vasos sanguíneos que alimentaban a la placenta y la exposición de

 El volumen de sangre perdida; ya que un volumen de pérdida que llegue al 40 % de la

Además es importante tener en cuenta la respuesta a las siguientes interrogantes:

 ¿Cuánto es una pérdida sanguínea normal?

Importante: Cualquier cantidad de sangre perdida es una hemorragia postparto, si la

“La regla de los 30”

Se debe sospechar un 30 % de pérdida de sangre cuando:

La frecuencia cardíaca se incrementa > 30 latidos por minuto

La frecuencia respiratoria se incrementa > 30 por minuto

La presión arterial sistólica disminuye < 30 mm Hg

La diuresis es menor de 30 ml /hora

Tabla 2.1 La “regla de los 30”.

ESTIMACION DE LA PÉRDIDA DE SANGRE

 Cuantificar el volumen perdido, y/o

La investigación ha demostrado que la pérdida de sangre es usualmente subestimada por los

Figura 2.1Subestimación del sangrado a diferentes volúmenes de pérdida de sangre

Figura 2.2Comparaciones estandarizadas de pérdida sanguínea dirigidas al personal de salud.

TIPOS DE HEMORRAGIA POSTPARTO

Por el tiempo de presentación

Por el mecanismo involucrado

Sangrado traumático, ocurre como resultado de injuria en el tracto genital.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

 Atonía uterina (debido por ejemplo a retención placentaria o de membranas).

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIA

 Fragmentos retenidos de placenta o membranas.