Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera Médico Cirujano

Consentimiento informado

Con fundamento en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los

Particulares, avalada por el Instituto Federal de Acceso a la Información y Protección de Datos
(IFAI), que la información proporcionada para la elaboración del Estudio Médico Integral de la
Familia (EMIF) esté es confidencial y se utilizara de uso exclusivo para enseñanza e
investigación, por lo que autorizo para que esta sea compartida con el equipo de trabajo
correspondiente para su análisis y retroalimentación.

Yo _______________________como representante legal de la familia

_________________________ autorizo al estudiante de medicina
__________________________________ para que realice el EMIF en colaboración con mi
familia, como parte de su formación académica, siendo esta una herramienta educativa
establecida en el plan de estudios de la UNAM para el ciclo escolar 2015.

Enterada previamente de las características generales, nos comprometemos a proporcionar

información verídica, a participar activamente en el estudio y a cumplir cabalmente con las
indicaciones terapéuticas y recomendaciones que se nos hagan previo análisis de los
antecedentes familiares, datos de la historia clínica y del examen físico.

Posteriormente en conjunto realizaremos un programa integral de salud que se considerara

idóneo para tratar de solucionar, aliviar o mitigar los problemas o factores de riesgo que sean
detectados en el núcleo familiar.

__________________________________

Representante legal Familia (iniciales de los Apellidos )

_________________________________ _________________________________

Estudiante de Medicina Asesor (a) del EMIF