REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C75513061838535
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Mariara 13/06/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 31.969.414 Lopez Paradas
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jesus Alejandro

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Carabobo Naguanagua Naguanagua 31 08 2006
Ciudad Pais Nacionalidad
Valencia Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Carabobo Libertador Tocuyito
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Tocuyito Fundo La Esperanza Negro Primero
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
16-4 04262459708

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal
V 31969414 Lopez Paradas Jesus Alejandro
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)