INSTITUCION EDUCATIVA TECNICA MEDALLA MILAGROSA

“Área de Educación Física, Recreación y Deportes”

FICHA DE DATOS E INFORMACION MÉDICA ESTUDIANTIL

DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos Alumno/a:
Documento: RC TI
Código Matricula:
No:
Fecha Nacimiento: Lugar Nacimiento: Foto
Edad: Grado: Dirección:
Celular: Email:
EPS: RH:

DATOS FAMILIARES
Nombre y Apellidos del Padre:
Dirección:
Celular: Email:
Nombre y Apellidos de la Madre:
Dirección:
Celular: Email:
Nombre y Apellidos del Tutor y/o Acudiente:
Dirección:
Celular: Email:

ANTECEDENTES MEDICOS
Ha Estado Hospitalizado(A): SI NO MOTIVO:
PATOLOGICOS:
QUIRURGICOS:
ALERGICOS:
PSICOLOGICOS:
Enfermedad y/o tratamiento actual:
Actividades que el estudiante no debe realizar por prescripción medica:

Discapacidad o lesión que requiera un tratamiento especial:

En caso de emergencia llamar a:
Celular:

AFICIONES
Actividades físicas, deportivas y recreativas que realizas habitual o
extraescolarmente:
Actividades físicas, deportivas y recreativas que te gustaría realizar en
Educación Física:
Actividades pasivas que realizas en tu tiempo de ocio:
¿Con qué frecuencia?

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Firma del padre de familia o tutor Firma del estudiante

© Esp. Jairo Alberto Sandoval Torres - CEL: 3134851891