MEGATENDENCIAS

El contexto de cambios mundiales: sus distintas dimensiones ha habido transformaciones

sustanciales desde el punto de vista político, económico, social, cultural, sanitario, epidemiológico
y demográfico

Lo político y lo económico

Hay un momento en la historia de la humanidad en que todo aquello que se venía desarrollando
bajo las concepciones del estado de bienestar empieza a ser muy criticado. Se acusa al estado de
corrupto, ineficiente, ineficaz, monopólico en el manejo de la cosa pública y empiezan a
producirse una serie de cambios en cuanto a las opciones de desenvolver los procesos de
desarrollo, desde el punto de vista político, económico y social. Estas nuevas ideas del desarrollo
se basan en las concepciones políticas y económicas

Comienza una retirada del estado que pierde importancia como conductor de los procesos de
desarrollo, como resultado de las nuevas opciones filosóficas, políticas y económicas acerca del
desarrollo. Hay cambios importantes en la economía mundial y los países en vías de desarrollo
comienzan a tener un papel marginal dentro del comercio mundial.

El comercio mundial, en la actualidad, se mueve con mucha menos influencia de la exportación de

materias primas procedentes de los países en vías de desarrollo, cambia el papel de la fuerza de
trabajo dentro de los procesos productivos; se necesita menos fuerza de trabajo, y hay ausencia
de opciones alternativas claras a la neoliberal, que se hizo hegemónica. Eso está pasando en el
mundo a partir de los años 1980-1985, que es la época en que, en Europa, emerge la doctrina
neoliberal del desarrollo, con el gobierno de la Primera Ministra Margaret Thatcher, en el Reino
Unido, y en Estados Unidos con el de Ronald Reagan

Lo social Es un contexto de cambios sociales importantes, el llamado turbo capitalismo,

capitalismo neoliberal, capitalismo en la sociedad de la información dentro de los países
industrializados. Prácticamente la desaparición de la clase media como un fenómeno social nuevo,
a partir de los años ochenta; el hecho de que grandes masas de población viven en una situación
de marginalidad extrema, de exclusión social profunda, de apartheid social. Es una sociedad que
cada día necesita menos empleo, la Sociedad 20-803; es decir que con 20% de la población
económicamente activa puede ser productiva la sociedad moderna, lo cual significa una cantidad
enorme de desempleo o de subempleo, en nuestros países y en los desarrollados e
industrializados.

se viene presentando un proceso de envejecimiento de la población y de migración rural urbana,

por la falta de opciones de desarrollo agrícola sostenible y algunos efectos indeseables de la
globalización de los mercados y la apertura económica sobre la producción agrícola de los países
en vías de desarrollo. La población se mueve hacia las ciudades y engrosa los cinturones de miseria
en las grandes urbes, en búsqueda de opciones de vida, lo que cada vez se hace más difícil de
materializar. Entre los cambios que se han dado en lo urbano y rural, en la mayoría de nuestros
países, se puede verificar un deterioro ecológico.
1.4 La situación de salud

La situación de salud Desde el punto de vista de la situación de salud nos enfrentamos con perfiles
epidemiológicos y sanitarios complejos, donde conjuntamente con enfermedades ligadas a la
pobreza, emergen las crónico degenerativas, mosaico de enfermedades que se califica como
acumulación y polarización epidemiológica aludiendo a las desigualdades sociales de su
distribución

Cada vez pesan más el cáncer, las cardiovasculares y las metabólicas, en los perfiles de salud,
enfermedad de los países en vías de desarrollo. La violencia como un problema de salud
importante, las estrategias de sobre vivencia y de defensa del espacio vital, La emergencia de
nuevas enfermedades como el Sida, la drogadicción, los problemas mentales epidémicos y la
reemergencia de viejas plagas y enfermedades que algunas habían sido controladas o estaban en
franco descenso (tuberculosis, cólera, malaria, dengue y otras), están la mayoría de ellas asociadas
al deterioro social y ambiental, y a la tensión de los movimientos migratorios hacia zonas urbanas
sin servicios de salud, sociales y sanitarios adecuados.

Lo científico tecnológico Desde el punto de vista tecnológico ¿qué ha venido pasando? Un

desarrollo inusitado de la ciencia y tecnología biomédicas y de organización de servicios de salud,
incluida la informática para la gestión, el análisis de la situación de salud y la difusión de
información científica y técnica al gran público, lo cual ha escalado los costos de los sistemas de
protección y atención de la salud.

Se ha producido un boom de la tecnología diagnóstica y curativa, lo que se ha dado en llamar el

fetichismo médico sofisticado, aunado a la rápida obsolescencia moral del equipamiento médico y
de la tecnología en salud. La tecnología biomédica podría explotarse mucho más tiempo de lo que
se hace, sin embargo rápidamente envejece y es sustituida por una nueva generación tecnológica.
Lo mismo está pasando en el campo de los medicamentos. Estos temas están dentro de la lógica
de la globalización y sufren la influencia de los intereses económicos trasnacionales de la industria
médico farmacéutica y del complejo médico farmacéutico industrial. Y frente a este boom
tecnológico y la irracionalidad de la obsolescencia moral, cada día es mayor la dificultad que
tienen grandes masas de población para acceder a los beneficios de la ciencia y las técnicas
contemporáneas ligadas con salud y con el bienestar social. La dependencia tecnológica, en el caso
de nuestros países, agrava aún más este problema; es decir, se trata de países productores
marginales de tecnología para la salud.

Los monopolios del mundo industrializado y los istemsd de salud

El poder de estos monopolios del mundo industrializado se utilizó para la reforma de los sistemas
de salud. Se puso énfasis en los costos de la atención de salud sin profundizar en la influencia de
los monopolios del mundo desarrollado en la escalada de los costos.

La nueva revolución tecnológica en salud, incluidos los medicamentos, pesa mucho en los gastos
de salud y hace que los costos de la atención médica tengan una escalada tremenda. La necesidad
por tanto de contener el costo de la atención, es innegable. Dentro de las concepciones políticas,
económicas y filosóficas, que se hicieron hegemónicas, con más fuerza en la década del noventa,
hubo un sesgo económico gerencial hacia la búsqueda del costo beneficio y la avalancha cayó
sobre
La reforma de los sistemas de salud un campo de opción política

hay dos bases doctrinarias diferentes para abordar la reforma de los sistemas de salud y así
concebir los procesos de cambio de éstos:

i) replantear la organización y el financiamiento de las instituciones de salud, con un

exagerado énfasis en que las instituciones tienen que ser más eficientes, que tienen que
reducir el gasto en salud y,
ii) ii) replantear la producción social de la salud, donde el peso de los servicios del sector es
importante para mejorar el estado de salud de la población, pero no es necesariamente lo
esencial.

De tal manera habría dos formas de abordar este tema: una más tecnocrática institucional que
modifica los servicios de salud, sobre valorando la influencia de su desempeño sobre el estado de
salud de la población y limitando la intervención reformadora a los ministerios de salud, la
organización y el financiamiento de las instituciones aseguradoras y proveedoras de servicios de
salud; y otra, que la replantea en el contexto de los

del desarrollo humano sostenible. Éstas son, a grandes rasgos, dos formas de ver el proceso de
cambio o reforma de los sistemas de salud. Sin embargo, en Latinoamérica predominó la versión
de la reforma que ponía el énfasis en la reestructuración de la organización y las finanzas del
aparato institucional de ministerios y seguros de salud.

las sociedades europeas logran desarrollar sistemas de protección social de la salud universales,
que en su mayoría son financiados con una proporción mayoritaria de recursos públicos. Entonces
no es lo mismo cuando predomina la visión de reestructuración de la organización y el
financiamiento en Europa Occidental que en nuestros países, donde la deuda social y sanitaria es
inmensa y al menos 30% de la población no tiene acceso real, según los derechos a los servicios de
salud y saneamiento básico.

Diversas concepciones Esta visión reduccionista de la reforma de los sistemas de salud es lo que
se ha llamado, en algunos casos, la “salud de las monedas”, por la relación que tiene con las
políticas fiscales macro, ligadas al financiamiento externo y al cumplimiento del compromiso de
pago de intereses de la deuda externa.

Teoría política y social: enfoques de igualdad, equidad y justicia social

Este articulo se concentra en los dos enfoques principales, de los cuales parten las distintas
modalidades actuales de organización y financiamiento de los sistemas de salud: enfoques
igualitario y neoliberal (neoclásico).

El enfoque igualitario sigue vigente y con realizaciones empíricas concretas, aunque en algunas
versiones hegemónicas de los discursos oficiales del desarrollo se hable poco de las mismas, o se
consideren inviables.

El enfoque neoliberal ha ganado adeptos en las élites tecnocráticas ya que ha sido promovido por
los intereses dominantes en un mundo que cambió, pero todo esto se está debatiendo hoy.
Lo que se quiere destacar es que en el fondo, hay dos concepciones principales de la equidad y de
la justicia sanitaria: el enfoque igualitario que considera que la solidaridad y la unión social son
elementos sociales buenos en sí mismo, que producen integración social, producen cohesión
social, facilitan el desarrollo y la sostenibilidad de sociedades humanas. Según este enfoque la
justicia

LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: TENDENCIAS Y EFECTOS EN LATINOAMÉRICA Y EL

CARIBE es bueno en sí y se pone énfasis en la igualdad, en el bienestar y en los resultados
alcanzados, a eliminar desigualdades en el estado de salud de la población. Con este enfoque, se
abre paso a la financiación pública, que ha predominado en Europa Occidental siempre. Está
demostrado que la financiación pública es la que mejores resultados logra en relación con la
igualdad y la equidad

La disminución del gasto público, La distinción de bienes públicos y privados

El debilitamiento de la autoridad sanitaria y de la capacidad gubernamental y estatal, nacional y

descentralizada, de alcanzar metas de salud individuales y colectivas.

La complejidad de la vigilancia de salud

¿Qué desafíos tiene América Latina para sus reformas de salud?

Modelos de sistemas de salud: tendencias principales en organización y financiamiento

Etapas del proceso de cambio de los sistemas de salud en Latinoamérica

Cuando se habla de reformas de los sistemas de salud latinoamericanos se piensa en un proceso

que empezó alrededor de 1987, con un primer documento de política del Banco Mundial. Esta
política se hizo más sofisticada tecnológicamente en el año 1993, con un segundo documento de
gran difusión e impacto sobre estos temas. Pero los procesos de cambios en los sistemas de salud
latinoamericanos de las últimas décadas (sin entrar al análisis histórico anterior a los años sesenta)
empezaron desde mucho antes.

. El debate actual sobre la reforma de los sistemas de salud Las visiones hegemónicas otorgan una
sola vía para el desarrollo y no privilegian el debate de alternativas.

Las reformas en los sistemas de salud responden a las concepciones políticas y de valores sociales
dominantes acerca del desarrollo humano. Si se piensa con un enfoque igualitario, se tiene un tipo
de transformaciones, si se piensa con un enfoque utilitarista o neoliberal o neoclásico, se tiene
otro tipo de reformas. Estos son procesos políticos complejos que se alimentan de concepciones
filosóficas, opciones económicas y financieras, culturales, epidemiológicas, demográficas, de
servicios disponibles, éticas, entre otros. Tratar de reducir el tema de la reforma solo a sus
dimensiones organizacionales, económicas y financieras, ha sido un contrasentido desde los
puntos de vista científico y técnico. Hoy se pueden ver algunos resultados obtenidos con ese tipo
de experiencias que privilegiaron los enfoques económicos gerenciales. Las premisas políticas y
principios rectores de modelos de desarrollo económico y social son determinantes: si las
premisas son la Salud para todos, la solidaridad social, la
Conclusiones

LA REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: TENDENCIAS Y EFECTOS EN LATINOAMÉRICA Y EL

CARIBE redistribución de riquezas y la justicia social, el sistema de salud será más equitativo, la
salud será un derecho humano fundamental; si los intereses extra sectoriales de disminución de
gastos o el privilegio de intereses privados con relación al 7% del PIB que se dedica a salud, si el
interés prevaleciente es administrar esos fondos, para lucrarse de ellos; si se privilegian los
intereses de grupos privados, entonces el sistema de salud será más inequitativo y no solidario, e
inevitablemente tendrá mayor segmentación de las respuestas ante los problemas de salud. Los
conceptos micro económicos neoliberales no son asépticos ni neutrales. Las reformas
latinoamericanas asentadas en estos conceptos no han logrado avances significativos, de manera
de saldar las enormes desigualdades existentes, en el logro de la equidad, la solidaridad, ni la
creación y desarrollo de ciudadanía. La eficiencia social de las reformas asentadas en estas
concepciones también ha sido baja. Las reformas de los sistemas de salud tienen que privilegiar la
universalidad sobre otras consideraciones y si se quiere poner el énfasis en la salud y el bienestar
social deben basarse en la promoción de la salud, es decir privilegiar su producción social. La
heterogeneidad de realidades requiere de modelos innovadores. No es posible que la realidad sea
heterogénea y que el modelo sea único. Hay una enorme heterogeneidad social en el continente,
hay enormes desigualdades del desarrollo económico, social y cultural. Diferencias
epidemiológicas serias, de acuerdo con el comportamiento de las unidades subnacionales en el
continente. Por tanto los esquemas tienen que ser creativos y no únicos. A heterogeneidad de
realidades y heterogeneidad de problemas, le corresponde heterogeneidad de soluciones y no
modelos únicos. La indiscutible necesidad de dar prioridad a la atención de los pobres no puede
servir de coartada para coagular la exclusión y la segmentación. La priorización de los pobres debe
partir de consideraciones de inclusión social, cohesión e integración y desarrollo de ciudadanía
plena. El control social de la salud es una necesidad impostergable. Es decir, privilegiar a la
población como sujeto de su propio desarrollo, como constructora fundamental de los procesos
de generación y de acceso a los beneficios del progreso y, entre ellos, como controladora o
veedora de los sistemas de salud, con una concepción de éstos que no los restrinja a un grupo de
instituciones prestadoras del servicio y de técnicos que tienen que ver con la atención médica,
pero no con la generación de bienestar social y la producción social de salud. La integralidad e
intersectorialidad de la atención, son parte inalienable del desarrollo de la salud. La promoción y
prevención de responsabilidad pública y la curación de responsabilidad individual no han
demostrado empíricamente, basado en evidencias, que resuelve los problemas del sector y se han
acumulado dudas científicas y éticas acerca de su validez. No hay una única concepción de la
reforma de los sistemas de salud. Este es un proceso histórico, que tiene raíces, experiencias,
logros y fracasos en la historia de nuestra América. El proceso de reforma de los sistemas de salud
está sometido al debate en el mundo. Una parte de los participantes piensa que es necesario
movilizar más fondos públicos, sin lo cual seguirán prevaleciendo sistemas segmentados y
fragmentados que son inequitativos, ineficientes, ineficaces y poco solidarios.
Los conflictos del SGSSS, instituido por la Ley 100 de 1993, son de carácter organizacional, tal
como se ha señalado des pues de varios años de su presencia

La salud está relacionada con el desarrollo integral del ser humano, el medio ambiente donde
nace, crece, donde estudia o trabaja, más allá de la simple atención de la enfermedad.

Por ello, todo Sistema de Salud debe estar articulado a los sectores que sustentan las condiciones
de vida saludables; esto es, la salud en todas las políticas, para lograr la reducción de las
desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del
derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel
de la calidad de vida, como lo predica la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015 (Art. 9

Lo anterior exige la comprensión de la salud como un derecho humano fundamental, cuya

garantía debe ser planificada en forma interinstitucional y descentralizada, con el fin de reconocer
las particularidades de los individuos y las comunidades, con énfasis en aquellas que habitan en
territorios con población rural dispersa, con barreras de acceso geográfica, culturales, ambientales
e histórico abandono del Estado. derecho o fundamental en las sociedades modernas, en especial
a partir de la formalización del concepto de seguridad social y su entendimiento como
responsabilidad del Estado, pasa por la generación y promulgación de políticas públicas que
identifiquen y reconozcan las necesidades de sus habitantes para el mantenimiento, conservación
y recuperación de la salud. Sin embargo, muchos Estados, entre ellos Colombia, no han logrado
constituir un Sistema de Salud e infraestructuras suficientes para garantizar a sus habitantes, el
mantenimiento y la recuperación plena de la salud; es decir, el goce efectivo de este derecho
fundamental

El Gobierno Nacional, en cabeza del Señor Ministro de Salud, reconoce una crisis financiera del
SGSSS con un déficit total de 7,5 billones de pesos, puesto que el Sistema gasta más de lo que
tiene6

Para subsanar la crisis financiera de los prestadores de servicios de salud, el Ministerio de Salud ha
apelado a la figura de compra de cartera en donde reconoce que a diciembre de 2016 se han
aprobado 1.816 operaciones de compra de cartera por $1,62 billones, en las que se han
beneficiado 415 IPS y 26 EPS de los regímenes contributivo y subsidiado

De igual forma, los prestadores han estado supeditados a las condiciones de pago y a las
autorizaciones de servicios por parte de las entidades aseguradoras, las cuales han diseñado una
serie de métodos orientados a restringir el acceso de los usuarios y a buscar a toda costa la
obtención de rentas de los recursos públicos de la seguridad social en salud. Son conocidas las
denominadas barreras de acceso geográfico, económico, administrativo, culturales, etc., que han
perjudicado ostensiblemente la calidad y la continuidad de los tratamientos. Por supuesto, los más
afectados han sido los usuarios que se convirtieron en el centro de tensión del sistema

Por su parte, como es sabido, la Superintendencia Nacional de Salud ha realizado investigaciones a

varias EPS por incumplimiento en indicadores de salud, operar en lugares no habilitados, reportar
a bases de datos información deficiente, dar información contable con serias distorsiones; de igual
forma, ha hallado que algunas EPS y ESE incumplen el margen de solvencia, operan con flujo de
recursos insuficiente y hay serias inconsistencias en el reporte de inversiones. A consecuencia de
la pérdida del equilibrio financiero del SGSSS, la Súper salud ha debido tomar medidas contra las
entidades del sector.

De igual forma, los prestadores han estado supeditados a las condiciones de pago y a las
autorizaciones de servicios por parte de las entidades aseguradoras, las cuales han diseñado una
serie de métodos orientados a restringir el acceso de los usuarios y a buscar a toda costa la
obtención de rentas de los recursos públicos de la seguridad social en salud. Son conocidas las
denominadas barreras de acceso geográfico, económico, administrativo, culturales, etc., que han
perjudicado ostensiblemente la calidad y la continuidad de los tratamientos. Por supuesto, los más
afectados han sido los usuarios que se convirtieron en el centro de tensión del sistema.

1.1. El inadecuado flujo de recursos en el sector.

Uno de los problemas que no ha podido ser solucionado en el ejercicio del SGSSS es el flujo de los
recursos y la oportunidad en los pagos a los prestadores de los servicios de salud. Así mismo, al no
recibir estos los recursos por los servicios efectivamente prestados, incumplen con los
proveedores y con los trabajadores

Por su parte, como es sabido, la Superintendencia Nacional de Salud ha realizado investigaciones a

varias EPS por incumplimiento en indicadores de salud, operar en lugares no habilitados, reportar
a bases de datos información deficiente, dar información contable con serias distorsiones; de igual
forma, ha hallado que algunas EPS y ESE incumplen el margen de solvencia, operan con flujo de
recursos insuficiente y hay serias inconsistencias en el reporte de inversiones. A consecuencia de
la pérdida del equilibrio financiero del SGSSS, la Súpersalud ha debido tomar medidas contra las
entidades del sector.

De igual forma, los prestadores han estado supeditados a las condiciones de pago y a las
autorizaciones de servicios por parte de las entidades aseguradoras, las cuales han diseñado una
serie de métodos orientados a restringir el acceso de los usuarios y a buscar a toda costa la
obtención de rentas de los recursos públicos de la seguridad social en salud. Son conocidas las
denominadas barreras de acceso geográfico, económico, administrativo, culturales, etc., que han
perjudicado ostensiblemente la calidad y la continuidad de los tratamientos. Por supuesto, los más
afectados han sido los usuarios que se convirtieron en el centro de tensión del sistema.

Esta tensión ha generado una serie de acusaciones mutuas, que repercuten en una grave crisis
institucional del sistema de salud colombiano por la desconfianza y la desarmonización, lo cual
podría llevar al país a una inminente crisis social, tras el posible cierre e intervenciones de
entidades de salud en el territorio nacional.

Intervención forzosa administrativa.

Al finalizar el año 2017, la Supersalud ejercía medidas tendientes a definir la permanencia en el

sector o la transformación de las entidades vigiladas hacia el mejoramiento del servicio a los
usuarios de manera sostenible y con calidad, en la prestación de los servicios competencia de cada
sector, por lo que se encontraban bajo acción o medida especial de control.
En cuanto a la competencia de control otorgada a la Superintendencia Nacional de Salud, es
preciso indicar que esta se ve reflejada en la posibilidad de imponer sanciones a las entidades
vigiladas que incumplan, por acción u omisión, sus deberes como actores dentro del SGSSS.

De la misma manera, se han venido ajustando los procedimientos para el ejercicio de sus
funciones de control, lo que ha implicado el desarrollo de una nueva herramienta tecnológica
denominada “Sistema de Gestión y Control de las Medidas Especiales - FÉNIX “, orientada en
permitir la gestión y seguimiento en línea de los resultados obtenidos por cada entidad en medida
especial. Esta herramienta simplifica los procesos de la entidad, fortalece el control a las entidades
en medida especial y propende por la transparencia y la lucha contra la corrupción.

La política sancionatoria de la Superintendencia Nacional de Salud está orientada a ejercer control

en los temas más relevantes para el funcionamiento del Sistema y que ponen en riesgo la vida y
salud de los colombianos como son la prestación de servicios de salud y el flujo de recursos, sin
dejar de lado los temas de reporte de información, incumplimiento de instrucciones de la
Superintendencia y otro tipo de infracciones.

A lo anterior, se suman las observaciones de la Contraloría General de la República, organismo de

control que investiga presuntas irregularidades en cuanto a la mala administración en los entes
territoriales y apropiación indebida de dineros públicos destinados a la salud de los colombianos.
Como ejemplo asegura que más de la mitad de los recursos destinados del Sistema General de
Participaciones (SGP), que deberían estar destinados para salud, se están

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

La Constitución Política de 1991 establece que la seguridad social es un derecho y un servicio

público obligatorio y por tal razón está a cargo del Estado quien que debe garantizarlo, de
conformidad con lo establecido en el artículo 48, según el cual “La seguridad social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la ley”.

Las personas pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen
contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta
de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a
los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
contratadas por el Estado (art. 157 de la Ley 100 de 1993).

ADRES. Para desarrollar el objeto la Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud — ADRES tendrá, además de las funciones contempladas en la
legislación vigente, las siguientes funciones: a) Administrar la afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de los residentes en el territorio colombiano; b) Recaudar y administrar
las cotizaciones de los afiliados al Régimen Único de salud y las demás que la ley determine; c)
Ordenar y pagar directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud, previa
verificación y aceptación por parte de las Gestoras
Integrales de Salud – GIS, de acuerdo al procedimiento descrito en la presente ley. d) Efectuar los
giros directos en nombre de las Gestoras Integrales de Salud – GIS o las Entidades Territoriales y
adelantar las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del Sistema; e) Administrar
los mecanismos de reaseguro y redistribución de riesgo; f) Administrar la información relativa a la
afiliación, cotización, registro de novedades, registro de actividades de facturación y manejo de los
recursos del Sistema, de conformidad con la reglamentación que para el efecto expida el
Ministerio de Salud y Protección Social; g) Implementar métodos de auditoría para verificar la
información sobre resultados en salud y mecanismos de ajuste de riesgo; h) Adelantar las
auditorías para el reconocimiento y pago de servicios de salud. i) Realizar el proceso de pago al
beneficiario de licencias de maternidad o paternidad e incapacidad por enfermedad general previa
verificación realizada por los Gestores de Servicios de Salud - GIS. j) Las demás necesarias para el
desarrollo de su objeto.