Código:

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS Fecha:

Localización: Fecha de realización:

Responsable: Cargo:

Firma:

Convenciones de calificación: C: Conforme NC: No Conforme NA: No Aplica

BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

ESTADO FECHA DE
ELEMENTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
C NC NA VENCIMIENTO

Alcohol

Jabon quirurgico o neutro

Vendas

Solución salina

Gasas estériles

Esparadrapo

Algodón

Bajalenguas

Guantes

Tapabocas

Curitas

Estado del botiquín

Se encuentra señalizado y en un lugar

visible
 CAMILLA
ESTADO
ELEMENTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
C NC NA

Cintas de fijación

Estado de la tabla

Se encuentra señalizada y en un lugar

visible

INMOVILIZADORES

ESTADO
ELEMENTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
C NC NA

Inmovilizador de cuello

Inmovilizadores de extremidades superiores

Inmovilizadores de extremidades inferiores

KIT AMBIENTAL

ESTADO
ELEMENTO A INSPECCIONAR OBSERVACIONES
C NC NA
Barrera

Almohadillas

Material absorbente o granel

Guantes de nitrilo

Cinta de peligro

Monogafas

Bolsa roja

Masilla epóxica

Paños absorventes

Tapabocas
Pala plastica

Estado del maletin

Se encuentra señalizado y en un lugar
visible

PLAN DE ACCIÓN
IMPLEMENTACIÓN VERIFICACIÓN
RECOMENDACIÓN
FECHA RESPONSABLE FECHA RESPONSABLE