Permiso de Trabajo Versión D HSES-FM-PTW-002

Permiso No. ____________________

SE DEBERÁ MANTENER UNA COPIA DE ESTE PERMISO EN EL ÁREA INMEDIATA DEL TRABAJO POR FAVOR IMPRIMIR
SECCIÓN A - Descripción del Trabajo ** Permiso válido únicamente por un período de 12 horas o hasta el final del turno de trabajo **
Fecha de Fecha de Lugar de
Emisión: 10/04/2019 Hora: 09:00 Expiración: 10/04/2019 Hora: 18:00 Trabajo: B.S. Miquetla
Receptor del Permiso Compañía
(letra imprenta): (letra imprenta):
Descripción del trabajo: Calibración de MFM Coriolis e instrumentos asociados en PM
SECCIÓN B – Tipos de Peligro
N/A Sí N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Ergonómico/de Puntos de Trabajo en Caliente (Vea la
Líquidos/Vapores Inflamables Levantamiento Apriete/Bordes Filosos página 4)
Vapores Tóxicos o Nocivos Quemadura Térmica Radiación Caídas/Alturas (Vea la página 4)
Excavación de Zanjas y Otras
Contacto con la Piel Presión Amianto Excavaciones (Vea la página 4)
Sustancia Química
Ruido ≥ 85 dBA Eléctrico Energizado Otro _________________
_________________(Identificar)
Atmósfera Inerte
SECCIÓN C – Controles Requeridos (distintos a los usuales del área): Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros
N/A Sí N/A Sí N/A Sí
Vestimenta de Protección (Marque con un Interruptor de Circuito por Falla a Bloqueo y Etiquetado
Círculo) Traje de Protección Química, Traje de Tierra Andamiaje/Otra Protección Contra
Protección Contra Arcos Eléctricos, Delantal de Goma (Disyuntor por Corriente Residual) Caídas
Calzado (Marque con un Círculo) Protección Auditiva (Marque con un Soldadura/Corte/Soldadura de Latón
Aceite, Resistente a Sustancias Químicas, Descarga Círculo) (Marque con un Círculo) Capucha para Soldador,
Eléctrica Tapones Orejeras Ambos Antiparras/Gafas, Chaqueta
Guantes (Tipo___________________) Otro EPP _________________ Barricadas/Advertencias
Ojos (Marque con un Círculo) Protección de las Vías Respiratorias
Máscara para el Rostro Antiparras (Marque con un Círculo)
Purificador de Aire (especifique
Otro No EPP cartucho______) Aparato de Respiración
Especificar:___________________ Autónomo Manguera de Aire Escape
Alfombrilla aislante de goma Guantes para Altas Temperaturas
Manta aislante de caucho Botas Aislantes de Goma
SECCIÓN D – Apertura de Equipo/Línea - Antes de comenzar las aperturas reales de equipos o líneas.
1. Línea o equipo positivamente identificado en el lugar donde se realizará el 4. Todos los equipos y/o líneas se han limpiado y/o purgado
trabajo. (método usado para limpiar/purgar):_____________________
2. Todos los equipos se encuentran debidamente aislados de fuentes de 5. Guardas de protección contra salpicaduras usadas o
energía peligrosas (procedimiento de control de energía completado y consideradas
anexado)
3. Todos los equipos y/o líneas se han drenado y/o despresurizado (verificado 6. El área de trabajo está debidamente restringida con barricadas
positivamente en el lugar donde se efectuará el trabajo) y el impacto en las áreas adyacentes está controlado
SECCIÓN E – Emisión de Permiso y Verificación
El receptor del permiso confirma que todo el personal que está comprendido en el mismo entiende lo siguiente:
Responsabilidades Exigencias de orden y limpieza
Peligros Ubicación de la ducha de emergencia/unidad de lavado de ojos
más cercanas
Procedimientos de emergencia, incluyendo alarmas, evacuación, etc. Impactos ambientales/asociados al permiso
Definir los procedimientos de emergencia, incluida la notificación de servicios de
emergencia:____________________________________________________________________________________________________________________
Acepto cumplir con todas las condiciones, comunicarlas a todo el personal
Confirmo que los controles apropiados están instaurados. involucrado en el trabajo y reportar cualquier problema o inquietud al Emisor del
Permiso.
Emisor del Permiso Receptor del Permiso
(Letra imprenta) (Letra imprenta)

Firma:________________________________________________ Firma:_________________________________________
SECCIÓN F – Al Concluir el Trabajo/Expirar el Permiso:
He realizado el trabajo detallado precedentemente y he vuelto a colocar todas las guardas y dispositivos de seguridad. Todas las herramientas y
materiales han sido removidos del área.
No he podido terminar el trabajo. El área de trabajo ha quedado en condiciones seguras con los controles apropiados donde corresponden para aminorar
cualquier riesgo potencial.
Receptor del Permiso Firma ______________________________ Emisor del Permiso Firma ______________________________

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No corresponde Sección G – Trabajos de Electricidad

Caja de comando eléctrico Velocidad Fija Velocidad Variable Transformador
Generador Caja de Conexiones Otros
Niveles de Voltaje: Bajo (<600V) Alto (>600V) pero sin superar los 6kV
Las casillas sombreadas indican un área de elevada preocupación que requiere la implementación de más controles o la DETENCIÓN del Trabajo.
Trabajo con equipo Energizado o Des-energizado Sí No
¿Se puede aplicar la política usual de trabajar en sistemas desconectados eléctricamente?
¿Se puede hacer el trabajo sin conexión eléctrica?
¿Es razonable hacer el trabajo sin conexión eléctrica?
Si responde "no" en al menos 1 de las preguntas anteriores, puede necesitar trabajar con el equipo energizado bajo las siguientes condiciones:
Descripción del motivo por el que es necesario trabajar en un equipo energizado:

Lista de Verificación de Peligros Sí No

¿El equipo en el que se va a trabajar está alimentado por una fuente de alta energía? (>600 voltios)
¿Se pueden aislar los conductores principales de energía de manera segura y eficaz?
¿El equipo necesita ser descargado eléctricamente?
¿El equipo necesita ser descargado mecánicamente?
¿Hay espacio suficiente para trabajar alrededor del equipo?
¿Hay conductores expuestos "vivos"?
¿Se pueden mantener todos los conductores/terminales expuestos y "vivos" a una distancia segura o envueltos durante el trabajo?
¿La iluminación es adecuada?
¿El equipo está protegido contra la humedad?
¿El equipo está en buenas condiciones?
¿Va a necesitar deshabilitar dispositivos de bloqueo?
Tome las medidas correctivas que correspondan para reducir el riesgo de estos peligros tanto como sea razonablemente factible.
Registro de Inspección de Herramientas/Equipos de Prueba a ser Utilizados en el Trabajo (marque los que correspondan)
Medidor de Voltios y Ohmios Cables Protegidos por Fusibles Medidor de Amp
Indicador de Voltaje Unidad de Prueba Secuencia de Fases
Herramientas Aisladas Probador de Alto Voltaje Barreras/Carteles
Probador de Resistencia de Aislamiento
Gerenciamiento del Trabajo Sí No Sí No
¿Se consultó una evaluación de riesgos? ¿Se requiere un permiso de trabajo?
Trabajo en Equipo Energizado ¿Se completó un Análisis de Seguridad del Trabajo?
¿Se llevó a cabo una reunión de seguridad informativa antes del trabajo?
¿La/s persona/s que acompaña/n, si hubiere, fueron instruidas y son capaces de iniciar una respuesta de emergencia y aislar la/s fuente/s de
energía?
Condiciones Ambientales Sí No Zona de Clasificación de Área:
¿Condiciones climáticas adversas? Segura
¿Presencia potencial de polvo/vapores? Zona 0
¿La ruta segura de escape está identificada? Zona 1
Tome las acciones correctivas adecuadas Zona 2
Desconocida
ESTE PERMISO EXPIRARÁ SI SUENA UNA ALARMA DE EMERGENCIA O EL DÍA/HORA ESTABLECIDOS AL COMIENZO DE ESTE DOCUMENTO. REGRESE EL PERMISO
EXPIRADO AL EMISOR DEL MISMO.

Nombre/s de la/s Persona/s Cubierta/s por este Permiso de Trabajo (Por favor escribir en letra imprenta legible)

El presente formulario se debe utilizar para todos los trabajos que requieren permiso. Algunos de ellos son:
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Permiso No. ____________________
 Entrada de personal a un contenedor o espacio confinado: Se deberá completar un Permiso de Entrada a Espacio Confinado.
 Trabajos en caliente de alto riesgo.
 Actividades en áreas de depósito de tanques.
 Interconexiones en vivo o taponamiento.
 Cualquier trabajo que requiera bloqueo y etiquetado.
 Áreas donde haya o pueda haber atmósferas enriquecidas o carentes de oxígeno a causa del trabajo a realizarse.
 Trabajos que requieran o puedan requerir la protección de las vías respiratorias debido a la formación de atmósferas
peligrosas o a peligros de asfixia derivados de su realización.
 Todas las actividades laborales que no estén catalogadas como Trabajos Exentos de Permisos.
 Demolición de equipos, instalaciones y estructuras.
 Trabajo en o resolución de problemas con equipos o sistemas eléctricos energizados.
 Desactivación o cierre de las válvulas de control de agua de un sistema de combate de incendios o un equipo de seguridad
para el personal, tal como rociadores, duchas, unidades de lavado de ojos, etc.
 Trabajos en posiciones elevadas que superan los seis (6) pies (1,8 m) de altura con respecto al suelo, excluyendo
plataformas con protección contra caídas (por ej.: barandas) independientemente de las actividades que se desarrollen. Esto
puede incluir trabajos en andamios, plataformas temporales, tanques y escaleras. El trabajo a realizar puede requerir un
Permiso de Trabajo en función de sus propias características.
 Desconexión de tuberías, ductos y equipos que contengan o puedan contener sustancias químicas o presión.
 Uso de grúas móviles para levantar equipos y materiales.
 Excavación de zanjas y otros tipos de excavaciones.
SECCIÓN A – El Lugar de Trabajo, el Receptor del Permiso, su Compañía, la Descripción del Trabajo, etc., se deberán detallar en las
líneas provistas para tal fin.

SECCIÓN B – Se deberá llevar a cabo una evaluación de los peligros presentes en el área o asociados al trabajo a realizar. Estos
peligros deberán ser identificados. Si el peligro potencial implica sustancias químicas, se deberá registrar el nombre de las mismas.

SECCIÓN C – El Emisor y el Receptor del Permiso deberán determinar cualquier equipo de seguridad incluyendo EPP, además de los
básicos requeridos en el área. Se deberá dejar constancia de estos requerimientos adicionales en el permiso. Marque el casillero de
“Ningún Equipo Especial Requerido Después de Analizar los Peligros”, si correspondiere.

SECCIÓN D – Esta sección se deberá completar cada vez que las actividades de reparación o mantenimiento impliquen la apertura de
un ducto u otro equipo. Los preparativos se deberán efectuar en el orden establecido. Una vez que se hayan seguido los pasos, se
podrá abrir el ducto o el equipo. Aunque se tomen todas las precauciones mencionadas en esta sección, puede que haga falta equipo
de seguridad adicional, especificado en la SECCIÓN C, para abrir el ducto o el equipo de manera segura.

SECCIÓN E – Esta sección comunica el requisito de verificar que todos los empleados de nómina y bajo contrato y contratistas que
desempeñen el trabajo, hayan repasado los peligros, controles, limitaciones del permiso y acciones de respuesta a emergencias. Esta
sección tiene el propósito de documentar que todas las partes entiendan sus responsabilidades de conformidad con el sistema del
permiso y se hayan abordado ciertas consideraciones, tales como concesiones de permisos ambientales para reparaciones o
mantenimiento e impactos potenciales de este trabajo.
El Receptor del Permiso deberá revisar lo precedente con las personas que no estén presentes en el momento y que estén incluidas
en el mismo, antes de comenzar el trabajo.
No se puede comenzar el trabajo hasta que el/los permiso/s haya/n sido firmado/s por el Emisor, el Receptor y el Aprobador de
Permisos, si correspondiere.
Tanto el Emisor como el Receptor deberán firmar esta sección indicando su conformidad sobre el estado final del trabajo y el área de
trabajo.
Exhiba/coloque el Permiso de Trabajo y otros permisos requeridos en las inmediaciones del mismo y durante su duración.
El Permiso de Trabajo no debe mantenerse en un vehículo, una oficina o en posesión de un miembro de la cuadrilla de trabajo.

SECCIÓN F – Esta sección, que documenta el cierre del permiso debido a la finalización del trabajo o la expiración del permiso,
deberá ser firmada por el Receptor y el Emisor del Permiso.

SECCIÓN G – Esta sección brinda información que deberá tratarse antes de efectuar un trabajo en un equipo o sistema eléctrico
energizado (por ej.: componentes o circuitos eléctricos). La realización del permiso de trabajo y la Evaluación de Peligros y Riesgos
(HRA)/el Análisis de Peligros del Trabajo (JHA) proveen los temas esenciales a abordar durante la reunión informativa previa al
trabajo.
En el pie del formulario se deben documentar los nombres de las personas cubiertas por este permiso.

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N/A Trabajos en Caliente

Tipos de Trabajos Calefacción Eléctrica o Iluminación Temporal Motor Eléctrico/Naftero/Diesel/Propano Líquido
Corte/Soldadura/Soldadura de Latón Calefacción de Llama Abierta Trabajo Eléctrico en Caliente
Perforación/Cincelado/Amolado Equipo Eléctrico o a Batería Otro: ________________________
Preparativos para Trabajos en Caliente - refiérase a la matriz de precauciones en el reverso de la página
N/A Hecho N/A Hecho
Equipo purgado y limpiado Manguera de agua o para incendios posicionada
Extintor o matafuego en el sitio del trabajo (Tipo ) Combustibles movidos a una distancia de al menos 35 pies (10,7
m) o cubiertos con un material ignífugo
Área sometida a prueba de vapores inflamables/combustibles Área de soldadura cerrada con barricadas
con medidor de Límite Explosivo Inferior (LEL) calibrado
Sistema de rociadores/inundación en funcionamiento Ubicación identificada de monitor de incendios, alarmas,
dispositivos de inundación y mangueras más cercanos
Monitoreo continuo de LEL requerido y en uso Posible impacto de trasvases de líquidos
inflamables/combustibles considerados en el trabajo en caliente
Ductos que pueden transmitir chispas a combustibles Rutas de escape y/o salidas de emergencia identificadas
distantes, cerrados y/o sellados
Precauciones tomadas para prevenir la ignición de materiales Verificador de incendios asignado y con conocimiento de sus
combustibles en el área responsabilidades.

Pruebas Aceptable
Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
Atmosféricas Real Real Real Real Real Real
Nivel
Medidor Serie #: LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2 LEL O2
Inflamabilidad/O2 0% LEL/19,5 – 21,0% O2
Probador (Iniciales)
Duración de la Prueba
Aprobación de Trabajo en Caliente

Aprobador del Permiso N/A Nombre (Letra imprenta): Firma:

Extinguidor de Incendios N/A Nombre (Letra imprenta): Firma:

N/A Trabajo en Altura

Altura aproximada a la que se realizará el trabajo (con respecto al suelo o Número de personas que trabajarán a
al nivel siguiente): esta altura:
Equipo de Acceso a Utilizarse:
Plataforma de Trabajo Móvil Elevada Cesta Principal Andamio Escalera Otro (Especificar )
¿Se ha considerado lo siguiente?
Sí N/A Sí N/A
Condiciones por encima de la cabeza (cables, obstrucciones, otros trabajadores) Trabajo cerca o encima del agua
Condiciones del suelo (firme, blando, nivelado, rocoso, inclinado, irregular, suelto) Trabajo cerca o encima del tráfico/pasarela
Condiciones climáticas posibles (lluvia, nieve, helada, hielo, niebla, viento, sol). Trabajo cerca o encima de una excavación
Uso de andamios construidos por personal calificado y certificado Trabajo cerca de cables eléctricos
Medidas de protección contra caídas (sistema de detención de caídas, barandas Iluminación requerida (por ej.: para trabajar
laterales, rodapiés) después de que oscurece, con poca luz, etc.)
Distancia suficiente para el despliegue de equipos de detención de caídas Inspecciones vigentes de equipos
Medios de evacuación instaurados en caso de emergencia Procedimiento de rescate de un trabajador
después de una caída
Plan de respuesta a emergencia para plataforma de trabajo móvil elevada en Contacto de servicios de emergencia #
caso de pérdida de energía

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N/A Excavacion de Zanjas y Otras Excavaciones

Diagrama de servicios subterráneos revisado y anexado al permiso para esas líneas y otras obstrucciones previstas
Preparativos para Excavaciones
Sí No
Las excavaciones tendrán menos de 4 pies (1,2 m) de profundidad y serán evaluadas por una Persona Competente en Excavaciones
Las excavaciones tendrán una configuración simple de 1,5 pies (0,47 m) horizontales por 1 pie (0,3 m) de pendiente vertical (o 34° medidos
desde el plano horizontal)
En caso negativo, antes de la emisión de un permiso, la excavación requerirá
 Un plan de excavación detallado, desarrollado por un ingeniero profesional
 Una Evaluación de Peligros y Riesgos
 El cumplimiento con lo dispuesto en Trenching and Excavation User Guide
Aprobación de la Excavación de Zanjas y Otras
Excavaciones
Aprobador del Permiso
Nombre (Letra Imprenta): Firma:

Sección de Trabajos en Caliente

Tipos de Fuentes de Ignición Potenciales de Alta Energía (no exhaustivos):

 Corte, soldadura (welding) o soldadura de latón (brazing)

 Perforación, cincelado, amolado de material metálico o no metálico usando herramientas que pueden producir chispas
 Calefacción de llama abierta
 Uso de equipo con carga explosiva
Ejemplos de Fuentes de Ignición Potenciales de Baja Energía (no exhaustivos):
 Calefacción eléctrica o iluminación temporal
 Equipos eléctricos o a batería, tales como:
 Herramientas eléctricas, luces eléctricas portátiles, cableado temporal, etc.
 Linternas, teléfonos, radios, probadores de espesor, cámaras, videocámaras, detectores por infrarrojos, etc.
 Uso de motores eléctricos, nafteros, diesel, a propano líquido
 Trabajo eléctrico en caliente: reparación de equipos eléctricos o instrumentos energizados en la que es necesario abrir recintos a prueba de
explosión.

Matriz de Precauciones Requeridas

Fuente de Ignición
Potencial de Alta Energía
Fuente de Ignición
Potencial de Baja Energía
Área de Sustancias Inflamables Área General Área de Llamas Abiertas
 Sección de Trabajos en Caliente  Sección de Trabajos en  Sección de Trabajos en
completada Caliente completada Caliente completada
 Extintores cargados o mangueras para  Matafuego  Remoción o protección de
incendios  Pruebas y monitoreo iniciales combustibles
 Pruebas y monitoreo continuo de gas  Remoción o protección de
 Remoción o protección de combustibles
combustibles  Aprobador del Permiso
 Extinguidor de incendios requerido
 Aprobador del Permiso requerido
 Sección de Trabajos en Caliente  Sección de Trabajos en  Sección de Trabajos en
completada Caliente no requerida Caliente no requerida
 Pruebas y monitoreo continuo de gas

Completar los Preparativos de la sección de Trabajos en Caliente para el Trabajo respectivo a realizar, según corresponda.
Responsabilidades del Extinguidor de Incendios (Fire Watch)
 Leer y entender todos los peligros y precauciones documentados en el permiso.
 El extinguidor de incendios deberá continuar observando por lo menos durante 30 minutos más tras finalizar el trabajo en caliente, para detectar y
extinguir fuegos causados por elementos ardientes.
 Determinar:
 Ubicación de teléfono de emergencia y número a llamar
 Si no hay un teléfono disponible, obtener instrucciones de radio y llamada de emergencia
 Ubicación y uso del equipo de extinción de incendios
Detener el trabajo siempre que se desarrolle una condición potencialmente peligrosa y contactar al Emisor del Permiso
 Cuando ocurra una emergencia, detener todos los trabajos, verificar el apagado correcto de los equipos y hacer una llamada de emergencia. No
permitir la reanudación del trabajo hasta que el permiso sea autorizado nuevamente.
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Permiso No. ____________________
 En caso de incendio, seguir los procedimientos de emergencia establecidos cuando el permiso es emitido. También, como mínimo:
 Notificarles a los trabajadores que detengan los trabajos en caliente inmediatamente
 Extinguir el incendio únicamente cuando el mismo sea de una magnitud tal que se pueda combatir con el equipo disponible.
 No intentar extinguir el incendio a menos que haya una ruta de escape segura establecida.
 Si el incendio no puede ser extinguido con el equipo disponible o falla el intento inicial de extinción, hacer la llamada de emergencia y evacuar
el área.
 Notificar al Emisor del Permiso.
 Nunca confiarse en las condiciones o el trabajo. Las situaciones pueden cambiar rápidamente.
 Nunca mirar directamente al arco o llama de corte de un soldador.
 Nunca dejar el trabajo en caliente sin un reemplazo adecuado o una autorización.

Sección de Trabajos en Altura

Esta sección brinda una orientación sobre la identificación de peligros y condiciones que deben ser abordados al trabajar en altura.

Sección de Excavación de Zanjas y Otras Excavaciones

Estos son requisitos estrictos a seguir según el tamaño y la configuración de la excavación de la zanja u otro tipo de excavación.

En todos los casos, se deberán identificar y evaluar los peligros subterráneos antes de comenzar a excavar zanjas u otras excavaciones. Cuando
estén disponibles, se deberán usar diagramas subterráneos para la evaluación.

El Aprobador del Permiso deberá ser una persona competente en excavaciones.

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Historial de Revisiones
Entrada en
Rev DCR Detalle de la Revisión Realizada por Autorizada por
Vigencia
A RJS Primera publicación Wayne Skocypec Jack Hinton 1-Jun-2011
20918/
B Adición de la sección de Trabajos en Caliente A. Worley R. Kennedy 1-Feb-2012
rjs
C 22348 Corrección fragmento de frase A. Worley A. Worley 6-Ago-2013
Es necesario añadir en la sección F en la página 1 de
6: “Medidas establecidas para mitigar riesgos” al final
D 24115 A. Worley A. Worley 13-May-2013
del fragmento de la frase. Actualmente la frase deje
“El área de trabaja ha sido asegurada con…”

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