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FORMULARIO DE PERSONAL DE APOYO


Nombres CARLA LUZMILA

Apellidos VELASQUEZ MERCADO

Fecha de Nacimiento 11/14/1973

Nro. Cédula Identidad 3444164 Expedido LA PAZ

Nacionalidad BOLIVIANA Genero FEMENINO

Direccion domicilio C/JAIME ZUDAÑES No. 899 Z/ TEMBLADERANI

Tel. Fijo 2411120 Tel. Movil 78772355

Correo Electrónico caluveme3@gmail.com

Asociación Departamental a la
que Pertenece LA PAZ

Asociación Municipal a la que


pertenece LA PAZ

Club
CARROS DE FUEGO

Ejerce como:
Médico, Masoterapueta,
Fisioterapeuta, Nutricionista ENTRENADORA
…otro indicar en el recuadro

Fecha 1/22/2019

Por favor envíe el presente formulario antes del 15 de Enero de 2019 al correo estadisticas@atlebolivia.org
SOLO SERÁN CONSIDERADAS LAS SOLICITUDES DE REGISTRO ENVIADAS POR CORREO ELECTRÓNICO

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