UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE

HIDALGO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
AV. VENTURA PUENTE S/N ESQ. ADOLFO CANO. CHAPULTEPEC NORTE, MORELIA MICHOACAN
CONSENTIMIENTO IMFORMADO PARA LA TOMA DE MATERIAL
DIGITAL (FOTO Y VIDEO)
FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: _____________________________________________________________________ EDAD : _____ años. SEXO: _____

DOMICILIO: ________________________________________ PROFESION: _________________ LOCALIDAD: ________________

RELIGION: _____________________ ESTADO CIVIL: __________________ TELEFONO/S: _________________________________

CÉDULA DE IDENTIFICACION: _________________________________________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAÑ:

NOMBRE: _____________________________________________________________________ EDAD : _____ años. SEXO: _____

DOMICILIO: ________________________________________ PROFESION: _________________ LOCALIDAD: ________________

PARENTESCO: _____________________ ESTADO CIVIL: _______________ TELEFONO/S: ________________________________

CÉDULA DE IDENTIFICACION: _________________________________________________________________________________

AUTORIZACION DEL PACIENTE:

Autorizo en calidad de _____________ y/o representante legal que el/la Dr./a:
_____________________________________con cedula de identificación: __________________________ y con
matrícula: _________________________ para que realice la toma de material digital de foto y video con el fin de que
se me realice un tratamiento al cual yo accedo a su procedimiento, fines didácticos como la explicación del avance o
evolución de mi tratamiento, así como su uso en presentaciones digitales o no digitales y puede ser presentado en
docencia, en folletos, carteles, anuncios, presentado como caso clínico o en redes sociales como Facebook, Twitter,
Instagram, Páginas Web Y Artículos.
Mi autorización no fija ningún límite de tiempo, por lo que mi autorización se considera concedida por un plazo indefinido.

DECLARACION DEL PACIENTE:

Manifiesto que se me explico el procedimiento y la explicación del uso de la toma de material digital de foto y video con
un lenguaje claro y entendible al que deseo ser sometido/a.
Se expide lo siguiente en: ______________________________ con fecha: ____ de _________________ del ______

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL:

_________________________________________________________ ________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL DR./A TRATANTE:

_________________________________________________________ ________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE LOS TESTIGOS:

_________________________________________________________ ________________________________________

_________________________________________________________ ________________________________________