ITSVIHSIDA - Guia - Coinfeccion - TB-VIH 2013 PDF

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD
GUÍA PRÁCTICA
DE CO-INFECCIÓN
TB/VIH
La Salud... un derecho para vivir bien

Serie: Documentos Técnico – Normativos
324 La Paz – Bolivia

2014
Ficha Bibliográfica
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud. Programa
WD308 Nacional ITS/VIH/SIDA.
M665g Guía práctica de Co-Infección TB/VIH./Ministerio de Salud. La Paz:
No. 324 ArteManía, 2014
2014 52p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No.324)
Depósito legal: 4-1-166-14 P.O.
I. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

II. INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA
III. TUBERCULOSIS
IV. INFECCIONES POR VIH
V. POLITICA DE SALUD
VI. GUIA
VII. BOLIVIA
1. t.
2. Serie.
GUÍA PRÁCTICA DE CO-INFECCIÓN TB/VIH

Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet http://www.sns.gov.bo/its-
vih-sida. Programa Nacional ITS/VIH/SIDA, Av. Mcal. Santa Cruz esq. calle Cochabamba, Ed.
Loteria Nacional, 5to. piso, Tel 2115022, Fax 2315376
R.M Nº
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Documento Elaborado por:
Dra. Patricia Velasco
Revisión Realizada por:
Dra. Carola Valencia Dr. Gilvan Ramos
Dr. Niko Rosales Sejas Lic. Adelaida Villa Aruni
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Dr. Rónulo Huanuco Dr. Ramiro Asturizaga R.
Lic. Miguél Carcamo P. Dr. Iver Voezo Paredez
Artes Gráficas:
Artemania Industria Impresiones Srl.
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo Mundial
La Paz Programa Nacional ITS/VIH/SIDA - Unidad de Epidemiología - Dirección General de
Servicios de Salud - Viceministerio de Salud y Promoción - Comité de Identidad Institucional y
Publicaciones - Ministerio de Salud - 2014.
© Ministerio de Salud 2014.
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud de Bolivia, se autoriza su reproducción,
total o parcial a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD
Dra. Ariana Campero Nava

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCION
Sr. Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Dr. Rubén Colque Mollo

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Rodolfo Rocabado Benavides

JEFE DE LA UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Dra. Carola Valencia Rivero

COORDINADORA NACIONAL PROGRAMA ITS VIH SIDA
Dr. Julio Gonzalo Sumi Mamani

RESPONSABLE DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo Nacional y la Política de

Salud Familiar Comunitaria Intercultural, dirige sus acciones a la articulación de los
servicios de salud con la persona, la familia y la comunidad, en los procesos de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, Para Vivir Bien en
una Bolivia Digna.
A través de los Programas Nacional de ITS/VIH/SIDA y de Control de la
Tuberculosis, en el ámbito del Comité Nacional Interprogramatico TB/VIH ha
desarrollado acciones orientadas a disminuir la carga de la enfermedad por la
coinfección TB/VIH, y así, la incidencia de la morbilidad y mortalidad asociada a
estas patologías.
Siendo la Coinfección TB/VIH, una entidad patológica, que genera pérdida de vidas
humanas en su mayoria en una edad laboral activa y afectando de gran manera a la
integridad familiar en nuestro Pais, el Comité Nacional TB/VIH, en sus lineas de
acción definidas, con el asesoramiento de profesionales expertos elabora la
presente “Guia Práctica de Co-infección TB/VIH”; para la prevención y control de la
Co-infección TB/VIH.
Esta Guia, proporciona directrices al personal de salud de los tres niveles de
atención en todo el sistema de salud, para realizar un diagnóstico precoz, atención,
tratamiento y seguimiento oportunos a los pacientes.
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTERIO DE SALUD
INTRODUCCIÓN
La presente Guía aborda la confección de la Tuberculosis y el VIH, una

asociación de patologías que cobra la vida de millones de personas
anualmente, y que ha brindado una plataforma para el resurgimiento
de la Tuberculosis en países en los que se consideraba erradicada.
El objetivo del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es

contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria (traducido
como el acceso efectivo a los servicios integrales de salud); reivindicar,
fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de
decisiones en la gestión de la salud (buscando la autogestión); y
brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia
y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la
medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios
campesinos, contribuyendo en la mejora de las condiciones de vida
de la población.
En este sentido la presente Guía brinda al lector las herramientas

y la normativa referente al diagnóstico de VIH en las personas con
tuberculosis, y el diagnostico de tuberculosis en las personas que
viven con VIH.
Además la Guía aborda aspectos como el tratamiento de la

coinfección, el momento en el que se debe iniciar terapia antirretroviral
en una persona con coinfección, el tratamiento y abordaje en mujeres
embarazadas, la quimioprofilaxis con isoniacida para los pacientes
con VIH, y otros aspectos de carácter clínico para el manejo de esta
asociación de patologías de acuerdo al nivel de atención.
Con esta Guía se espera fortalecer las capacidades clínicas y
resolutivas del personal en salud, de todos los niveles de atención,
quienes según el modelo SAFCI deberán alcanzar a las comunidades
en las que se encuentran con un enfoque que no solo comprenda al
individuo, sino a la familia y la sociedad.
ÍNDICE
Introducción 17
1. VIH/Sida 21
1.1. Vías de transmisión del VIH 21
2. Tuberculosis 21
3. Co-infección TB /VIH 22
3.1Definición de caso Co-Infección TB/VIH 22
4. Epidemiología 23
5. Tuberculosis pulmonar en personas con VIH/Sida 25
6. Tuberculosis extrapulmonar en personas con VIH/Sida 26
7. Pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) 29
8. Diagnóstico de VIH en personas con tuberculosis 31
9. Tratamiento de tuberculosis en pacientes con Co-Infección TB/ 32
VIH
10.Inicio de TARV en pacientes con Co-Infección TB/VIH 33
11. Tratamiento de coinfección TB/VIH en mujeres embarazadas 35
12.Seguimiento del paciente en tratamiento de Co-Infección TB/VIH 37
13.Indicación de tratamiento por diagnóstico presuntivo de 40
tuberculosis sin confirmación, en personas con VIH en fase Sida
14.Quimioprofilaxis 40
14.1 Terapia preventiva con Isoniacida 40
14.2 Profilaxis para neumonía producida por Pneumocystis 43
Jiroveci
15.Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SRI) 44
16.Resistencia a los medicamentos antituberculosos en pacientes 46
con Co-Infección TB/VIH
17.Tuberculosis infantil y VIH 47
17.1Vacunación con BCG 48
Bibliografía 49
Flujograma de atención del paciente con CoIinfección TB/VIH
Flujograma de atención para paciente hospitalizado
Flujograma de registro e información, para la vigilancia de Co-

Infección TB/VIH
Flujograma de referencia laboratorial y contrarreferencia de
notificación de casos con Co-Infección TB/VIH
GLOSARIO DE SIGLAS
ARV: Antirretrovirales
ADP: Adicto a Drogas Parenterales
BAAR: Bacilos ácido alcohol resistentes
BCG: Bacilo Calmette Guerin (vacuna contra la TB)
CDVIR:Centro Departamental de Vigilancia, Información y Referencia
CRVIR: Centro Regional de Vigilancia, Información y Referencia
DOTS: Es la estrategia recomendada internacionalmente para asegurar la
curación de la tuberculosis. (WHO) (De las Siglas en Ingles Direct
Observation Treatment Strategy, Estrategia de Tratamiento de
Observación Directa y Supervisada).
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PSD: Pruebas de sensibilidad a drogas
PTMI: Prevención de la transmisión materno infantil del VIH
PVV: Persona que vive con el VIH
RAFA: Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos
SRI: Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune
Sida: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
TARV: Terapia Antirretroviral
TB: Tuberculosis
TB-MDR: Tuberculosis multidrogoresistente
TBP: Tuberculosis Pulmonar
TEL: Tenofovir, Efavirenz, Lamivudina
TMP/SMX: Trimetroprim/Sulfametoxazol
TPI: Terapia Preventiva con Isoniacida
GLOSARIO DE TÉRMINOS
ABANDONO: Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por más de

30 días y que lo interrumpió por más de 30 días, cuya baciloscopía
de ingreso es positiva. (Recomendación: Al ser un caso previamente
tratado, se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia,
si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe
completar el tratamiento que le falta, si retorna después de 6 meses
y es BAAR (-) debe solicitarse cultivo) y con el resultado se decide
conducta terapéutica.
ABANDONO PARA VIH: Paciente que deja de recoger medicamentos

antirretrovirales por el lapso de 90 días.
ACONTECIMIENTO ADVERSO: Cualquier suceso médico

desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un
medicamento pero no necesariamente tiene una relación causal con
dicho tratamiento. En este caso ocurre la coincidencia en el tiempo sin
ninguna sospecha de una relación causal.
CASO NUEVO PARA TB: Paciente que nunca recibió tratamiento

Antituberculoso o paciente que recibió tratamiento antituberculoso
menor a un mes.
FARMACOVIGILANCIA: Es la ciencia y las actividades relacionadas

con la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos
adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado
con ellos.
FRACASO TERAPEÚTICO A TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS:

Paciente cuyas baciloscopías persisten o vuelven a ser positivas, al
cuarto mes del esquema I o quinto mes del esquema II, cumpliendo
estrictamente el tratamiento supervisado, debe reingresar al Sistema
de Registro del Servicio de Salud. (En ambos casos debe solicitarse
cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia, de acuerdo a resultados
se definirá o cambiara el esquema terapéutico).
INMUNODEFICIENCIA: Es un estado patológico en el que el sistema

inmune no cumple con el papel de protección que le corresponde
dejando al organismo vulnerable a la infección.
INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA: Cualquier Interacción entre uno

o más medicamentos, entre un medicamento y un alimento y entre un
medicamento y una prueba de laboratorio. Las dos primeras categorías
de interacción tienen importancia por el efecto que ellas producen
en la actividad farmacológica del medicamento ya que aumentan o
disminuyen los efectos deseables o los adversos.
MULTIDROGORESISTENTE (MDR): Enfermos con TB en los que se

confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son
resistentes in Vitro, como mínimo a la Isoniacida y Rifampicina.
RECAÍDA: Paciente que habiendo sido declarado curado o terminó el

tratamiento para TBC pulmonar, presenta nuevamente baciloscopia o
cultivo positivo, independientemente del tiempo transcurrido.
REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA (RAM): Según la OMS,

“Reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración
de un medicamento a dosis utilizadas habitualmente en la especie
humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para
modificar cualquier función biológica”. Nótese que esta definición
implica una relación de causalidad entre la administración del
medicamento y la aparición de la reacción. En la actualidad se prefiere
“Efecto no deseable atribuible a la administración de……” y reservar
la definición de la OMS para el concepto de acontecimiento adverso,
el cual no implica necesariamente el establecimiento de una relación
de causa efecto. Es importante tomar en cuenta que esta definición
excluye las intoxicaciones y sobredosis.
TUBERCULOSIS MILIAR/DISEMINADA O GENERALIZADA:

Resulta de la diseminación hematógena y sistémica de los bacilos
tuberculosos. Esto se produce a partir de una infección primaria
reciente o de la erosión de una lesión tuberculosa a un vaso sanguíneo.
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1 Datos de interés sobre el comportamiento del VIH/Sida y la

tuberculosis en todas sus formas en nuestro país
Cuadro 2 Porcentaje estimado de casos de incidencia de personas
seropositivas que tienen TB, que reciben tratamiento tanto
para TB como para VIH
Cuadro 3 Tipo de muestra cultivada de acuerdo a órgano afectado
Cuadro 4 Factores de riesgo en la detección de casos de TB-MDR
Cuadro 5 Causas de falsos reactivos y falsos NO reactivos en la prueba

rápida para VIH
Cuadro 6 Inicio de ARV en pacientes con Co-infección TB/VIH
Cuadro 7 Criterios de CD4 para el inicio del TARV en adultos y

adolescentes
Cuadro 8 Toxicidades comunes de los ARV y medicamentos anti-TB
Cuadro 9 Medicamentos antituberculosos de segunda línea y ARV:

Resumen de evidencias de interacciones medicamentosas
y recomendaciones para su uso
Cuadro 10 Evaluación de tuberculosis activa en PVVS
Cuadro 11 Precauciones y contraindicaciones de la TPI
Cuadro 12 Interacciones medicamentosas con la Isoniacida
Cuadro 13 Recomendaciones actuales para la inmunización con BCG.

INTRODUCCIÓN
La sindemia es la convergencia de dos enfermedades, en este caso
la infección del VIH Sida y la Tuberculosis, que actúan de manera
sinérgica magnificando cada una de ellas su carga de enfermedad, por
lo que constituyen un desafío Interprogramático para su prevención y
control.
La infección por VIH es el factor de riesgo más potente conocido

para el desarrollo de la tuberculosis. Una de las razones es que esta
interacción fomenta la evolución de una infección reciente y latente por
Mycobacterium tuberculosis a tuberculosis activa e incrementa la tasa
de recurrencias de la tuberculosis.
En nuestro país esta problemática se estuvo enfrentando de manera

independiente por cada uno de los Programas Nacionales tanto el de 17
Control de la Tuberculosis como el de ITS/VIH/Sida, por lo que se
vio la necesidad de generar una mejor coordinación y colaboración
para mejorar el diagnóstico, tratamiento y pronostico de los pacientes
con ambas enfermedades, motivo por el cual se consolida el Comité
Nacional Interprogramático TB/VIH).

Entre algunas acciones prioritarias se analizó que es preciso poner
en marcha intervenciones orientadas a reducir la morbi-mortalidad del
VIH/SIDA asociada a la tuberculosis y viceversa, y en el largo plazo,
realizar un control eficaz de la epidemia del VIH/Sida para reducir la
incidencia de la coinfección tuberculosis VIH.
Con este motivo, el Comité Nacional Interprogramático TB/VIH está

promoviendo y apoyando la implementación de la presente guía
dirigida fundamentalmente a médicos, enfermeras y otros trabajadores
de salud que brindan atención con el fin de proporcionar al clínico,
un instrumento de consulta de Co-infección TB/VIH en su práctica
cotidiana o en su proceso de formación, brindando una herramienta
para enfrentar el binomio de manera integral y que asegure la calidad
y continuidad de la atención médica. Además este documento recoge
la información pertinente para un manejo clínico adecuado, teniendo
presente el principio de “dos enfermedades, un solo paciente”.
18
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICO NORMATIVOS
OFERTAR LA PRUEBA RÁPIDA PARA
VIH A TODO CASO CON DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO O CONFIRMADO DE
TUBERCULOSIS
19
DESCARTAR TUBERCULOSIS EN TODA

PERSONA QUE VIVE CON EL VIRUS DE
LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.

1. VIH/Sida
El VIH es la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH). Se considera persona con VIH a toda persona con resultado
positivo a pruebas laboratoriales que determinen la presencia de
anticuerpos anti VIH o antígenos propios del Virus, de acuerdo a
algoritmo diagnóstico vigente en el país.
1.1 Vías de transmisión del VIH
El VIH se transmite por un acto definido y este puede ser:
a. Sexual (anal, vaginal, oral).
b. Sanguínea (uso compartido de agujas en adictos a drogas

parenterales (ADP), transfusiones de sangre o de factores de
coagulación sanguínea infectados, accidente laboral (lesión 21
accidental corto- punzante).
c. Vía perinatal o vertical (antes o durante el nacimiento o a

través de la lactancia).
El Sida (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), corresponde a la

última etapa de la infección por el VIH, caracterizada por la presencia
de enfermedades oportunistas (infecciosas y neoplásicas) con
disminución severa de los linfocitos TCD4.
2. TUBERCULOSIS
La infección tuberculosa ocurre cuando el Mycobacterium tuberculosis
entra en contacto por primera vez con la persona sana, denominándose
primoinfección tuberculosa, que desencadena en una respuesta de
defensa del sistema inmunológico de la persona.
La enfermedad tuberculosa se produce cuando existen factores
de riesgo, que permiten que la enfermedad propiamente dicha se
desarrolle, donde el sistema inmunológico de la persona es vencido
por el bacilo.
La tuberculosis se contagia por proximidad, es decir eliminando bacilos

al hablar, reír, estornudar, cantar y toser.
3. COINFECCIÓN TB/VIH
La Co-infección TB/VIH provoca acontecimientos bidireccionales,
la tuberculosis genera incremento de la carga viral (cantidad de
virus circulante en la sangre), que a su vez acelera la progresión
de la infección por VIH a Sida y las complicaciones que ello implica
(enfermedades e infecciones oportunistas). La infección por VIH,
22 al disminuir progresivamente los linfocitos CD4 (importantes en
mantener e iniciar la respuesta inmune) afecta la presentación clínica
y evolución de la tuberculosis, al promover la progresión a enfermedad
tuberculosa.
3.1 Definición de caso Co-infección TB/VIH
Se considera caso de Co-infección TB/VIH a:
a. Todo paciente con tuberculosis en todas sus formas que cuenta

además con serología positiva para VIH.
b. Todo paciente con VIH/Sida en quien se diagnostique

tuberculosis en cualquiera de sus formas.
4. EPIDEMIOLOGÍA
En el caso del VIH y Sida en Bolivia, la epidemia es de tipo concentrada
con prevalencias por encima del 5% en ciertos grupos poblaciones,
principalmente en Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH). El
número de casos acumulados de VIH y Sida notificados en el país
desde enero de 1984 a diciembre de 2012 asciende a 9.296, los casos
notificados en fase Sida son 1.807 frente a los casos notificados de
VIH+ que alcanzan a 7.489, la prevalencia de VIH es de 638/1’000.000
de habitantes y la prevalencia de Sida es de 68/1’000.000 de habitantes,
sólo en el 2012 se notificaron 1.654 casos.
La distribución de casos por departamentos revela que el 89%

de los casos se encuentran en los departamentos de Santa Cruz,
Cochabamba y La Paz, correspondiendo el 53% al departamento de
23
Santa Cruz.
En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud

y trascendencia, razón por la cual en las Américas está clasificada
dentro de los doce países con alta carga, ocupando el segundo lugar
después de Haití por la tasa de incidencia de tuberculosis todas sus

formas. En la gestión 2011 se presentaron 8.752 casos de tuberculosis
en todas sus formas, de los cuales 5.747 correspondían a tuberculosis
pulmonar.
Cuadro 1: Datos de interés sobre el comportamiento del VIH/Sida
y la tuberculosis en todas sus formas en nuestro país.
TUBERCULOSIS
VIH/Sida
EN TODAS SU FORMAS
Grupo etareo más

15 a 34 años
afectado 15 a 34 años
La relación hombre / La relación hombre /mujer es:
Sexo
mujer es:1.8/1 1.5/1
Departamentos Santa Cruz Santa Cruz
con mayor núme- Cochabamba La Paz
ro de casos La Paz Cochabamba
Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA año 2012 , Programa Nacional de Control
de Tuberculosis año 2011
24
El Informe Nacional de Progreso en la Respuesta al VIH/Sida
(Seguimiento a la Declaración Política sobre el VIH/Sida 2011)
muestra el porcentaje estimado de casos de incidencia de personas
seropositivas que tienen TB y que reciben tratamiento tanto para
tuberculosis como para VIH reflejado en el siguiente cuadro:
Cuadro 2: Número de personas coinfectadas con TB y VIH por

gestión.
Casos de Co-infección TB/VIH

2006 2007 2008 2009 2010 2011
notificados
Número de personas notificadas con
28 14 37 47 141 210
Fuente: Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA. 2011.
5. TUBERCULOSIS PULMONAR EN PERSONAS
CON VIH/SIDA
El abordaje de la TB pulmonar en las personas con VIH se realiza de la
misma forma que en las personas que no viven con el virus, basándose
en por lo menos tres de los siguientes criterios diagnósticos1:
a. Diagnóstico Clínico
b. Diagnóstico Bacteriológico
c. Diagnóstico Radiológico
d. Diagnóstico Epidemiológico
El diagnóstico es bacteriológico mediante el aislamiento del

Mycobacterium tuberculosis, conjuntamente a la realización de cultivo 25
y prueba de sensibilidad y resistencia a drogas.
Hay que considerar que la probabilidad de obtener baciloscopías

positivas es igual en una persona con VIH que en una persona sin

VIH. En una persona con VIH en etapa de Sida, la probabilidad de
obtener baciloscopias positivas es reducida. En cualquier caso, LAS
BACILOSCOPIAS NEGATIVAS NO DESCARTAN EL DIAGNOSTI-
CO DE TUBERCULOSIS PULMONAR.
1 Para mas detalles consultar MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS EN TUBERCULOSIS, DOCUMENTO

TÉCNICO NORMATIVO, publicación 110 .La Paz Bolivia 2009 .Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis.
6. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR EN
PERSONAS CON VIH/Sida
En todo paciente con tuberculosis extrapulmonar es necesario
también investigar la presencia de tuberculosis pulmonar (mediante
baciloscopías y radiografías de tórax). El diagnóstico de la tuberculosis
extrapulmonar, es compleja con frecuencia, puede ser incluso presuntivo
si se descartan otras condiciones. Los pacientes con tuberculosis
extrapulmonar se presentan con síntomas constitucionales (fiebre,
sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas relacionados al
órgano afectado por la tuberculosis.
El poder hacer un diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar depende

de la disponibilidad de herramientas diagnosticas como estudios
imagenológicos, biopsia y cultivos de acuerdo al órgano afectado por
26
la tuberculosis
Las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar asociadas a

la infección por VIH en nuestro medio son:
a. Pleural.
b. Peritoneal
c. Ganglionar
d. Meníngea
e. Miliar o diseminada.
Si bien el abordaje diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar

es más complejo se debe tratar de demostrar la presencia del
Mycobacterium tuberculosis (mediante baciloscopía), además
de enviar a cultivo toda muestra líquida y material de biopsia
obtenidas. (Ver cuadro 3)
El cultivo tiene mayor sensibilidad que la Baciloscopía y permite

diagnosticar casos paucibacilares o con escasos bacilos por mililitro
de muestra.
Cuadro 3: Tipo de muestra cultivada de acuerdo a órgano afectado.
FORMA DE
MUESTRA CULTIVADA
TUBERCULOSIS
Meníngea Liquido Cefalorraquídeo (LCR).
Renal Orina (3 muestras de orina seriada de 3 días
consecutivos tomadas en la mañana) en envase
limpio de boca ancha con tapa de rosca.
27
Peritoneal Líquido peritoneal ó ascítico, biopsia peritoneal.
Ganglionar Secreción, aspirado o biopsia de ganglio con-
servada en agua destilada estéril o solución fisi-
ológica (NO FORMOL).
Osteoarticular Líquido Sinovial, tejido óseo.
Pleural Líquido pleural, fragmento de pleura.

Intestinal Heces, biopsia de tejido intestinal.
Miliar Contenido gástrico, esputo, orina, médula ósea,
líquido cefalorraquídeo.
Genital. Biopsia testicular, de endometrio o de trompas
de Falopio.
Caso Sida con CD4 Hemocultivo.
menor a 200cel.
Fuente: Manual de Normas Técnicas en Tuberculosis, Documento técnico Normativo, publicación

110, La Paz – Bolivia 2009.
Las indicaciones para solicitud de cultivo son: (De acuerdo a
documento técnico normativo vigente).
a. Paciente con resultado de Baciloscopía de 1 a 9 BAAR en una

sola lámina de las tres muestras examinadas.
b. Sintomático Respiratorio con dos Baciloscopías seriadas
negativas, tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejoría
clínica.
c. Sintomático Respiratorio con dos Baciloscopías seriadas
negativas y Rx de tórax sugestiva de patología tuberculosa.
d. Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la muestra
mediante aspirado gástrico.
e. Paciente contacto de caso TB-MDR (solicitar adicionalmente
prueba de sensibilidad y resistencia).
28
f. Pacientes con Baciloscopía positiva al segundo y/o tercer mes
de tratamiento.
g. Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recaídas,
abandonos y casos crónicos.
h. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.
i. Seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB MDR.

j. Pacientes manejados por la medicina privada.
k. Casos nuevos de TB en Centros Penitenciarios para estudio
de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos.
l. Sospecha de TB extrapulmonar.
m. Paciente con Co- infección TB/VIH. (Fundamental si el paciente
a tenido contacto con TB-MDR).
7. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A DROGAS (PSD)
Son aquellas pruebas que detectan si un fármaco determinado es
eficaz para eliminar o inhibir suficientemente un patógeno responsable
de una infección.
Se debe solicitar al laboratorio que realice pruebas de sensibilidad

y resistencia a todas las muestras para cultivos de los pacientes
con factores de riesgo (Ver cuadro 4) en la necesidad de detectar
posibles resistencias.
29

Cuadro 4: Factores de riesgo en la detección de casos de TB-
MDR:
ALTO a. Fracasos a esquema II

RIESGO
a. Fracaso a esquema I con tratamiento directamente
observado (DOTS).
b. Contacto de caso positivo TB-MDR confirmado.
c. No conversión bacteriológica al 2do o 3er mes de
tratamiento supervisado.
d. Abandonos.
e. Recaídas.
f. Manejo de esquemas antituberculosos arbitrarios.
g. Mala adherencia al tratamiento por parte del paciente y
el personal de salud.
30 MEDIANO h. Reacción adversa a fármacos antituberculosos (RAFA).

RIESGO i. Exposición en instituciones con brotes de TB-MDR o
áreas de alta prevalencia de TB-MDR.
j. Antecedentes de uso de medicamentos antituberculosos
de dudosa calidad.
k. Manejo de la TB en el sector privado que no asegure la
calidad del diagnóstico, del tratamiento y del seguimiento.

l. Programas de Control de Tuberculosis débiles con
tratamiento auto administrado y desabastecimiento de
medicamentos.
m. Coinfección TB/VIH Sida. (Fundamental si el paciente a
tenido contacto con TB-MDR).
n. Co-morbilidades asociadas a Síndrome de mala
absorción y/o diarrea, Diabetes, Colagenopatías,
Silicosis, otras.
Fuente: Guía Técnica de Manejo de la Tuberculosis Drogoresistente, Documento Técnico
Normativo, publicación 207, La Paz-Bolivia 2011.
SE DEBE DESCARTAR TUBERCULOSIS EN TODAS SUS
FORMAS EN TODA PERSONA CON VIH.
8. DIAGNÓSTICO DE VIH EN PERSONAS CON

TUBERCULOSIS
Todos los establecimientos de salud deben ofertar y realizar

la prueba rápida para VIH con la asesoría correspondiente a
cada persona.
En el momento en el cual se este realizando la prueba rápida (basada

en la detección de anticuerpos contra VIH) siempre se debe considerar 31
que la persona, podría encontrarse en el periodo ventana, que

se refiere al intervalo entre el inicio de la viremia y la aparición de
anticuerpos detectables (que tiene una duración de 1 a 3 meses), en
esta etapa tan precoz los resultados usualmente son no reactivos.

Si la prueba rápida para VIH es reactiva este resultado debe confirmarse
con ELISA y Western Blot (prueba que confirma la infección por VIH),
de acuerdo a flujograma diagnóstico vigente.
Cuadro 5: Causas de falsos reactivos y falsos NO reactivos en la
prueba rápida para VIH.
Causas de falsos REACTIVOS Causas de falsos NO REAC-

(poco comunes) TIVOS
(poco comunes)
1.Vacuna contra la Influenza reciente 1.Periodo de ventana
2.Embarazo (particularmente multípa- 2.Conectivopatias (lupus eritema-
ras) toso sistémico)
3.Conectivopatias (lupus eritematoso 2.Sida avanzado (muy rara)
sistémico) 4.Error de rotulación o de manejo
4.Insuficiencia renal crónica de muestra
5.Error de rotulación o manejo de
muestra
Fuente: Guía de prevención primaria y secundaria, para el personal de salud que atiende ITS
y a personas que viven con el VIH Sida, publicación 237 La Paz-Bolivia, Programa Nacional de
32
ITS/VIH/SIDA
9. TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN
PACIENTES CON CO-INFECCIÓN TB/VIH
Antes de iniciar el tratamiento, el caso debe ser catalogado de acuerdo

a las Normas Técnicas vigentes del Programa Nacional de Control de
la Tuberculosis y considerar los siguientes escenarios:
a. Paciente con tuberculosis en cualquiera de sus formas, en

quien se diagnostica VIH:
- Iniciar o continuar tratamiento antituberculoso y referir al

paciente al CDVIR/CRVIR para determinar inicio de Terapia
Antirretroviral
b. Paciente con VIH en quien se diagnostica tuberculosis en
cualquiera de sus formas.
- Iniciar el tratamiento antituberculoso de acuerdo a norma

vigente, y de manera coordinada con el médico tratante.
Considerar esquemas de base y otras co-morbilidades para
evitar interacciones medicamentosas.
c. Paciente con recaída de tuberculosis o abandono de

tratamiento y diagnóstico de VIH.
- Solicitar cultivo y PSD e iniciar el tratamiento de acuerdo a

normas. (esquema II)
d. Paciente con fracaso terapéutico a esquema I o Esquema II
- Solicitar cultivo y PSD 33
- Referir a Tercer nivel para evaluación por especialista y remitir

al Comité Departamental de Co-infección TB/VIH.2
10. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON CO-

INFECCIÓN TB /VIH

El factor de riesgo principal para el Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmune (SRI) asociado con TBC es el inicio de la
TARV (ver cuadro 7) dentro de los 2 primeros meses del tratamiento
específico, de este modo cuando se inicia la TARV en una persona co-
infectada se debe considerar lo recomendado en el siguiente cuadro:
2 El esquema de Fármacos antituberculosos y la TARV, deberán estar en el marco de las

Normas nacionales actualmente vigentes, tomando en cuenta que el tiempo de tratamiento
antituberculoso se prolonga a un año como mínimo; si en el esquema del TARV hay me-
dicamentos inhibidores de proteasas en la 2da fase de tratamiento antituberculoso se debe
cambiar la rifampicina con etambutol.
Cuadro 6: Inicio de TARV, en pacientes con Co-infección
TB/VIH
CD4 cel.mm3 Cuándo iniciar Antirretrovirales

Menor a 200 cel. Dentro de las 2 a 4 semanas del inicio del trat-
amiento para TBC.
De 200 cel. a De 4 a 8 semanas de inicio del tratamiento
500cel. para TBC.
Mayor a 500 cel. Después de las 8 semanas del inicio del trat-
amiento para TBC.
Fuente: Datos de estudio CAMELIA y SAPIT, Guía SADI/SIDA (Sociedad Argentina

de Infectología) 2012.
34 Cuadro 7: Criterios de CD4 para el inicio del TARV en

adultos y adolescentes3
Recomendación para inicio de

CD4 (cel/mm3)a
Tratamiento Antirretroviral
<350 cel. Iniciar el tratamiento antirretroviral de

primera línea, independientemente
del estadio clínico.
350-500 cel. Iniciar el tratamiento de primera línea
para evitar que el recuento de CD4
disminuya a menos de 350 cel/mm3.
3 Para más detalles consultar GUIA DE TRATAMIENTO ARV EN ADULTOS, Documento Téc-
nico Normativo, publicación 234.La Paz Bolivia 2011.Programa Nacional de ITS/VIH-SI-
DA.
Una vez iniciado el tratamiento se debe considerar en todo
momento el seguimiento de interacciones medicamentosas,
Reacciones Adversas al Medicamento (RAM), Reacciones Ad-
versas a Fármacos antituberculosos (RAFA).
11. TRATAMIENTO DE COINFECCIÓN TB/VIH EN

MUJERES EMBARAZADAS
Mundialmente la Co-infección TB/VIH afecta a mujeres en un grupo
etáreo comprendido entre los 15 y 29 años, por lo que un reconocimiento
temprano y un tratamiento de la tuberculosis en mujeres que portan
el VIH, disminuirá la mortalidad por la Co-infección y disminuirá la
presencia de tuberculosis neonatal.
La asociación de tuberculosis y VIH en una mujer embarazada 35

incrementa el riesgo de aborto, parto prematuro y recién nacido de
bajo peso.
A excepción de la estreptomicina, que debe evitarse durante el

embarazo por su potencial ototoxicidad para el feto, no existe
contraindicación absoluta durante el embarazo para los demás

medicamentos antituberculosos de primera línea por lo que durante la
gestación, se puede utilizar el mismo esquema terapéutico que en una
mujer no embarazada.
La OMS con el apoyo de estudios multi-céntricos4 recomienda al

Efavirenz como ARV incluido en el régimen de primera línea o en la
prevención de transmisión materno infantil (PTMI), ya que se descartó
4 Política de la OMS sobre actividades de colaboración TB/VIH Guías para programas
nacionales y otros interesados directos. OMS 2012
el alto grado de teratogenicidad que poseía, de este modo una mujer
que ya se encuentra con este esquema de terapia antirretroviral y se
ve embarazada, no modifica su esquema, de igual modo es utilizado
para el inicio de profilaxis de transmisión vertical (siempre y cuando
se haya descartado un problema renal en las usuarios que inicien la
tableta combinada TEL (Tenofovir, Efavirenz, Lamivudina). Una ventaja
importante de incluir el Efavirenz en el régimen de primera línea es
que se puede administrar a todas las mujeres, independientemente
del recuento de CD4 (a diferencia de la nevirapina, que no se puede
usar en mujeres con recuentos de CD4 elevados).
Antes de iniciar el tratamiento contra la tuberculosis, el caso debe ser

catalogado de acuerdo a las Normas Técnicas vigentes del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis y considerar los siguientes
escenarios:
36
a. Paciente Embarazada con tuberculosis en cualquiera de

sus formas, en quien se diagnostica VIH:
- Continuar el tratamiento para tuberculosis instaurado, iniciar

TARV como profilaxis de la transmisión materno-infantil del

VIH después de la semana 14 considerando interacciones
medicamentosas, en coordinación con médico tratante de
CDVIR/CRVIR.
b. Paciente Embarazada con VIH en quien se diagnostica

tuberculosis en cualquiera de sus formas:
- Continuar con TARV o profilaxis de transmisión materno-

infantil, iniciar tratamiento para tuberculosis considerando
interacciones medicamentosas. en coordinación con médico
tratante de CDVR/CRVIR
c. Paciente embarazada con recaída de tuberculosis o

abandono de tratamiento.
- Referir a tercer nivel para su evaluación por especialista y

Comité Departamental de Co-infección TB/VIH.
12. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

DE CO-INFECCIÓN TB/VIH
Debe ser realizado por el especialista correspondiente de acuerdo

a las normas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis
en coordinación con el médico tratante de CDVIR/CRVIR.
En caso de detectar RAM y/o RAFA, se utilizará el formulario 020 37

(tarjeta amarilla) y se seguirá el manejo de RAFA de acuerdo a la
Guía de manejo de Reacciones Adversas a Fármacos de primera
línea, por lo que es necesario tomar en cuenta las toxicidades e
interacciones medicamentosas más comunes.

Cuadro 8: Toxicidades comunes de los ARV y
medicamentos anti-tuberculosos5
TOXICIDAD ASOCIADA COMÚN ARV

Estreptomicina
Nevirapina Etambutol
Exantema Efavirenz Pirazinamida
Abacavir Rifampicina
Isoniacida
Estavudina 5 Isoniacida
Estreptomicina
Tenofovir Rifampicina
Etambutol
38
Isoniacida
Nevirapina Rifampicina
Pirazinamida
Fuente: Adaptado de la Guía Clínica Coinfección TB/VIH, Versión actualizada 2010 OPS.
5 Ya no se recomienda su uso, y se encuentra retirada del medio

Cuadro 9: Medicamentos antituberculosos de segunda línea y
ARV: resumen de evidencias de interacciones medicamentosas
y recomendaciones para su uso
FÁRMACO EVIDENCIAS RECOMENDACIONES

Aminoglucósidos y No existen estudios la Usar dosis estándares
polipéptidos interacción, es poco y monitorear la función
probable. renal.
Concentraciones de Monitorear el
moxifloxacina pueden Electrocardiograma
ser (ECG) con la ofloxacina,
reducidas por el levofloxacina o
ritonavir. gatifloxacina
Fluoroquinolonas
Atazanavir sin ritonavir Si se administrara
puede aumentar las la didanosina con
concentraciones de recubrimiento 39
moxifloxacina pero sin entérico pueden
significación clínica. usarse después de la
fluoroquinolona, una al día
Interacciones Monitorear alteraciones
impredecibles. psiquiátricas con el
Cicloserina Riesgo de convulsiones efavirenz. (somnolencia,

con alcohol. trastornos del sueño,
Riesgo de aletargamiento), el
hepatotoxicidad Efavirenz se administra
con efavirenz y por lo general en las
nevirapina noches
No existen estudios Usar dosis estándares

PAS la interacción es poco
probable.
Fuente: Adaptado de la Guía Clínica Coinfección TB/VIH, Versión actualizada 2010 OPS
13. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO POR
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE TUBERCULOSIS
SIN CONFIRMACIÓN, EN PERSONAS CON VIH EN
FASE SIDA.
En pacientes con VIH en fase Sida, y diagnóstico presuntivo de
tuberculosis el inicio de tratamiento anti-tuberculoso luego de la
evaluación de caso, debe ser una decisión del médico especialista
por lo que este paciente debe ser referido a Tercer Nivel.
14. QUIMIOPROFILAXIS
14.1 Terapia Preventiva con Isoniacida.
Toda persona que viva con el VIH debe ser evaluada regularmente
40 para descartar tuberculosis. Aquellos que no presentan ninguno de
los siguientes síntomas: tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración
nocturna, tienen poca probabilidad de tener TB activa y se les debe
ofrecer TPI (Terapia Preventiva con Isoniacida).
Para iniciar TPI en una persona con VIH se debe primero descartar
la tuberculosis Activa, bajo las consideraciones del siguiente cuadro:

Cuadro 10: Evaluación de tuberculosis activa en PVVS.^
Si presenta UNO de los

Si el paciente NO presenta:
criterios:
a) Tos a) Tos
b) Fiebre b) Fiebre
c) Sudoración Nocturna c) Sudoración Nocturna
d) Pérdida de peso (10% d) Pérdida de peso (10%
del último control o peso del último control o peso
conocido). conocido).
- Inicie TPI - NO inicie TPI.
-Registre al paciente como - Realice búsqueda de TB
evaluado para TB activa.
- Registre al paciente como - Registre al paciente como
profilaxis con INH evaluado para TB. 41
- NO iniciar TPI a
contactos con pacientes
en tratamiento de
tuberculosis y contactos
con TB-MDR.

Fuente: Guía para Intensificar la búsqueda de casos de tuberculosis y la terapia preventiva con
Isoniacida para personas con infección por el VIH en entornos con recursos limitados OMS
2011, p.2
Aunque la TPI puede ser autoadministrada, las personas que

la reciban deben ser evaluadas periódicamente durante todo
ese tiempo para documentar adherencia, ausencia de toxicidad
por el medicamento o presencia de síntomas compatibles con
enfermedad tuberculosa activa.
La TPI Está indicada, independientemente del grado de
inmunosupresión en:
a. Adultos y adolescentes sin tuberculosis activa.
b. Pacientes en Tratamiento Antirretroviral.
c. Embarazadas (con precaución).
d. Niños mayores de 12 meses.
DOSIS: Isoniacida (INH) 5mg/Kg/día,(máximo 300mg),admin-

istración diaria, por 9 meses. En niños menores de 5 años se
debe dar durante 6 meses.
42
Cuadro 11: Precauciones y contradicciones de la PTI
PRECAUCIÓN CONTRAINDICACIÓN
Mayores de 35 años por Portador de tuberculosis activa

toxicidad hepática. (monoterapia).
Uso de medicamentos Paciente con antecedentes de lesión

que puedan tener interacción hepática previa por INH.
con la INH
Paciente con ingesta diaria NO iniciar TPI a contactos con
exagerada de alcohol. pacientes en tratamiento y contactos
con TB-MDR.
Fuente: “Guía para Intensificar la búsqueda de casos de tuberculosis y la terapia preventiva

con Isoniacida para personas con infección por el VIH en entornos con recursos limitados”
OMS 2011.
Cuadro 12: Interacciones medicamentosas con la Isoniacida
Fármaco de
Evento
interacción
Alcohol Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad
Antiácidos Disminuye la absorción y efecto de la
Isoniacida
Anticoagulantes La Isoniacida incrementa el efecto de los
anticoagulantes
Ketoconazol La Isoniacida disminuye el nivel y efecto del
ketoconazol
Paracetamol Incrementa el riesgo de hepatotoxicidad
Rifampicina Incrementa el riesgo hepatotoxicidad
Carbamapezina La Isoniacida incrementa los valores séricos 43
de la carbamazepina
14.2 Profilaxis para Neumonía producida por Pneumocystis

jirovecii
La profilaxis con Trimetoprim / Sulfametoxazol TMP/SMX reduce el

riesgo de ocurrencia de neumonía por Pneumocistis jirovecii, está
indicada cuando la persona con VIH tiene un recuento de linfocitos
CD4 menor a 200 células/mm3, dada la frecuencia y la alta mortalidad
asociada a ella todo paciente que se sospecha o se ha establecido
que está coinfectado con TB/VIH debe recibir profilaxis con TMP/SMX
(1 tableta 800/160mg v.o. c/día) hasta que el CD4 este por encima de
200cel /mm3.
15. SÍNDROME INFLAMATORIO DE
RECONSTITUCIÓN INMUNE (SRI)
El SRI en pacientes infectados por el VIH es una consecuencia adversa
de la restauración de la respuesta inmune específica frente a diversos
patógenos u otras condiciones clínicas durante las primeras semanas
o meses del inicio del TARV o del cambio de un tratamiento fallido, que
se manifiesta por el empeoramiento clínico paradójico de patologías
latentes o recientemente diagnosticadas a pesar de un aumento de
los CD4.
Los factores de riesgo son los siguientes:
a. Recuento de CD4 bajo (<50 cel/ml).
44 b. Fuerte respuesta al TARV (con disminución de más de

1 log10 en el momento de hacer el diagnóstico).
c. Presencia de antígenos de patógenos oportunistas

(relacionados a infección activa e infección sub-
clínica).
d. Presencia de genes relacionados a sensibilidad

para desarrollo de enfermedades (HLA-A2; B44;
DR4 para herpes virus o TNFA-308; IL-6 174G
para Mycobacterias).
Para establecer el diagnóstico se ha sugerido criterios que se

basan en hallazgos de estudios publicados, estableciéndose
que para diagnosticar SRI se requiere dos criterios mayores o
dos menores y uno mayor.
CRITERIOS MAYORES
1. Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en

pacientes que responden al TARV.
2. Enfermedad localizada (ganglios linfáticos, hígado, bazo).
3. Reacción inflamatoria exagerada.
a. Fiebre severa, sin causa establecida.
b. Lesiones dolorosas.
4. Respuesta inflamatoria atípica en tejidos afectados.
a. Granulomas, supuración, necrosis.
b. Infiltrado celular inflamatorio linfocítico perivascular. 45
5. Progresión de disfunción orgánica o extensión de lesiones pre-

existentes luego de definición de mejoría clínica post tratamiento
germen-específico antes de inicio de TARV y exclusión de toxicidad
al tratamiento y nuevos diagnósticos.

6. Desarrollo o ampliación de lesiones que ocupan espacio en cerebro
post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral.
7. Neumonitis progresiva o desarrollo de neumonía organizada post

tratamiento para TBC pulmonar o Neumonía por Pneumocystis
jiroveci.
8. Instalación nueva o empeoramiento de uveítis/vitreítis post

resolución de retinitis por Citomegalovirus.
9. Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado.

10. Extensión de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolución
subsiguiente o regresión parcial sin inicio de radioterapia,
quimioterapia sistémica o terapia intralesional.
11. Disminución de los niveles plasmáticos de VIH-RNA >1 log10

copias/ml.
CRITERIOS MENORES
1. Aumento de recuento de CD4 post TARV.
2. Incremento de la respuesta inmune específica para un patógeno

relevante (ej.: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada
para antígenos micobacterianos).
3. Resolución espontánea de enfermedad sin terapia antimicrobiana

46 específica o quimioterapia tumoral con continuación de TARV.
TRATAMIENTO
Se recomienda referir al paciente a un centro de segundo o

tercer nivel y se sugiere utilizar Prednisona a dosis de 0.5 mg/
kg/día durante 5 a 10 días en los casos graves.

16. RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSOS EN PACIENTES CON CO-
INFECCIÓN TB/VIH
Todo paciente previamente tratado debe contar con cultivo y

PSD antes o al inicio del tratamiento.
Los pasos a seguir en cuanto se refiere a criterios diagnósticos,
tratamiento y seguimiento son los mismos mencionados en la Guía
técnica de manejo de la tuberculosis multidrogoresistente (Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis).
Todos estos casos deben ser remitidos al Comité Departamental

de Coinfección TB/VIH y de TB-MDR.
47
17. TUBERCULOSIS INFANTIL Y VIH

Tanto el diagnóstico de tuberculosis infantil y VIH siguen los lineamientos
de la guías nacionales vigentes en el país.
Niño mayor de 18 meses o menor de 18 años, en el cual se oferte
la prueba rápida deben contar con el consentimiento de los padres o

tutores manteniendo el flujo de referencia.
En caso de diagnóstico de Co-infección se deben evaluar los siguientes
escenarios:
a. Niño con tuberculosis infantil y VIH:
Iniciar o continuar con el tratamiento antituberculoso de
acuerdo a norma vigente, el inicio de Terapia Antirretroviral
será decisión conjunta entre el CDVIR/CRVIR y especialista a
cargo del caso.
b. Niño con VIH en quien se diagnostica tuberculosis.
Iniciar esquema antituberculoso de acuerdo a norma vigente.

Considerar esquemas de base y otras comorbilidades para
evitar interacciones medicamentosas.
c. Niño con Co-infección TB/VIH en el que se requiera otro

esquema:
Se referirá el caso necesariamente al comité Departamental de

17.1 Vacunación con BCG.
Las recomendaciones de la OMS/OPS 2011 sobre la administración

de vacuna BCG, en el niño que porta VIH o se desconoce la situación
48 serológica de la madre son:
Cuadro 13: Recomendaciones actuales para la inmunización con

BCG
SITUACIÓN CONDUCTA
1. Niños nacidos de madres con El beneficio es superior

diagnostico VIH desconocido al riesgo de vacunación
(Estos niños deben ser
inmunizados).
2. Niños con estado VIH desconocido Los riesgos de la BCG
pero que tienen signos o síntomas que superan los beneficios
sugieren infección por VIH y que son (Estos niños NO deben
hijos de madres infectadas con VIH. ser inmunizados).
Fuente: Recomendaciones OMS/OPS 2011.

BIBLIOGRAFÍA
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a las embarazadas y prevenir la infección por el VIH en los
lactantes; sinopsis. WHO/HIV. 2012
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Sistema Nacional de Farmacovigilancia, medicamentos seguros,

eficaces y de calidad. UNIMED, publicación 210, La Paz - Bolivia
2011.
ESTE DOCUMENTO FUE VALIDADO POR EL COMITÉ NACIONAL INTERPROGRAMATICO
TB/VIH – PARTICIPARON DE LA VALIDACIÓN
Dr. Johnny David Rada

JEFE DE LA UNIDAD NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Carola Valencia Rivero

PRESIDENTA DEL COMITÉ NACIONAL DE COINFECCION TB/VIH
COORDINADORA NACIONAL DEL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA
Lic. Valeria Almanza

VICEPRESIDENTA DEL COMITÉ NACIONAL DE COINFECCION TB/VIH
RESPONSABLE NACIONAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Dr. Freddy Flores Conde

SECRETARIO DEL COMITÉ FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
RESP. LOGISTICA DE MEDICAMENTOS DEL PROGRAMA NACIONAL ITS/VIH/SIDA - MSD
Dr. Juan Vega Ticona

VOCAL DEL COMITÉ FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
MEDICO TRATANTE DE CRVIR EL ALTO
Dr. Carlos La Fuente Zerain 51

MIEMBRO HONORARIO NACIONAL
DEL COMITÉ FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
Dr. Alfredo Padilla Escalante

MIEMBRO DEPARTAMENTAL
Dra. Susana Lizarazu


Dra. Dolores Mayta Mayta
Dra. Patricia Velasco Moscoso

Dr. Gilvan Ramos Mercado

PROFESIONAL TECNICO ASOCIACION IBIS - HIVOS
INVITADO DEL COMITÉ FARMACO TERAPEUTICO NACIONAL ITS/VIH/SIDA
Dra. Beatriz Cazas Cortez

RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA ITS/VIH/SIDA - SEDES LA PAZ
COMITÉ DEPARTAMENTAL LA PAZ COINFECCION TB/VIH
Dr. Walter Flores Murillo
MEDICO CDVIR COCHABAMBA
COMITÉ FARMACO TERAPEUTICO DEPARTAMENTAL ITS/VIH/SIDA COCHABAMBA
Dr. Augusto Mamani Poma

RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS - SEDES
LA PAZ
COMITÉ DEPARTAMENTAL COINFECCION TB/VIH - LA PAZ
Dra. Adela María Casal Rocabado

NEUMOLOGA HOSPITAL MUNICIPAL LOS ANDES
SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGIA
COMITÉ DEPARTAMENTAL LA PAZ COINFECCION TB/VIH
Lic. Nancy Titichoca

ENFERMERA DE APOYO
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS SEDES SANTA CRUZ
Dr. Amilcar Apaza M.

RESPONSABLE DEPARTAMENTAL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS - SEDES
COCHABAMBA
COMITÉ DEPARTAMENTAL COCHABAMBA COINFECCION TB/VIH
Dra. Silvia Morales Angulo

NEUMOLOGA INSTITUTO NACIONAL DEL TORAX – LA PAZ
SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGIA
52 COMITÉ DEPARTAMENTAL LA PAZ COINFECCION TB/VIH
Lic. Adelaida Vila Aruni

SUPERVISORA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS - MSD
Dr. Niko Rosales

TECNICO RESPONSABLE DE COINFECCION TB/VIH
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS – MSD
Dr. Rafael Campero Cortez

MEDICO TECNICO RESPONSABLE DE COINFECCION TB/VIH
PROGRAMA NACIONAL ITS /VIH/SIDA – MSD
Dra. Roxana Salamanca Kasic

PROFESIONAL VIH – OPS/OMS BOLIVIA

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La Salud... un derecho para vivir bien

324 La Paz – Bolivia

I. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

GUÍA PRÁCTICA DE CO-INFECCIÓN TB/VIH

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dra. Ariana Campero Nava

Sr. Alberto Camaqui Mendoza

Dr. Rubén Colque Mollo

Dr. Rodolfo Rocabado Benavides

Dra. Carola Valencia Rivero

Dr. Julio Gonzalo Sumi Mamani

El Ministerio de Salud, en el marco del Plan de Desarrollo Nacional y la Política de

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

La presente Guía aborda la confección de la Tuberculosis y el VIH, una

El objetivo del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es

En este sentido la presente Guía brinda al lector las herramientas

Además la Guía aborda aspectos como el tratamiento de la

Flujograma de atención del paciente con CoIinfección TB/VIH

Flujograma de atención para paciente hospitalizado

Flujograma de registro e información, para la vigilancia de Co-

ABANDONO: Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por más de

ABANDONO PARA VIH: Paciente que deja de recoger medicamentos

ACONTECIMIENTO ADVERSO: Cualquier suceso médico

CASO NUEVO PARA TB: Paciente que nunca recibió tratamiento

FARMACOVIGILANCIA: Es la ciencia y las actividades relacionadas

FRACASO TERAPEÚTICO A TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS:

INMUNODEFICIENCIA: Es un estado patológico en el que el sistema

INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA: Cualquier Interacción entre uno

MULTIDROGORESISTENTE (MDR): Enfermos con TB en los que se

RECAÍDA: Paciente que habiendo sido declarado curado o terminó el

REACCIÓN ADVERSA MEDICAMENTOSA (RAM): Según la OMS,

TUBERCULOSIS MILIAR/DISEMINADA O GENERALIZADA:

Cuadro 1 Datos de interés sobre el comportamiento del VIH/Sida y la

Cuadro 4 Factores de riesgo en la detección de casos de TB-MDR

Cuadro 5 Causas de falsos reactivos y falsos NO reactivos en la prueba

Cuadro 7 Criterios de CD4 para el inicio del TARV en adultos y

Cuadro 9 Medicamentos antituberculosos de segunda línea y ARV:

Cuadro 11 Precauciones y contraindicaciones de la TPI

Cuadro 12 Interacciones medicamentosas con la Isoniacida

Cuadro 13 Recomendaciones actuales para la inmunización con BCG.

La infección por VIH es el factor de riesgo más potente conocido

En nuestro país esta problemática se estuvo enfrentando de manera

GUÍA PRÁCTICA DE CO-INFECCIÓN TB/VIH

Con este motivo, el Comité Nacional Interprogramático TB/VIH está

DESCARTAR TUBERCULOSIS EN TODA

GUÍA PRÁCTICA DE CO-INFECCIÓN TB/VIH

1.1 Vías de transmisión del VIH

El VIH se transmite por un acto definido y este puede ser:

a. Sexual (anal, vaginal, oral).

b. Sanguínea (uso compartido de agujas en adictos a drogas

accidental corto- punzante).

c. Vía perinatal o vertical (antes o durante el nacimiento o a

El Sida (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), corresponde a la

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La tuberculosis se contagia por proximidad, es decir eliminando bacilos

3.1 Definición de caso Co-infección TB/VIH

Se considera caso de Co-infección TB/VIH a:

a. Todo paciente con tuberculosis en todas sus formas que cuenta

b. Todo paciente con VIH/Sida en quien se diagnostique

La distribución de casos por departamentos revela que el 89%

En Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de gran magnitud

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