Tema 5

Exposición al principio dice que puede se clásico u operante, pero realmente ahora es
operante. Desensibilización sistemática es clásica, presentar el EC sin el EI, conviene
que haya mucha ansiedad para diferenciar respuestas. Exposición es operante sin
respuesta de huida. Al quitar R- de reducción de ansiedad se extingue la respuesta,
conviene que el individuo controle su ansiedad. Antes se llamaba inundación pero se
dieron cuenta que al hacerlo de golpe huían y la respuesta se fortalecía, por eso ahora es
gradual.

En el inicio se pensaron modelos clásicos, es decir, si el miedo se aprende por CC, se

podría eliminarse igual. Para ello hay que encontrar dos respuestas que se inhiban
recíprocamente: si se puede conseguir que tenga lugar una respuesta antagónica a la
ansiedad en presencia de estímulos evocadores de la ansiedad, de modo que se
acompañe de una completa o parcial supresión de las respuestas de esa índole, se
debilitará la conexión entre esos estímulos y las respuestas de ansiedad. La idea era que
ante un EC se diera un RC antagónica a la respuesta de miedo/ansiedad. Consiste en
llevar a cabo una asociación entre estímulos que antes provocaban una respuesta de
ansiedad y respuestas que son incompatibles con esa ansiedad
(contracondicionamiento). Para ello primero instauras una respuesta incompatible a la
ansiedad como la relajación, luego estableces una jerarquía de miedos gradual y
finalizas con la generalización.

Es muy eficaz si se siguen los procesos cuidadosamente. Wolpe pensaba que se debía a
inhibición recíproca y contracondicionamiento. Más adelante ya se hizo sin inhibición
recíproca. Algunas explicaciones alternativas utilizan elementos operantes (obvio),
como que La relajación, aunque ayuda, no es imprescindible para lograr la
desensibilización; que la gradualidad no es necesaria; que el tiempo de exposición a los
ítems y la frecuencia son elementos fundamentales. Esto se debe al
contracondicionamiento por inhibición recíproca. Los procesos de habituación y
extinción son notables: la condición necesaria es la exposición no reforzada al estímulo
fóbico; complementariamente, se produce una disminución en la intensidad, frecuencia
y duración de la respuesta a partir de la exposición repetida al estímulo fóbico.

Esto queda recogido en el cuadro integrador de Van Egeren.

Inhibición recíproca

Inhibición recíproca Contracondicionamiento

Corto plazo Largo plazo
Habituación Extinción

No inhibición recíproca
Otras explicaciones cognitivas dicen que el psicólogo es un Ed (instrucciones) y
reforzamiento en la relación clínica. Lo cognitivo básicamente es aprendizaje encubierto
por anticipación de resultados: esto son descripciones, no explicaciones de los procesos
subyacentes.

Procedimiento de la DS. Técnica pauloviana que busca el contracondicionamiento de

los estímulos fóbicos. Se aplica cuando el número de fobias es reducido, no más de 3; y
cuando el individuo reconoce que su problema es fóbico (irracional, sin sentido). Los
clientes tienen que saber manejar las escalas subjetivas de ansiedad, por lo que hay que
entrenarles en ellas. Luego se construye la jerarquía de miedos, nunca separar más de 10
unidades (yendo de 0 a 100) entre ítem e ítem, y no tener más de 15 ítems. Suelen ser
temáticas (de un mismo tema), espacio-temporales (se van aproximando espacial y
temporalmente al ítem de mayor ansiedad) y mixtas (un poco de todo). Se puede montar
al gusto.

Siguientemente, se entrena en relajación, generalmente se usa la muscular progresiva.

Estas son las condiciones básicas, a partir de aquí se empiezan a aplicar los ítems Acá
pone que la imaginación es el primer paso, Froján dice que lo averigüemos en la
evaluación, y si no es capaz lo entrenamos. Lo que discrimina es que sea capaz de sentir
la escena que imagina, aspectos sensoriales: que al final sienta la ansiedad como si fuera
la realidad. Ejemplo tiza chirriando o morder limón. Generar un código de signos
gestuales, no hablados, no hay otro tipo de comunicación. El cliente se deja hacer,
presentando cada ítem dejando unos 5-15 segundos en recreación, asociándolo a
relajación. Se presenta cada ítem 3 veces, y solo cuando todo vaya bien se pasa a los
siguientes. Nunca más de 3 ítems por sesión. Si en alguno no se consigue se interrumpe
la sesión (2 seguidas de fracaso). Pasa que o la persona no se ha relajado bien y se
intenta relajar o se aplaza la sesión; o que esté mal construida la jerarquía con mucha
diferencia entre ítems y haya que meter un ítem intermedio; o que imagine mucho más
allá de lo que le decimos.

Los ítems son frases cortas y concretas, con las palabras que realmente hacen de EC.
Siempre se acaba la sesión con un ítem desensibilizado, con el que se retomará la
siguiente sesión. Se suele elegir imaginación por su controlabilidad (poder exponer y
manejar la situación), pero no tiene que ser necesariamente así. La DS nunca es de
golpe, siempre es jerarquizada. Es aburrida pero la sensación de control por parte del
cliente es muy alta, por lo que ellos suelen avanzar por su cuenta pese al riesgo.

Exposición aka con prevención de respuesta o incluso prevención de respuesta. Teoría

bifactorial de Mowrer de que se aprende por CC y se mantiene por CO, de ahí que
desaprender sea por CO. Implosión no es psicología, era una técnica clínica
psicoanalítica. El objetivo era ser imaginariamente tan ansiógeno que reventara la
represión originaria que causaba el miedo actual. Inundación era a lo bruto, posterior a
implosión.

El objetivo de la exposición es impedir la evitación o escape del sujeto, de forma que

estas conductas no se conviertan en la "señal de seguridad", manteniéndolo ante el
estímulo ansiógeno hasta que remita la ansiedad (habituación, extinción y cambio de
expectativas). Se hace una cierta graduación, pero a mayor ansiedad mayor exposición.
Queremos extinguir la evitación. Cuando es masiva o de golpe sí se podría llamar
inundación. Para que no evite le podemos enseñar a fijarse en elementos objetivos del
ítem, enseñarle respiración. La ganancia terapéutica de que se entrene para hacerlo solo
es brutal.

El procedimiento comienza con la explicación del análisis funcional. Esencial decir que
no va a hacer nada que no quiera hacer. Que tenga seguridad absoluta en esto. Que no
puede escapar, y mucho menos que se tranquilice fuera y vuelva. Si vuelve
inmediatamente con mucha ansiedad no pasa nada. La mayor ansiedad posible que la
persona pueda controlar. Nada de muscular. Hay que centrarse en el elemento fóbico
pero sin distorsionarlo subjetivamente. Las sesiones son prolongadas, tan largas como
sea necesario, nunca con prisas o citas posteriores. Las sesiones se acaban con algo que
se controla y en las siguientes se empieza justo por ahí. No es necesaria la relajación
pero la podemos enseñar para que tenga alguna estrategia.

Explicar que es inofensivo, que no todo el mundo tiene miedo=aprendido, cómo se

mantiene, en qué consiste la técnica paulatina, estrategias de respiración, centrarse en lo
que se ve, se puede hacer un grupo aunque el objetivo es individual (preguntarlo), lista
graduada de estímulo, presentación del estímulo, nada de respuesta de escape ni activa
ni pasiva y si lo hacen volver al momento con ansiedad. Ejemplo accidentes de coche
para explicar la irracionalidad, la excepción no es la regla. La respuesta adaptativa no es
evitación, lo será ponerse guantes, conducir prudentemente, etc.

El EC activación produce la RC activación, y algo de esto sirve como Ed para la R

escape, cuyo consecuente es la reducción de la activación.

Los discriminativos indican la presencia de un consecuente, no es causalidad. En el caso

del perro la R es el perro andando y el consecuente es un tirón: C+. En el caso de la
máquina de refrescos debería haberme quedado en el Ed, eso estaba bien. Si el perro
estuviera parado sería un Ed, como venía de estar andando es un C+. No es EC porque
la R no es obligada, el perro podría ignorar el C+. El miedo no es operante porque no
ejerce ningún efecto sobre el medio.

En un TOC la obsesión es EC con su RC activación. Esta cadena es Ed de la R operante

compulsión. Al principio es R- por reducción ansiedad, luego el consecuente aumentará
la ansiedad. Parada pensamiento sería útil en este caso al principio, luego no.

Cuando lo asociado al pensamiento es muy presente en la vida, mejor exposición que

parada. Lo que hace decidirte por DS o exposición no es tanto el análisis sino el tipo de
miedo y las actuaciones del tipo. No siempre puedes exponer, por ejemplo.

Caso Francisco. Comprobar relajación e imaginación. Construir jerarquía y comprobar

que en ese orden se mantiene. Empezar por ítem 0 y el 100, algo relacionado con la
ansiedad que no produce ansiedad, 100 es imaginada u ocurrida. Luego un 50. No todo
se construye con él, se hacen un par más en consulta y el resto él lo trae de casa. Frases
concretas y cortas que incluyen palabras clave para elicitar ese nivel de ansiedad y no
otro. Se repasa al día siguiente, al lado ha puesto número de usa. Se pone cada frase en
una tarjeta independiente poniendo por detrás los usas. Se barajan y él los tiene que
organizar para asegurarnos de que el orden es correcto. Se comprueba un par de veces.
Importante hacer bien esta jerarquía. Siempre se termina con tareas para casa.

A lo largo de las sesiones se manda tarea para casa, lo que ya se haya superado. Si se
puede en vivo mejor, si no en imaginación. A la hora de aplicar primero relajar y luego
presentar tarjeta. Entre escenas se relaja y se sale de las escenas. Entre repeticiones de
ítems también se sale. Si se consigue, estar 15 segundos, nos relajamos en la escena. Se
entra y se sale, asegurando con comunicación que 1 lo imagina y 2 se relaja. No nos
recreamos en la escena, nos limitamos a lo que pone. No entramos en la escena,
hablamos en 2ª persona. Para acabar, continuando en la relajación ponemos una escena
grata. Para casa, todo lo que se ha desensibilizado se reproduce (imaginado, pelis, en
vivo, etc). Se es muy estricto, hay que conseguirlo. Si duda que la escena sea más
ansiógena de lo entrenado, que no lo haga, que no anticipe.