ELABORACIÓN

“Protocolo de Rastreo y Confirmación

REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 1 / 13
PT -007

“Protocolo de Rastreo y Confirmación de la

Etiología de la Enfermedad Tromboembólica
Venosa de Causa no Conocida en Adultos”

NOMBRE CARGO SERVICIO FECHA FIRMA

Rafael López C. Responsable Cirugía

C. Vascular Vascular
ELABORADO
Médico
Patricio Gavilanes Tratante
Fernando Postgradista
Gortaire C. Vascular

REVISADO María José Subdirección Subdirección

Molestina. de Áreas Clínica
Clínicas

VALIDADO Dra. Marcela Responsable Gestión de

Bolaños Gestión de Calidad
Calidad

APROBADO Dr. Pedro Molina Director Dirección

Médico Asistencial
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 2 / 13
PT -007

I. OBJETIVO: Optimizar los procesos diagnósticos en el Tromboembolismo Venoso de

etiología no conocida.

II. ALCANCE: Servicios clínicos y quirúrgicos del Hospital Pablo Arturo Suárez.

TALENTO HUMANO: Médicos, Enfermeras, Estudiantes, auxiliares de enfermería de

Servicios Clínicos, quirúrgicos del Hospital Pablo Arturo Suárez.

DEFINICIONES:

Enfermedad Tromboembólica Venosa: Es una condición clínica que determina

oclusiones por trombos o émbolos en el sistema venoso o en las arterias
pulmonares, comprende la Trombosis Venosa Profunda y el Embolismo
Pulmonar.
 Trombofilia: Es el riesgo o propensión a desarrollar trombosis debido a
anormalidades del sistema de anticoagulación.
 Trombosis Venosa Profunda: Es la presencia de coágulos en el sistema venoso
profundo (miembros inferiores, superiores, esplácnico e intracraneal), esta
puede ser sintomática y asintomática. Tiene dos complicaciones importantes: la
embolia pulmonar y el síndrome postrombótico.
 Tromboflebitis migratoria: Se caracterizada por episodios recurrentes de
trombosis segmentarias que afecta a venas superficiales de extremidades y
tronco.
 Embolia Pulmonar: Es la oclusión parcial o total de las arterias pulmonares
generalmente producida por trombo que proviene de una trombosis venosa
profunda.
 Factores Desencadenantes Débiles: Hechos o situaciones clínicas que pueden
generar con baja probabilidad un cuadro de Tromboembolismo Venoso: Reposo
en cama mayor a 3 días, cirugía menor, terapia de reemplazo hormonal, uso de
anticonceptivos hormonales, obesidad).
 Factores Desencadenantes Fuertes: Hechos o situaciones clínicas que pueden
generar con alta probabilidad un cuadro de Tromboembolismo Venoso: Reposo
en cama mayor a 3 días, cirugía menor, terapia de reemplazo hormonal, uso de
anticonceptivos hormonales, obesidad.
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 3 / 13
PT -007

III DESCRIPCIÓN

Las principales guías internacionales del diagnóstico de Enfermedad Tromboembólica

Venosa tanto europeas como norteamericanas en general cosideran que es necesario
estudiar la etiología a los pacientes con trombosis venosa profunda cuando ésta no ha
sido identificada o cuando los factores que desencadenaron el evento trombótico se
consideraron como débiles.

CONDICIONES EN LAS QUE NO SE RECOMIENDA REALIZAR ESTUDIOS PARA BÚSQUEDA

DE LA ETIOLOGÍA.

Los pacientes Tromboembolismo Venoso de etiología conocida no es necesario solicitar

exámenes adicionales en búsqueda neoplasias y/o trombofilias. Por lo tanto, se
recomienda:

Salvo escasas excepciones, no es necesario estudiar a los pacientes cuando el
factor desencadenante se considera fuerte para desarrollo de Enfermedad
Tromboembólica Venosa (Cirugía Mayor, Trauma Mayor, Cáncer Conocido) (19).

Personas sin Enfermedad Tromboembólica Venosa que tengan antecedentes
familiares de la misma patología o de trombofilia hereditaria (19).

Mujeres Embarazadas sin Enfermedad Tromboembólica Venosa que tienen
familiares de primer grado con antecedente de trombofilia conocida (16, 19).

EXAMENES QUE DEBEN SOLICITARSE PARA PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO

VENOSO DE ETIOLOGÍA NO CONOCIDA.

EXAMENES GENERALES

Todos los pacientes que presentan Enfermedad Tromboembólica Venosa de etiología no

conocida deben someterse a:
 Anamnesis y examen físico completo
 Radiografía de tórax antero-posterior (Pleuro-pulmonar)
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 4 / 13
PT -007

 Biometría hemática
 Velocidad de sedimentación globular
 Pruebas de función hepática
 Pruebas de función renal
 Urianálisis
Cada caso debe ser individualizado. (1,2)

A. EXAMENES PARA SOSPECHA DE NEOPLASIA

Uno de cada diez pacientes con Tromboembolismo Venoso aparentemente idiopático

tendrá cáncer oculto 25.

Se debe sospechar de una neoplasia oculta en los pacientes mayores de 45 años que
desarrollen Tromboembolismo Venoso de etiología no conocida.

La utilización de protocolos extensivos para la búsqueda de la neoplasia aumenta la

sensibilidad diagnóstica, pero no existe evidencia suficiente para recomendar su uso
rutinario (25) .

Encontrar una neoplasia no implica necesariamente mejoría del pronóstico oncológico

dado que al momento del diagnóstico de Tromboembolismo Venoso la neoplasia suele
estar avanzada.

Los pacientes que presentan alguna alteración en el examen físico, historia clínica y/o
estudios generales deben ser sometidos a exámenes extensivos en busca de malignidad
oculta.

 Historia clínica y examen físico que incluye tacto rectal en varones, examen
ginecológico y mamario en mujeres 25.
Si en el examen físico se encuentran alteraciones:
o Mamografía y Paptest en mujeres
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 5 / 13
PT -007

o Ecografía prostática en varones.

 Hemograma, Velocidad de Eritrosedimentación, proteinograma, función renal y

hepática, urianálisis y radiografía de tórax.
o Exámenes complementarios si se encuentran alteraciones Ejm. TAC
simple y contrastada de Tórax (Si la Rx es anormal).
 Marcadores tumorales: Antígeno prostático específico, antígeno carcino
embrionario, alfa- feto proteína, CA 19-9, CA 125.
 Sangre oculta en heces.
o Si este examen es positivo o si existen criterios de sospecha de neoplasia
gastro-intestinal, solicitar:
o Evaluación del tracto gastrointestinal superior e inferior (Endoscopía alta,
colonoscopía).
 Ecografía de abdomen superior
o Tomografía simple y contrastada de abdomen y pelvis (en caso de existir
algún hallazgo ecográfico u otro criterio que incremente la sospecha de
neoplasia).
- Otros estudios según la edad del paciente, hallazgos de exámenes
precedentes.
Importante:
 Si no se encuentran alteraciones, es necesario repetir los exámenes 6 meses
después de la presentación de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (2, 3, 4, 5, 6, 7,
8,9)
.
 Incluso con hallazgos negativos, el riesgo de neoplasia persiste en los dos
primeros años luego del diagnóstico de la ETEV, particularmente en los primeros
cuatro meses (25).
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 6 / 13
PT -007

Figura 1. Algoritmo de búsqueda de Neoplasias en Tromboembolismo Venoso de

Etiología no conocida.

Fuente: Enfermedad tromboembólica venosa idiopática como manifestación inicial de

cáncer oculto. Pérez G y Col. 25
AF: Antecedentes Familiares. VES: Velocidad de Eritrosedimientación. PEF:
Proteinograma electroforético. TR: Tacto rectal.
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 7 / 13
PT -007

B. EXAMENES PARA SOSPECHA DE TROMBOFILIA.

En el Tromboembolismo Venoso de etiología no conocida las recomendaciones

internacionales en general sugieren realizar pruebas para detectar trombofilias en
pacientes menores de 40 a 50 años, por ello es necesario tomar en cuenta las siguientes
consideraciones para solicitar exámenes.


Pacientes con trombosis venosa profunda de causa no conocida sin
antecedentes familiares:(10, 11,12)
o Menores de 45 años.
o Pacientes con trombosis venosa recurrente.
o Trombosis múltiples o en sitios inusuales (cerebral, mesentérica,
hepática, portal, o venas cerebrales).


Pacientes con trombosis venosa profunda de causa no conocida con
antecedentes familiares o factores desencadenantes débiles:

o Mujeres en edad fértil con trombosis venosa profunda cuyos factores

desencadenantes se consideran débiles o en tratamiento con
anticonceptivos hormonales (16,26).
o Pacientes con familiares de primer grado con historia de trombofilia o de
trombosis venosa profunda.
o Pacientes con factores cuyo factor desencadenante se considera débil
(ver definiciones) más antecedente familiares de primer grado (16).

SITUACIONES EN LAS QUE NO SE RECOMIENDA REALIZAR LOS ESTUDIOS DE

TROMBOFILIA. (18, 19, 22,23).

 Durante la fase aguda del tratamiento anticoagulante.

 Durante el embarazo y en aborto espontáneo: Disminuyen los niveles de
Proteína C, Proteína S, Antitrombina y Anticoagulante Lúpico)
 Durante el uso de anticoagulantes: Antagonistas vitamina K, heparinas y
nuevos anticoagulantes orales. (estos fármacos disminuyen los niveles de
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 8 / 13
PT -007

Proteína C, Proteína S, AntiTrombina-III, e incrementan los niveles de

Anticoagulante lúpico.
 Durante la terapia de reemplazo hormonal: Disminuye los niveles de
Proteína C, Proteína S, AntiTrombina).

MOMENTO OPORTUNO PARA SOLICITAR ESTUDIOS DE TROMBOFILIA (10, 11, 12, 16,17)
Considerando que la realización de pruebas de trombofilia no va a cambiar el
tratamiento agudo del evento trombótico se sugiere:
 Iniciar la investigación de trombofilia 1 mes después de suspendida la
anticoagulación con Warfarina o Nuevos Anticoagulantes orales.
 En el caso de haber alto riesgo de recidiva trombótica que impida retirar
la anticoagulación:
o Se debe realizar terapia puente (1 mes) con heparinas de bajo
peso molecular y suspenderla 24 horas antes de la toma de la
muestra.

PRUEBAS DE TROMBOFILIA QUE SE DEBEN SOLICITAR

EVALUACIÓN INICIAL:
Se sugiere solicitar en primera instancia las siguientes pruebas (10-16,22):


Mutación Factor V Leiden*: Reacción en Cadena de la Polimerasa)

Mutación de la Protrombina* (G20210A): Reacción en Cadena de la Polimerasa.
*Importante: Las mutaciones son las únicas pruebas que pueden realizarse en la
fase aguda o crónica.

Anticuerpos Antifosfolipídicos**: Anticuerpos anticardiolipina (IgM e IgG); Anti–
β2-glicoproteina 1; Anticoagulante lúpico).
Importante:
**Deben solicitarse solo si se cumplen con criterios clínicos para sospecha de Sd.
Antifosfolipídico.
**No se deben solicitar en la fase aguda del tratamiento por falsos positivos del
anticoagulante lúpico en esta fase.
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 9 / 13
PT -007

EVALUACIÓN SECUNDARIA (10-16,22):

Si en la evaluación primaria no se encontraron alteraciones se recomienda solicitar las
siguientes pruebas:

Antitrombina III.

Proteína C.

Proteína S.

Resistencia a la Proteína C Activada.

Homocisteína, vitamina B6, vitamina B12, ácido fólico.

Factor VIII (10, 11,12).

Factor II ( 13)

Infección VIH. (13, 14, 15, 16)

Otros

CASOS ESPECIALES DE TROMBOFILIA


Trombosis venosa masiva: Solicitar Proteína S, Proteína C

Trombosis portal, esplácnicas y hepáticas: Solicitar Mutación JAK2 V617F e
investigar hemoglobinuria paroxística nocturna).

Venas Cerebrales: Solicitar Proteína S, Proteína C, Antitrombina y Anticuerpos
Anti fosfolípidos.

Historial de necrosis inducida por warfarina: Solicitar proteína C ya que estos
pacientes tienen alto riesgo de deficiencia (raramente deficiencia de proteína S o
factor V de Leiden).

Pacientes con trombosis arterial: El presente protocolo no se debe aplicar para
trombosis arteriales) ya que el enfoque diagnóstico es diferente. En este caso
existe la posibilidad de Síndrome Antifosfolipídico, déficit de Proteína C, S.

CONSIDERACIONES ADICIONALES EN HIPERCOAGULABILIDAD


Todos los estudios de trombofilia positivos deber ser comprobados con una
segunda toma, para evitar etiquetar erróneamente a los pacientes.

La prueba de Anticuerpos Antifosfolípidos deberá repetirse al menos 12
semanas después de una prueba positiva inicial para documentar la persistencia
de el anticuerpo Antifosfolípido (según Criterios Sídney) (16,22).
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 10 / 13
PT -007


Todos los pacientes deben recibir asesoría genética, por la alta probabilidad que
los hijos porten el rastro trombofílico. (10,11,12)
Figura 2. ALGORITMO DE RASTRO DE ETIOLOGÍA EN PACIENTE CON TROMBOSIS
VENOSAPROFUNDA NO PROVOCADA (2, 4, 5, 11, 12, 16)
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 11 / 13
PT -007

BIBLIOGRAFÍA:

1. Balín T, Gray E, Greaves M, Hunt BJ, Keeling D, Machin S, Mackie I, Makris M, Nokes
T, Perry D, Tait RC, Walker I, Watson H, Clinical guidelines for testing for heritable
thrombophilia. British Committee for Standards in Haematology Br J Haematol. 2010;
149(2):209.
2. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous
thromboembolism--International Consensus Statement. Int Angiol. 2013 Apr;
32(2):111-260.
3. Kenneth A Bauer, MDGregory YH Lip, MD, FRCPE, FESC, FACC. Evaluating adult
patients with established venous thromboembolism for acquired and inherited risk
factors. This topic last updated: Apr 24, 2018. www.uptodate.com
4. Mateo J, Oliver A, Borrell M, et al. Laboratory evaluation and clinical characteristics
of 2,132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism--results of
the Spanish Multicentric Study on Thrombophilia (EMET-Study). Thromb Haemost
1997; 77:444.
5. Weingarz L, Schwonberg J, Schindewolf M, et al. Prevalence of thrombophilia
according to age at the first manifestation of venous thromboembolism: results from
the MAISTHRO registry. Br J Haematol 2013; 163:655.
6. Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Matthay RA. Hereditary thrombophilia and venous
thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1369.
7. Coppens M, Reijnders JH, Middeldorp S, et al. Testing for inherited thrombophilia
does not reduce the recurrence of venous thrombosis. J Thromb Haemost 2008;
6:1474. 5. Segal JB, Brotman DJ, Necochea AJ, et al. Predictive value of factor V
Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in
family members of those with a mutation: a systematic review. JAMA 2009;
301:2472.
8. Mark Olaf, DO, Robert Cooney, MD, Deep Venous Thrombosis, Emerg Med Clin N Am
35 (2017) 743–770
9. Finazzi G, Carobbio A, Guglielmelli P, et al. Calreticulin mutation does not modify the
IPSET score for predicting the risk of thrombosis among 1150 patients with essential
thrombocythemia. Blood 2014; 124:2611.
10. Price DT, Ridker PM. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic
disease: a clinical perspective. Ann Intern Med 1997; 127:895.
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 12 / 13
PT -007

11. N. Martínez-Calle y J.A. Páramo Fernández, Protocolo diagnóstico de trombofilia,

Medicine. 2012; 11(22):1377-81
12. C. Sierra Aisa, A. Moretó Quintana, G. Iruín Irulegui, X. Martín Martitegui y J.C.
García-Ruiz. Protocolo diagnóstico de la trombofilia. Medicine. 2016; 12(22):1299-
303
13. Huyen A Tran1, 2, Harry Gibbs1, 2, Eileen Merriman3, Jennifer L Curnow4, Laura
Young5, Ashwini Bennett6, Tan Chee Wee7, Sanjeev D Chunilal8, Chris M Ward9,
Ross Baker10, Harshal Nandurkar2, 1, New guidelines from the Thrombosis and
HaemostasisSociety of Australia and New Zealand for the diagnosisand management
of venous thromboembolism, Med J Aust. 2019 Mar; 210(5):227-235.
14. W. Ammouri, corresponding author Z. Mezalek Tazi, H. Harmouche, M. Maamar, and
M. Adnaoui enous thromboembolism and hyperhomocysteinemia as first
manifestation of pernicious anemia: a case series J Med Case Rep. 2017; 11: 250.
Published online 2017 Sep 2
15. Pablo Pujol-Valverdea, Joel Chara-Cervantesb, Nadia Martín-Alemanyc, Jordi Calabia-
Martínezc, Martín Vallès-Pratsc, Trombosis atípica en mujer de 28 años con lupus
eritematoso sistémico y síndrome del cascanueces, NefroPlus. Vol. 6. Núm. 1.Junio
2014
16. Gregory Piazza, Thrombophilia Testing, Recurrent Thrombosis, and Women’s Health,
Circulation. 2014; 130:283–287
17. Jean M. Connors, M.D. Thrombophilia Testing and VenousThrombosis, N Engl J Med
2017; 377:1177-87.
18. Garcia D., Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N
Engl J Med 2018; 378: 2010-21. DOI: 10.1056/NEJMra1705454
19. Antovic A. et al. Effects of direct oral anticoagulants on lupus anticoagulant assays in
a real- life setting. Thromb Haemost 2017; 117: 1700- 1704. DOI: 10.1160/TH17-03-
0204
20. Scott M. Stevens et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and
acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:154–164. DOI
10.1007/s11239-015-1316-1
21. Linnemann B. et al. Thrombophilie-Diagnostik bei venöser Thromboembolie – wann
ist sie sinnvoll?. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 1432–1435
22. Garcia D., Erkan D. N. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome.
Engl J Med 2018; 378: 2010-21. DOI: 10.1056/NEJMra1705454
 ELABORACIÓN
“Protocolo de Rastreo y Confirmación
REVISIÓN
de la Etiología de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa de Causa no VIGENCIA
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL PABLO ARTURO SUAREZ

Conocida en Adultos”

CÓDIGO: HPAS-QX VASC-

VERSIÓN N°: 1 PÁGINA: 13 / 13
PT -007

23. Effects of direct oral anticoagulants on lupus anticoagulant assays in a real- life
setting. Antovic A. et al. Thromb Haemost 2017; 117: 1700- 1704. DOI:
10.1160/TH17-03-0204
24. Piazza G. Thrombophilia Testing, Recurrent Thrombosis, and Women's Health.
25. Pérez G, Alonso J. Enfermedad tromboembólica venosa idiopática como
manifestación inicial de cáncer oculto. ¿Cuán extenso debe ser el screening
paraclínico en estos pacientes? Rev Méd Urug 2012; 28(2): 148-154