FICHA DE INSCRIPCIÓN BECAS 2019

1. datos personales del postulante

Nombre y apellido: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________

Número de documento o pasaporte: ______________________________________________

Dirección postal: ______________________________________________________________

Localidad/ País: _______________________________________________________________

Teléfono: ____________________________________________________________________

e- mail: ______________________________________________________________________

Ocupación: ___________________________________________________________________

2. Estudios

2.1 Nivel de estudios alcanzados:

Título obtenido Institución Duración Fecha de finalización

2.2 Idiomas

Habla Español Inglés Portugués Francés

Excelente
Muy bien
Bien
Regular
No

Escribe Español Inglés Portugués Francés

Excelente
Muy bien
Bien
Regular
No
2.3 Cursos relacionados

Institución y país Título obtenido Duración

3. Publicaciones

Título Fecha Editorial/ sitio web Temática

4. Presentaciones en congresos

Título de ponencia Fecha y lugar Institución organizadora Temática

5. otras becas

Título de la beca Fecha y lugar Institución organizadora Actividad realizada

6. Experiencia en el área

Institución Cargo Tereas que Duración

desempeña

7. Motivo por el cual se postula (máximo 200 palabras)

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8. Consentimientos

Fecha, firma y aclaración del postulante_____________________________________________

Fecha, firma y aclaración de la Institución que lo avala________________________________