REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTES DE TRABAJO

DAÑO A LA
CASI ACCIDENTE (INCIDENTE) ACCIDENTE DE TRABAJO
PROPIEDAD

1. DATOS GENERALES DE LA SEDE O REGIONAL

SEDE O REGIONAL

DIRECCIÓN TELÉFONO

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Ó CONTRATISTA INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL (CARGO) SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD (CUANDO APLIQUE):

REPORTADO POR: CARGO:

Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar

Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad

Código:F-AGS-06 Versión:00 11