N ° 0015127

HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL “PABLO ARTURO SUÁREZ”

CONSULTA EXTERNA

Quito, DM, ………. de ……… del 20……..

CERTIFICADO

CERTIFICO QUE EL (LA) PACIENTE:

………………………………….………………………………….………………………………
DE ….. AÑOS DE EDAD, CON HISTORIA CLÍNICA No. ……………… Y CÉDULA DE
CIUDADANIA No. …………………… FUE ATENDIDO (A) EN EL SERVICIO DE
……………………. EL ………. DE …………………… DEL ………………………………….
POR PRESENTAR: ………………………………….………………………………………….
………………………………….………………………………….………………………………
SE PRESCRIBE …………….. DÍAS DE REPOSO DESDE EL …….. DE ………… DEL
………. HASTA EL …….. DE ……………………. DEL………………………………………
OBSERVACIONES: …..………………………………….……………………………………..
………………………………….………………………………………………………………….
NOMBRE DEL MÉDICO …………………………………. CÓDIGO…………………..…….

FIRMA Y SELLO

Ángel Ludeña OE-5261 y Machala *Telf: 2593333 Ext: 2081 *Email: hospital_pas@yahoo.com
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Ángel Ludeña OE-5261 y Machala *Telf: 2593333 Ext: 2081 *Email: hospital_pas@yahoo.com