I.E.M. INSTITUTO TÉCNICO INDUSTRIAL Nit: 800.170.

903-6
Código ICFES: Jornada Única 237933
DE ZIPAQUIRÁ CUNDINAMARCA Jornada Nocturna 148866
Decreto Número 121 de 18 de Diciembre de 2012 Código DANE: 125899000631
Dirección: Calle 2 No. 23 – 07 Barrio Julio Caro
Resolución Número 220 de fecha 20 de Marzo de 2013 Teléfono: (1) 882 6779
Correo: tecnico.industrial@itiz.edu.co

MATRÍCULA 2020 Fecha Diligenciamiento: 2/9/2020

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Tipo Documento R.C. T.I C.C. C.E. P.P Número de Documento

Departamento Expedición CUNDINAMARCA Municipio de Expedición ZIPAQUIRA

Apellidos completos Nombres Completos
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) 1/1/2003 Edad Actual: 17 años Genero
Departamento Nacimiento BOGOTA Municipio de Nacimiento BOGOTA, D.C.
País de procedencia
1. INFORMACIÓN ACADÉMICA
Sede Jornada
Grado Estado
Repitente Viene de Colegio
Colegio de Procedencia
2. INFORMACIÓN RESIDENCIA
Dirección: Teléfono ó Celular:
Barrio:
3. INFORMACIÓN MÉDICA
Tipo de Sangre: RH Alérgico a:
EPS que lo atiende: Anexó Certificado Médico:
Discapacidad: En Urgencia llamar a:
4. CARACTERÍSTICAS
SOCIOECONÓMICAS
Es Desplazado Fecha de Desplazamiento (DD/MM/AAAA)
Departamento Expulsor Municipio de Expulsión
Anexó Certificado Estrato
Nivel del SISBEN Puntaje de SISBEN (III)
Caja de Compensación Familiar
5. INFORMACIÓN FAMILIAR
Apellidos y Nombres Madre
No. de Cédula Teléfono de Contacto
Dirección Residencia Correo Electrónico
Apellidos y Nombres Padre
No. de Cédula Teléfono de Contacto
Dirección Residencia Correo Electrónico
Apellidos y Nombres Acudiente
No. de Cédula Teléfono de Contacto
Dirección Residencia Correo Electrónico

AL FIRMAR, ACEPTAMOS LAS CONDICIONES, EL MANUAL DE CONVIVENCIA, REGLAMENTOS Y DEMÁS NORMAS CONCORDANTES Y
PROCEDIMIENTOS DE LA INSTITUCIÓN.

6. FIRMAS

Firma del Estudiante Firma de la Madre Firma del Padre Firma del Acudiente

ESTUDIANTE MADRE PADRE ACUDIENTE

Hector Alberto González Tena Lic. Ángel María Castellanos Vanegas

SECRETARIO ACADEMICO RECTOR