FORMATO PARA EVALUACIÓN DE

PROVEEDOR : OMEGA SERVICES SA

FECHA PEDIDO : NUMERO DE PEDIDO :

(NINGUN TRABAJO

DESCRIPCION DEL TRABAJO CONTRATADO :

Instalación de porlo atierra, salda

PLANEA

FECHA VISITA PREVIA AL SITIO DE TRABAJO: 01 de diciembre de 2019

 DESCRI
PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA EL TRABAJO INCLUYE IN
MATERIALES Y EQUIPOS (Minimo 4 maximo 8) S
AM

Alistamiento de herramienta, material

Biomecánico: Postura (prolongada manten

sobreesfuerzos
Riesgo psicosocial: Carga mental, jornada d
Mecánico: Elementos, herramientas, equip
Locativo: sistemas y medios de almacenam
deslizantes, con diferencia del nivel condic
Fenómenos naturales: sismo, terremoto, in
granizadas)
 Biomecánico: Postura (prolongada manten
sobreesfuerzos
Condiciones de seguridad:
Traslado sitio de trabajo Mecánico: Elementos o partes de máquina

Biomecánico: Postura (prolongada manten

Mecánico: Elementos o partes de máquina
materiales.
Locativo: Superficies de trabajo irregulares
de orden y aseo, caída al mismo nivel

Físico: Iluminación deficiente en algunos lu

Señalizar el área de trabajo y preparar la tubería Biomecánico: Postura (prolongada manten

Mecánico: Elementos o partes de máquina

materiales.
Locativo: Superficies de trabajo irregulares
de orden y aseo, caída al mismo nivel
 Mecánico: Elementos o partes de máq
materiales. Biome
Manipulaci

Inspección de equipo de soldadura

Soldadura y arreglo de fuga en tubería de acero en carbón

Biomecánico: Postura (prolongada manten

Mecánico: Elementos o partes de máquina

materiales.
Locativo: Superficies de trabajo irregulares
de orden y aseo, caída al mismo nivel

Instalación de polo a tierra
Biomecánico: Postura (prolongada manten
sobreesfuerzos
Riesgo psicosocial: Carga mental, jornada d
Mecánico: Elementos, herramientas, equip
Locativo: sistemas y medios de almacenam
deslizantes, con diferencia del nivel condic
Fenómenos naturales: sismo, terremoto, in
granizadas)
 Orden y aseo en el lugar de trabajo
Biomecánico: Postura (prolongada manten
Riesgo psicosocial: Carga mental, jornada d
Condiciones de seguridad:
Mecánico: Elementos o partes de máquina
materiales.
Locativo: sistemas y medios de almacenam
deslizantes, con diferencia del nivel condic

NOMBRE DEL ENCARGADO POR LA COMPAÑÍA N

FECHA DE INICIO DEL TRABAJO : HORA:

FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO: HORA:
APLICA PARA LABORES QUE SE REALICEN EN LOS EQUIPOS DE PRODUCCIÓN
SI EL MANTENIMIENTO/SERVICIO
GARANTICE EL MANEJO ADECUADOFUE
DEREALIZADO EN UN
LAS MISMAS, EQUIPO SENSIBLE
REGISTRANDO Y SE UTILIZARON
EL NÚMERO DE PIEZAS QP

Y EL NÚMERO DE PIEZAS QUE REALMENTE SE CAMBIARON______, LAS PIEZAS SUELTAS SOBRA

SI EL MANTENIMIENTO FUE REALIZADO EN UN EQUIPO SENSIBLE REQUIERE LIBERACION POR P

FIRMA Y NOMBRE ENCARGADO DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD (APLICA PARA EQ

REMITASE AL CHECK D
PUNTAJE MAXIMO
SEGURIDAD INDUSTRIAL 8
BUENAS PARACTICAS DE MANUFACTURA (BHM's) 2
ASEO, LIMPIEZA Y ORGANIZACIÓN (5´s) 3
CALIDAD DEL TRABAJO REALIZADO: 8
CUMPLIMIENTO TIEMPOS DE ENTREGA ESPECIFICADOS 5
COMPROMISO AMBIENTAL 4
TOTAL 30
UN PUNTAJE MENOR DE 20 IMPLICA RECTIFICACIÓN DEL SERVICIO PRESTADO POR PARTE DEL PROVEEDOR

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL ESPECIALISTA / JEFE NOMBRE Y FIRMA DEL TEC

FECHA DE FIRMA: A:

NOTA: El diligenciar completamente este formato, es requisito indispensable para dar entrada de actividad
EL DIA DE LA EJECUCION DEL TRABAJO SE DEBEN LLENAR LOS CHEC
"SEÑOR CONTRATISTA EN LA EJECU

1. SEGURIDAD INDUSTRIAL
EVALUACION DE INICIO: SI
VISITA PREVIA (IDENTIFICACION DE RIESGOS DE ACCIDENTE / PLANEACION 1
TIENE LOS PERMISOS REQUERIDOS PARA INICIAR EL TRABAJO 1
TIENE TARJETA DE BLOQUEO Y CANDADO (ENERGIA PELIGROSAS) 1
LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SON ADECUADOS Y ESTAN EN BUEN ESTAD 1
ALISTAMIENTO DEL AREA DE TRABAJO 1
EVALUACION FINAL SI
UTILIZÓ ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL DURANTE LA EJECUCION D 1
RETIRÓ TARJETA Y CANDADO DE SEGURIDAD 1
INSTALÓ GUARDAS DE SEGURIDAD Y VERIFICÓ LA CORRECTA OPERACIÓN D 1
TO
REPORTE CUALQUIER ACTO O CONDICION INSEGURA:

2. BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA BHM´S √ SI

USÓ UNIFORME LIMPIO, SIN BOLSILLO EXTERIORES Y CUMPLE CON EL
USO CORRECTO DE COFIA Y TAPABOCAS

NO APARENTA ENFERMEDAD ALGUNA O LESIÓN (EN CASO DEBE ESTAR CUBI

CUMPLIO NORMA DE NO USAR JOYAS, RELOJ O CUALQUIER OTRO ACCESOR

1
LA HIGIENE PERSONAL FUE ADECUADA - MANOS LIMPIAS UÑAS CORTAS Y

NO SE OBSERVARON COMPORTAMIENTOS NO ADECUADOS

CUMPLIÓ NORMA DE NO CONSUMIR BEBIDAS Y/O ALIMENTOS EN LOS SITI

HIZO BUEN USÓ DE LA MATERIA PRIMA Y/O PRODUCTO DE LA COMPAÑIA

( NO USO ESTIBAS, ENVASES, CANASTAS, PLASTICOS,CARTONES) 1

OBSERVACIONES (Especialista, Contratista y/o tecnólogo) TO

3. ASEO, LIMPIEZA Y ORGANIZACIÓN (5´S) SI

ORGANIZÓ Y ASEÓ EL AREA DE TRABAJO ANTES Y DESPUES 1
USÓ ADECUADAMENTE EL TALLER Y EQUIPOS DE MANTENIMIENTO INDUST 1
MANEJÓ ADECUADAMENTE LOS DESECHOS Y/O MATERIALES SOBRANTES 1
OBSERVACIONES (Especialista, Contratista y/o tecnólogo) TO
4. CALIDAD DEL TRABAJO REALIZADO: SI
SE CONSERVO LA ORIGINALIDAD DEL EQUIPO (EXCEPTUANDO MEJORAS Y/O PROVISI 1
ACTUALIZACION DE PLANOS Y DOCUMENTACION DE CATALOGOS
EFECTIVIDAD Y FUNCIONABILIDAD DEL TRABAJO REALIZADO (ACOMPAÑAMIENTO AR 2
ESTETICA Y PRESENTACION ( DISEÑO, PINTURA , SOLDADURA). 2
MATERIALES ACORDE A LO SOLICITADO O AL CATALOGO 2
CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS DE LAS NORMAS APLICABLES
CONFIABILIDAD DEL TRABAJO REALIZADO
SE OBSERVÓ BUENAS RELACIONES INTERPERSONALES 1
OBSERVACIONES (Especialista, Contratista y/o tecnólogo) TO

5. CUMPLIMIENTO TIEMPOS DE ENTREGA ESPECIFICADOS SI

SE CUMPLIÓ CON EL TIEMPO DE EJECUCIÓN PROGRAMADO 1
TRABAJARON LAS PERSONAS PROGRAMADAS EN LA PLANEACION 1
VERIFICÓ Y ALISTÓ LOS REPUESTOS NECESARIOS 1
ALISTÓ HERRAMIENTAS Y EQUIPOS NECESARIOS 1
ENTREGÓ INFORME TECNICO DEL TRABAJO REALIZADO 1
OBSERVACIONES (Especialista, Contratista y/o tecnólogo) TO

6. COMPROMISO AMBIENTAL SI
REALIZO EVALUACION DE ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES 1
REALIZO MEDIDAS PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS EVALUADOS 1
MANEJA Y DISPONE ADEACUADAMENTE LOS MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS 1
AL PRESENTARSE UN INCIDENTE DE CARÁCTER AMBIENTAL EL CONTRATISTA LO REPO 1
OBSERVACIONES (Especialista, Contratista y/o tecnólogo) TO
 COCA-COLA FEMSA
O PARA EVALUACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO POR PARTE DE CONTRATISTAS
OCML-15-20-006 F3 V2

OMEGA SERVICES SAS LINEA / AREA: GAS

EQUIPO /ACTIVIDAD :

(NINGUN TRABAJO SE PUEDE INICIAR SIN NUMERO DE PEDIDO)

ación de porlo atierra, saldar tuberia en acero en carbor y a hacer las repraciones en la fugas

PLANEACION OPERATIVA DEL TRABAJO

HORA: 6:00 PM
 DESCRIPCION RIESGOS:
INOCUIDAD MEDIDA DE TIPO DE
SEGURIDAD CONTROL PERMISO
AMBIENTALES

Desarrollar calistenia, antes de

iniciar labores.
Hacer uso adecuado de los
elementos de protección individual
gafas, casco con barbuquejo,
protector naso bucal, botas y
guates

Realizar la inspección pertinente de

las herramientas y/o equipos para
desempeñar la actividad.

Almacenamiento adecuado de los

Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas, equipos, herramientas y objetos
para mantener un orden y aseo
cial: Carga mental, jornada de trabajo extensa, trabajo en equipo. adecuado.
mentos, herramientas, equipos, piezas a trabajar, materiales. Divulgación de fichas de seguridad
mas y medios de almacenamiento, superficies de trabajo irregulares, Verificar y detener actividades si es
n diferencia del nivel condiciones de orden y aseo, caída al mismo nivel necesario por fuertes lluvias para
turales: sismo, terremoto, inundación, derrumbe, precipitaciones (lluvias – evitar accidentes
Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas,

seguridad:
mentos o partes de máquinas, herramientas, equipos, materiales. Establecer los recorridos del área
de trabajo, mantenerlos despejados
Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas de obstáculos y tener precaución
mentos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar, con las maquinarias y vehículos en
la obra, transitar por los senderos
rficies de trabajo irregulares, deslizantes, con diferencia del nivel condiciones peatonales.
o, caída al mismo nivel Inspección de obra
Hacer uso adecuado de los
ción deficiente en algunos lugares (sótanos) elementos de protección individual.

Hacer uso adecuado de los

elementos de protección individual
gafas, casco con barbuquejo,
protector naso bucal, botas y
guates

Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas

Almacenamiento adecuado de los
mentos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar, equipos, herramientas y objetos
para mantener un orden y aseo
rficies de trabajo irregulares, deslizantes, con diferencia del nivel condiciones adecuado.
o, caída al mismo nivel
 Elementos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar,
Biomecánico: Postura (prolongada mantenida, forzada)
Manipulación manual de cargas

Realizar Preoperacional del equipo

de soldadura verificado cada una
de sus partes, inspección de
extensiones y punto de conexión
donde tenga una corriente de 220,
Epp guantes, guantes careta, ropa
gruesa
Realizar Preoperacional del equipo
de soldadura verificado cada una
de sus partes, inspección de
extensiones y punto de conexión
donde tenga una corriente de 220,
Epp guantes, guantes careta, ropa
grueso, verificar que la tubería ya
estuviera desgasificada, el trabajo
siempre se tiene que realizar
mínimo por dos personas

Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas

mentos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar,

rficies de trabajo irregulares, deslizantes, con diferencia del nivel condiciones

o, caída al mismo nivel
 Realizar Preoperacional del equipo
de soldadura verificado cada una
de sus partes, inspección de
extensiones y punto de conexión
donde tenga una corriente de 220,
App guantes, guantes careta, ropa
Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas, grueso, verificar que la tubería ya
estuviera desgasificada, el trabajo
cial: Carga mental, jornada de trabajo extensa, trabajo en equipo. siempre se tiene que realizar
mentos, herramientas, equipos, piezas a trabajar, materiales. mínimo por dos personas
mas y medios de almacenamiento, superficies de trabajo irregulares,
n diferencia del nivel condiciones de orden y aseo, caída al mismo nivel
turales: sismo, terremoto, inundación, derrumbe, precipitaciones (lluvias –
 Desarrollar las actividades con
autocuidado para evitar sobre
Postura (prolongada mantenida, forzada) Manipulación manual de cargas esfuerzos
cial: Carga mental, jornada de trabajo extensa, trabajo en equipo.
seguridad: Hacer uso adecuado de los
mentos o partes de máquinas, herramientas, equipos, piezas a trabajar, elementos de protección individual.

mas y medios de almacenamiento, superficies de trabajo irregulares, Conocer las rutas de evacuación y
n diferencia del nivel condiciones de orden y aseo, caída al mismo nivel de tránsito de personas;
establecidas como seguras en el
área de trabajo

TOTAL

NOMBRE DEL ENCARGADO POR LA FIRMA CONTRATISTA

E PRODUCCIÓN
ELSIBLE Y SE UTILIZARON
NÚMERO PIEZAS
DE PIEZAS QUE SUELTAS (TORNILLOS,
SE PLANEARON EMPAQUES, ETC.)
CAMBIAR______

S PIEZAS SUELTAS SOBRANTES DEBEN SER DEVUELTAS AL ALMACEN.

UIERE LIBERACION POR PARTE DE CALIDAD:

REMITASE AL CHECK DEL RESPALDO PARA OBTENER LA CALIFICACION

TECNÓLOGO/USUARIO ESPEC
8
2
3
8
5
4
30
POR PARTE DEL PROVEEDOR.

NOMBRE Y FIRMA DEL TECNÓLOGO / USUARIO ENCARGADO NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRAT

FECHA DE FIRMA:

ra dar entrada de actividad al servicio.

LLENAR LOS CHECK LIST 1, 2 Y 3
R CONTRATISTA EN LA EJECUCION DE TODO TRABAJO LO MAS IMPORTANTE ES SU SEGURIDAD"

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

NO N/A SI
1 0 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
NO N/A SI
0 1 1
0 1 1
0 1 1
TOTAL SUMA MAX (8) TOTAL SUMA M

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

NO N/A SI
 0 1

0 1 1

TOTAL SUMA MAX (2): TOTAL SUMA M

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

NO N/A SI
0 1 1
0 1 1
0 1 1
TOTAL SUMA MAX (3): TOTAL SUMA M

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

 NO N/A SI
0 1 1
1
0 2 1
0 2 1
0 2 1
1
1
0 1 1
TOTAL SUMA MAX (8): TOTAL SUMA M

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

NO N/A SI
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
TOTAL SUMA MAX (5): TOTAL SUMA M

TECNOLOGO / USUARIO ESPECI

NO N/A SI
 0 1 1
0 1 1
0 1 1
0 1 1
TOTAL SUMA MAX (4): TOTAL SUMA M
CONTRATISTAS

GAS NATURAL

DO)

es en la fugas
PERSONAL TIEMPO

5 4 horas
5 4 horas

5 4 horas
 4 horas

5 4 horas
5 4 horas
5 4 horas
5 4
ACION
ESPECIALISTA/JEFE
NOMBRE Y FIRMA DEL CONTRATISTA
U SEGURIDAD"

ESPECIALISTA / JEFE
NO N/A
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
NO N/A
0 1
0 1
0 1
TOTAL SUMA MAX (8)

ESPECIALISTA / JEFE
NO N/A
 0

0 1

TOTAL SUMA MAX (2):

ESPECIALISTA / JEFE
NO N/A
0 1
0 1
0 1
TOTAL SUMA MAX (3):

ESPECIALISTA / JEFE
 NO N/A
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
TOTAL SUMA MAX (8):

ESPECIALISTA / JEFE
NO N/A
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
TOTAL SUMA MAX (5):

ESPECIALISTA / JEFE
NO N/A
 0 1
0 1
0 1
0 1
TOTAL SUMA MAX (4):