Construccion de Salud N

Construcción de un sistema de salud Ministerio de Salud, Provincia de Santa Fe 1
Corrigiendo
LA CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA DE SALUD

PARA LA ARGENTINA
La experiencia de Rosario
y los cambios en la Provincia de Santa Fe
Dr. Miguel Ángel Cappiello
Ministro de Salud Provincia de Santa Fe
Fundamentos
La salud es un derecho humano, íntimamente ligado a la calidad de vida.
La relación entre ambas es recíproca; si bien la salud es un componente
principalísimo de la calidad de vida, también la calidad de vida es parte de la
salud. En otras palabras: la salud influye en la calidad de vida, y ésta influye en
la salud. Un Estado de Derecho tiene la responsabilidad de velar por la calidad
de vida de todos los ciudadanos. Para nosotros esas son premisas
fundamentales. Y de ellas se desprende la conclusión: El Estado debe asegurar
a los ciudadanos el Derecho a la Salud
El Estado debe asegurar

el Derecho a la Salud
Ese derecho por otra parte, está consagrado en nuestra Constitución. Esa
función rectora del Estado es indelegable. Esto significa que si la atención de
la salud va a ser encargada a terceros, como empresas u otras organizaciones,
la responsabilidad no se pierde. Jamás el Estado puede desentenderse de ella.
Todos los que pretenden intervenir en el escenario de la salud, en un Estado
democrático y plural, deben cumplir con determinados requisitos, mientras que
el Estado tiene a su cargo su seguimiento meticuloso, de manera de que el
derecho a la salud esté garantizado.
Ésta es una diferencia fundamental con la ideología y la práctica
neoliberal. Es la diferencia entre salud como mercancía o salud como bien
social. Esta última posición es la que representa a un gran movimiento formado
por trabajadores de salud, por eminentes teóricos de nuestro continente, que
con sus ideas y sus prácticas, puestas al servicio de los pueblos, iluminan un
camino que ya está siendo transitado por muchos de nosotros. En nuestro país,
lo que consideramos el paradigma del modelo - la Salud en el municipio de
Rosario - ahora comienza a irradiar al resto de la provincia de Santa Fe.
Montevideo fue también pionera … Brasil dio un ejemplo maravilloso a gran
escala, con su sistema único de salud.
Cuando nosotros hablamos de sistema único, no estamos negando la
presencia de otros subsectores además del Estado. Pero el sistema debe tener
un único rector, un único garante, que sea quien asegure una única calidad –
la mejor – para todos los ciudadanos.
No podemos negar que en nuestro país existen pluralidad de prestadores,
como efectores privados, mutuales, obras sociales, entidades prepagas, etc.
Pero existen grandes grupos de la población – marginados o directamente
excluidos – a los que aquellas empresas no llegan. Esos grupos necesitan que
sea el propio Estado quien asuma la empresa, que es cada vez más costosa,
por el gran número de familias y comunidades que se han quedado fuera del
sistema, y por la complejidad de los recursos necesarios.
Queremos enfatizar que la atención del Estado no puede limitarse a los
sectores sin recursos. No estamos hablando de atención para pobres como
algo diferente y de menor calidad. Aún aquéllos que disponen de cobertura
mutual o privada asisten a nuestros hospitales porque encuentran una atención
adecuada a sus necesidades, porque lo prefieren o porque tienen mejor
acceso.
Hay muchas otras consecuencias que se desprenden de esa ecuación
aparentemente teórica que conduce a afirmar que el Estado debe garantizar el
derecho a la salud. Esa ecuación no debe ser un mero silogismo. Por lo
complejo del fenómeno “Salud” tenemos que decir qué es lo que entendemos
al emplear el término. Pero no para caer en una nueva definición teórica vacía.
En la ciudad de Rosario, y recientemente también en el resto de la provincia de
Santa Fe, hemos operacionalizado la ecuación en acciones concretas, para
llevar SALUD a TODOS.
No podemos menos que recordar que hace 30 años la OMS lanza la
consigna Salud para todos en el año 2000. En el mundo en general se llegó al
2000 y la meta se había alejado como un espejismo. ¿Deberían caminarse
otros 20 años para alcanzar eso que era un deseo y cuya satisfacción parecía
vislumbrarse a lo lejos?.
Salud en el Municipio de Rosario:

Una realidad
En el año 1990, cuando el país comenzaba su aventura neoliberal, con el
desmantelamiento del Estado y sus instituciones de atención a las necesidades
populares, en Rosario se iniciaba un proceso inverso, dando lugar a un
formidable resurgimiento de la Salud Pública, apoyado en la estrategia de
Atención Primaria de la Salud (APS) que permitió que el discurso ‘Salud para
Todos’ empezara a cobrar forma en cada barrio de la ciudad; en cada barrio se
creaban centros de salud o se fortalecían los existentes, se enviaba más
personal (médicos generalistas, pediatras, enfermeros, psicólogos,
trabajadores sociales), se promovía la capacitación en servicio, los equipos se
adentraban en el barrio allí donde no había posibilidades de traslado del
paciente o donde convenía concretar una entrevista en la vivienda con todo el
grupo familiar. Esta estrategia permitió que nuestros enfermeros, médicos,
trabajadores sociales, fueran conociendo los barrios palmo a palmo.
El trabajo con las comunidades facilitó que los trabajadores de los centros
de atención primaria vivenciaran la realidad de cada lugar, lo cual es complejo
en una ciudad extendida como Rosario, con muchos barrios creados a partir de
la inmigración interna, con diferentes etnias, producto de la literal expulsión de
las tierras históricas que sufrieron los pueblos originarios. Esa diversidad hizo
que muchos de los centros comenzaran a estudiar y trabajar con ciertos
recursos de la medicina tradicional, por ejemplo cultivando en un huerto anexo,
algunas de las plantas que utilizan los lugareños. Todo esto se hace, sin
descuidar la medicación de procedencia científico-académica, cuando
corresponde.
El movimiento desde un centro de salud es doble: hacia la comunidad
para integrarse, comprenderla, hacerla participar, y hacia la red, para integrarse
como equipo de salud, y para facilitar que la propia comunidad, en esa
estructura solidaria y mancomunada, pudiera acceder al mejor nivel de
atención disponible para cada problema, facilitado por vías más rápidas,
aceitadas, de intercambio entre los centros y los hospitales de referencia.
Una de las actividades más importantes que se realizan en los centros de
salud, es la adscripción de familias, a las cuales nos vamos a referir más
adelante, porque es una estrategia que, aunque empieza por los centros de
APS, impregna todo el sistema.
En los hospitales, se modificó la lógica de funcionamiento, generando
internación por complejidad creciente donde no la había, reemplazando la
tradicional separación de salas por especialidades, remanente de una época de
trabajo individualista y centrado en los intereses profesionales de los médicos,
quienes habían organizado las salas de internación de manera de tener
reunidas y concentradas las patologías de cada especialidad. Esa lógica, en su
momento parecía natural y adecuada al tipo de atención que cada equipo
brindaba, y era la prevalerte en los hospitales-escuela. También parecía
cómoda para la enseñanza de la Medicina segmentada en subespecialidades
convoca o ninguna interacción entre las mismas. Esta subdivisión espacial ha
sido superada al reunir los pacientes según complejidad y gravedad del cuadro
clínico, es decir según la complejidad e intensidad de los cuidados que cada
paciente amerite. Así se logra otra forma de distribución, que si bien
inicialmente pudo causar cierta perplejidad y resistencia en los profesionales,
avanza en función de los intereses y necesidades de los pacientes. Para que el
nuevo sistema funcione adecuadamente se transformó o se reconstruyó la
estructura edilicia, se dinamizó su funcionamiento, y se comenzó a trabajar en
red junto con los otros niveles del sistema.
Se redefinieron los hospitales de gran complejidad, que pasaron a
funcionar casi exclusivamente como un tercer nivel de atención. Como
contraparte, se trata de concentrar la mayoría de consultas y actuaciones
profesionales en el nivel barrial, es decir en los centros de APS mencionados.
En el nivel más alto de la atención se construyó un hospital de gran
complejidad, especialmente aunque no exclusivo para traumatismos graves y
otras urgencias: El Nuevo Hospital de Emergencias Clemente Álvarez (N-
HECA). También se creó el primer centro de Especialidades Médicas

Ambulatorias de Rosario (CEMAR) de alta complejidad, que se construyó con
una disposición planificada para resolver en forma ambulatoria casos
complejos de la mayoría de las especialidades de la salud.
También en la alta complejidad debemos mencionar la habilitación del
centro para transplante de médula ósea entre otros logros.
El concepto de red
Hablamos de red de servicios, algo que no necesita demasiada
explicación. Sin embargo, en los sistemas sanitarios se usa el nombre en
mayor medida de lo que se aplica el criterio. Red es pensar en una articulación
horizontal y múltiple entre todos los efectores de un sistema de salud; es por
ejemplo, que desde una consulta en un centro de atención primaria de la salud,
se puede llegar hasta un transplante de órgano, todo facilitado desde la primera
consulta. Y, una vez que se ha efectuado el tratamiento de mayor complejidad
en cualquier lugar de la red, volverá al centro de salud para seguir su atención,
con su informe, es decir la contrarreferencia. Posiblemente éste es el concepto
más profundo de lo que significa el funcionamiento de la red. Y es en base a la
comunicación efectiva entre las partes, donde la misión de las autoridades del
sistema es solamente haber facilitado esa comunicación, haber contribuido con
directrices generales para que las articulaciones se puedan producir sin pasar
necesariamente por el nivel político de decisión. El concepto de red se vincula
con el desplazamiento de pacientes y de recursos de la periferia al centro y del
centro a la periferia o desde cualquier punto del ‘entretejido’ a otro. A ello
volveremos al referirnos a los equipos matriciales.
Adscripción, clínica ampliada, equipos

Queremos referirnos a un aspecto esencial en nuestra estrategia de APS:
la adscripción de pacientes a equipos responsables, como un nuevo contrato
entre el Estado y los ciudadanos, donde se asume la responsabilidad por el
cuidado de la salud, y se actúa como representante del paciente en la red de
servicios. Cada persona del barrio tiene su equipo de referencia, constituido
por un médico, un enfermero (aunque generalmente el enfermero es
compartido por dos médicos por existir en menor número). Ese médico, ese
equipo profesional, es su referente. Cada médico tiene un número de pacientes
que están bajo su responsabilidad: debe velar incluso por situaciones de
interrupción de tratamiento, con seguimiento domiciliario si es necesario. La
adscripción implica efectivizar interconsultas, referencias y contrarreferencias,
es decir cuando hay necesidad de consultas en otros nodos de la red, en
hospitales, estudios complejos, internaciones, cuidado domiciliario, etc., con el
acceso más adecuado y según las necesidades de cada ciudadano. Por
ejemplo, si los sujetos asistidos en el centro de salud, necesitan ser derivados

a un hospital o centro de mayor complejidad, el trámite lo realiza el mismo
equipo del centro.
Hay una fuerte definición de lo que es el territorio de cada centro. El
territorio es más que el área geográfica: es el espacio social de interacción
posible entre un equipo de salud y la comunidad.
El concepto de clínica ampliada está fuertemente asociada al de
adscripción. Hablamos de clínica ampliada en el sentido de no limitarse al
cuadro clínico del paciente, al motivo de consulta, sino permitir una mirada
integral, tanto al sujeto como a su familia y su ambiente. En ese sentido es una
clínica contextualizada. La clínica que pretendemos trata de resolver la mayor
parte de los problemas que tiene el paciente y pueden ser resueltos a nivel del
centro de salud, incluso prácticas que tradicionalmente han estado restringidas
a los hospitales con mayor complejidad.
La adscripción se articula con otra estrategia importante, que es la
creación de equipos matriciales en los hospitales (nivel dos o tres), que
trabajan en conjunto con los centros de salud. Los equipos matriciales,
constituidos por especialistas, con frecuencia se desplazan hacia los centros de
APS, donde desarrollan actividades de interconsulta, docencia, etc. Cada
equipo matricial está en relación con varios centros de salud. En estas ideas
somos deudores del brasilero Gastâo Wagner, incorporadas con gran
aprovechamiento por nuestros equipos de salud.
La práctica de los equipos de salud de APS, excede los tradicionales
límites de la práctica médica. Es una producción colectiva de equipo,
interdisciplinaria, participativa y sujeta al protagonismo de la comunidad, una
práctica compleja para dar respuesta a problemas complejos.
Volvemos a las premisas y a la ecuación que desemboca en “un Estado
que garantiza salud para todos los ciudadanos”.
Estas acciones concretas en salud muestran hasta qué punto puede
llegarse desde el discurso a la acción, qué significa asegurar a cada ciudadano,
en cualquier lugar del territorio, una atención oportuna (cuando él la necesita)
efectiva y eficaz (que le resuelve el problema y lo hace en las mejores
condiciones) eficiente (que trata de ejecutar acciones brindando el máximo de
bienestar a la población haciendo un gasto que sea sostenible y justificado).
Frente a la ecuación que sostenemos y practicamos, hay otra, no siempre

explicitada, pero que es la fórmula que se desprende de la lógica del mercado:
Es bastante fácil de vislumbrar bajo la superficie del discurso neoliberal:
“La salud es importante” (reconocen) … “el Estado es ineficiente”
(repiten incansablemente) … “el Estado debe intervenir lo menos posible”
(sentencian) … “la medicina privada es la mejor” (proclaman).
La conclusión que sacan de estas premisas es que la atención de la
salud debe estar en manos privadas (por lo menos para quien puede
pagarla) … a lo sumo, el Estado se encargará de los que no tienen

medios para ser atendidos en la parte privada. Medicina para ricos y
medicina para pobres …
Este ideario ha llevado a grandes desigualdades en el terreno de la salud

pública, aún en países como Estados Unidos. Por otra parte, los grupos de
interés, los grupos de presión, que en estas condiciones crecen en forma
exponencial (incentivados por sus ganancias millonarias), se oponen a toda
reforma que pueda significar transparencia, responsabilidad del Estado,
controles, etc. No tenemos que ir muy lejos, pero si se quiere podemos pensar
en EEUU donde el presidente Obama tuvo – y aún tiene - muchas dificultades
para dar el paso hacia un sistema de salud equitativo 1. Al lado de esto,
Inglaterra, Canadá, Suecia, Brasil, ostentan sistemas de salud que son
modelos, aún con sus problemas. Y ello sin hablar de Cuba, pues su excelente
sistema de salud sólo puede darse en otro contexto político.
Rechazamos aquella idea, aquella sentencia fatalista o interesada que
dice que “el Estado es invariablemente ineficiente”, y hemos demostrado que
en Rosario el Estado pudo asumir su compromiso como garante del derecho a
la salud de los ciudadanos. Estamos en ese camino en la provincia de Santa
Fe. Y proponemos garantizar ese derecho a través de una reforma integral y
participativa en la República Argentina.
Nuestra fuente de inspiración

La reflexión conjunta de expertos y trabajadores
En Rosario se han efectuado 10 congresos de salud municipales, y un
número similar de seminarios temáticos (Atención Primaria, Lactancia materna,
1
La reforma de salud pública en los EEUU se convirtió en ley en marzo de 2010, un año después del anuncio de Obama. Son 2,2
billones de dólares los que se necesitan para dar comienzo a la cobertura universal en los Estados Unidos. Aunque ciertas
provisiones de la reforma ya están en funcionamiento, la mayoría no se aplicará hasta 2014. No solamente los intereses corporativos
se le oponen, sino que a Obama le ha costado aún la aceptación general de los ciudadanos, preocupados por el costo del sistema.
Una reciente encuesta publicada por la consultora de opinión pública de Washington, Rasmussen Reports, informa que los
ciudadanos norteamericanos desconfían de la reforma y lentamente comienzan a oponerse a ella. El 60% de los encuestados quiere
que el Congreso formalmente rechace la ley y luego la anule. Se puede ampliar en http://sebastian-maril.suite101.net/la-reforma-de-
salud-publica-de-obama-pierde-apoyo-a24467
Diversidad e integración, Adicciones, Sexualidad, Violencia, Redes, Salud

integral de la mujer, etc.) en donde confluyen trabajadores de salud del
municipio, junto con expertos de otras partes del país, de Latinoamérica, de
EEUU, de Canadá, de Europa, de Israel, que han permitido convertir estos
espacios en un foro para la expresión de ideas renovadoras, en un camino de
permanente enriquecimiento – no la declamación de fórmulas vacías, sino la
teoría y la práctica, precisamente puesta en marcha a nivel de los hospitales y
centros de salud de la ciudad. Ahora hemos comenzado con congresos
conjuntos de municipio y provincia, por primera vez en la historia es decir, I
congreso (2010) y II congreso (2011) Provincial, coincidentes con XI y XII
congresos del municipio. Nuestro municipio y ahora la provincia se enriquecen
permanentemente con los aportes de las figuras principales del sanitarismo
latinoamericano, siendo deudores especialmente de ideas de los compañeros
brasileros, que han permitido mejorar notablemente nuestra gestión en el nivel
primario, y en general en todo lo referente a la estrategia de APS, que sin duda
debe impregnar todo el sistema, aún hasta los hospitales de mayor
complejidad.
Todos estos congresos están reflejados en una colección de libros
identificada con el nombre genérico de “Salud en el municipio de Rosario” que
consta hasta ahora de 28 tomos.
Un hito importante fue la realización del IV Congreso de Secretarios de
Salud de las Américas, desarrollado en el medio de la crisis institucional más
grave de nuestro país, en 2002. Estas conferencias y talleres no fueron
publicados por las dificultades económicas graves, que determinaron fijar las
prioridades en la atención de la población. Sin embargo, están en un sitio de
Internet en donde pueden consultarse2.
UN ESTADO EFICIENTE
Que satisface las necesidades de los ciudadanos
Un Estado sin burocracia… para acercar las decisiones a los espacios
donde se expresan los problemas en todos los órdenes.
Un Estado descentralizado Esto se logró en la ciudad de Rosario a
través de la creación de 6 distritos, cada uno de los cuales posee un centro
municipal en donde convergen y se articulan los ciudadanos con los
funcionarios, y a la vez creando ambientes de coordinación entre diversas
áreas del gobierno. En la provincia de Santa Fe se ha avanzado en la misma
dirección con la creación de zonas xxxxx . La descentralización en la provincia
de Santa Fe, en el área de la salud implica la creación de nodos en donde se
pueden desarrollar acciones en un lugar geográfico estratégico que,
nuevamente, acerca los funcionarios a los problemas de la población.
Como sostuvimos en la “Declaración de Rosario” en el 4º Congreso de
Secretarios Municipales de Salud de las Américas:
2
El sitio ha sido discontinuado, pero será relocalizado en http://www.blogger.com/posts.g?blogID=6890021559099062235
“La salud es un valor social fundamental, un bien público, garantizado por el Estado
como derecho universal integral y con equidad. Y tiene a la descentralización como
impulsora de procesos democráticos participativos de empoderamiento de los
ciudadanos y sus comunidades, desde la perspectiva de la salud como proceso y
producto social que posibilite además de la atención de salud, la calidad de vida”.
“Y tiene en los gobiernos locales un espacio privilegiado de desarrollo de un nuevo
contrato Estado-ciudadanos, proceso desburocratizado, democrático, con efectiva
participación social y que articule los diversos sectores que contribuyen al mejoramiento
de la salud y la calidad de vida” (M. Cappiello, 2002)
Para que los puntos precedentes se cumplan efectivamente, se requiere

que el gobierno nacional y los provinciales asuman su rol de garantes del
derecho a la salud reconociendo y compensando las diferencias de los
espacios locales para asegurar la equidad.
La regionalización resulta un recurso de descentralización para provocar
una mayor cercanía de los gobiernos provinciales con la ciudadanía y
territorios. Una nueva forma de pensar a la regionalización, debería incluir la
organización de espacios territoriales comunes a los diferentes ministerios y
una redefinición de funciones de los delegados regionales. Cuando se estudian
la distribución de los organismos desconcentrados, se cae rápidamente en la
cuenta de que cada uno aplica una lógica distinta, aún dentro del mismo
Estado; la consecuencia es que las ‘regiones’ de salud no coinciden con las de
educación o de promoción, que la ANSES y otras obras sociales tienen una
división territorial distinta. Esta dispersión dificulta enormemente la
comunicación entre los distintos organismos mal ‘descentralizados’. La
organización territorial abreviaría los tiempos de gestión del gobierno central y
liberaría energías para la puesta en acción del plan estratégico y las políticas
de aplicación universal, por ejemplo en salud.
Esta regionalización permitirá abordar la reforma sanitaria en contextos
flexibles y ágiles. Sin embargo, cualquier descentralización de recursos y
capacidades de decisión hacia los agentes políticos y sociales en cada territorio
de ninguna manera debe diluir el rol rector del Estado.
El desarrollo de la estrategia de APS permitirá la reorganización del
sistema en su totalidad y la reconocemos como el nivel que garantiza el
acceso equitativo, integral y universal.
Por qué sistema único

La provincia de Santa Fe se endereza, políticamente, hacia la concreción
de un sistema único de salud. Un sistema único de salud de gerenciamiento
público que establecerá mecanismos de coordinación con los distintos
subsectores de la salud. Que deberá garantizar la participación ciudadana en
todos los niveles. Lo mismo ha sido llevado como propuesta, con las
diferencias inherentes, para el nivel nacional, en conjunción con otras fuerzas
políticas.
La reforma trabaja sobre dos aspectos estrechamente vinculados: el

modelo de atención y el modelo de gestión.
En relación al modelo de atención reconocemos que el problema actual
del sistema de servicios en nuestra provincia y en la Argentina es la distribución
asimétrica de necesidades y recursos.
El modelo de gestión es el instrumento que da lugar a un nuevo
ordenamiento de la organización en pos de la construcción del sistema único.
La idea central es cimentar un sentido compartido por los gobernantes, los
trabajadores y los usuarios del sistema, cargado de valores como democracia,
participación, equidad, compromiso, responsabilidad, autonomía.
Se ha promovido un proceso de debate sobre la reorganización de la red
con los objetivos de descentralizar, desburocratizar y fundamentalmente
democratizar, dando participación a trabajadores, usuarios y organizaciones de
la esfera social y política. Este proceso no es espontáneo y creemos que es
responsabilidad del gobierno su conducción, enmarcándolo en los principios
básicos y las líneas directrices de la propuesta política. Los congresos de salud
de la provincia, en los cuales participan miles de trabajadores del sector han
ido generando ese ambiente de reflexión necesario para incorporar a la agenda
los temas más importantes, a través de la participación de los propios
trabajadores, junto con autoridades e invitados que aportan su valiosa
experiencia.
Como política de Estado es importante fortalecer el concepto de redes
asistenciales. Son los servicios de salud los que deben velar por una atención
de salud oportuna y de buena calidad a la población, lo cual incluye el
desarrollo de nuevas capacidades de coordinación entre los niveles de distinta
complejidad y entre los prestadores municipales, provinciales y privados.
Hoy no podemos sostener que el Estado sea el único que puede o debe
velar por el interés general o que sea el único que defina lo que es público.
Estamos hablando de coincidencias que superan la antinomia Estado/sociedad
o privado y público. El Estado tiene que seguir siendo responsable de la salud,
así como de la educación, pero no el único ejecutor, sí el garante. Queremos
un Estado fuerte, que sepa defender con fuerza los intereses de los que tienen
menos.
La tarea en salud se construye en el diálogo permanente de la
comunidad, los trabajadores y los funcionarios del gobierno, en el compromiso
cotidiano de luchar para transformar las condiciones que limitan la vida.
La Salud Pública es una construcción social 3. En nuestro país, hay una
tradición muy importante de gestiones que han instalado el concepto de salud
como derecho, y que desde el Estado han dado respuesta a muchos de los
3
Entendemos por construcción social o constructo social una entidad instituida e institucionalizada
desde el imaginario de una cultura o sociedad. En ese sentido el constructo es un ‘artefacto’, un sistema de
ideas e instituciones que nacen y perduran por los participantes en una cultura. Existe porque la gente lo
ha aceptado y se comporta según las reglas convencionales de esa construcción.
problemas de la población. Tal es el caso de Carrillo en la primera

administración del justicialismo y del intento abortado de Oñativia en el
gobierno de Illia, por ejemplo. Este protagonismo del Estado – aunque muy
discontinuo por factores políticos diversos – contribuyó a instalar en el
imaginario social la idea de que es posible que todos disfruten de salud y de
una vida digna. En este sentido la ‘salud’ es un constructo, a la vez que una
conquista de quienes trabajan y luchan por mejorarla.
Como sabemos, no todos comparten estos postulados y hay fuerzas
poderosas que han ido desmantelando muchas de estas conquistas, con el
propósito de instalar la idea de que la salud debe ser tratada como una
mercancía, como un bien de mercado, sujeta a los mecanismos ‘automáticos’
de regulación de la mano invisible.
Nosotros sostenemos que en salud, donde el ‘saber’ y el ‘poder’ (en este
caso económico) están tan mal repartidos, el mercado no es transparente. No
se regula automáticamente ni mucho menos se nivela a favor de los que más
necesitan. Los saberes y los poderes hegemónicos sobrecargan la oferta
mientras estimulan y moldean la demanda, segmentan aún más el mercado e
impiden que los beneficios de la tecnología puedan ser socializados.
Desde los organismos sanitarios, nacionales e internacionales, aún
frecuentemente con buenas intenciones, se suelen omitir las consecuencias
que este mercado imperfecto tiene sobre la
En salud el mercado
salud de los pueblos, y se ha actuado como si
se pudieran ordenar o regular a través de no es transparente
normas centralizadas. Estas normas chocan
invariablemente con las resistencias al interior del sistema, por la propia
distribución asimétrica de saber y poder. La planificación normativa ha sido muy
afecta a las consignas, como lo fue ‘Salud para Todos en el año 2000’ a la cual
ya nos referimos. Esas resistencias explican buena parte del fracaso de la
planificación normativa y centralizada.
Una planificación estratégica

Coincidente con tendencias crecientes en Latinoamérica y el mundo,
desde hace 20 años en Rosario y desde hace un lustro en la provincia de
Santa Fe, se están desarrollando políticas de salud que se rigen por la
planificación estratégica.
Dicho en otras palabras, se trata de pensar en estrategias que permitan
concretar los resultados buscados. Para nosotros, esto tiene que ver con dos
vigas maestras para este pensamiento, que lo constituyen la descentralización
y la participación.
Descentralización y participación social nos permitieron llevar adelante
propuestas que estuvieran en sintonía con los derechos de la gente. Entonces,
si el derecho a la salud está consagrado en el imaginario a partir de la
revolución francesa, también nosotros conformamos propuestas que permitan
que ese derecho sea realizable. Nuestra experiencia tuvo tres bases
fundamentales: la planificación estratégica, la asignación de recursos para

salud, y el tiempo, más precisamente la persistencia en el tiempo, superando el
inmediatismo, estableciendo objetivos a largo plazo, desarrollando acciones
sustentables. Las políticas en salud muchas veces muestran sus verdaderos
resultados en el largo plazo y para ello insistimos en la apropiación de estas
ideas y estas líneas por los trabajadores de la salud, que son quienes
garantizan su permanencia más alla de los gobiernos.
corrigiendo
Existen etapas a partir del funcionamiento de la planificación estratégica,
en cuanto algunas sólo se podrán lograr cuando otras ya estén funcionando.
Pero no están previstas las etapas como propuesta, mucho menos de una
manera rígida y prescriptiva, lo cual sería volver a caer en la planificación
normativa. Lo que se trata es de encontrar caminos que permitan el acceso al
derecho a la salud. No se marcan límites o cortes entre estas etapas.
La construcción del plan estratégico depende de la participación. Esto
también se da si hay capacidad de entregar cuotas de poder a los actores
sociales. Es una construcción de ida y vuelta que se hace entre una decisión
política del gobierno, de ceder la capacidad de construir sin que el Estado se
exceptúe de su responsabilidad. Es una construcción que se hace en una
interacción entre la Sociedad Civil y el Estado.
Es necesario resaltar esta idea: la transferencia de capacidades a la
comunidad, además del empoderamiento o el fortalecimiento de la comunidad,
significa a la vez que el Ejecutivo pierde en cierta medida una cuota de poder.
Pero es necesario que pierda ese poder. Porque gana otro poder. Que podría
pensarse como lo que otorga la respetabilidad del poder descentralizado. Es
decir, hay un reconocimiento de los sectores que asumen ese poder
descentralizado. Se gana en legitimidad, en el marco de una democracia. La
descentralización, en esencia intercambia poder. Con todo lo difícil que significa
la connotación de este término. Pero prueba de ello el ejemplo notorio del Plan
Estratégico de la provincia, construido en las asambleas ciudadanas en los
cinco nodos regionales con más de doscientos proyectos, muchos de ellos de
salud.
Nuestra meta es lograr que en la regionalización y articulación de cada
región se construya una sola provincia. Es una aparente paradoja: el poder
central y único que existía, lejos de unificar, quedaba lejos de las necesidades,
no las conocía, llegaba tarde. Las regiones, bien articuladas, a través de una
gestión participativa y horizontalizada, está logrando que la provincia se
integre.
Antes que las viejas leyes – que trataban de integrar lo nacional con lo
provincial y lo municipal - lo que hoy se necesita es pensar en una red solidaria
de atención a la salud, en donde también por un sistema de referencia y
contrarreferencia hay que darle capacidad de resolución a las localidades que
tienen los problemas. Buscar alternativas que permitan darle la mejor atención
posible en su lugar de origen. Esto, significa una respuesta real al ciudadano
en su lugar de origen; un plus es que, además, resulta mucho más económico.
A nivel nacional esto también es posible. Hay hospitales de una

construcción excelente que no funcionan por falta de profesionales de ciertas
especialidades. Algunos no tienen anestesistas, por lo cual no se realizan
cirugías. Hay que buscar la forma para resolverlo. Porque no es que nuestros
sistemas de residencias hayan dejado de producir residentes altamente
capacitados para desarrollar la actividad. Hay que buscar formas que permitan
la integración de las provincias en una red solidaria; será el Ministerio de Salud
el que normatice un único plan de salud que permita partir con la estrategia de
APS y que puedan llegar a la mayor complejidad posible. Es lo que estamos
planteando y realizando en la provincia.
No es que nos falten médicos: lo que falta es un modelo que articule todo
lo que existe. Hay camas, hay hospitales, hay quirófanos, hay salas y equipos;
tenemos una infraestructura importante. El recurso que hoy más necesitamos
es el de la tecnología en administración de salud. Entonces, generar una red
que siga los caminos de la gente y no que invente caminos, una red que
permita satisfacer la demanda de la población.
Hay cuestiones que hay que superar rápidamente. Si se quiere jerarquizar
la salud se debe realizar la convocatoria a los sectores que conocen – a los
usuarios, que permanentemente están demandando una mejora, a los equipos
de salud –. Esta convocatoria es necesaria para que las cosas cambien para
bien en el país.
Corrigiendo ver otro trabajo más completo

El paradigma de la salud cambia permanentemente
El Gobernador Hermes Binner dice: Nosotros recordamos a Domingo Cabret, aunque nosotros no queremos
repetir la propuesta de salud de él. Nosotros recordamos a Ramón Carrillo. Se trata de personas valiosas, que han
generado grandes mensajes, una gran decisión política que en una visión centralizada del país generaron monumentos
a la salud a lo largo y ancho del país. Pero esta construcción que estamos haciendo, es una construcción que va
cambiando. Que si lo consideramos una receta nos equivocamos. Aún si creemos que el modelo que se construyó en
Rosario es un modelo para copiar, nos equivocamos. Porque estamos cayendo en esta tentación de la planificación
normativa. Entonces, esto es una cuestión dinámica. Tiene que ver con conceptos. Tiene que ver con derechos.
Nuestra mayor riqueza es confiar en la gente, porque creemos que con la gente es posible construir. Y sin ella
no es posible en el mundo de hoy. Posiblemente haya sido en el mundo de Cabret o de Carrillo pero no ahora. Hoy
necesitamos de la descentralización y de la participación como herramientas fundamentales del cambio.
La gente debe asumir estos logros como propios. No es una conquista

individual. Como programa no está terminado, porque si el avance de esto se
estanca, es como el agua. El agua se conserva si fluye. Si no, se echa a
perder. Lo importante es que la gente defienda lo que se logró. Todavía no se
logró todo lo que deseamos … quizás nunca se logre todo, porque las
necesidades cambian, aparecen nuevos actores sociales, nuevos grupos que
se incorporan a la población, notablemente como consecuencia de la migración
interna. Y aparecen nuevos adelantos de la medicina que pronto se incorporan

como nuevas demandas, aunque no siempre se usan según la lógica que
debería regir. Pero podemos avanzar en la certeza de que éste es el camino
que nos acerca a nuestro horizonte. Se puede lograr en la continuidad de este
proceso de transformación y cambio. Lo más importante es que la población
asuma como propias aquellas cuestiones que les dan respuesta a sus
demandas.
Las propuestas o recetas de desconcentración - una descentralización
espuria – consistieron hasta ahora en el traspaso de los hospitales de la nación
a las provincias, hospitales cuyos edificios eran vetustos, aparentemente
irrecuperables. Los centros situados en los barrios eran “dispensarios” que
distribuían servicios asistenciales o medicamentos a partir de la demanda,
pocas veces satisfecha. Eran verdaderos centros ‘periféricos’ donde se
realizaba una atención primitiva. Y la desconcentración no se acompañó de la
transferencia adecuada de recursos. La desarticulación entre los diversos
efectores hacía muy problemática la referencia o derivación de pacientes entre
los distintos niveles y el trabajo en los barrios era considerado poco menos que
un exilio para los profesionales. Es lo mismo que se hizo con las escuelas. Es
un Estado nacional que históricamente se ha lavado las manos. Y mucho más
cuando empiezan a hacerse explícitas las políticas neoliberales. El Estado y la
sociedad comenzaban a marchar tras los fundamentalistas del Mercado.
En el momento de irrupción masiva de estas políticas, en Rosario
comenzamos a sostener la idea de responsabilidad del Estado para garantizar
la salud de los ciudadanos. Aquellas ideas constituían una empresa
antihegemónica y contracultural. Sin duda que ello fue posible por una fuerte
convicción que permitió la continuidad entre gestiones – a nivel de las políticas
de salud – así como la transversalidad del compromiso en los trabajadores de
salud. Continuidad diacrónica y compromiso sincrónico. Determinación política
y conocimiento técnico-científico. Ideas y trabajo. Lo podemos expresar de
muchas maneras. Pero en todo caso tampoco podremos olvidar que las
respuestas desde los equipos de salud fueron rápidamente adoptadas por la
comunidad, reconociendo en ellas sus aspiraciones, demandas y necesidades.
Es así que en, Salud Pública, orientada por principios, y apoyada en este
trípode – político, técnico y comunitario – que lo sostiene y lo impulsa, está
recorriendo un camino de crecimiento y transformaciones que le dan su sello
característico: una construcción en la cual se pueden reconocer los aportes de
cada uno.
Una política
4
basada en principios
Ya hemos caracterizado un principio superior y ordenador que es de
naturaleza política e ideológica: considerar la salud como derecho universal y
esencial. Y que la garantía viene provista desde el Estado. No nos
detendremos demasiado en ello porque existen ejemplos de qué es lo que
sucede en el caso contrario: es lo que vemos cuando la salud es entendida
como una mercancía sometida a las reglas del mercado.
Si es cierto que se debe planificar, también lo es que se ha abandonado la
idea de la planificación normativa. En cambio, se pusieron en marcha los
llamados ejes de la gestión, que consisten en grandes líneas de acción
orientadas a producir modificaciones en nudos cruciales de la salud pública.
Estos ejes o líneas de acción pueden considerarse la apertura de canales por
los cuales transitar y generar acciones concretas.
Si se quiere, los principios tienen su base en grandes definiciones

compartidas (salud : derecho  calidad de vida) (Estado:
garante). Van tomando entidad y forma siguiendo la orientación
de las vigas maestras o canales de la gestión (descentralización,
participación) creciendo en sintonía con la realidad de las
comunidades facilitada y expresada a través de aquellos canales.
Ahora bien: ¿Cómo se transita por estos canales y cómo se van

generando acciones concretas? Para ello tenemos que reconocer la presencia
de ciertos principios orientadores. En la gestión de salud de Rosario, algunos
de estos principios fueron explícitos, mientras que otros durante buena parte
del camino permanecieron implícitos, condiciones que, aunque no visibles,
fueron iluminando las políticas. Una construcción desde las bases y el
consenso incluye este grado de libertad, cuya lectura a posteriori no sólo nos
permite reflexionar sobre lo realizado, sino que es capaz de generar nuevas
líneas directrices, incluso en acciones a mayor escala.
Los principios orientadores, jugando en una particular situación
problemática y con determinados actores sociales, serán guía para la
planificación y ejecución de acciones y éstas, a su vez, tendrán ciertas
consecuencias previsibles. Un ejercicio estratégico ineludible es pensar cuál
será el impacto, en qué aspectos se modificará la realidad después de cada
medida práctica que tomemos. Quizás se encuentre cierta similitud entre lo que
4
Estos principios fueron inicialmente expuestos en el volumen XXIII de la serie “Salud en el
Municipio de Rosario” “Gestión de salud. Principios orientadores puestos en acción en un
contexto”, pp 9-36. Posteriormente fue seleccionado como capítulo de la publicación periódica
“Revista Iberoamericana Educación, Salud y Trabajo” # 6-7 (año 2009): pp 65-92 . En este
documento resumimos y adaptamos el contenido del artículo.
llamamos ‘principios’ con los ‘supuestos básicos subyacentes’ 5 y otras

categorías de las ciencias sociales que se refieren a concepciones implícitas
que condicionan las valoraciones y prácticas. Si fuera el caso, nuestros
supuestos cambian de fase al hacerse explícitos…
Trataremos entonces de traer a la superficie, los que a nuestro criterio han
sido los principios orientadores de nuestras políticas sanitarias, principios
generales que responden a nuestra orientación filosófica y que han ido
tomando cuerpo en el ejercicio de participación democrática de trabajadores de
salud y ciudadanos involucrados:
 Si la salud es un derecho y el Estado su garante, nuestra misión no
puede ser una intromisión. Se trata, nada menos, que de redefinir las
relaciones entre Estado y Sociedad. Este principio tiene consecuencias en
muchos de los puntos siguientes.
 Fortalecer las redes de solidaridad espontáneas: la acción desde el
Estado no puede reemplazar o ignorar este tejido social.
Respetar las formas de organización y las respuestas que la propia

comunidad ha elegido histórica y tradicionalmente para el afrontamiento de sus
problemas. Reconocer los saberes de la comunidad.
 En lo posible articular nuestras acciones con las formas tradicionales.
 Promover la participación de los ciudadanos en la definición de
prioridades, en la planificación y en las decisiones.
Apuntar hacia la independencia de los ciudadanos, es decir, no crear

dependencia con respecto a lo que podemos hacer desde el Estado en general
o desde el sector Salud en particular. Este principio es fundamental si se
encaran acciones desde el Estado, para que no se produzca el efecto
paradójico de que las comunidades abandonen sus propios esfuerzos para
mejorar su situación. En otras palabras, acciones que desemboquen en el
refuerzo del asistencialismo y el paternalismo.
Promover formas de atención humanizadas, aceptables, que permitan

su apropiación por parte de la comunidad. Otro principio que es particularmente
importante pero frecuentemente olvidado en salud, donde la tecnología dirigida
a las personas, en base a objetos sofisticados y profesionales
superespecializados, puede ser una barrera para la comunicación médico-
paciente.
La atención de la salud en forma integral incluye las tres dimensiones:
lo físico, lo psíquico y lo social.
 Partiendo de una concepción de salud más amplia – que supera las
determinantes biológicas e individuales – cuando sea posible, las acciones
serán dirigidas hacia los grupos, familias y comunidades más que a individuos
aislados. Este salto cualitativo es crucial en problemas que requieren de
5
LOREZ ARNAIZ, M.R. (1986): Hacia una epistemología de las Ciencias Humanas.
Bs As: Ed. de Belgrano.
cambios de hábito, así como las nuevas problemáticas emergentes: adicciones,

violencia, Enfermedades de Transmisión sexual, embarazo adolescente, etc.
 Cada vez más se está afianzando la idea de la salud debe relacionarse
con la cultura de los grupos y con la libertad de elección. Ello significa un
segundo salto cualitativo en la concepción de salud y tiene que ver con el
reconocimiento de la diversidad … y tiene consecuencias que pronto veremos.
Una idea muy importante se refiere al fortalecimiento del poder de los

grupos y las comunidades en la toma de decisiones. Esta idea se suele
expresar en inglés con el término ‘enpowerment’ (‘empoderamiento’ usando
una traducción forzada). Éste puede ser visto en clave de un doble movimiento:
desde el punto de vista del actor social puede asociarse a la idea de la
recuperación del acto-poder6. Desde el lugar del Estado, a diferencia de la
retirada neoliberal hay un acompañamiento y vigilancia de esta transferencia,
en cuanto no podemos renunciar al deber de proveer la necesaria información
y los medios para ejercer ese poder con responsabilidad.
 Comenzar la planificación y la ejecución desde la base del sistema,
esto es desde los barrios, teniendo en cuenta las necesidades y demandas de
la comunidad. Además ello implica comenzar y centrar las acciones de salud en
los espacios más cercanos a la comunidad, fortalecer el primer nivel de
atención, etc.. Los hospitales y los efectores de mayor complejidad aparecen
en la red como centros de concentración de recursos para la atención de las
derivaciones. Esto significa pensar en una verdadera descentración y no sólo
una descentralización. La visión del sistema como red es una decisión
estratégica, en donde juegan tanto los vínculos institucionales como los
personales.
 Aceptación de la diversidad cultural e ideológica en la sociedad y
adopción de políticas pluralistas desde el Estado. El Estado brinda información,
asesoramiento, recursos educativos, provee de determinadas herramientas,
pero no impone a los ciudadanos pautas culturales o tratamientos que se
opongan a sus creencias, siempre que ellas no constituyan un peligro contra la
salud general. Aún siendo redundantes, esto va en contra de la idea de
homogeneidad y se manifiesta con toda claridad en las alternativas que se
producen en la atención de los centros de salud en distintos barrios, así como
en concepciones de los equipos que no se intentan dirimir por rígidas
normativas.
 En cuanto a la gestión de trabajo, priorizar la capacitación y la
generación de conocimiento orientados a las necesidades de nuestra
población.
6
En el sentido que le da G. Mendel (1993): El Movimiento de
apropiación del acto o una nueva concepción del poder, En: Ibídem
“La Sociedad no es una familia. Del psicoanálisis al socioanálisis”. Bs.
As.: Paidós
Con respecto a la tecnología, cada vez es más importante hacer


elecciones cuidadosas, teniendo en cuenta factores políticos, económicos y
ambientales. Esto incluye:
 Mantener la mayor independencia tecnológica y cuando
sea posible fomentar nuestro propio desarrollo.
 Utilizar recursos que no deterioren el ambiente físico.
 Uso de tecnologías apropiadas, adecuadas a cada nivel de
resolución de problemas.
 Priorizar las tecnologías mano de obra-intensivas frente a
aquellas capital-intensivas, especialmente frente al nivel tan elevado de
la desocupación.
 A igualdad de resultados, será preferible inclinarse por
opciones que impliquen una menor movilización de recursos
financieros, materiales o humanos.
 Los medicamentos son una parte importante del gasto actual en salud.
El Estado no puede ser ajeno a la producción de los medicamentos esenciales.
Así es como en Rosario se ha fundado el Laboratorio de Especialidades
Medicinales, y en Santa Fe el Laboratorio de Industria Farmacéutica que
producen una cantidad de medicamentos fundamentales, que permite la
provisión de los centros de salud y hospitales municipales. A través de
acuerdos, se ha llevado este beneficio a la provincia y parte de la nación.
 Priorizar la promoción y la prevención.
Intersectorialidad. En promoción de la salud se requiere del concurso

de todos los sectores – aquí está presente la verdadera dimensión social – no
solamente del sector salud. Actuar en forma coordinada con otros sectores
dentro de las diferentes áreas de gobierno, ONG y otras jurisdicciones.
 Para que la intersectorialidad funcione adecuadamente, es importante
la regionalización coordinada y sincrónica de los territorios y las comunidades,
es decir la delimitación de áreas de territorio y población a escala humana que
serán responsabilidad de los efectores u oficinas descentralizadas.
El tratamiento debe ser oportuno y efectuarse en el lugar del sistema de
mayor accesibilidad para el paciente o donde existan vías de derivación
adecuadas a otros efectores. Volvemos así a la concepción de red y al
fortalecimiento del primer nivel de atención.
El Estado no abandona su rol de vigilar la salud de la población –

incluso cuando corresponda a través de sanciones a quienes atenten contra
ella – pero se debe dar prioridad a la educación y a la responsabilidad de
personas, familias, empresas.
 Los vínculos personales y las relaciones interinstitucionales son parte
importante del éxito de una política de integración.
Igualmente, cuando sea posible se intentará establecer lazos


personales de los trabajadores de cada equipo con los miembros de la
comunidad, para favorecer la relación humanizada, la responsabilidad plena
sobre los pacientes y la continuidad de los controles y del tratamiento.
 Los niveles de mediana y alta complejidad se deberían relacionar con el
primer nivel y la comunidad a título de interconsulta, asegurando así la
continuidad pretendida, tanto como el vínculo más fluido en la circulación de
información y de pacientes.
La rehabilitación propende a la integración social lo más plena posible
de las personas que han sufrido un padecimiento, tratando de reducir los
riesgos o las consecuencias de una discapacidad. El Estado debe brindar
capacitación y trabajo a las personas con capacidades especiales, como se
hizo en Rosario y se está haciendo en la Provincia de Santa Fe, por ejemplo
desde el jardín botánico a otras dependencias, donde se les da esta
posibilidad.
Esta es una simple enumeración, la cual no es completa, ni pretendemos
tampoco una sistematización por categorías. En la formulación de estos
principios hemos tratado de evitar caer en un exceso de definiciones
esencialistas, al estilo de “la Atención Primaria debe ser… ” – las cuales
entretuvieron el pensamiento del campo sanitario durante varias décadas.
Una breve Historia de la salud pública

El sistema de salud en nuestro país, si es que así se puede denominar a
la yuxtaposición de servicios con distintos responsables y distintas lógicas,
puede ser visto como la consecuencia de fuertes pujas redistributivas que
operaron en el país desde mitad del siglo XX. Actualmente el ‘sistema’ se
caracteriza por la fragmentación, la superposición de lógicas, y una
combinación insólita de sobreoferta y demanda insatisfecha/exclusión, tal como
quedó demostrado durante la crisis del 2002.
No es posible ignorar los antecedentes más remotos de una construcción
de la Salud Pública, que puede remontar sus orígenes al protomedicato, a las
fuertes tensiones entre la Iglesia y el Estado en las décadas posteriores a la
Revolución de Mayo, a la creación de la Sociedad de Beneficencia en la época
de Rivadavia o al grupo de médicos emprendedores que pueden ser
incorporados con mérito propio en la denominada generación del 80’.
El primer gobierno de Perón recoge y amplía fuertemente la apuesta por
una Salud Pública nacional, basándose en la figura de Carrillo quien duplica la
capacidad instalada del sector público, que se traduce en una Salud Pública
nacional organizada con delegaciones sanitarias regionales y luego en todas
las provincias.
En pleno clima de Revolución Libertadora comienza a surgir un clima
contrario a este gran aparato que podría haber llevado a crear condiciones
parecidas a las del National Health Service de Inglaterra. El eje en este caso si
bien se propagó la idea de descentralización, en realidad se hacía bajo el

aspecto más tecnocrático de una centralización normativa y descentralización
operativa. La tendencia fue contraria a una Salud Pública nacional fuerte,
argumentando que...”como las provincias son anteriores a la Nación y éstas
nunca le transfirieron expresamente la función Salud Pública al Estado
Nacional la responsabilidad primaria sobre la salud pública era una ingerencia
de las provincias”.
Vale la pena señalar que esta discusión no era independiente de la
derogación de la constitución de 1949 y la reinstauración de la de 1853.
Discutir que las provincias no habían facultado o delegado a la nación en 1853
la función Salud Pública es un argumento falaz, ya que ninguna provincia podía
reconocer por entonces siquiera que la Salud Pública fuera una función del
Estado.
El carácter político de esta orientación puede verificarse a través de la
instalación de un péndulo que duró de 1956 a 1983. La inestabilidad política
que instauró la Revolución Libertadora abrió un período de 27 años de
inestabilidad institucional caracterizado por la alternancia de gobiernos civiles
débiles, que nunca terminaron sus mandatos, y golpes de Estado que se
agotaban por una combinación de resistencia popular y su propia incapacidad
para gobernar.
La Provincia de Santa Fe no es ajena a estos vaivenes de la política
nacional. La Constitución de 1962 -el año del derrocamiento del Presidente
Frondizi y del interinato de su Vice Provisional el Dr. José M. Guido- expresa en
cierta forma y a su manera este debate; en su artículo 19 puede leerse:
“La Provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo
e interés de la colectividad. Con tal fin establece los derechos y deberes
de la comunidad y del individuo en materia sanitaria y crea la
organización técnica adecuada para la promoción, protección y
reparación de la salud, en colaboración con la Nación, otras provincias
y asociaciones privadas nacionales e internacionales.
Las actividades profesionales vinculadas a los fines enunciados cumplen
una función social y están sometidas a la reglamentación de la ley para
asegurarla.
Nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo
por disposición de la ley, que en ningún caso puede exceder los límites
impuestos por el respeto a la persona humana.”
En el campo de la Salud Pública, desde el derrocamiento de Perón y

durante casi tres décadas, vimos que un conjunto de casi 90 hospitales fueron
transferidos de la Nación a las provincias en los gobiernos de facto y eran
recuperados por la Nación en los gobiernos democráticos.
Volviendo al plano nacional:
El gobierno de Onganía, que tuvo una fuerte influencia de la etapa más

tecnocrática del Franquismo, soñaba con la fórmula que permitiera una
estabilidad de la dictadura compensada por mecanismos de participación
comunal corporativos y hasta con la posibilidad de abrir -cuando se dieran las
condiciones- elecciones municipales, sin elecciones provinciales ni,
lógicamente, nacionales.
En este contexto se piensa una nueva ingeniería social para los servicios
públicos de Salud, lo que a nivel nacional se denominaron Sistemas de
Atención Médica Integral de la Comunidad (SAMIC) y que se aplicó en una
serie de “Hospitales-Piloto” (El Dorado, Comodoro Rivadavia, Güemes-Salta).
La única provincia en adoptar esta idea y generar su propio decreto ley, fue la
de Santa Fe con los denominados (SAMCO) Servicios de Atención Médica para
la Comunidad.
El destino del Decreto - Ley del SAMIC fue el olvido, a no ser por la
curiosidad que este instrumento jurídico nunca derogado, prestó muchos años
después, la base legal para la organización del Hospital Nacional de Pediatría
J. Garrahan.
Cuando en 1983 el gobierno del Presidente Raúl Alfonsín cortó esta
tradición, pareció terminar con esta puja bajo el imaginario de que la presencia
del gobierno nacional en salud se debía orientar a la organización de un
Seguro Universal. En este período actuó como Ministro de Salud el destacado
Dr. Aldo Neri. Pero este ideario no se pudo plasmar.
A diferencia de la ley del SAMIC, los SAMCO (Servicios de Atención
Médica para la Comunidad) sistema creado por la Ley Nº 6312/ 67 han
permanecido y se han desarrollado como una institución paradigmática de la
salud de la Provincia de Santa fe y por lo que se ve, si se lo compara con las
otras grandes provincias del país, Buenos Aires y Córdoba, ha operado como
un obstáculo para facilitar el proceso de municipalización creciente de la salud,
que se observa en el país en general y en esas provincias en particular (baste
mencionar que desde 1995 el gasto consolidado de los municipios en salud –
sin incluir la CABA (Ciudad Autónoma de Buenos Aires)- supera el gasto
nacional en salud).
La provincia de Santa Fe se plegó, con mayor o menor entusiasmo, a
todas las iniciativas nacionales de salud traducidas con su peculiar estructura
sanitaria. Así, diferentes políticas como la regionalización, la atención primaria,
la provincialización de los hospitales nacionales, el arancelamiento hospitalario,
el hospital de autogestión, la participación en los nuevos programas financiados
con créditos internacionales como el PROMIN o el Remediar, hasta un Seguro
de Salud se fueron superponiendo como capas geológicas sin un plan director
que permita establecer claramente la identidad sanitaria de la provincia, sus
estrategias de lucha contra la exclusión, su modelo de desarrollo humano
sustentable, sus estrategias de transparencia y democratización imprescindible
en un marco en que la representación política es un capital volátil y en la que el
propio sector no puede permanecer ajeno ya que es éste uno de los sectores
con mayores potencialidades en el campo de la participación social y la

descentralización.
RASGOS GENERALES Y BASES

PARA UN SISTEMA DE SALUD DE LA PROVINCIA
Doctrina o principios rectores:

 Derecho a la salud entendida no sólo como el derecho a un
acceso a servicios de calidad adecuada sino también como una equidad en la
protección de los principales riesgos de enfermedad, discapacidad o muerte
por causas evitables y una equidad en la información ciudadana y en la
capacidad de tomar decisiones en salud.
 La concepción integral de la salud, vinculada con la
satisfacción de necesidades de alimentación, higiene, vivienda, ambiente,
trabajo, educación, indumentaria, cultura y participación.
 Cobertura universal a los habitantes sin ningún tipo de
discriminación
 La gratuidad de las acciones de salud, entendida como la
exención de cualquier forma de pago directo en el área estatal;
 Fuerte énfasis en la Promoción de la Salud
 Organizado a partir de y alrededor de un subsector público
redefinido a partir de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
 Equidad en el financiamiento.
 Regulación del subsector privado.
 Mayor compromiso de los municipios especialmente en la
atención primaria para generar mejores condiciones para la participación social,
mecanismos de presupuesto participativo, aportes financieros solidarios, mejor
articulación entre salud de las personas, protección del ambiente y políticas
públicas saludables.
Rol rector del Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud de la Provincia debe equiparse con las
herramientas necesarias para:
 Monitorear la equidad global del sistema lo que significa
garantizar a todos los habitantes una adecuada protección de los riesgos
ambientales y de las condiciones de vida que no pongan en riesgo la salud.
 Articular intersectorialmente con otros Ministerios y Secretarías.

En primer lugar con Educación y Desarrollo Social y en forma más amplia con
Trabajo, Gobierno y Economía.
Financiamiento
La red de servicios públicos de salud se conformará con fondos
presupuestarios de los Gobiernos Provinciales y por el ingreso de terceros
pagadores garantizándose en todo el territorio la gratuidad en el acceso a los
servicios.
Transferencias de la Nación
Fondos del Tesoro Provincial
Donaciones y préstamos internacionales
Facturación a Obras Sociales y prepagas por servicios a ciudadanos con
cobertura.
La estrategia de la Atención Primaria de la Salud:

La aplicación de la estrategia de la Atención Primaria de la Salud, como
mecanismo principal de organización del sistema supone entre otras cosas:
 Organizar los servicios con bases territoriales.
 Construir el servicio a partir de la lógica de los derechos
ciudadanos garantizado a todos los habitantes de la provincia.
 Establecer una base amplia de captación que brinde cobertura
total a todas aquellas prestaciones efectivas para modificar favorablemente la
situación de salud y reducir enfermedades evitables.
 Proteger selectivamente a los grupos sociales en riesgo
compensando estos riesgos hasta garantizar igualdad de oportunidades.
 Desarrollar actividades programadas y llevar los servicios de
salud allí donde la gente vive, estudia, trabaja, o desarrolla actividades de
recreación. (nivel cero).
 Definir un área programática para cada efector de salud.
 Establecer una red extensa de servicios de primer nivel de
atención que permita que todos los habitantes de la provincia puedan tomar
contacto con un servicio de salud primario (centros de salud) a no más de 60
minutos de su domicilio.
 Rescatamos y exaltamos el papel del promotor social
polivalente. El promotor social polivalente en su labor de visita casa por casa y
en su carácter de referente barrial, tendrá un papel fundamental en lo referente
a: informar, relevar, cuidar, prevenir, ayudar y apoyar a las familias en el ámbito
de la salud, de la alimentación, de la higiene, del ambiente, del tratamiento de
efluentes y aguas, de la educación, del trabajo, de la vivienda, de la cultura y la
participación. Su base será el Centro de Atención Primaria barrial, zonal o
regional. Esta tarea puede ser desempeñada por trabajadores sociales

(egresados de la carrera) así como por egresados de carreras afines o
estudiantes supervisados. En todos los casos se desarrollarán actividades de
capacitación en servicio y supervisión.
 Garantizar la atención e internación domiciliaria.
Regulación del sector privado

Los servicios privados de toda la provincia, deberán cumplir como
requisitos para su funcionamiento además de lo que establece el régimen legal
vigente:
 Garantizar los primeros auxilios a personas sin cobertura que se
encuentren en situación de riesgo hasta garantizar que otro servicio se haga
cargo.
 Entrar en red de emergencias y catástrofes en toda la nación

Construccion de Salud N

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Construcción de un sistema de salud Ministerio de Salud, Provincia de Santa Fe 1

LA CONSTRUCCIÓN DE UN SISTEMA DE SALUD

El Estado debe asegurar

Salud en el Municipio de Rosario:

HECA). También se creó el primer centro de Especialidades Médicas

Adscripción, clínica ampliada, equipos

ejemplo, si los sujetos asistidos en el centro de salud, necesitan ser derivados

Frente a la ecuación que sostenemos y practicamos, hay otra, no siempre

pagarla) … a lo sumo, el Estado se encargará de los que no tienen

Este ideario ha llevado a grandes desigualdades en el terreno de la salud

Nuestra fuente de inspiración

Diversidad e integración, Adicciones, Sexualidad, Violencia, Redes, Salud

Para que los puntos precedentes se cumplan efectivamente, se requiere

Por qué sistema único

La reforma trabaja sobre dos aspectos estrechamente vinculados: el

problemas de la población. Tal es el caso de Carrillo en la primera

Una planificación estratégica

fundamentales: la planificación estratégica, la asignación de recursos para

A nivel nacional esto también es posible. Hay hospitales de una

Corrigiendo ver otro trabajo más completo

La gente debe asumir estos logros como propios. No es una conquista

interna. Y aparecen nuevos adelantos de la medicina que pronto se incorporan

Si se quiere, los principios tienen su base en grandes definiciones

Ahora bien: ¿Cómo se transita por estos canales y cómo se van

llamamos ‘principios’ con los ‘supuestos básicos subyacentes’ 5 y otras

cambios de hábito, así como las nuevas problemáticas emergentes: adicciones,

Con respecto a la tecnología, cada vez es más importante hacer

Igualmente, cuando sea posible se intentará establecer lazos

Una breve Historia de la salud pública

bien se propagó la idea de descentralización, en realidad se hacía bajo el

En el campo de la Salud Pública, desde el derrocamiento de Perón y

El gobierno de Onganía, que tuvo una fuerte influencia de la etapa más

con mayores potencialidades en el campo de la participación social y la

RASGOS GENERALES Y BASES

Doctrina o principios rectores:

 Articular intersectorialmente con otros Ministerios y Secretarías.

La estrategia de la Atención Primaria de la Salud:

regional. Esta tarea puede ser desempeñada por trabajadores sociales

Regulación del sector privado

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