Está en la página 1de 3

PROTOCOLO

Comportamiento
¿Como es su nombre?
_________________________________________________________________________
¿Como es el número de su identificación?
__________________________________
Dirección de su residencia
_________________________________________________________________________
¿Me podría dar una breve descripción de ella?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué edad tiene?
______________
Sexo:
______________
Fecha y lugar de nacimiento
_________________________________________________________________________
A que dedica actualmente
_____________________
¿Con quién vive?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene personas a cargo? Si su respuesta es sí ¿cuáles son?
_________________________________________________________________________
Estado civil
__________
Nacionalidad
__________________________
Religión
___________
Nivel académico
_____________
Conducta
Motivo de consulta
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como es la relación con su familia
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como es su rutina
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Síntomas
¿Como se ha sentido últimamente?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Percepción
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sensación
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Memoria
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Lenguaje
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Operador
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cerebros
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Tarea: visualización espacial lectura memoria.

También podría gustarte