Recomendaciones

para el seguimiento y tratamiento de la

Infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
SADI 2012
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SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

COMISIÓN DE SIDA Y ETS SADI

Coordinador. Dr. Horacio Jáuregui Rueda*
Secretaria. Dra. Mónica Moyano*
Integrantes. Dra. Cristina Freuler* Dr. Jorge Contarelli*
Dr. Héctor Laplumé* Dr. Carlos Zala*
Dr. Gabriel Levy Hara* Dra. María Lasala
Dr. Ricardo Marino* Dr. Jorge Martinez*
Dra. Alejandra Monticelli* Dr. Waldo Belloso*
Dra. Stella Maris Oliva* Dra. Marisa Sanchez
Dra. Teresita Puentes* Dra. Vanesa Fridman*
Dra. Celia Wainstein* Dra. Romina Mauas*
Dr. Javier Altclas* Dr. Daniel Pryluka*
Dr. Santiago Ramirez Borga* Dr. Ariel Perelsztein
Estas recomendaciones
Dra. Cecilia Villalba Giampaoli* Dra. Mónica Davaro
fueron consensuadas
en febrero de 2012 COMISION DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA 2009.
COMISION DIRECTIVA DE SADI 2009.
Presidente. Dr. Pablo Bonvehí
Vicepresidente. Dr. Angel Mínguez
Secretario. Dr. Daniel Pryluka
Prosecretario. Dra. Liliana Calanni
Secretario de Actas. Dr. Gustavo Lopardo
Tesorero. Dr. Daniel Stecher
Protesorero. Dr. Gabriel Levy-Hara
Vocales Titulares. Dra. Cristina Miglioranza
Dra. Patricia Gambino
Dr. Jorge Gentile
Dra. Teresita Puentes
Vocales Suplentes. Dr. Tomás Orduna
Dr. Jorge Contarelli
Dr. Ricardo Teijeiro
Dr. Esteban Nannini
Revisores de Cuentas. Dr. Carlos Morales
Dr. Jorge Benetucci

*integrantes de la Comisión que trabajaron en la elaboración de las normas.

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ÍNDICE
I. EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE 12 XVII. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE 147

II. INICIO DE TARV 17 XVIII. PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PEP) 156

III. INICIO DE TARV CON IP 34 XIX. PROFILAXIS POST-EXPOSICION NO OCUPACIONAL (ENO) 166

IV. INICIO DE TARV CON INNTI 39 XX. ENFERMEDAD OSEA 177

V. SINDROME RETROVIRAL AGUDO 48 XXI. TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC 185

VI. FRACASO DEL TARV 56 XXII. RIESGO CARDIOVASCULAR 192

VII. RESISTENCIA AL TARV 68 XXIII. SINDROME DE LIPODISTROFIA 207

VIII. TARV EN ADULTOS MAYORES 81 XXIV. ENFERMEDAD RENAL 216

IX. TARV EN MUJERES 88 XXV. TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS 230

X. TARV EN EMBARAZADAS 100 XXVI. TUMORES 235

XI. TARV EN NIÑOS 113 XXVII. VACUNAS 242

XII. ADHERENCIA AL TARV 120 XXVIII.TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HBV Y HCV 248

XIII. TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES 129

XIV. SUSPENSION DEL TARV 134

XV. SIMPLIFICACION DEL TARV 137

XVI. TRATAMIENTO EXPANDIDO 143

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ABREVIATURAS 36. ENO: exposición no ocupacional.

37. EO: exposición ocupacional.
1. 3TC: lamivudina. 38. EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
2. ABC: abacavir. 39. ER: enfermedad renal.
3. Ac HBc: Anticuerpo Anti-core para hepatitis B. 40. ERC: enfermedad renal crónica.
4. Ac HBe: anticuerpo anti- e para hepatitis B. 41. ERT: enfermedad renal terminal.
5. Ac HBs: anticuerpo anti- superficie para hepatitis B. 42. ETS: enfermedades de transmisión sexual.
6. Ac HCV: anticuerpo anti-hepatitis C. 43. ETV: etravirine.
7. ACOs: anticonceptivos orales. 44. FPV: fosamprenavir.
8. Ag p24: antígeno p24. 45. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir.
9. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. 46. FTC: emtricitabina.
10. ALT: alanino aminotransferasa. 47. gr: gramo.
11. APV: amprenavir. 48. H: isoniacida.
12. ARVs: antirretrovirales. 49. HbA1c: hemoglobina glicosilada.
13. AST: aspartato aminotransferasa. 50. HBe Ag: antígeno e para Hepatitis B.
14. ATV: atazanavir. 51. HBs Ag: antígeno de superficie para hepatitis B.
15. ATV/r: atazanavir + ritonavir. 52. HBV: virus de la hepatitis B.
16. AZT: zidovudina. 53. HBV ADN: carga viral para hepatitis B.
17. bDNA: branched DNA. 54. HCV: virus de la hepatitis C.
18. CD4: células con receptores CD4. 55. HCV ARN: carga viral para hepatitis C.
19. CAT. Categoría. 56. HDL : lipoproteínas de alta densidad.
20. CCR5:co-receptores CCR5. 57. HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana.
21. CMV: citomegalovirus. 58. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV.
22. Co: colesterol. 59. HIVAN: nefropatía asociada a HIV.
23. CV: carga viral. 60. HFS: hormona folículo-estimulante sérica.
24. D4T: estavudina. 61. HL: hormona luteinizante.
25. ddI: didanosina. 62. HPV: virus papiloma humano
26. DM: diabetes mellitus. 63. HSH: hombre que tiene sexo con hombres.
27. DMO: densidad mineral ósea. 64. HSV: virus herpes simplex
28. DRV: darunavir. 65. HTA: hipertensión arterial.
29. E: etambutol. 66. IA: infección aguda.
30. EBV: virus Epstein Barr. 67. IAM: infarto agudo de miocardio.
31. ECA: enzima convertidora de angiotensina. 68. IFG: índice de filtrado glomerular.
32. ECC: enfermedad cardíaca coronaria. 69. IMC: índice de masa corporal.
33. ECV: enfermedad cardiovascular. 70. INF Peg: interferon pegilado.
34. EFV: efavirenz. 71. INH: isoniacida.
35. E.L.I.S.A: enzimoinmunoanálisis. 72. INNTI: inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa.
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73. INTI: inhibidor nucleosídico de la transcriptasa inversa. 110. RTV: ritonavir.

74. INTIs: inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. 111. RVL: respuesta viral lenta
75. IO: infección oportunista. 112. RVPc: respuesta viral precoz completa
76. IP: inhibidor de proteasa. 113. RVPp: respuesta viral precoz parcial.
77. IPs: inhibidores de proteasa. 114. RVR: respuesta viral rápida.
78. IUA/C: índice urinario albúmina/creatinina. 115. RVS: respuesta viral sostenida.
79. IUP/C: índice urinario proteína/creatinina. 116. RVT: respuesta viral temprana
80. IVIG: Inmunoglobulina intravenosa. 117. S: estreptomicina.
81. Kg: kilogramo. 118. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
82. LDL Co: lipoproteínas de baja densidad. 119. SLA: síndrome de lipoatrofia.
83. log10: logaritmo en base 10. 120. SLD: síndrome de lipodistrofia.
84. LHT: síndrome de lipohipertrofia. 121. SM: síndrome metabólico.
85. LPV/r: lopinavir + ritonavir. 122. SNC: sistema nervioso central.
86. LPV: lopinavir. 123. SQV: saquinavir.
87. mg: miligramo. 124. SQV/r: saquinavir + ritonavir.
88. ml: mililitro. 125. SRI: síndrome de reconstitución inmune.
89. M.M.R: vacuna antiparotiditis, sarampión y rubeola. 126. SRP: vacuna triple viral.
90. mm3: milímetro cúbico. 127. T20: enfuvirtide.
91. MVC: maraviroc. 128. TA: tensión arterial.
92. NASBA: nucleic acid sequence based amplification. 129. TARV: tratamiento antirretroviral.
93. ND: no detectable. 130. TAV: tejido adiposo visceral.
94. NFV: nelfinavir. 131. TBC: tuberculosis.
95. NVP: nevirapina. 132. TBCMDR: Tuberculosis multiresistente a drogas.
96. PAS: ácido para amino salicílico. 133. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina.
97. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. 134. TDF: tenofovir.
98. PDE-5: inhibidores de la 5- fosfodiesterasa. 135. TFG: tasa de filtrado glomerular.
99. IFN PEG: interferón pegilado 136. TG: triglicéridos.
100. PK: constante de disociación ácida. 137. TPV: tipranavir.
101. PPD: preparado proteico purificado. 138. TRA: técnicas de reproducción asistida.
102. PPE: profilaxis post-exposición. 139. UDI: usuario de drogas intravenosas.
103. R: rifampicina 140. VIM: vía intramuscular.
104. RAL: raltegravir. 141. VIV: vía intravenosa.
105. RBV: ribavirina. 142. VO: vía oral.
106. RCV: riesgo cardiovascular. 143. VSC: vía subcutánea.
107. RMN: resonancia magnética nuclear. 144. WB: Western blot.
108. RN: recién nacido. 145. Z: pirazinamida.
109. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa reversa.
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SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

INTRODUCCIÓN

Los integrantes de la comisión de SIDA/ETS de SADI, aspiran por medio de

este documento, llevar a la comunidad médica, los lineamientos sobre el
tratamiento antirretroviral.

Conocedores de la aceptación a través de los años, sobre la trayectoria re-

corrida con las guías, nuestra idea es llegar a médicos clínicos, pediatras
e infectólogos con recomendaciones claras y actualizadas para que sirvan
como material de apoyo en la práctica diaria.

Este año 2012, tomamos los temas que por su importancia no dejan de
actualizarse, y además se agregaron algunos tópicos como: tratamiento
expandido, que por su impacto en la disminución de la transmisión a la luz
de los trabajos recientes, ha cobrado relevancia médica y en la comunidad
general. En relación a mujer y sida, se pretendió aclarar la utilización de
fármacos antirretrovirales y los controles necesarios en la mujer en todas
las edades con fines preventivos.

Con el advenimiento de los tratamientos altamente efectivos, nos hemos

enfrentado a los pacientes que tienen mayor sobrevida y por lo tanto, nos
vemos frecuentemente ante situaciones de la infección por HIV/SIDA en la
senectud, con sus cambios clínicos e inmunológicos, obligándonos a adap-
tarnos a esta contingencia en el contexto de esta edad.

Otro tema que no quisimos dejar de lado es el manejo de las parejas sero-
discordantes, dado la importancia progresiva que ha ido adquiriendo.
Por último, nos es grato poder llegar a todos aquellos profesionales que
trabajan en la temática de SIDA y ETS y alcanzarles la experiencia y las
novedades vertidas en este acotado contenido.

Dr. Horacio Jáuregui Rueda y Dra. Mónica Moyano

Coordinador y Secretaria de la Comisión de SIDA y ETS

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 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

EVALUACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES

HIV POSITIVOS
• Tabaquismo: dado su vinculación con el riesgo cardiovascular se su-
A. Visita Inicial: en la primera consulta de un paciente de reciente diag- giere intervenir en este tema desde el inicio.
nóstico se le explicará las características de la enfermedad, con el objetivo • Enfermedades concomitantes.
de transmitirle tranquilidad, considerando que se trata de un paciente que • Antecedentes y factores de riesgo cardiovascular que nos orienten
recién se entera de su infección: en la elección de un determinado tratamiento.
• Calidad y expectativa de vida. • Historia de vacunación.
• Controles clínicos necesarios, periodicidad de los mismos, motivo • Antecedentes de enfermedades familiares.
e importancia de realizarlos.
• Cuidados necesarios para sí mismo y para evitar la transmisión Examen físico, debe ser completo y focalizado en el diagnóstico asociado a
a otros. la infección por HIV/SIDA:
• Características del tratamiento, abordando desde el inicio la necesi- • Dermatológico: herpes simple, herpes zoster, molusco contagioso,
dad de adherencia estricta. sarcoma de Kaposi, otras.
• Riesgos y expectativas de concepción en pacientes en edad fértil. • Orofaringeo: candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, sarcoma de
• Ofrecer información impresa disponible orientando al paciente Kaposi, úlceras, lesiones aftoides, otras.
a sitios de consulta. • Linfoganglionar: linfoadenopatía generalizada persistente.
• Orientar a realizar una consulta al equipo de salud mental. • Registrar peso, talla, TA, circunferencia de la cintura y de la
• En caso de adicciones comenzar precozmente con las cadera. Estas medidas servirán para establecer una comparación en
intervenciones. caso de que el paciente desarrolle SLD.

B. Evaluación clínica: La misma debe ser completa evaluando todos los Estudios complementarios:
parámetros vinculados a su enfermedad y otros antecedentes personales. • Laboratorio general: hemograma completo, VSG, hepatograma,
El interrogatorio debe incluir: urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipídico, albuminemia.
• Fecha probable de seroconversión: ya sea por situaciones de riesgo, Al inicio del TARV agregar ac. úrico, amilasemia.
estudios previos negativos o datos clínicos como fiebre prolongada, Se pedirá en la primer consulta, al iniciar TARV, 2 veces al año o
adenopatías, ulceras orales etc. que orienten al diagnóstico de un cada vez que se considere necesario.
Síndrome Retroviral Agudo. • Serologías: sífilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par seroló
• Sexualidad. gico); hepatitis A (HAV IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo,
• Adicción a drogas: para orientar sobre su tratamiento. solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV solicitar HBs
• Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Ac cuantitativo y ELISA para HCV.
• Antecedentes de hepatitis virales. La VDRL se repite una vez al año y el resto de las serologías si fuesen
• Alcoholismo: ídem. negativas se considerará su repetición según el riesgo del paciente

12 13
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
por ejemplo HCV en adictos a drogas se repetirá periódicamente.
• CD4: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar el tratamien-
to y se repite cada 3 a 6 meses para la evaluación de respuesta
terapéutica o para seguimiento en no tratados..
• Carga viral: Se solicita en la primera consulta, antes de iniciar TARV.
Luego de iniciar tratamiento repetir a las 4 a 6 semanas, luego se re-
pite cada 3 a 6 meses para evaluar respuesta al tratamiento o para
seguimiento en no tratados.
• Test de resistencia: este estudio es costo efectivo al momento del
diagnóstico en regiones con transmisión de resistencia primaria
mayor al 5% por lo que es importante evaluar su utilidad en cada
región en particular. En la Ciudad de Buenos Aires hay al menos 3
estudios que muestran que se superan estas cifras en pacientes de
la Ciudad y el conurbano. En el caso de embarazadas e infección
aguda se recomienda solicitarlo como así también en casos de fra-
caso virológico.
• HLA-B 5701: El test de hipersensibilidad a abacavir debe realizarse Ex.ginecológico/ x X
siempre que sea posible antes del inicio de tratamiento con esta dro-
ga. Un estudio realizado en Argentina mostró una prevalencia del 4%.
• Reacción de Mantoux: se solicitará a todo paciente en la primera
consulta. En caso de que el paciente tenga menos de 200 CD4 se
repetirá cuando supere esta cantidad.
Dado que nuestro país tiene una prevalencia importante de tuber-
culosis se sugiere repetir el test anualmente.
Se considera positivo ≥ a 5 mm.
• Radiografía de tórax: se evaluará según criterio clínico. Se sugiere
solicitar en todo paciente con PPD positiva, antecedentes de enfermeda-
des pulmonares, de contacto con TBC o cuando se considere necesario.
• Ecografía de abdomen: se solicitará cuando sea necesario.
• Examen oftalmológico: se solicitará en todo paciente con menos de
100 CD4 y se repetirá cada 6 meses hasta que supere los 200 CD4.
14
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• Examen ginecológico y PAP: se realizará al momento del diagnósti-
co y se repetirá anualmente.
• PAP anal: dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer
anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o anal
se debe considerar realizar esta práctica periódicamente sobre todo
en individuos con antecedentes de condilomas.
Laboratorio Inicial c/ 3 ó 4 C/12 Inicio TARV
meses meses
General x* X X
Serologías
x ** x (repetir
si fueron
negativas)
Rx de tórax x
Ex. Oftalmológico x ***
proctológico
Ecografía abdominal x ****
Recuento de CD4 X X X
Carga viral X X X
Test de resistencia x***** x*****
Inmunizaciones x******
Test de embarazo x
(si se inicia EFV)
HLA-B*5701 X*******
(*) Hemograma/ plaquetas, VSG, hepatograma, urea, creatinina, glucemia, orina, perfil lipídico,
albuminemia. Al inicio del TARV agregar ac. úrico, amilasemia.
(**) Serología para: sífilis (VDRL); toxoplasmosis (IgG); Chagas (par serológico); hepatitis A (HAV
IgG); hepatitis B (HBc Ac y si es positivo, solicitar HBs Ag); en el paciente vacunado para HBV
15
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
solicitar HBs Ac cuantitativo; hepatitis C ( HCV Ac).
(***) Según CD4: Con sintomatología o con CD4 < 100 cel/mm3. Mínimo cada 6 meses.
(****) Servirá para comparar nuevas imágenes tales como: adenopatías, lesiones hipodensas y/o
hiperecogénicas, etc. En caso que el paciente desarrolle síntomas de enfermedades diseminadas
tales como micobacteriosis, micosis, y/o tumores.
(*****) Evaluar en inicio de tratamiento, embarazo y siempre en infección aguda y fracaso virológico.
(******) Ver capítulo respectivo de estas recomendaciones.
(*******) Siempre que sea accesible y se requiera tratamiento con Abacavir. Los pacientes con HLB-
A5701 negativo, no tendrían riesgo de hipersensibilidad severa a esta droga.
BIBLIOGRAFÍA
1. Madge S, Matthews P, Sing S et al. HIV in Primary Care. For Medical Foundation for AIDS &
Sexual Health 2nd ed. 2011
2. Primary Care Approach to the HIV-Infected Patient. 2011. http://www.hivguidelines.org/wp-
content/uploads/primary-care-approach-to-the-hiv-infected-patient-posted-09-27-2011.pdf
3. Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infección por VIH. 2007 SADI.
http://www.sadi.org.ar/files/HIV2007.
16
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
II
INICIO DE TARV
Las presentes recomendaciones para el uso racional del TARV se formulan
teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, surgidos de la in-
vestigación básica y de los estudios clínicos cuyos resultados han sido co-
municados al momento de la aprobación del presente documento. Deben
interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:
• Los representantes de la Sociedad Argentina de Infectología han
procurado reflejar el estado del arte en la materia, asumiendo que
el mismo es un proceso de continuo cambio y reevaluación, por lo
que recomienda la revisión periódica de estas recomendaciones.
• Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso conti-
nuo de replicación del HIV que se verifica tanto en plasma como
en el sistema linforreticular, además de otros compartimientos
orgánicos.
• Esta replicación continua genera a su vez un progresivo deterioro
del sistema inmune reflejado en la caída de los valores absolutos
y relativos de los linfocitos CD4, marcadores principales (aunque
no únicos) del compromiso inmunológico.
• El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadísticamen-
te con la aparición de enfermedades oportunistas (infecciones
y/o tumores). Algunas de estas enfermedades oportunistas no
tienen tratamiento efectivo, otras disponen de tratamiento su-
presivo, en algunos casos de alto costo y efectividad limitada en
el tiempo, con niveles diversos de toxicidad e interacciones medi-
camentosas, generadoras potenciales a su vez de morbimortali-
dad adicional.
• La infección por HIV no tratada precozmente se asocia con al-
tos niveles de inflamación y de activación de células T, eventos
asociados con el riesgo de progresión de la enfermedad indepen-
dientemente de los valores plasmáticos de carga viral y del con-
teo periférico de CD4.
17
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
• Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia anti-
rretroviral en pacientes que expresan marcadores de deterioro
inmunológico (descenso de CD4) y/o replicación viral activa de-
tectable en plasma, el acceso universal a estas determinaciones
de laboratorio es una condición fundamental para la toma de
decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de los esquemas
de tratamiento.
• El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la máxima su-
presión de la replicación viral (medida a través de la carga viral) y
mantener este nivel de supresión por el mayor período de tiem-
po posible. En pacientes sin tratamiento previo el objetivo sería
lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral por debajo de
la detección de los métodos ultrasensibles (< 200 cop/ml por el
Cobas Taqman automatizado Ampriper o < 50 cop/ml por el Co-
bas Taqman manual).
• Para ello, el uso combinado de drogas es la opción más efectiva.
Es la eficacia de un régimen y no el número de medicamentos
que lo componen el concepto relevante.
• Dado el carácter continuo del proceso de replicación viral, y la
elevada tasa de mutación espontánea que presenta el HIV, toda
interrupción del tratamiento debe considerarse como de alto
riesgo de selección de cepas resistentes. Por lo tanto, la provisión
continua y sin interrupciones de la medicación antirretroviral
es una condición imprescindible para dificultar la expresión de
este fenómeno biológico. En igual dirección, la educación del pa-
ciente y la información amplia a los médicos tratantes sobre la
importancia fundamental de preservar el cumplimiento estricto
de las indicaciones es un componente ineludible de las presentes
recomendaciones.
• Tanto las ventajas del tratamiento temprano –las que deberán
balancearse con los potenciales riesgos–, como la profilaxis prima-
18
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
ria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta oportuna
por parte de las personas que conviven con el virus. Una amplia
proporción de los infectados desconoce su situación, por lo que
no puede acceder a las ventajas derivadas de la intervención tem-
prana, por ello es necesario intensificar las campañas de informa-
ción a la comunidad, alentando no sólo a evitar las conductas de
riesgo, sino también a la consulta temprana por parte de quienes
pudieran considerarse expuestos al contagio, facilitando el acceso
a las pruebas de tamizaje. Recordar la importancia de realizar se-
rología para HIV en embarazadas (Ley No: 25.543).
• Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor esquema
para ese paciente, considerando que el primer esquema será el
que tiene mayor probabilidad de lograr el fin buscado de mante-
ner la viremia por debajo de los límites de detección de los méto-
dos ultrasensibles.
• Los programas de educación médica y las campañas de pre-
vención deben incluir explícitas referencias a la inexistencia de
evidencias que establezcan la equivalencia entre “carga viral no
detectable” y “negativización o curación”. De igual manera, debe
destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con carga viral
no detectable deben considerarse potencialmente infectantes,
por lo que las precauciones en su vida sexual y en el uso compar-
tido de instrumentos punzo-cortantes (ej. agujas, jeringas), no
debe ser abandonado en caso alguno.
• El diseño del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser efec-
tuado en forma individual, teniendo en cuenta las condiciones
médicas y la voluntad y capacidad del paciente para cumplir con
las prescripciones.
• El equipo de salud es responsable de dar la más amplia informa-
ción sobre la necesidad de una estricta adherencia al tratamien-
to por parte del paciente.
19
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
• A la fecha no existen evidencias que autoricen a interrumpir el
tratamiento antiviral, sino más bien en contra de hacerlo. Los pa-
cientes que interrumpan tratamiento deben ser advertidos de los
riesgos potenciales de un síndrome agudo de seroconversión, así
como ser informados que el seguro incremento de su carga viral
aumenta notablemente el riesgo de transmisión a sus parejas
sexuales o eventuales expuestos a su sangre y fluidos.
• El costo que la aplicación de estas recomendaciones implica
para los financiadores (el estado, la seguridad social, el sector
privado) deberá balancearse no solamente con los beneficios en
la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de los pacientes, sino
también con la reducción de costos por tratamiento de enferme-
dades asociadas a etapas avanzadas de la inmunodeficiencia,
evidenciado con la reducción en el número y duración de las in-
ternaciones, como se ha verificado en diferentes países. A esto
deben sumarse los potenciales beneficios derivados de los años
de vida productiva que no se perderán en pacientes que ha sido
oportuna y adecuadamente tratados.
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Cuándo iniciar el tratamiento:
El TARV ha convertido una enfermedad fatal en una condición crónica tra-
table. A pesar de este éxito todavía permanece incierto el momento ópti-
mo de su inicio.
Los beneficios del TARV han sido claramente demostrados en términos de
mejoría de la sobrevida y disminución del riesgo de progresión de la enfer-
medad. Se desconoce aún el momento óptimo para iniciar el tratamiento
antirretroviral en pacientes asintomáticos y deberá evaluarse cuidadosa-
mente cada caso en particular.
20
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
La finalidad del TARV es reducir la morbilidad y la mortalidad y ello se podrá
obtener al reducir al máximo la replicación viral por debajo de los niveles
de detección de las determinaciones de laboratorio disponibles para tal fin.
Las recomendaciones de inicio de tratamiento se basan en la presencia o
ausencia de síntomas relacionados con la infección por HIV/SIDA, el re-
cuento de linfocitos CD4, la presencia de comorbilidades y/o coinfecciones
y la edad del paciente.
1. Deberá indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente con infec-
ción HIV confirmada en las siguientes circunstancias:
• Pacientes con historia de enfermedad marcadora de SIDA (AI).
• Pacientes con hallazgos clínicos significativos que sugieran enfer-
medad avanzada tales como (AI).
√ Candidiasis oral.
√ Fiebre prolongada, diarrea crónica o descenso de peso inexplica-
bles por otras causas.
√ Púrpura trombocitopénica idiotpática.
√ Nefropatía asociada a HIV.
√ Otros.
En estos dos grupos de pacientes se sugiere tratamiento independiente-
mente del recuento de linfocitos CD4.
2. En pacientes asintomáticos la decisión de iniciar tratamiento deberá
consensuarse entre el médico tratante y su paciente, quién debe recibir la
más amplia información disponible, a fin de garantizar al máximo su adhe-
rencia al tratamiento, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos potencia-
les del tratamiento temprano, teniendo en cuenta que la erradicación del
HIV no es posible en la actualidad.
21
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en pacientes
asintomáticos incluyen:
√ Control temprano de la replicación viral y reducción de la carga viral.
√ Prevención de la inmunodeficiencia progresiva.
√ Reducción de la progresión a SIDA y aumento de la sobrevida.
√ Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con una completa
supresión viral.
√ Menor riesgo de toxicidad, al no tener que utilizar los medicamen-
tos antirretrovirales junto a los que se requerirían para el trata-
miento de las enfermedades oportunistas.
√ Disminución en el riesgo de transmisión viral, comprobado en pa-
rejas serodiscordantes y en estudios epidemiológicos en lugares
en donde se ha ampliado la indicación de TARV juntamente con
diagnóstico precoz de la infección.
A su vez los riesgos potenciales incluyen:
√ Desarrollo temprano de resistencia, si la supresión viral es subóptima.
√ Potencial diseminación de virus resistentes.
√ Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc.). El estu-
dio D:A:D encontró un aumento de la incidencia de enfermedad
cardiovascular asociada con la exposición acumulada a algunas
drogas como INTI o IP. El estudio SMART encontró que el TARV
estaba asociado a una significativa pérdida de la densidad ósea.
√ Un inicio de TARV más precoz llevará a un tiempo acumulativo
mayor del mismo, aunque asumiendo que el TARV será recibido
por décadas el inicio temprano representa un escaso porcentaje
del tiempo total del tratamiento.
√ Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos
disponibles.
22
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los beneficios potenciales de demorar el inicio de tratamiento en pacientes
asintomáticos incluyen:
√ Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales.
√ Demorar la aparición de resistencia a los antirretrovirales si no se
logra una completa supresión viral, sobre todo en pacientes con
baja adherencia.
√ Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda en-
tender mejor las demandas del tratamiento.
√ Reducir el lapso de estar recibiendo medicación con la consecuen-
te reducción en la posibilidad del cansancio que conlleva el tener
que tomar diariamente la misma.
√ Más tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de anti-
rretrovirales más potentes, menos tóxicos y mejor estudiados.
A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son:
√ El posible riesgo de un daño severo del sistema inmune que se
hubiera podido evitar con un inicio precoz.
√ Una mayor posibilidad de progresión al SIDA.
√ El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la supresión viral.
√ El riesgo aumentado de transmisión del HIV.
3. Se recomienda el tratamiento en todo paciente asintomático con recuen-
tos de CD4 inferiores a 350 cél/mm3 (si es posible en dos o más controles
separados por no menos de un mes, con el mismo método) (AI). La citome-
tría de flujo es el método de elección para efectuar la determinación de CD4.
Trabajos controlados randomizados en pacientes con CD4 < 200 cél/mm3
y/o una historia de una condición definidora de SIDA demuestran fuerte evi-
dencia que el TARV mejora la sobrevida y demora la progresión de la enfer-
23
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
medad. Estos hallazgos también se obtienen del seguimiento de cohortes.
El estudio CIPRA HT-001, estudio clínico randomizado, encontró una tasa
de mortalidad mas elevada y mayor incidencia de tuberculosis en los pa-
cientes que difirieron el inicio de tratamiento en comparación con los que lo
iniciaron con un rango de CD4 entre 200 y 350 cél/mm3.
En el análisis de un subgrupo del estudio SMART una tendencia a menor
riesgo de eventos relacionados o no relacionados al SIDA se observó en los
que iniciaron tratamiento inmediatamente en comparación con los que lo
diferían hasta que el nivel de CD4 descendiera por debajo de 250 cél/mm3.
4. Respecto a los pacientes que presentan CD4 > 350 cél/mm3 no hay tra-
bajos randomizados que puedan dar respuesta en cuanto al inicio de tra-
tamiento en pacientes asintomáticos con un recuento de CD4 entre 350 y
500 cél/mm3. Estudios de cohortes demuestran una declinación del riesgo
de desarrollar un evento relacionado con SIDA o muerte cuando se inicia
TARV en pacientes con CD4 > 350 cél/mm3. Sin embargo debe remarcarse
que la evidencia surgida de estudios observacionales, particularmente la
asociada a eventos clínicos (mortalidad y progresión de enfermedad) tiene
importantes limitaciones inherentes al diseño, particularmente por la pre-
sencia de datos confusos no medidos que resultan imposibles de controlar
por el tipo de estudio. En esta franja de pacientes se podría ofrecer el TARV
analizando caso por caso (A-BII).
Las variables que se podrían considerar serían, aunque debe remarcarse que
no hay evidencia disponible acerca del eventual beneficio adicional que el
tratamiento podría tener si estas condiciones asociadas se presentan:
• Pacientes que presentan un descenso rápido en el recuento de
CD4 >100 mm3 por año.
• Los pacientes añosos alcanzan valores menores de recomposi-
ción de los CD4 cuando inician TARV y tienen más rápida pro-
24
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
gresión de la enfermedad. Ello favorece la indicación de iniciar el
tratamiento tempranamente en personas de más de 50 años.
• Los niveles elevados de CV son predictores de progresión más rá-
pida a SIDA. El inicio de TARV puede considerarse en aquellos con
CV elevada (>100.000 cop/ml).
• Quienes presenten comorbilidades que los exponen a mayor
riesgo de desarrollar eventos no oportunistas, tales como enfer-
medad cardiovascular, enfermedad renal o hepática, o neopla-
sias no marcadoras de SIDA.
• Pacientes con infección crónica por virus B: siempre que se decida
iniciar tratamiento para hepatitis B o para HIV el esquema debe
ser de alta eficacia para HIV y además debe incluir 2 drogas ac-
tivas frente al virus B: tenofovir y lamivudina o emtricitabina. En
pacientes con hepatitis C, el inicio de TARV se debe analizar caso
por caso (ver sección correspondiente).
5. En pacientes con recuentos de CD4 > 500 cél/mm3 dado que no hay
datos definitivos de trabajos randomizados ni de cohortes que muestren
claramente un beneficio, se podría considerar opcional (B-C III).
En contraste con un claro beneficio de sobrevida asociado al comienzo de
TARV con CD4 < 200 cél/mm3 el comenzar el TARV con CD4 en niveles mas
elevados, por CD4 > 500 cél/mm3 probablemente redunde en un menor be-
neficio clínico. Todavía resulta incierto en términos absolutos el tratar a todas
las personas infectadas con HIV que no lo requieran según las recomenda-
ciones actuales de tratamiento. El potencial pero modesto beneficio de indi-
car tratamiento en todos los pacientes debe ser confrontado con la toxicidad
a largo plazo y el costo el mismo, ambos para el paciente y la sociedad.
6. El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfección es motivo
de controversia entre expertos. Los datos de los últimos estudios demues-
tran que las estrategias de inicio temprano y suspensión ulterior han fraca-
25
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
sado hasta el momento. Por lo tanto, el inicio del tratamiento en situación
de infección aguda debe ser discutido con el paciente, partiendo de la base
que el mismo deberá continuarse, en el estado actual de nuestros conoci-
mientos, por tiempo indeterminado. De iniciarse tratamiento, es preferible
hacerlo en el contexto de un estudio clínico que permita obtener mayor
información sobre el tema.
Sin embargo, estudios de cohorte sugieren que algunos subgrupos de pa-
cientes podrían obtener beneficios con el inicio de tratamiento antirretrovi-
ral en el contexto de infección aguda por HIV (ver sección correspondiente).
7. Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos de expo-
sición accidental ocupacional o no ocupacional significativa de alto riesgo
(ver sección correspondiente) (A-III)
8. Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas
infectadas con HIV, de acuerdo con las recomendaciones específicas (ver
sección correspondiente) (AI).
9. Situaciones especiales:
a) El inicio de TARV en el contexto de infección oportunista ha sido evalua-
do por el estudio ACTG A5164. Una población de pacientes naive de TARV,
que presentaban infecciones oportunistas, fue aleatorizada a iniciar TARV
en forma precoz (<2 semanas) o tardía (>4 semanas). Los resultados del es-
tudio favorecieron el inicio precoz del TARV en términos de nuevos eventos
definidores de SIDA y muerte, e incremento más rápido en el recuento de
linfocitos CD4. Los pacientes con tuberculosis fueron excluidos del estudio.
b) Tuberculosis (TBC) y HIV: ver capítulo correspondiente.
c) Coinfección HCV/HIV: ver capítulo correspondiente.
d) Coinfección HBV/HIV: ver capítulo correspondiente.
e) Insuficiencia renal: ver capítulo correspondiente.
26
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tabla 6: Recomendaciones de inicio de tratamiento
Condiciones clínicas Recuento de Indicación de
del paciente CD4 cél/mm3 tratamiento
Sintomático Cualquier valor Tratar (AI)
Asintomático <350 Tratar (AI)
Asintomático 350-500 Recomendar (A/B-II)
Asintomático > 500 Considerar (B/C-III)
Nefropatía asociada Cualquier valor Tratar (AII)
Coinfección con HBV Cualquier valor Tratar (AIII)
cuando está indicado
el tratamiento de la
hepatitis B
Embarazo Cualquier valor Tratar (AI)
Exposición ocupacional NA Tratar (AIII)
o no ocupacional de
alto riesgo
Parejas serodiscordantes Cualquier valor Considerar (BII)
Infección reciente (*) Cualquier valor Considerar (BIII)
Mayores de 50 años Cualquier valor Considerar (BII-III)
RCV elevado Cualquier valor Considerar (BII-III)
(*) Desde 6 meses del momento de la seroconversión (positividad del W Blot)
27
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Con qué iniciar el tratamiento:
La elección del tratamiento debe ser una decisión del médico frente a
cada caso en particular, consensuada con el paciente, dado que no exis-
ten hasta la fecha datos definitivos que demuestren la superioridad de
un esquema frente a otros.
En todo paciente que habiendo sido informado de las exigencias que de-
manda el tratamiento antirretroviral (TARV), manifieste su voluntad y dis-
posición de recibir dicho tratamiento y no existan contraindicaciones a jui-
cio del médico tratante, el tratamiento inicial de elección deberá incluir dos
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y un inhibidor no
nucleósido (INNTI) ó dos inhibidores nucleósidos asociados a un inhibidor
de proteasa (IP) realzado con ritonavir.
Con la mayoría de estas combinaciones en los ensayos clínicos se consi-
guen cargas virales (CV) de <50 copias/ml en el 80-90% de los casos a las
48 semanas.
TARV. Tratamiento inicial
De elección
2 INTI + 1 INNTI
2 INTI + 1 IP preferentemente asociado a ritonavir
Alternativo (*)
2 INTI + 1 inhibidor de integrasa
(*)Si bien las guías del DHHS recomiendan para el inicio el uso de raltegravir, esta Comisión
considera que no es un tratamiento de elección en Argentina. Debe tenerse presente los costos
significativamente más elevados que los regímenes que incluyen INNTI o IPs.
28
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
No hay datos publicados, que establezcan la superioridad de
un esquema sobre otro, para ser aplicado a todos los pacientes.
La elección del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) debe individua-
lizarse en cada paciente basándose en sus potenciales ventajas e inconve-
nientes, teniendo en cuenta aspectos relacionados con:
• el grado de inmunosupresión
• nivel de carga viral
• adherencia (complejidad de la posología, restricciones alimentarias)
• tipo y gravedad de efectos secundarios a corto, mediano y largo plazo
• potenciales interacciones farmacológicas
• preservación de futuras opciones terapéuticas
• co-morbilidades (hepatitis, dislipidemias, diabetes, adicciones, tuber-
culosis, enfermedades del SNC, enfermedades cardiovasculares, etc.)
• posibilidad de embarazo futuro.
Regímenes combinados para tratamiento inicial (*)
Seleccionar 1 droga A INNTI o IP B INTI Observaciones
de columna A y 1 o nucleótidos
combinación de INTI
en columna B
Recomendadas INNTI: ABC + 3TC (**) ABC + NVP debe ser
- EFV TDF + FTC/3TC usado con precaución
- NVP AZT(***) + 3TC dado las reacciones de
hipersensibilidad
NVP usar con precau-
ción en mujeres con
CD4 > 250 cél/ mm3
y en varones con
CD4 > 400 cél/mm3
29
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de las Enfermedades de Transmisión Sexual.

Seleccionar 1 droga A INNTI o IP B INTI Observaciones Comentarios:

de columna A y 1 o nucleótidos Es opinión de esta Comisión, concordando con lo expresado en otras re-
combinación de INTI comendaciones extranjeras, que por la menor cantidad de comprimidos
en columna B requeridos y por una incidencia menor de complicaciones debería optarse
Recomendadas INNTI: ABC + 3TC (**) Valorar riesgo como primer esquema los constituidos por 2 INTI y 1 INNTI. Otros expertos
- EFV TDF + FTC/3TC vascular con ABC prefieren iniciar tratamiento con 2 INTI + 1 IP realzado con ritonavir.
- NVP AZT(***) + 3TC Considerar Test HLA- d4T + ddI: dado su toxicidad no utilizar esta combinación. Tener presente
B*5701
que su uso se ha visto asociado a toxicidad mitocondrial y acidosis láctica.
Considerar compromiso Contraindicado absolutamente en mujeres embarazadas. Eventualmente
renal con TDF
emplearla en esquemas luego de un primer fracaso terapéutico cuando no
IP: hubiere otra opción.
- ATV/r
- LPV/r (1 ó 2
Los inhibidores de la proteasa deben ser utilizados en asociación con dosis
veces al día)
- FPV/r (1 ó 2 de ritonavir que permitan mejorar su perfil farmacocinético. La adición de
veces al día) 100 ó 200 mg de ritonavir a indinavir, saquinavir, fosamprenavir, atazanavir,
- SQV/r tipranavir, darunavir; incrementa notablemente el área bajo de la curva y so-
Alternativas INNTI: El uso de inhibidores de bre todo la concentración mínima del IP asociado. Lopinavir viene coformu-
RPV (**) la bomba de protones lado con ritonavir. Este fenómeno, conocido como “boosting” permite utili-
está contraindicado zar los IP en una o dos dosis diarias, según el IP y reducir la dosis diaria total.
con RPV
IP AZT +3TC DRV/r + cualquiera de El uso de IP asociados a ritonavir puede plantear problemas de adherencia
DRV/r ddI + 3TC o FTC toda la columna B al tratamiento y en algunos casos incremento de triglicéridos y colesterol
RAL TDF + FTC RAL se acepta con LDL. Si bien el impacto clínico de estos trastornos del metabolismo lipídico
TDF + FTC no está claramente establecido, los pacientes que presenten estos trastor-
nos deberán ser informados sobre los riesgos potenciales y recibir las reco-
(*) Estas son las combinaciones que la Sociedad Argentina de Infectología considera adecuadas mendaciones pertinentes (dieta, ejercicio, abandonar el tabaco, control de
para nuestro país. su tensión arterial, etc.).
(**)No utilizar ABC ni RPV en pacientes con más de 100.000 copias RNA/mL por asociarse con
mayor número de fallos.
(***) Considerar que el AZT puede llevar al síndrome de lipodistrofia y mayor riesgo de diabetes Dada la ausencia de estudios comparativos que demuestren superioridad
y alteraciones metabólicas, pero que es de elección en el caso de embarazo. absoluta de una combinación de IP asociados a ritonavir sobre otra, es opi-
nión de los integrantes de esta comisión que no se puede recomendar una

30 31
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
determinada asociación para el inicio de tratamiento en el caso de optar
por este tipo de asociaciones. ATV produce menor incidencia de dislipemias.
Tipranavir y darunavir: deberían reservarse para esquemas de rescate.
El Tenofovir es un nucleótido con potente actividad tanto frente al HIV
silvestre como frente a cepas resistentes a nucleósidos. Es una droga que
tiene la ventaja de ser administrada una vez por día.
En pacientes con coinfección HBV/HIV si hay que tratar ambas infecciones,
se recomienda utilizar dentro del esquema antirretroviral TDF+3TC o FTC.
Pero en el caso de tratar solo el HVB se utilizaría adefovir o entecavir.
3 INTI (AZT + 3TC + ABC): El esquema de 3 INTI (AZT+3TC+ABC) ha
demostrado menor eficacia virológica comparado con un régimen de
AZT+3TC+EFV. Su uso debe reservarse a situaciones especiales. Al venir
coformulado, puede ser considerado en poblaciones de mal pronóstico de
adherencia, como pacientes adictos a drogas, entre otros, ya que se trata
de un régimen sencillo, de una tableta dos veces al día. Su eficacia parece
comprometerse particularmente en pacientes con CV>100.000 cop/ml.
Es opinión de la mayoría de los integrantes de esta comisión que en base a
datos que demuestran que solamente el 50% de los pacientes en centros
urbanos logran una supresión consistente de su carga viral y que ello res-
ponde a diferentes razones pero que incluye la falta de adherencia, situa-
ción no predecible adecuadamente al inicio de seguimiento de un pacien-
te, hay que analizar con profundidad los argumentos a favor y en contra de
utilizar determinada combinación de antirretrovirales, procurando diseñar
el régimen apropiado para cada paciente, según su estilo de vida, comorbi-
lidades, género, edad, etc.
32
Recomendaciones
Recomendaciones para
para
el el
seguimiento
seguimiento
y tratamiento
y tratamiento
de la infección
de las Enfermedades
por HIV/SIDAdey Transmisión
sus comorbilidades
Sexual. asociadas
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33
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
III
INICIO DE TARV CON IP
Introducción
Los IP han demostrado ser seguros y eficaces y en la actualidad se emplean
corrientemente en el tratamiento inicial o de segunda línea de la infección
por HIV. Los esquemas basados en IP han demostrado eficacia clínica, vi-
rológica y durabilidad en su uso. Cada IP presenta características propias
como potencia virológica, características farmacocinéticas diferentes y
efectos adversos particulares.1
Para seleccionar un IP como componente de un esquema terapéutico ini-
cial se deben considerar varios factores: dosis, cantidad de comprimidos,
administración o no con comidas, necesidad de uso de ritonavir como po-
tenciador, antecedentes del paciente en especial perfil lipídico, y otras dro-
gas que recibe y que potencialmente pueden interaccionar con los IP’s en
especial Ritonavir. Un ejemplo de esto último son las interacciones graves
que pueden derivarse del uso concomitante de Ritonavir y Ergotamina.
Incluso ante el fallo terapéutico primario o a un primer esquema contenien-
do un IP es infrecuente observar mutaciones de resistencia a estas drogas,
y de ocurrir es usual que se detecten pocas mutaciones insignia por lo que
estas drogas pueden mantener una eficacia considerable para un segundo
esquema. A diferencia de los INNTI son moléculas con barrera genética
alta para resistencia necesitándose normalmente tres o más mutaciones
mayores para que el principio activo pierda eficacia.
En la actualidad los IP se utilizan asociados con Ritonavir como potencia-
dor. La inhibición no competitiva de este medicamento sobre el Citocromo
P450 prolonga el área bajo la curva de la droga potenciada y por ende una
concentración superior a la EC50 durante un lapso prolongado. Esto favore-
ce la reducción en la frecuencia de administración al igual que disminuye la
cantidad de comprimidos a administrar y favorece la adherencia.
34
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Por lo tanto en pacientes no expuestos previamente a antirretrovirales y sin
mutaciones preexistentes es posible la utilización de algunos IP en dosis
única diaria con solo 100 mg de Ritonavir disminuyendo los efectos adver-
sos y la toxicidad.
Ventajas en el Uso de IP como terapia inicial
Son varios los argumentos para iniciar la terapia con inhibidores de
proteasa, entre ellas:
• Existe amplia experiencia en seguridad y eficacia en estudios
a largo plazo
• Alta potencia y durabilidad de respuesta
• Alta barrera genética comparada con INNTI e inhibidores
de integrasa por ejemplo.
• Son seguros durante el embarazo
Desventajas en el Uso de IP como terapia inicial
Deben destacarse:
• Interacción con otras drogas como fármacos psicoactivos,
antimicrobianos (ej. rifampicina), antiarrítmicos y otros
• Alteraciones metabólicas (hiperlipidemia, resistencia a la insulina)
• Redistribución de la grasa corporal
• En algunos mayor cantidad de comprimidos diarios o número
de tomas
• Costos
35
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Ventajas y desventajas de cada IP en particular por orden alfabético
1. Atazanavir no potenciado con ritonavir4
Ventajas Desventajas
Menor hiperlipidemia que otros IP No se puede coadministrar con
Dosis única diaria tenofovir y EFV o NVP
Buena tolerancia y menor Hiperbilirrubinemia indirecta
hiperbilirrubinemia que ATV/Ritonavir Nefrolitiasis. Erupción cutánea
Aprobado su uso durante el embarazo Requiere ser administado con comida
Mutaciones no asociadas con y bajo ph para su absorción
resistencia cruzada No se dispone de solución ni puede
ser molido el comprimido
Interacción con antiácidos H2
antagonistas
2. Atazanavir potenciado con ritonavir
Ventajas Desventajas
Mayores concentraciones de la droga Efectos adversos mas pronunciados
y mayor efecto antiviral combinado con RTV
Dosis única /2 comp dia Hiperbilirrubinemia
Posibilidad de combinarlo con TDF/EFV No combinarlo con NVP
Resto igual a ATV sin Ritonavir
3. Darunavir5
Ventajas Desventajas
Potente eficacia virológica Requiere alimentos para la absorción
Puede administrarse una vez al dia Reacciones alérgicas
2-4 comprimidos/dia
No se puede moler
Sin formulación en jarabe
36
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
4. Fosamprenavir6-7
Ventajas Desventajas
Utilización en dosis única diaria Erupción de la piel
Sin necesidad de alimentos Menos datos con la formulación
Formulación en Jarabe con el uso de 100 mg de Ritonavir
Limitados datos de uso
durante el embarazo
5. Lopinavir/Ritonavir8-9
Ventajas Desventajas
Coformulado 4 comp/día (200 mg de Ritonavir)
No requiere alimentos Podría requerir incremento de la dosis
Amplia experiencia y recomendado durante el embarazo
durante el embarazo
Disponible en Jarabe
Reduccion en la selección de resistencia
(protección del esquema)
6. Saquinavir10
Ventajas Desventajas
Similar eficacia con Lopinavir/Ritonavir 4 comprimidos/dia, dos dosis
Seguridad durante el embarazo (requiere 200 mg de Ritonavir)
Pueden ser molidos Alimentos para la absorción
Los comprimidos pueden molerse ECG requerido previoal inicio.
Las cápsulas pueden abrirse (Alteraciones ECG en voluntarios sanos)
(para pacientes con intolerancia) No recomendado para pacientes
con alteraciones cardiológicas
37
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
IP’s no recomendados para inicio de tratamiento11
• Nelfinavir: menor eficacia en estudios clínicos.
Elevada cantidad de comprimidos. Diarrea frecuente.
• Indinavir: Mayor toxicidad. Nefrolitiasis. Necesidad de líquidos.
• Ritonavir como IP. Elevada cantidad de cápsulas,
intolerancia gastrointestinal.
• Tipranavir: Inferior eficacia virológica y toxicidad.
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38
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infección
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisión
comorbilidades
Sexual.asociadas
IV
INICIO DE TARV CON INNTI
ESTUDIOS CON EFAVIRENZ (EFV)
En el estudio DMP-006, el EFV, combinado con zidovudina (AZT) y lamivu-
dina (3TC) ha demostrado mayor eficacia virológica (a 48 y 144 semanas)
que indinavir + AZT/3TC, incluyendo pacientes con CV >100.000 copias/
ml o severamente inmunodeprimidos (50-100 linfocitos CD4/mm3). En un
subestudio de este ensayo clínico, realizado en un número pequeño de pa-
cientes con CD4 entre 50 y 100 cél/mm3, se comprobó un incremento de la
cifra absoluta de CD4 a las 48 semanas, similar al de las ramas de aquellos
pacientes tratados con un inhibidor de la proteasa (IP) (A I).
El estudio de cohortes EFAVIP-2, comparó la eficacia de una rama con IP
frente a otra con EFV en pacientes sin terapia previa y con recuentos de
CD4 <100 cél/mm3. Los recuentos basales medios de CD4 y la CV fueron
34 cél/mm3 y 5.54 log10 /mL (grupo EFV) y 38 cél/mm3 y 5.40 log10 /mL
(grupo IP). El tiempo transcurrido hasta el fallo virológico fue menor en el
grupo IP (HR 2.19, IC 95% 1.23-3.89). No hubo diferencias en el tiempo de
elevación de CD4 a más de 200 células/mm3 ni en la incidencia de eventos
oportunistas o muerte.
En el ensayo FOCUS se comparó una rama con EFV frente a saquinavir
(SQV) potenciado (1.600 mg de SQV cápsulas de gelatina blandas y 100
mg de ritonavir [RTV] una vez al día) en 152 pacientes sin terapia previa. La
rama de EFV fue más eficaz en la semana 48 (CV <50 copias/ml en el 71%
frente al 51%) y presentó una menor toxicidad (A I).
En otro ensayo CLASS se comparó una rama con EFV frente a otra de am-
prenavir (APV) potenciado con RTV. La proporción de pacientes que alcan-
zaron CV <50 copias/ml fue del 94% en el primer grupo y del 73% en el
segundo, por lo tanto, la rama de EFV logró mayor eficacia virológica (A I).
En un estudio de cohorte realizado en la Swiss HIV Cohort se demostró una
mejor respuesta virológica (aunque no inmunológica) en los pacientes tra-
tados con EFV (A II).
39
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
En el CPCRA 058 FIRST Study se aleatorizaron 1.397 pacientes naive, dis-
tribuyéndolos para recibir 2 INTI+ IP; 2 INTI + INNTI; 2 INTI + IP + INNTI.
Cualquiera de los dos primeros esquemas fue similar a largo plazo desde el
punto de vista virológico, inmunológico y de toxicidad (A I).
El ACTG 5142 es un estudio abierto, prospectivo, multicéntrico, aleatorio de
fase III, que comparó tres regímenes: 2 INTI + EFV; 2 INTI + LPV/r y EFV +
LPV/r. El estudio, asignó aleatoriamente a los tres grupos de 757 pacientes
con una mediana de CD4 de 191 cél/mm3 y una mediana de CV de 4,8
log10 copias/ml. Tras un seguimiento de 112 semanas, el tiempo transcurri-
do hasta el fracaso del control viral fue mayor en el grupo de EFV que en el
de LPV/r (p = 0,006). A la semana 96, la proporción de personas con menos
de 50 copias/ml de CV en el grupo de EFV fue del 89%, en el de LPV/r del
77% y en el grupo sin INTI del 83% (p = 0,003 para la comparación entre el
grupo de EFV y el de LPV/r). Estos resultados se obtuvieron por análisis de in-
tención de tratar. No hubo diferencias significativas en el tiempo transcurri-
do hasta la interrupción del tratamiento a causa de los efectos secundarios
ni en los patrones de resistencia entre los grupos de EFV y LPV/r. La eficacia
antiviral del régimen sin INTI fue parecida a la del régimen basado en EFV,
pero con mayor probabilidad de asociarse a resistencia. Los pacientes que
recibieron alguno de los regímenes que contenían LPV/r presentaron en la
semana 96 mayor aumento de CD4 que aquellos que recibieron EFV más
INTI, pero no en la semana 48; se sugirió que los IP tienen un efecto antia-
poptótico sobre los CD4, independiente del antiviral.
En resumen, el estudio ACTG 5142, demuestra que tanto la eficacia virológi-
ca como el tiempo hasta el fracaso virológico son mejores con EFV + 2 INTI,
y que el incremento de los linfocitos CD4 es mayor en la rama con LPV/r.
En contraste, el FIRST Study no demostró diferencias en el número de CD4
cuando se inicia la terapia con un IP o con un INNTI (A I).
40
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Por su parte, estudios observacionales de cohortes también mostraron que
EFV tiene al menos un efecto igual o más durable que LPV/r, incluyendo
pacientes con enfermedad avanzada. Estos estudios incluyen la Swiss HIV
Cohort, EfaVIP 2, MASTER, TEQUILA, SUSKA y Antiretroviral Therapy Co-
hort Collaboration (ART-CC).
La ART-CC determinó el fallo virológico (> 500 copias/mL RNA) a las 24 se-
manas y la evolución clínica a 2 años de iniciados diferentes drogas (todas
en combinación con AZT-3TC) en una cohorte de 13 546 procedentes de
Europa, Canadá y USA. De acuerdo con un análisis multivariado, el fallo viro-
lógico era menos probable con EFV que con el resto de las “terceras drogas”.
Comparado con EFV, los OR ajustados del riesgo de fallo variaron entre 3.20
(95% CI 2.74–3.74) con nelfinavir hasta 1.32 (95% CI 1.12–1.57) con LPV/r.
El estudio MERIT comparó el uso de EFV contra maraviroc, ambos aso-
ciados a AZT-3TC en pacientes naive. A las 48 y 96 semanas el maraviroc
mostró ser inferior a EFV en la respuesta virológica. Sin embargo en una
reevaluación del estudio utilizando un test de tropismo mejorado (Trofile
ES) que diferencia a los virus D/M el maraviroc demostró no inferioridad
frente a EFV en la respuesta virológica aunque con un aumento mayor de
los CD4. La mayoría de las guías actuales no incluyen a esta droga en la 1º
línea de tratamiento en pacientes naive. Por lo tanto, esta droga no debe
ser considerada para inicio del TARV.
Por su parte si bien las guías del DHHS recomiendan el uso de raltegravir
para inicio de tratamiento, en razón de haber demostrado no ser inferior
que el EFV, esto no es aplicable en la Argentina. Debe tenerse presente que,
además de los costos significativamente más elevados que los regímenes
que incluyen INNTI o IPs, esta clase de drogas no ha sido ampliamente
utilizada en pacientes naive. En efecto, los datos provienen de dos estudios
(004 y STARTMRK), cuyos resultados no mostraron ninguna ventaja del RAL
41
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
respecto del EFV en términos de eficacia ni de efectos adversos.
Por ejemplo, el STARTMRK mostró que a la semana 48, el 86% de los pa-
cientes tratados con RAL y el 82% de los tratados con EFV alcanzaron una
CV < 50 copias/mL en el análisis por intención de tratamiento. Los aumen-
tos de CD4 fueron también similares en ambos estudios con ambas drogas.
A la semana 156 se mantuvieron similares respuestas virológicas e inmuno-
lógicas sin nuevos datos significativos de toxicidad.
ESTUDIOS CON NEVIRAPINA
NVP ha demostrado un efecto virológico sostenido en pacientes sin TARV
previo. Dos estudios compararon regímenes de TARV incluyendo NVP fren-
te a regímenes con IP: IDV ATLANTIC y NFV COMBINE. Ninguno de estos
dos ensayos tuvo suficiente poder estadístico como para establecer equi-
valencia entre ambas pautas. Ambos incluyeron un número relativamente
escaso de pacientes con CV elevada, lo que impide conocer la eficacia de
NVP frente a IP en pacientes con CV >100.000 copias/ml. No obstante, en
el estudio COMBINE no se observaron diferencias entre NVP y NFV en un
subgrupo pequeño de pacientes con CV >100.000 copias/ml.
En el ensayo ARTEN se comparó la eficacia y seguridad de NVP administra-
da una o dos veces al día frente a ATV/r, ambos combinados con TDF/FTC.
Se trata de un ensayo aleatorizado, abierto y multicéntrico que incluyó 569
pacientes (sin tratamiento previo; con <250 CD4/mm3 en mujeres y <400
CD4/mm3 en varones). El fracaso virológico se definió por la presencia de
CV detectable (>50 copias/mL) a las 24 semanas y en dos determinaciones
posteriores hasta 48 semanas en las dos ramas de NVP, analizadas conjun-
tamente. A la semana 48, la proporción de pacientes con CV <50 copias/
mL fue del 67% y 65% para NVP y ATV/r respectivamente (IC95%:-5.9%
a 9.8%; p=0.63) en el análisis basado en el objetivo primario, mientras que
en el análisis por tiempo hasta la pérdida del control virológico fue del 70%
y 74% respectivamente (IC95%: -10.4% a 4.5%; p=0.44). En pacientes
42
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
con >100.000 copias/ml de CV basal, la proporción de indetectabilidad para
NVP y ATV/r fue del 60% y 52%, respectivamente. El incremento de linfoci-
tos CD4 fue similar en ambas ramas, así como la tasa de fracaso virológico.
Sin embargo, más pacientes en las ramas de NVP discontinuaron el estudio
antes de la semana 48 debido a efectos adversos (13.6% vs. 2.6%) o falta
de eficacia (8.4% vs. 1.6%). En el 65% de los pacientes que fallaron con NVP
se detectaron mutaciones para INTI o INNTI. En contraste, ninguno de los
28 pacientes que fallaron con ATV/r presentaron mutaciones de resistencia.
ESTUDIOS CON ETRAVIRINA (ETR)
Un estudio aleatorizado pequeño comparó ETV 400 mg una vez al día con
EFV 600 mg/día, ambos en combinación con dos INTIs. Los resultados en
términos de eficacia a la semana 48 fueron similares (76% del grupo ETV
vs 74% del grupo EFV alcanzaron HIV RNA < 50 copias/ml). Se requieren
más estudios para poder recomendar este nuevo INNTI para inicio del TARV.
ESQUEMAS CON EFV FRENTE A REGÍMENES CON NVP
Los resultados de algunos estudios de cohortes sugieren que la eficacia vi-
rológica de EFV es superior a la de NVP, especialmente en pacientes con CV
> 100.000 cop/ml.
Recientemente se han publicado los resultados del estudio 2NN, que es un
ensayo clínico aleatorizado y abierto, que comparó la eficacia y la toleran-
cia de cuatro esquemas de TARV, incluyendo: EFV (600 mg/día), NVP (400
mg/día en una dosis), NVP (200 mg/cada 12 h) y EFV + NVP, combinados
con d4T+ 3TC. Se incluyeron 1.216 pacientes sin TARV previa. La mediana
de CD4 fue de 190 cél/mm3 y la CV basal fue de 4,7 log10 copias/ml. No
hubo diferencias significativas entre los grupos tratados con NVP, QD o BID.
Los pacientes del grupo de NVP + EFV tuvieron una frecuencia significati-
vamente más elevada de fracaso del tratamiento. Las diferencias tampoco
fueron significativas entre los diferentes grupos en relación con la propor-
43
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
ción de pacientes con CV <50 copias/ml ni con el incremento de la cifra de
CD4 en la semana 48. El grupo de NVP + EFV tuvo una mayor frecuencia de
efectos adversos, y el grupo de NVP QD tuvo de forma significativa una ma-
yor frecuencia de toxicidad hepatobiliar. Como conclusión de este estudio,
cabe afirmarse que, en cuanto a eficacia, no existen diferencias significati-
vas entre las tres ramas que contienen un INNTI. La combinación de NVP +
EFV tuvo una eficacia inferior al grupo tratado con EFV.
El estudio FIRST incluyó una comparación de evolución virológica, clínica e
inmunológica entre EFV y NVP. Doscientas veintiocho personas (111 con
EFV, 117 con NVP) fueron seguidas durante 5 años. Los resultados fueron
similares en términos de tiempo hasta el fallo y CV <50/mL.
Por su parte, se estableció una cohorte combinada (aleatorizados vs. aqué-
llos que eligieron su INNTI) que incluyó a 423 personas que eligieron EFV
y 264 que eligieron NVP. En total, esta cohorte combinada alcanzó a 915
personas. Allí el riesgo de fallo virológico y resistencia a todas las clases de
drogas fue significativamente menor para el grupo EFV. La evolución inmu-
nológica y clínica fue similar entre ambos grupos.
Por su parte, estudios grandes de cohortes han mostrado respuestas viroló-
gica, inmunológica y clínicas superiores con EFV respecto de NVP. En la co-
horte ART-CC, el inicio con NVP se asoció con un OR para fallo virológico a la
semana 24 de 1.87 (95% CI 1.58–2.22) y con una incidencia significativa-
mente mayor de eventos definidores de SIDA o muerte más allá de 2 años.
En razón de todo lo aquí resumido, se recomienda – salvo contraindicacio-
nes, ver sección correspondiente en las presentes Recomendaciones- elegir
EFV por sobre NVP.
44
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
DESVENTAJAS PARA EL INICIO CON INNTI.
Hasta aquí hemos resumido la evidencia a favor de iniciar el TARV con INN-
TIs. Resumamos ahora cuáles son sus contras:
1. Toxicidad
Tal cual se desprende de la sección correspondiente de las presentes Reco-
mendaciones, existen algunos impedimentos para iniciar terapia con esta
clase de drogas. El EFV, la más utilizada, no puede ser utilizada en personas
con alteraciones psiquiátricas moderadas a severas, ideación suicida o al-
teraciones mayores del sueño. También están contraindicadas durante el
primer trimestre del embarazo, y las mujeres en edad fértil que lo utilicen
deben adherir bien a medidas de contracepción. Para el caso de NVP es
preciso estar bien alerta a la aparición de exantema y hepatotoxicidad.
2. Baja barrera genética
Una simple mutación confiere resistencia a EFV y NVP; su riesgo es mayor
al momento del fallo o interrupción del tratamiento. La acumulación de
algunas mutaciones puede invalidar el uso posterior de etravirina en pa-
cientes con fallo. En función de algunos estudios nacionales que muestran
el aumento de la resistencia a INNTI se sugiere considerar la realización
del estudio de resistencia en pacientes que vayan a iniciar tratamiento con
esta clases de ARVs.
3. Interacciones medicamentosas
EFV es inductor de la citocromo P450, motivo por el cual deben considerar-
se las diferentes interacciones potenciales con otras drogas de uso frecuen-
te en personas con VIH/SIDA.
45
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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47
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
SINDROME RETROVIRAL AGUDO
El síndrome retroviral agudo, infección aguda o de primoinfección com-
prende el período desde el ingreso del retrovirus al organismo hasta que
tiene lugar la seroconversión, o sea la identificación de anticuerpos en plas-
ma (seroconversión definitiva del Western Blot).
La media de aparición de anticuerpos es de seis semanas (26-35 días). Para
realizar el diagnóstico definitivo siempre debe disponerse de un test seroló-
gico subsecuente confirmatorio. Este período generalmente cursa con una
CV muy aumentada y una disminución transitoria de los linfocitos CD4.
Ocasionalmente se desarrollan infecciones oportunistas.
Infección reciente:
Abarca el lapso entre la infección aguda por HIV y la infección crónica. Por
convención se ha establecido hasta los 180 días de la exposición. Constitui-
ría una oportunidad para identificar mutaciones de resistencia en pacien-
tes que no han recibido tratamiento alguno. El test de resistencia es más
redituable mientras más cerca esté su realización de la fecha de infección.
Posteriormente las mutaciones persisten y pueden ser o no detectables en
función de la capacidad replicativa de las cepas mutantes que compite con
la cuasiespecie del virus salvaje.
Manifestaciones clínicas de la fase aguda
Luego de un período de incubación de 2 a 4 semanas, un porcentaje va-
riable de pacientes que, en la mayoría de las series oscila entre el 50% al
75% de los casos, presenta un cuadro clínico de intensidad variable, deno-
minado infección aguda o primoinfección. En la mayoría de los casos, este
cuadro se caracteriza por un síndrome mononucleósico o mononucleosis-
like syndrome, por su similitud con el causado por el virus de Epstein-Barr
(EBV). Las manifestaciones clínicas predominantes incluyen fiebre, polia-
denopatías, cefalea, artralgias, mialgias y exantema que predomina en el
tronco pero que puede extenderse a la cara y a la raíz de los miembros. Este
48
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infección
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisión
comorbilidades
Sexual.asociadas
cuadro suele acompañarse de alteraciones del laboratorio general entre
las que se destacan leucopenia, trombocitopenia y aumento de transami-
nasas. Debido a la escasa especificidad de estos hallazgos clínicos, resulta
muy importante enfatizar la importancia del diagnóstico en esta etapa de
la enfermedad, tanto desde el punto de vista epidemiológico como clínico
y terapéutico, y sospecharlo en todo paciente con síndrome febril de causa
no determinada cuando exista una posible exposición al HIV en las 2 a 4
semanas previas.
Algunos pacientes con primoinfección aguda sintomática desarrollan otro
tipo de manifestaciones clínicas, las más frecuentes de las cuales involucran
al sistema nervioso. Entre ellas podemos citar meningoencefalitis aséptica
de tipo viral con líquido cefalorraquídeo claro, hipertenso con hiperprotei-
norraquia y pleocitosis mononuclear, cuadros de neuropatías periféricas,
síndrome de Guillain-Barré y mielitis aguda denominada de seroconver-
sión. Estas manifestaciones clínicas de compromiso neurológico durante
la primoinfección siempre deben considerarse como graves, en especial la
meningoencefalitis y la mielitis agudas.
Finalmente, algunos pacientes pueden desarrollar durante esta etapa in-
fecciones oportunistas como neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) o
candidiasis esofágica que se asocian con un marcado deterioro inmunoló-
gico en este período.
49
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Signos y síntomas de infección aguda
Signos o síntomas %
Fiebre 96
Poliadenopatías 74
Faringitis 70
Rash 40 - 70
Eritema maculopapular con lesiones en cara, tronco y algunas
veces en extremidades (incluyendo palmas y plantas)
Ulceraciones mucocutáneas en boca, esófago y/o genitales
Mialgias o artralgias 54
Diarrea 32
Cefaleas 32
Náuseas y vómitos 27
Hepatoesplenomegalia 14
Pérdida de peso 13
Aftas 12
Manfiestaciones neurológicas: 12
√ Meningoencefalitis o meningitis aséptica
√ Neuropatía periférica o radicular
√ Parálisis facial
√ Síndrome de Guillain Barré
√ Neuritis braquial
√ Alteraciones cognitivas o psicosis
50
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Diagnóstico de la infección aguda por HIV
Durante el período inmediatamente posterior al ingreso del HIV al orga-
nismo el diagnóstico no puede efectuarse por detección de anticuerpos ya
que nos encontramos en el período denominado de ventana. Teniendo en
cuenta que, como ya se dijo, no existen manifestaciones clínicas patogno-
mónicas de la primoinfección, el diagnóstico precoz, una vez sospechado,
deberá confirmarse por pruebas de laboratorio entre las que se destacan en
esta etapa inicial, la determinación del antígeno p24 en plasma por test de
ELISA y la detección del RNA viral por técnicas de amplificación de ácidos
nucleicos en el plasma, en especial RT-PCR. Esta última tiene una sensibili-
dad superior al 99%. Estas pruebas se hacen positivas precozmente, entre
los 7 a 10 días posteriores a la primoinfección. La determinación de la carga
viral RNA-HIV por RT-PCR permite confirmar el diagnóstico de infección por
HIV antes de la seroconversión. La mayoría de los individuos, como ya se ex-
plicó, presentan durante esta etapa, altos niveles plasmáticos de RNA-HIV,
por lo general > 100000 cop/mL. Debe aclararse que estas pruebas no han
sido validadas como herramientas diagnósticas ya que entre un 2% - 9%
de los pacientes sin infección por HIV tiene resultados falsos positivos para
la detección de HIV-RNA, casi siempre con cargas virales < 10000 cop/mL.
El antígeno p24 es una alternativa más económica para establecer el diag-
nóstico precoz; tiene una sensibilidad algo inferior que HIV-RNA, del 79%
al 87% con menos del 1% de los pacientes con resultados falsos positivos.
Cuando el diagnóstico de la infección aguda se establece a través de la de-
tección del HIV-RNA deberá siempre ser confirmado por estudios serológicos
que demuestren la aparición de anticuerpos específicos y la seroconversión.
51
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
• ANTIGENEMIA p24 ELISA 4° G
79% a 87% de sensibilidad
< 1% de falsos (+)
• RNA VIRAL (RT-PCR)
99% de sensibilidad • Puede considerarse el tratamiento para los pacientes en los cua-
2% a 9% de falsos (+) con CV < 10 000 copias/mL
CONFIRMAR SIEMPRE CON DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
(SEROCONVERSIÓN)
Uso de ensayos de resistencia en pacientes con infección aguda
El uso de estas pruebas de sensibilidad del HIV a los fármacos antirretro-
virales se recomienda en personas con infección aguda o reciente (AII) en
los que se iniciará TARV por la intensidad de las manifestaciones clínicas
o la exteriorización clínica de compromiso neurológico. La transmisión de
cepas de HIV con resistencia primaria a los fármacos ARV de uso habitual
ha sido bien documentada y se asocia con una respuesta inicial virológica,
inmunológica y clínica subóptima. En EE.UU y Europa la resistencia prima-
ria oscila entre un 6% a 16% en forma global, sin considerar las diferentes
clases de drogas por separado. En la Argentina, este porcentaje ascendería
al 8%, siendo mayor aún para la clase de inhibidores de la transcriptasa
reversa no nucleósidos.
Tratamiento
En un trabajo randomizado recientemente publicado, ACTG A512, Hogan
Ch y colaboradores encontraron una tasa de progresión mayor que la espe-
rada de progresión de la enfermedad y la consecuente necesidad de inicia-
ción de TARV en el grupo de tratamiento diferido respecto al de iniciación
inmediata. El trabajo fue interrumpido en el análisis intermedio debido a
estos hallazgos sugiriendo los beneficios de la iniciación inmediata.
52
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• Es desconocido si el tratamiento de la infección aguda (período
desde el ingreso del virus al organismo hasta la positividad del
Wester blot) resulta en un prolongado beneficio en términos viro-
lógicos, inmunológicos o clínicos. El tratamiento por ahora debe
considerarse opcional (CIII)
les la seroconversión (positividad del Western Blot) ha ocurrido
dentro de los 6 meses previos (BIII)
• Recomendada en embarazadas para evitar la transmisión vertical (AI)
• Según algunos autores en casos de eventos definidores de SIDA o
CD4 < 350 cél/mm3 al tercer mes o más tarde.
• Considerarlo si el paciente presenta manifestaciones neurológi-
cas y síntomas graves de duración prolongada (febrícula o aste-
nia > 3 semanas) (AIII)
• Si se decide la iniciación de tratamiento se recomienda hacerlo
dentro del marco de estudios clínicos controlados (CIII)
• Algunos expertos recomiendan el tratamiento como una herra-
mienta para evitar la transmisión del HIV.
• En la mayoría de las situaciones, la duración del tratamiento no
está establecida, pero se asume que es de por vida.
• En un trabajo reciente de autores argentinos se ha encontrado
que la infección retroviral aguda está asociada con significativa
morbilidad y en un análisis multivariado hallaron que la infección
aguda sintomática asociada a cargas virales mayores a 100.000
cop/ml es predictora de progresión de enfermedad.
53
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Ventajas potenciales de iniciar tratamiento:
• Disminución de la tasa de transmisión de la infección.
• Supresión temprana de la replicación viral inicial, con el consiguiente im-
pacto sobre la diseminación y la agresión inicial al sistema inmunológico.
• Disminución de la severidad de los síntomas.
• Declinación de la carga viral inicial que podría traducirse en disminu-
ción del tiempo hasta la progresión de la enfermedad.
• Mayor tasa de supresión viral con reducción del riesgo de emergencia
de resistencias, debido a una población viral más homogénea.
• Preservación de la función inmunológica.
Los riesgos potenciales de iniciar tratamiento:
• Eventual alteración de la calidad de vida.
• Desarrollo de toxicidad, efectos adversos e intolerancia en el mediano
y largo plazo.
• Limitación de opciones futuras de tratamiento.
54
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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55
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
VI
FRACASO DEL TARV
El cambio de TARV debe ser siempre precedido de una cuidadosa anam-
nesis que permita establecer cuál es la causa que ha conducido al fracaso
terapéutico.
Las principales razones por las que un TARV puede fracasar son:
- Resistencia viral primaria (virus resistente transmitido al paciente naive en
la infección) o secundaria (seleccionada durante el transcurso de un TARV).
- Factores basales del paciente: edad, carga viral basal elevada (en algunos
regímenes), CD4 basales menores a 200 células/ mm3, presencia de enfer-
medades marcadoras, coinfección (ej, con HCV), comorbilidades, determi-
nadas medicaciones, tanto ARV (ej, tenofovir+ddI) como otras (interferón,
quimioterapia, corticoides), y utilización previa de antirretrovirales.
- Potencia del TARV.
- Mala adherencia y seguimiento clínico irregular.
- Problemas psicosociales, uso de drogas y alcoholismo.
- Efectos adversos y toxicidad.
- Problemas relacionados con la farmacocinética de las drogas (absorción,
metabolismo, penetración en tejidos, requerimientos de ayuno o dietas, e
interacciones medicamentosas).
- Errores de prescripción
- Provisión irregular por el ente responsable de dispensar la medicación.
- Otras, muchas veces no explicables o desconocidas.
Por estos motivos, siempre deben descartarse otras causas, además de la
resistencia viral, antes de indicar un cambio en el régimen.
56
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Indicaciones para el cambio de TARV
1. Fracaso terapéutico, según lo definido en la siguiente tabla.
Fracaso Comentarios
Virológico En la actualidad constituye el principal criterio que
indica la necesidad de cambiar el TARV por fracaso.
Se define como el aumento de la carga viral o fraca-
so en lograr el descenso deseado:
• En pacientes vírgenes de TARV, no alcanzar nive-
les de CV <200 copias RNA/ml (por métodos auto-
matizados) o menos de 50 copias RNA/ml (por mé-
todo manual) a las 24 semanas.
• En pacientes vírgenes de TARV con CV basales
muy elevadas, si la CV está disminuyendo y alcan-
zó niveles menores a 1000 copias RNA/ml, se puede
continuar con el mismo tratamiento y esperar 12
semanas más para evaluar si alcanza niveles de CV
<200 copias RNA/ml .
• CV detectable –en dos oportunidades sucesivas-
en pacientes que habían logrado CV no detectable.
• En pacientes con varios TARV previos, ver abajo
apartado Paciente con múltiples experiencias ARVs
previas.
Consideraciones:
• El cambio de metodologías a tiempo real y el
cambio de los límites de detección llevaron a la ob-
tención de resultados que generan dificultades para
su interpretación y cuyo significado y pronóstico
aún se desconoce. Por tal motivo, las recomenda-
57
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

ciones internacionales ahora consideran fallo cuan- Clínico En la actualidad es el menos utilizado, ya que con
do la carga viral es >200 cop/ml o > de 50 cop/ml un seguimiento regular de los pacientes, el fracaso
de acuerdo al método utilizado, como se señaló suele ser en general virológico en un inicio, e inmu-
anteriormente. nológico si esta situación se prolonga.
• Episodios aislados y transitorios de viremia de Se define como la aparición de nuevo evento opor-
bajo grado (por ejemplo, entre 51-1000 cop/ml), tunista transcurridos 3 a 6 meses de iniciado el
conocidos como blips, pueden significar solamente tratamiento. En cambio, antes de ese lapso el even-
una variación de laboratorio o escapes de replica- to puede deberse tanto a insuficiente recuperación
ción viral sin fracaso virológico subsiguiente. De de los CD4 como a síndrome de reconstitución in-
todos modos, la reiteración de estas viremias transi- mune (ver apartado SRI).
torias se asocia con un fracaso virológico posterior,
por lo que su recurrencia sugiere la necesidad de Un evento relacionado con síndrome de reconstitu-
evaluar un cambio de TARV. ción inmune NO debe ser considerado fracaso tera-
péutico.
Inmunológico No existe una definición consensuada.
En general, puede considerarse frente a: Si hay éxito virológico pero fallo clínico asociado
con bajos recuentos de CD4 – situación infrecuente
- Un descenso del recuento de células CD4: implica en la práctica diaria-, evaluar el cambio sólo ante la
una disminución del 30 - 50% en el valor absoluto existencia de alternativas válidas.
o del 30% en el valor relativo con respecto al pre-
vio, en al menos dos mediciones realizadas en el mis-
El cambio debería realizarse ante la presencia de cualquiera de los cri-
mo laboratorio y con uno a dos meses de diferencia.
terios (clínico, virológico o inmunológico) arriba definidos y en forma in-
- Falta de incremento de alrededor 50 cel/mm³ tras dependiente. Es preciso recordar que siempre la CV y los CD4 deben ser
un año de TARV, excepto que se haya iniciado con
medidos alejados de un episodio infeccioso o de inmunizaciones. Ade-
recuentos muy bajos (ej, < 50 cel/mm3).
más, salvo raras excepciones que sugieran extrema urgencia, la elevación
No hay consenso acerca de cuándo y cómo tratar el de la CV o la caída de CD4 deben ser confirmadas con un nuevo estudio.
fallo inmunológico. Tampoco existe una evidencia
clara que demuestre que los CD4 mejoren al cam-
biar el tratamiento en un paciente con CV indetec-
table. En el caso de que el paciente esté recibiendo
INNTI, algunos expertos sugieren rotar a un esque-
ma con IPs, en base a cierta evidencia de una ma-
yor recuperación de CD4 con esta clase de drogas.

58 59
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
2. Intolerancia o toxicidad
Si la toxicidad o la intolerancia son características de una droga de un gru-
po determinado, se debería suspender esa droga y, de ser posible, reiniciar
con otra de ese mismo grupo con diferente perfil de toxicidad; si esta posi-
bilidad no existe, se deberá rotar por drogas de otro grupo.
Ante la presencia de efectos tóxicos que dificulten la continuidad del trata-
miento, se debe cambiar la droga.
3. Falta de adherencia
En pacientes con mala adherencia al régimen, es recomendable revisar
las instrucciones y su comprensión de la posología, y realizar nuevo con-
trol después de tres a seis semanas. Si transcurrido dicho lapso con el mis-
mo esquema continúa evidenciándose escasa adherencia, se recomienda
considerar el cambio por alternativas que se presuman faciliten una mayor
adherencia por parte del paciente (ver sección Adherencia en las presentes
recomendaciones).
4. Posibles aspectos farmacocinéticos
En el caso en que no se evidencien causas aparentes para el fracaso, que
se relacionen con problemas de toxicidad, adherencia o intolerancia, éste
puede estar asociado a alteraciones farmacocinéticas. Deberá revisarse
minuciosamente la prescripción de todas las drogas (ARVs y no ARVs), su
relación con las comidas, con el tipo de dieta y la posibilidad de que estén
ocurriendo interacciones medicamentosas.
Estrategias para el cambio por fracaso terapéutico
1. Recomendaciones generales.
En el siguiente cuadro se describen las recomendaciones generales para la
selección del nuevo esquema.
60
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• El objetivo del nuevo TARV, sobre todo en pacientes que no tienen una
extensa historia de fracasos ni una gran acumulación de mutaciones a las
diferentes clases de drogas, es re-suprimir la replicación viral a niveles no de-
tectables.
• Un cambio en el TARV debido a fracaso debe idealmente incluir de ser
posible tres o al menos dos drogas completamente activas para el paciente
en base a su historia de uso de ARVs, el estudio de resistencia y/o selección
de nuevas clases de fármacos. (AII)
• La selección de estas nuevas drogas deberá basarse en el estudio de resis-
tencia. Este estudio deberá ser efectuado mientras el paciente se encuentra
bajo tratamiento o dentro del mes siguiente a la suspensión. Caso contrario, la
técnica detectará principalmente una variante viral sensible, que rápidamen-
te aventaja en su capacidad replicativa a las variantes resistentes, por lo que
el estudio genotípico detectará pocas o ninguna de las mutaciones que, sin
embargo, están archivadas en las poblaciones linfocitarias. El estudio de resis-
tencia no es aconsejable si la CV es < 500 - 1.000 cop/ml por razones técnicas.
• Debe remarcarse que el estudio es indicativo de las mutaciones frente al
régimen que está fracasando y NO NECESARIAMENTE de los recibidos pre-
viamente. Por ello, deberán sumarse a sus resultados los datos provenientes
de un exhaustivo análisis de todos los regímenes empleados en el pasado
(AII) y –de estar disponibles– estudios de resistencia previos.
• Una vez determinado el fallo, procurar cambiar el régimen lo antes posible,
para evitar la selección continua de mutaciones. Esto es particularmente im-
portante en el caso de pacientes que reciben INNTI, ya que la selección de
nuevas mutaciones frente a esta clase puede reducir la eficacia posterior de
INNTI de segunda generación, como la etravirina.
• Si existen varias opciones, seleccionar el nuevo esquema en base a la sim-
plicidad, menor toxicidad e interacciones de drogas, y preservación de opcio-
nes para futuros rescates.
61
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

2. Estrategia general para el manejo de primer y segundo fallo. las drogas del régimen en fallo para las cuales se observó sensibilidad en el
estudio de resistencia. Por lo tanto, el fundamento de este segundo grupo
Nº de fallo Régimen en fallo Posibles regímenes
de expertos es continuar utilizando las drogas útiles y preservar otras para
Primero 2 INTI+ 1 INNTI 2 INTI/IntTI* nuevos + IP/r futuros cambios.
Otros (ej, triple INTI, TDF 2 INTI/IntTI nuevos + IP/r
al inicio, IP) ± INNTI 3. Estrategias para el manejo del paciente con múltiples experiencias
ARVs previas.
Segundo 2 INTI/IntTI + IP/r 1- 2 INTI/IntTI + IP/r nuevo ± En casos en los cuales el genotipo indique que no existen al menos dos dro-
INNTI
gas con actividad preservada, debemos evaluar frente a cuál de los siguientes
1- 2 INTI/IntTI + IP/r+ INNTI Si el estudio de resistencia escenarios nos encontramos.
no muestra al menos tres
drogas activas, incluir Paciente clínicamente Evaluar riesgos vs. beneficios de mantener
nuevas clases (ver luego) estable y/o con recuento el mismo esquema hasta que nuevas alter-
de CD4 moderadamente nativas estén disponibles (BII).
Tercero o más Ver apartados Paciente con múltiples experiencias ARVs conservado
previas y Otras consideraciones… Recordar que proseguir un TARV con CV
detectable conduce al riesgo de seleccionar
* InTI: inhibidor nucleotídico de transcriptasa inversa
nuevas mutaciones así como la aparición de
mutaciones compensadoras de la capacidad
Resulta importante resaltar que en el primer fallo suele observarse resistencia replicativa viral, el descenso del recuento de
solamente a una o dos drogas, en general, a las de menor barrera genética CD4 y la emergencia de cepas duales o de
como 3TC y los INNTI de primera generación. tropismo mixto que también utilizan el co-
No existe consenso sobre si se debe cambiar, o mantener las drogas del ré- receptor CXCR4, todos estos, marcadores de
gimen en fallo para las cuales se observó sensibilidad en el estudio de resis- enfermedad avanzada.
tencia. Algunos expertos opinan que es preferible cambiar todas las drogas,
debido a que pueden existir variantes minoritarias resistentes no detectadas Paciente con recuento El objetivo en estos pacientes es preservar la
en el estudio de resistencia. Otros expertos prefieren profundizar la anam- de CD4 muy bajos y alto inmunidad en la medida de lo posible y redu-
riesgo de progresión cir el riesgo de progresión clínica, a través de
nesis –para descartar causas relacionadas a la adherencia– y solo cambiar
la reducción de al menos 1 log en la CV.
aquellas drogas del régimen en fallo para las cuales se observó resistencia.
Existe alguna evidencia que sugiere que las variantes minoritarias con muta-
ciones de resistencia a drogas de alta barrera genética (fundamentalmente
IPs) no tendrían un impacto relevante en el nuevo esquema si se mantienen

62 63
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Deberá procurarse rearmar un nuevo esque-
ma –aunque se tenga sólo una droga activa–
del modo más racional posible (CI).
Deberá incluirse al menos una droga –en lo
posible dos– de una clase no utilizada previa-
mente, como inhibidores de fusión, de inte-
grasa o de tropismo.
No se deben reciclar nevirapina y efavirenz. El
uso de etravirina dependerá en estas situacio-
nes del resultado del estudio de resistencia.
4. Otras consideraciones para el manejo del paciente en fallo.
• Se recomienda mantener 3TC o FTC (aún en presencia de M184V,
que confiere altos niveles de resistencia a estas drogas) ya que dis-
minuyen el fitness viral y preservan la sensibilidad a otras drogas,
como el TDF. Sin embargo, si en el estudio de resistencia, además
de M184V, se observan perfiles mutacionales asociados a resisten-
cia de nivel intermedio, o alto, a esta última droga, no sería reco-
mendable mantener 3TC o FTC.
• El beneficio de mantener o agregar AZT en pacientes que recibirán
TDF en su nuevo esquema para prevenir la aparición de K65R en
presencia de TAMs ha sido recomendada, aunque no se ha demos-
trado aún beneficio clínico.
• Darunavir y tipranavir en general retienen buena actividad en pre-
sencia de múltiples mutaciones del gen que codifica para la pro-
teasa. Sin embargo, siempre debe confirmarse la sensibilidad a
estas drogas mediante el estudio de resistencia. En pacientes que
presentan algún grado de resistencia a IPs, el darunavir/r es pre-
64
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
ferible por sobre el lopinavir/r o tipranavir/r en razón de su mejor
tolerancia y seguridad. Por otra parte, el tipranavir presenta más
interacciones medicamentosas.
• La combinación de IPs – excepto para el refuerzo con ritonavir-
no está recomendada en la actualidad, por agregar toxicidad sin
aportar beneficios.
• En pacientes que no han recibido INNTIs, su inclusión en el nuevo
esquema combinado con un nuevo IP (elegido en base al estudio
de resistencia), puede ser beneficioso.
• Etravirina puede ser combinado con darunavir/r pero no con
TPV/r, FPV/r, ATV/r o con cualquier IP no potenciado con ritona-
vir, por producir importantes interacciones. Siempre debe confir-
marse su sensibilidad mediante el estudio de resistencia, depen-
diendo de la calidad y cantidad de mutaciones encontradas. No
se recomienda el uso de etravirina combinada únicamente con
INTIs, sin otra droga activa.
• Enfuvirtide sigue siendo una opción útil en pacientes que no pue-
den recibir otra clase de nuevas drogas. Su principal obstáculo es la
necesidad de inyecciones subcutáneas dos veces al día y las reac-
ciones locales que producen.
• El maraviroc es el primer inhibidor del coreceptor CCR5. Los estu-
dios clínicos de fase III en pacientes con fallos múltiples previos
han demostrado su eficacia solamente en pacientes infectados
con cepas con tropismo para el CCR5 (R5) documentado por estu-
dios especiales. En contraste, no es eficaz frente a pacientes infec-
tados con virus con tropismo para el coreceptor CXCR4 (virus X4), o
con infección mixta o dual. Por esta razón, el maraviroc solamente
debe ser utilizado una vez confirmado el tipo de cepa infectante
mediante el estudio de tropismo correspondiente. El rol del maravi-
roc en pacientes con múltiples experiencias previas es actualmente
limitado debido a la alta frecuencia de aparición de cepas X4 o
65
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
duales en pacientes con prolongada infección por VIH. En caso de
poder utilizarse, es importante revisar su dosificación en razón de
los otros componentes del nuevo esquema ARV.
• El raltegravir, primer inhibidor de la integrasa, ha demostrado efica-
cia y seguridad en pacientes con fracasos múltiples a las tres clases
de drogas. Dada su baja barrera genética, es necesario utilizarlo en
combinación con otras drogas activas. Es preciso remarcar que el
estudio genotípico de resistencia que se utiliza actualmente en la
rutina clínica solamente determina mutaciones en la transcriptasa
reversa y la proteasa, por lo que el RAL debe ser estudiado median-
te otro estudio genotípico específico.
66
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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67
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
VII
RESISTENCIA A DROGAS ANTIRRETROVIRALES
INTRODUCCIÓN
Conceptos básicos
La aparición de resistencia a los antirretrovirales es un fenómeno que
ocurre fundamentalmente por selección de mutaciones genéticas que se
producen espontánea y naturalmente durante la replicación viral. Estas
mutaciones modifican las proteínas virales que son blanco de las drogas
antirretrovirales (proteasa, transcriptasa reversa, integrasa, gp120, gp41),
disminuyendo la sensibilidad del virus a las mismas, sin que esto signifi-
que necesariamente una falta absoluta de respuesta a dicha/s droga/s.
En muchos casos, es necesaria la presencia de más de una mutación para
que el virus adquiera resistencia neta a una droga. Esto implica que no se
debe interpretar el resultado de un estudio de resistencia considerando sólo
mutaciones individuales. Por lo tanto, es necesario considerar el conjunto
completo de mutaciones virales (perfil genotípico de resistencia) para po-
der inferir correctamente la respuesta frente a las distintas drogas.
Por su parte, muchas de las cepas virales resistentes tienen una menor ca-
pacidad replicativa (fitness) con respecto a una cepa sensible. En conse-
cuencia, en ausencia de la presión de selección —por ejemplo cuando el
tratamiento antirretroviral (TARV) fue suspendido por más de cuatro sema-
nas— se produce una “repoblación” de la cepa sensible a expensas de la
resistente, por lo que un estudio de resistencia realizado en estas condicio-
nes no permitirá determinar fehacientemente las mutaciones asociadas a
resistencia presentes en la población viral del paciente. Del mismo modo,
un estudio de resistencia sólo reflejará, en general, las mutaciones selec-
cionadas durante el último TARV, mientras que otras mutaciones seleccio-
nadas por esquemas previos permanecerán archivadas en las poblaciones
linfocitarias de larga vida media del paciente, y podrían ser seleccionadas
por los tratamientos que incluyan drogas para las cuales dichas mutaciones
confieren resistencia.
68
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infección
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisión
comorbilidades
Sexual.asociadas
Estudios de resistencia
Existen dos tipos de estudios de resistencia: el fenotípico y el genotípico.
El estudio fenotípico analiza la capacidad de la población viral del paciente
para replicarse en presencia de cantidades variables de cada droga antirre-
troviral, determinando la concentración de la misma requerida para inhibir
la replicación viral al 50% (IC50) o 90% (IC90). Para este estudio, se ampli-
fican fragmentos del genoma viral que codifican para las proteínas que son
blanco de las drogas antirretrovirales, a través de una reacción de PCR. Los
fragmentos amplificados se introducen mediante ingeniería genética en un
virus que no puede replicarse por sí mismo (virus defectivo) ya que carece
de dichas regiones. Los virus recombinantes obtenidos se utilizan para in-
fectar una línea celular, realizándose cultivos en presencia de concentracio-
nes variables de cada droga, y se determina la IC50. La sensibilidad viral se
estima mediante comparación de la IC50 de la población viral del paciente
con la IC50 de una cepa sensible de referencia, y se indica como el Fold
Change (FC), o incremento de la primera respecto de la segunda.
El estudio genotípico, como su nombre lo indica, determina las mutaciones
puntuales presentes en fragmentos del genoma viral que codifican para
proteínas blanco de las drogas antirretrovirales. Al igual que en el estudio
fenotípico, estos fragmentos se amplifican por PCR, y luego se analiza su
secuencia nucleotídica mediante secuenciación directa o por hibridización
diferencial. La sensibilidad viral se infiere a través de la interpretación del
perfil genotípico de resistencia, mediante bases de datos de resistencia y
sistemas digitalizados de interpretación. Existen tres de estos sistemas:
• algoritmos (basados en reglas genotípicas, definidas por paneles
de expertos en resistencia);
• scores genotípicos (definidos a partir de los resultados de ensa-
yos clínicos previos, mediante la correlación de la respuesta viro-
lógica al TARV con distintos perfiles genotípicos de resistencia), y
69
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

• Fenotipo Virtual (sistema comercial desarrollado por la empresa Efecto de combinaciones NO SI

Virco), que utiliza una base de datos propia que contiene resul- de diferentes mutaciones
tados de ensayos genotípicos y fenotípicos realizados sobre una
misma muestra, correlacionando el perfil genotípico de resisten- Sensibilidad a NO SI
cia con el FC de cada droga antirretroviral).\ combinaciones de drogas

Ambas técnicas, la fenotípica y la genotípica, tienen sus ventajas y sus limi- Detección de variantes NO NO
taciones (ver Tabla). Es importante destacar la relativamente baja sensibi- resistentes minoritarias
lidad de ambos tipos de estudios (15-20% de la población viral total). En (< 20%)
la actualidad se utiliza fundamentalmente el ensayo genotípico, tanto en
Complejidad Relativamente sencillos Muy complejos
formatos comerciales como caseros, y bajo los tres sistemas de interpreta-
ción descriptos.
Tiempo de realización Corto (10-14 días) Largo (≥ 21 días)

Tabla. Ventajas (destacadas en negro) y desventajas de métodos Costo Intermedio Muy alto
genotípicos y fenotípicos.

1 Revertantes en codón 215 (asociadas a fracaso de tratamiento con análogos timidínicos) y

Propiedades Métodos Genotípicos Métodos Fenotípicos otras mutaciones asociadas a resistencia con bajo impacto en la sensibilidad.
2 Permite la determinación del subtipo viral y la realización de un control de calidad interno
Determinación Indirecta Directa
para el ensayo de resistencia.
de sensibilidad

Interpretación Compleja, requiere Más sencilla, nuevo RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL ENSAYO DE RESISTENCIA
de resultados bases de datos cut-off clínico
y algoritmo
I.- ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO
I.1. Pacientes vírgenes de TARV (naive):
Estandarización del ensayo NO NO
a) Infección aguda/reciente (≤6 meses): el ensayo de resistencia está
Detección precoz recomendado en personas con infección aguda o reciente por HIV, aún
de resistencia1 SI NO cuando se decida postergar el inicio del TARV (AII).

Información genética La transmisión de cepas resistentes a drogas está muy bien documentada
complementaria2 SI NO
y ha sido asociada a respuesta virológica subóptima al inicio del TARV. La

70 71
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
probabilidad de que un paciente adquiera un virus resistente a las drogas
está relacionada a múltiples factores, en particular, a la prevalencia de re-
sistencia en individuos comprometidos con comportamientos de alto ries-
go en una comunidad. En Estados Unidos y Europa, estudios recientes en
individuos con infección crónica sugieren que las tasas de transmisión de
virus resistentes a por lo menos una droga antirretroviral están en el rango
6-16%, con 3-5% de transmisión de virus con sensibilidad disminuida a
más de una clase de drogas. Sin embargo, estos índices parecen ser subs-
tancialmente mayores en infección reciente (hasta un año desde la sero-
conversión), llegando a 16-28%. En Argentina, estudios recientes muestran
una prevalencia del 7-9% en población recientemente infectada, con 1,2%
de transmisión de virus resistentes a tres clases de drogas. Aún cuando se
haya decidido diferir el inicio del TARV, el período de una infección reciente
constituye el mejor momento para tener una muestra lo más representati-
va posible de la/s cepa/s contagiante/s, por lo cual un ensayo de resistencia
realizado en dicho período podría ser aún de gran utilidad para optimizar
la respuesta virológica de futuros TARV. Por lo tanto, en estos casos se reco-
mienda realizar un ensayo de resistencia, siendo preferible un ensayo ge-
notípico por la mayor rapidez en la obtención del resultado (AIII). Si no se
pudiera hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma
lo antes posible y almacenarla convenientemente (a -20ºC o -70ºC) hasta
que se pueda realizarlo.
b) Infección crónica (>6 meses):
1. Inicio de TARV con INNTIs: debido a que algunos estudios locales
muestran un mayor índice de resistencia primaria a INNTIs con respec-
to a IPs, el ensayo de resistencia generalmente debería ser ofrecido en
personas con infección crónica por HIV antes de iniciar un TARV que
incluya esta clase de drogas (BIII).
72
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Inicio de TARV con IPs: el ensayo de resistencia puede ser consi-
derado en personas con infección crónica por HIV antes de iniciar un
TARV que incluya IPs (CIII).
La dinámica con la cual las variantes virales resistentes transmitidas revier-
ten a, o son reemplazadas por variantes sensibles depende fundamental-
mente del fitness viral, determinado por el conjunto de todas las mutacio-
nes presentes en dichas variantes resistentes. Algunas mutaciones, como
M184V o T215Y/F, reducen drásticamente el fitness, por lo cual, en el trans-
curso de unas pocas semanas después de la infección, son reemplazadas
por la variante sensible M184M, o revierten a las variantes T215C/D/E/I//
S/V, respectivamente. Si bien estas últimas no confieren resistencia per se a
análogos timidínicos, incrementan el riesgo de fracaso virológico en esque-
mas con estas drogas, ya que facilitan la emergencia de T215Y. Otras mu-
taciones, como K103N, pueden ser suficientemente estables como para ser
detectadas varios años después de la infección. Por lo tanto, en un paciente
naive, la proporción de variantes virales resistentes puede disminuir con el
tiempo en ausencia de TARV, hasta quedar por debajo del límite de detec-
ción de un ensayo de resistencia estándar (15-20%), si bien puede existir
aún riesgo de fracaso virológico al TARV inicial. No se han realizado estudios
prospectivos para evaluar si un ensayo de resistencia basal (realizado pre-
viamente al inicio del TARV) otorga beneficios en población naive crónica.
Sin embargo, hay evidencia limitada que sugiere una respuesta virológica
subóptima en individuos con mutaciones asociadas a resistencia basales.
Por lo tanto, la utilidad clínica del ensayo de resistencia en pacientes naive
con infección crónica es menor que en infección aguda.
Estudios recientes realizados en pacientes naive de Buenos Aires con
diagnóstico reciente (que incluye mayoritariamente infecciones crónicas)
muestran una prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia de un
4% aproximadamente. En otro trabajo, donde se estudiaron poblaciones
73
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
vulnerables de pacientes naive con diagnóstico reciente, la prevalencia ob-
servada de mutaciones asociadas a resistencia fue del 7,4% en hombres
que tienen sexo con hombres, 13% en trabajadores sexuales (travestis o
transexuales), y 3/16 (19%) en usuarios de drogas.
Si bien un análisis costo-beneficio del ensayo de resistencia genotípico rea-
lizado en forma temprana sugiere que se debe realizar un ensayo basal en
esta población, en Argentina no se realizaron aún estudios de este tipo. Por
lo tanto, se debería considerar el ensayo de resistencia antes de iniciar el
TARV en personas con infección crónica, recomendándose la realización lo
más temprano posible debido a la probabilidad potencialmente mayor de
detectar las mutaciones asociadas a resistencia transmitidas durante la in-
fección. En este caso, también se prefiere un ensayo genotípico (CIII). Si se
decide no hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma
lo antes posible y almacenarla convenientemente para futuros estudios.
I.2. Pacientes con fracaso virológico: (ver definición de fracaso virológico
en la sección correspondiente de las presentes Recomendaciones).
El ensayo de resistencia está recomendado en el caso de fracaso viroló-
gico mientras el paciente está bajo TARV (AI).
El ensayo de resistencia debería considerarse si el paciente suspendió
la terapia dentro de las 4 semanas previas (CIII).
El ensayo de resistencia no debería solicitarse si el paciente suspendió
el TARV hace más de 4 semanas (EIII). En estas situaciones, podría ser
útil reiniciar con el mismo TARV y solicitar el estudio de resistencia 6 a
8 semanas después, teniendo siempre en cuenta el riesgo de demorar
el inicio del nuevo régimen.
Los ensayos de resistencia son útiles como guía en la elección del esque-
ma de rescate para pacientes con fracaso virológico mientras continúan
74
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
su TARV. La información prospectiva que apoya la utilidad del ensayo de
resistencia en la práctica clínica deriva de estudios donde el ensayo fue eva-
luado en casos de fracaso virológico. Estos estudios incluyen ensayos geno-
típicos, fenotípicos o ambos (ver página 11 de referencia N° 3). En general,
estos estudios indicaron que se incrementó la respuesta virológica cuando
se utilizaron los resultados de los ensayos de resistencia para guiar el cam-
bio de terapia, con respecto a la respuesta observada cuando el cambio fue
orientado sólo por criterio clínico. De esta manera, el ensayo de resistencia
es una herramienta útil para seleccionar drogas activas cuando se cambian
los regímenes antirretrovirales en casos de fracaso terapéutico, al menos en
términos de la respuesta virológica temprana al régimen de rescate. Este
ensayo también puede ayudar en la toma de decisiones terapéuticas en
pacientes con reducción subóptima de la carga viral.
II.- MUJERES EMBARAZADAS
En las mujeres embarazadas, el propósito del TARV es reducir la carga viral
por debajo del límite de detección, para el beneficio de la madre y el hijo.
Las recomendaciones para el ensayo de resistencia en las mujeres em-
barazadas sin exposición previa al TARV, o en aquellas que han recibido
profilaxis para la prevención de la transmisión vertical en embarazos
anteriores, son las mismas que las establecidas en el punto I de estas
recomendaciones.
Como caso particular de fracaso virológico, el ensayo está recomen-
dado en mujeres embarazadas con nivel detectable de carga viral que
estén bajo TARV (AI).
La prevención óptima de la transmisión perinatal puede requerir el inicio de
la terapia antes de tener disponible el resultado del ensayo de resistencia.
75
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

III.- NIÑOS MENORES DE 1 AÑO INTERPRETACIÓN DEL ENSAYO DE RESISTENCIA

Generalmente, la interpretación de un ensayo genotípico de resistencia es
El ensayo de resistencia está recomendado en niños menores de 1 año compleja y una guía completa para la misma está fuera de la extensión de
de edad, aún en casos de infección crónica (>6 meses), debido a la alta este capítulo. Sin embargo, cabe destacar los siguientes conceptos:
prevalencia de mutaciones asociadas a resistencia observada en esta
población (AIII). I) La interpretación de un ensayo de resistencia debería ser realizada
por, o contar con el asesoramiento de profesionales con alto nivel de
experiencia en el tema.
IV.- OBSERVACIÓN II) Es muy importante conocer las ventajas y limitaciones de los dis-
tintos sistemas de interpretación de un ensayo genotípico, ya sean
En todos los casos anteriores, el ensayo de resistencia no es aconse- comerciales (como el Fenotipo Virtual) o de acceso libre en Internet
jable en personas con carga viral menor a 1.000 copias/ml ya que la (programa HIVdb de la Universidad de Stanford, Estados Unidos, o el
amplificación de los fragmentos genómicos virales es poco probable sistema de la Agencia Nacional de Investigación para el SIDA, Fran-
(DIII). cia). Al respecto, es fundamental conocer el contexto teórico-práctico
en que se basan dichos sistemas, y las características de las cohortes, o
grupos de pacientes de ensayos clínicos que fueron utilizados para su
V.- RESUMEN AGUDA/RECIENTE RECOMENDAR diseño. Este concepto tiene máxima relevancia en el caso de la inter-
NAIVE (< 3 M) pretación por scores genotípicos.
GENERALMENTE
CRÓNICA
INICIO c/INNTI
OFRECIDO
III) En el caso de un fracaso virológico, la elección del nuevo TARV de-
INICIO c/IP CONSIDERAR bería ser realizada no sólo con el resultado del estudio de resistencia
ADULTOS,
ADOLESCENTES y
sino también con datos de la historia clínica del paciente: historia de
NIÑOS > 1 AÑO TARV previos, número de fracasos terapéuticos, adherencia e intole-
CON TARV RECOMENDAR
rancia a las drogas recibidas, evolución de la carga viral, y estudios pre-
FALLA VIROLÓGICA
≤ 4 SEM CONSIDERAR
vios de resistencia, si los hubiere.
SIN TARV IV) El número de mutaciones necesarias para conferir resistencia neta
EMBARAZADAS IDEM ADULTOS > 4 SEM NO SOLICITAR a una droga antirretroviral, denominado barrera genética, depende
de dicha droga. Por ejemplo, la lamivudina (3TC), emtricitabina (FTC)
NIÑOS < 1 AÑO RECOMENDAR y los INNTIs de primera generación (nevirapina y efavirenz) son dro-
gas de baja barrera genética, ya que una única mutación es suficiente
CV < 1000 COPIAS/mL NO ACONSEJABLE para conferir altos niveles de resistencia. Por el contrario, la zidovudi-
na (AZT), el tenofovir y, sobretodo los IPs, son drogas de alta barrera

76 77
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
genética ya que es necesaria la acumulación de varias mutaciones
para conferir resistencia de alto nivel. También debe tenerse en cuenta
que existen mutaciones que confieren resistencia a todo un grupo de
drogas (resistencia cruzada), aún cuando alguna de estas sea de alta
barrera genética. Por ejemplo, la mutación K65R confiere resistencia
cruzada a todos los INTIs (incluyendo tenofovir), excepto AZT, para el
cual produce hipersensibilidad.
V) En el caso de fracaso virológico al primer TARV combinado (al me-
nos tres drogas) es común que el ensayo genotípico indique sólo resis-
tencia a uno, o a lo sumo dos drogas del régimen, en particular, las de
menor barrera genética. Por ejemplo, en fracasos virológicos a un TARV
constituido por un IP, más 3TC o FTC, y efavirenz, se pueden observar
ensayos genotípicos con sólo M184V (resistencia a 3TC/FTC), o K103N
(resistencia a efavirenz), o a lo sumo M184V + K103N.
En esta situación, sería posible sustituir drogas individuales del régi-
men en fracaso (habiendo comprobado la adherencia a las mismas),
aunque este concepto requiere validación clínica. No existe una “fór-
mula universal” para el manejo del fracaso terapéutico, sino que el
esfuerzo debe estar orientado a dilucidar las causas del fracaso, indivi-
dualizando los cambios en el TARV.
VI) La utilidad clínica de un ensayo genotípico disminuye con el nú-
mero de fracasos virológicos del paciente, siendo muy baja desde el
cuarto fracaso en adelante.
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80
Recomendaciones
Recomendacionesparaparaelelseguimiento
seguimientoyytratamiento
tratamiento
de la infección
de las Enfermedades
por HIV/SIDAde y sus
Transmisión
comorbilidades
Sexual.asociadas
VIII
INFECCION POR HIV EN ADULTOS MAYORES
Con el uso de terapias antirretrovirales de alta eficacia (TARV), aumentó la
sobrevida de los de pacientes con HIV y por lo tanto el número de mayores
de 50 años se ha ido incrementando.
Por otro lado, ha ido en aumento el número de nuevos diagnósticos en pa-
cientes mayores de 50 años, probablemente debido a la nueva búsqueda
de parejas en pacientes que se divorcian, separan y enviudan, acompaña-
dos del advenimiento de tratamientos para la disfunción eréctil y la falta de
uso de medidas de protección de barrera. En general, no se realizan estrate-
gias de prevención en paciente mayores así como no se piensa en infección
por HIV en pacientes mayores con síntomas compatibles. Debido a la falta
de acceso al diagnóstico y a la baja sospecha en pacientes mayores, es alta
la tasa de diagnóstico tardío en esta población con el consiguiente aumen-
to en la morbimortalidad.
Epidemiología
En el último reporte del Ministerio de Salud de diciembre de 2011, se notifica
que si bien la mediana de edad al diagnóstico durante le período 2009-2010
se mantuvo estable comparado con años anteriores (de 35 años para los
hombres y 31 años para las mujeres) el percentilo 75 ha ido en aumento, lo
que podría indicar que año a año, se diagnostican personas de mayor edad.
En el período 2001-2002, un 7.1 % de los nuevos diagnósticos fue en pa-
cientes mayores de 50 años y en el período 2009-2010 un 13% de los
nuevos diagnósticos fueron en pacientes mayores de 50 años.
Inmunología y respuesta inmune:
Algunos trabajos describieron paralelismos entre la inmunosenescencia re-
lacionada con la edad y la disfunción asociada al HIV.
La habilidad de montar una adecuada respuesta inmune se encuentra dis-
minuida en los pacientes mayores, lo hace suponer un peor pronóstico en
los pacientes mayores con infección por HIV. Se ha descrito la disminución
de la producción de IL2 y la involución del timo y de los receptores de IL2.
81
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
La disminución de la respuesta a la IL2 ha sido implicada en los mecanis-
mos de disfunción de las células T y alteración en el pasaje de células T
naive a T memoria.
Algunos trabajos evidenciaron que la progresión a SIDA es mas rápida y la
sobrevida es menor en los pacientes que seroconvierten luego de los 50 años.
En la era previa al TARV, la seroconversión en pacientes mayores, estaba
asociada con mayor progresión a SIDA y muerte. En la cohorte francesa
SEROCO la progresión a SIDA ocurrió mas rápidamente en los pacientes
de 40 años o mayores a la seroconversión comparado con los menores.
Con la edad como variable continua analizando por categoría de exposi-
ción, el riesgo relativo de desarrollar SIDA en cualquier momento luego de
la seroconversión fue 1.34 por cada diez años mas de edad (IC95%: 1.03-
1.77;p=0.03). Los mismos hallazgos habían sido reportados por Phillips y col
en una población de pacientes hemofílicos. Chaisson y colegas midieron la
progresión y sobrevida en una cohorte de pacientes que siguieron por 1.6
años y encontraron que la mayor edad estaba asociada en forma estadísti-
camente significativa con la mortalidad.
En la cohorte francesa, 401 pacientes mayores de 50 años de 3015 pa-
cientes naive que iniciaron TARV, se evidencio que la progresión a SIDA era
mayor en los pacientes mayores.
Respuesta al tratamiento:
La respuesta al TARV está disminuida en los pacientes mayores. Datos del
estudio NA-ACCORD demuestran que la probabilidad de alcanzar una res-
puesta inmunológica adecuada al TARV (>100 CD4/ml en los primeros dos
años) se encuentra disminuida en los pacientes añosos. El grupo EuroSIDA
encontró entre los pacientes que iniciaban TARV una respuesta menor y
más lenta en los pacientes mayores. En los pacientes que participaron del
estudio AIDS Clinical Trial Group (ACTG) 384, se encontró que la edad era
un factor independiente en la respuesta de CD4. Sin embargo, otros tra-
82
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
bajos más pequeños no pudieron demostrar esta diferencia. Se cree que
es debido a que los pacientes añosos demostraron mejor adherencia a la
medicación que los pacientes más jóvenes, lo cual se demostró con menor
suspensión del tratamiento y mayor supresión virológica en el tiempo.
En el estudio NA-ACCORD 12.196 pacientes naive el CD4 de inicio fue igual
en todas las edades pero la respuesta al TARV luego de 24 meses fue dismi-
nuyendo a medida que aumentaba la edad de los pacientes.
Varios trabajos demuestran que luego del inicio del TARV, la reconstitución
inmune es menor en los pacientes mayores de 50 años que en los menores
de 50. En un grupo de Portugal que incluyo 445 pacientes, se evidencio que
la respuesta inmunológica al TARV estaba disminuida en pacientes mayo-
res, si bien la respuesta virológica era adecuada.
Debido a esto, en el Tercer Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral,
se recomienda evaluar el inicio de TARV en los pacientes mayores de 50-60
años, independientemente del nivel basal de CD4.
Comorbilidades:
El manejo de los pacientes mayores, es complicado por la presencia de co-
morbilidades más comunes en los pacientes de mayor edad y que se super-
ponen en muchos casos con los efectos adversos del tratamiento, como son
la diabetes mellitus, los tumores y las enfermedades cardiovascular, renal,
hepática y ósea.
Enfermedad cardiovascular:
La edad está bien establecida como factor de riesgo cardiovascular en la
población general. La edad se asoció también a un factor independiente de
riesgo cardiovascular en los pacientes con infección por HIV. En el estudio
Data Collection on Adverse Effects of Anti HIV Drugs (D:A:D), la incidencia
de infarto de miocardio aumentó con la exposición a TARV así como se
asoció a los factores previamente reconocidos como la edad. En el estudio
HOPS la edad mayor a 40 años se asoció con riego aumentado de eventos
83
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
cardiovasculares. En el estudio SMART, la edad mayor a 60 años fue un
factor de riesgo independiente de enfermedad cardiaca isquémica. En la
Veterans Aging Cohort (VACS) que incluye 82.523 pacientes de los cuales
32% infectados con HIV se encontró que los pacientes infectados con HIV
tenían dos veces mas riesgo de IAM comparado con controles sin infección
por HIV y la edad fue un factor de riesgo significativo con 1.39 mas riesgo
por cada 10 años.
Reconociendo el riesgo aumentado de IAM en esta población, se recomien-
da el manejo de los factores de riesgo coronario como ser el control del
peso, cesación tabáquica y del uso de otras sustancias y control de la inges-
ta de alcohol, control agresivo de la hipertensión y de la dislipidemia.
Enfermedad renal:
Es sabido que la creatinina desciende con la edad avanzada. En las cohor-
tes de pacientes HIV positivos, la edad fue asociada con la alteración de la
función renal y mayor riesgo de insuficiencia renal. Datos de 4474 pacien-
tes enrolados en la cohorte EuroSIDA demostraron que la edad fue un fuer-
te predictor de insuficiencia renal en el análisis multivariado. Se recomienda
el control periódico de la función renal y de medicamentos nefrotóxicos en
este grupo de pacientes.
Enfermedad ósea:
La edad ha sido asociada con la ocurrencia de enfermedad ósea en los pa-
cientes infectados con HIV, especialmente con disminución de la densidad
mineral ósea y mayor riesgo de fracturas. En el estudio National Health and
Nutrition Examination Study III (NHANES III) se encontró que el 61.5% de
los pacientes infectados con HIV tenia densidad mineral ósea baja basal. La
baja densidad mineral ósea y la osteoporosis estaba estaban asociadas con
la edad avanzada en el análisis multivariado. En la cohorte suiza que incluye
8848 pacientes con infección por HIV, de los cuales el 31.7% son mayores
de 50 años, se observó que la osteoporosis y las fracturas no asociadas a
84
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
traumatismos tenían una incidencia mayor en los pacientes >65 años. Se
debe recomendar a los pacientes ejercicios especialmente contra la grave-
dad, intervenciones para prevenir el síndrome de desgaste, cese alcohólico
y tabáquico y de ser posible evitar los tratamientos con corticoides. Evaluar
la necesidad de suplementos con vitamina D, calcio y bifosfonatos.
Cáncer:
El riesgo de padecer tumores malignos aumenta con la edad. Tradicional-
mente, se asoció a la infección por HIV con ciertos tumores como el Sarco-
ma de Kaposi o linfomas. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada,
se incrementa la frecuencia de otros tumores como el cáncer de pulmón y
cáncer de colon. Como la población de pacientes con HIV está envejecien-
do, gracias al TARV, también esta aumentó la presencia de estos tumores.
En la cohorte EuroSIDA se demostró que tumores tradicionalmente no aso-
ciados al HIV como los de pulmón e intestino, son más frecuentes actual-
mente como causa de mortalidad por cáncer que los tumores asociados
al HIV. No se debe olvidar en la población HIV el screening rutinario de
tumores que se realizan en la población de pacientes mayores.
Trastornos neurocognitivos:
Los trastornos neurocognitivos también se ven incrementados en la edad
avanzada. En la cohorte de pacientes Hawaii Aging With HIV Cohort, se
analizaron 202 pacientes y se encontró que la demencia era más frecuente
en los pacientes mayores de 50 años que en los menores.
Frailty:
Frailty es un síndrome clínico asociado con el envejecimiento que identifi-
ca los adultos mayores susceptibles a una mayor morbimortalidad. Se ha
encontrado que el frailty es 4.5-10 veces más prevalente en los pacientes
con infección por HIV que en controles seronegativos. Este aumento de la
frecuencia se observó en pacientes con mayor tiempo de infección, con
85
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
menor recuento de CD4 y cargas virales detectables. Se encontró que este
efecto es sinergista con el envejecimiento natural. El incremento del frailty
se relacionó con peor pronóstico.
Dado que se ha visto que es frecuente el diagnóstico tardío en la población de
pacientes mayores, se debe mantener el alerta para realizar un diagnóstico tem-
prano de infección por HIV que conlleve a un adecuado y oportuno manejo.
Debido a la alta prevalencia de enfermedades comórbidas de base en la po-
blación de pacientes HIV de edad avanzada, se debe evaluar exhaustivamente
las interacciones del TARV al instituirlo y realizar controles médicos periódicos.
86
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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87
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

IX

INFECCION POR HIV EN MUJERES

Los cambios en el perfil epidemiológico de la infección por HIV-SIDA en Tasa de HIV por 100 mil habitantes por sexo y razón varón /mujer,
el país vienen mostrando desde hace varios años el aumento de casos en Argentina 2001-2010
mujeres jóvenes, en edad reproductiva y generalmente bajo condiciones
de exclusión social. Año Varones Mujeres Varón/Mujer
En los primeros años de la epidemia, desde el año 1982 hasta 2001 se
registraban solamente los casos con criterio de SIDA, y desde el inicio hasta 2001 21,3 11,1 1,8
el año 1987 los enfermos fueron solamente hombres que se habían infec- 2002 19,3 10,4 1,8
tado por relaciones sexuales con personas de su mismo sexo. En esa época
2003 21,2 12,4 1,6
comienzan a registrarse los casos en mujeres.
2004 21,8 13,4 1,5
En el registro de nuevas infecciones en los dos últimos años, observamos los
2005 19,0 11,3 1,6
siguientes hallazgos:
Dos tercios son hombres, la edad promedio es de 36 años en varones y 33 2006 18,1 10,6 1,6
años las mujeres. 2007 17,2 9,4 1,7
En relación a las edades al diagnóstico entre las mujeres el 20% son meno- 2008 18,1 10,4 1,6
res de 24 años y el 21% mayor de 45 años. 2009 * 15,8 8,5 1,8
El 35% vive en el área metropolitana de Buenos Aires y esa proporción 2010 * 12,2 6,7 1,7
asciende al 67% si se suma el resto de la región central del país.
En cuanto al nivel máximo de instrucción logrado el 48% de los varones y el * Años no cerrados por el retraso en la notificación.
63% de las mujeres no completaron la escuela secundaria.
El 89% de las mujeres y el 86% de los varones se infectaron durante una La relación entre la cantidad de varones y mujeres diagnosticadas en el
relación sexual desprotegida. En el caso de los varones, el 48% contrajo el ámbito nacional fluctúa a lo largo de la década entre 1,6 y 1,8 varones por
virus durante una práctica sexual con una mujer y el 38% con otro varón. cada mujer diagnosticada. Sin embargo, este indicador presenta grandes
En relación al momento del diagnóstico el 30% de los varones y el 15% de diferencias regionales. La razón varón/mujer va en aumento a medida que
las mujeres fueron diagnosticados en etapas sintomáticas de la infección. crece la edad de las personas que reciben el diagnóstico de HIV. El grupo
En la tabla siguiente se puede observar la tasa x 100.000 habitantes según de edad entre 15 a 24 años es el único que en el primer lustro de la déca-
sexo y la razón hombre-mujer en una serie de casi una década. da presentó más mujeres que varones diagnosticadas, pero incluso en este
grupo este fenómeno se modificó en los últimos años.
En el período 2009-2010, la mediana de edad de diagnóstico fue de 35
años para los varones y de 31 para las mujeres. Sin embargo, sigue au-
mentando en ambos sexos el percentil 75, lo que indica que año a año se
diagnostican personas de mayor edad.

88 89
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Situaciones o condiciones que merecen ser examinadas de manera
especial:
1. Específicas en mujeres: embarazo, parto, puerperio, lactancia,
aborto, cáncer genito mamario, ciclo menstrual, menopausia.
2. Patologías que pueden resultar prevalentes en mujeres: osteo-
porosis, diabetes, enfermedades isquémicas cardíacas, suicidios,
homicidios, accidentes de tránsito entre otros.
3. Patologías que tienen distintas consecuencias biológicas y socia-
les según género: alcoholismo, adicciones, tabaquismo.
4. Situaciones que entrañan factores de riesgo diferentes según gé-
nero: violencia doméstica, violencia sexual, callejera, salud ocupa-
cional relacionada o no con la infección por HIV.
5. Situaciones que requieren intervenciones y afectan de manera
diferente según género: acceso al sistema de salud, provisión de
métodos anticonceptivos, acceso a servicios de salud reproducti-
va, cuidado de los hijo/as, representar la jefatura de hogar.
Consulta inicial en mujeres con infección por HIV:
Desde la primera consulta el médico que atiende a mujeres con infección
por HIV debe tener en cuenta las situaciones planteadas, agregar en el in-
terrogatorio preguntas sobre el ciclo menstrual, la historia gestacional de
la paciente, y preguntar de manera atinada acerca de su vida sexual y las
posibles situaciones de violencia que pueda estar viviendo. En esta consulta
también se deberá preguntar sobre la constitución familiar de la paciente:
si tiene pareja estable o si la ha tenido en el pasado, el número de emba-
razos e hijos que tuvo y con quién convive diariamente en la actualidad.
La consulta ginecológica se debe realizar al inicio del diagnóstico y luego de
manera rutinaria una vez por año a fin de descartar patologías y tratar en
conjunto el tema de concepción o anticoncepción.
La inmunosupresión, en especial la relacionada con la infección por HIV, es
un factor predisponente para HPV. Se considera que las mujeres HIV positi-
90
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
vas tienen hasta 57% de infección por HPV (serotipos 16, 18, 31, 33 y 35).
Factores hormonales, como el parto a edad temprana, el uso de anticon-
ceptivos hormonales y los partos numerosos también influyen en la inci-
dencia de HPV. Muchos factores que se consideran asociados con el cáncer
cérvico-uterino, como la edad en que se tiene la primera relación sexual y
el número de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores de
exposición al HPV más que factores de riesgo propiamente dichos.
La indicación es PAP y colposcopia anual. Pero para aquellas mujeres con
recuentos de linfocitos CD4+ < 200 células/mm3, con historia de múltiples
parejas sexuales, se recomienda PAP cada 6 meses, e inspección cuidadosa
de los epitelios vulvar, vaginal y anal.
Presencia de infecciones transmitidas sexualmente :
Las infecciones vaginales son motivo de consulta frecuente, se cree que se
presentan en el 65% de las pacientes en algún momento, la candidiasis va-
ginal se comporta como recurrente y con poca respuesta al tratamiento. La
infección por Trichomonas vaginalis también presenta mayor prevalencia,
mientras que esto no se observa en la vaginosis bacteriana.
Prevención de la osteoporosis: ver capítulo correspondiente.
Control mamario:
Está contemplado dentro de los controles habituales a toda mujer; mamo-
grafía anual a partir de los 40 años, la cual puede ser acompañada de otros
estudios como ecografía o resonancia magnética nuclear .
Detección de lípidos: ver capítulo correspondiente.
Valoración del estado de salud mental de la paciente:
Indagar sobre trastornos de conducta, de carácter, del sueño, automedica-
ción con psicofármacos, y si fuera necesario realizar derivaciones a servicios
91
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
de psicopatología. Es necesario interrogar sobre consumo de sustancias
psicoactivas, tratamientos realizados, resultados obtenidos.
Vacunación en mujeres con Infección por HIV:
ver capítulo correspondiente.
Seguimiento de las mujeres con infección por HIV:
Inicio del Tratamiento antirretroviral
El inicio del tratamiento en la mujer infectada por HIV debe regirse según
los mismos lineamientos que en el hombre, pero deberán tenerse en cuenta
ciertos aspectos particulares en la mujer:
• Edad fértil: se recomienda asesorar sobre el riesgo teratogénico
potencial del EFV durante el primer trimestre del embarazo y en lo
posible evitar indicar la droga en mujeres que no utilicen adecua-
damente un método anticonceptivo. Dialogar respecto a las inte-
racciones entre los anticonceptivos orales (ACOs) con los ARVs y
sugerir siempre la suma de un método de barrera.
• Adherencia: ver capítulo correspondiente
• Riesgo de complicaciones específicas: alertar sobre el riesgo de
hepatotoxicidad en mujeres con CD4 > 250 cels/mm3 expuestas
a NVP. Evitar agentes asociados a dislipidemia en pacientes con
riesgo cardiovascular elevado.
Respuesta al tratamiento antirretroviral
Históricamente, el número de mujeres participantes en ensayos clínicos ha
sido limitado (hasta un 30%). A su vez, los primeros análisis de respuesta
al TARV en esta población se obtuvieron a partir de estudios que no ha-
bían sido diseñados para comparar la eficacia según sexo. Algunos de ellos
mostraron una respuesta virológica e inmunológica similar con mayor inci-
dencia de eventos adversos en el grupo femenino (Ej.: M05-730, CASTLE,
ARTEMIS, ECHO o THRIVE). El estudio GRACE ha sido el primero en diseñar-
92
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
se con el objetivo primario de comparar la eficacia según sexo y raza, y no
demostró diferencias en la respuesta virológica con un esquema de base
con DRV/r, tanto en pacientes vírgenes de tratamiento como experimenta-
das. Por otra parte, el estudio REALMRK, también diseñado para evaluar la
eficacia según sexo y raza de un esquema de base con raltegravir, mostró
respuestas similares. Tampoco se ha visto que la respuesta virológica esté
influenciada por la edad de la mujer. Hasta la actualidad, el único estu-
dio que mostró diferencias en la respuesta virológica según sexo ha sido
el ACTG 5202 que encontró mayor fracaso virológico en mujeres que en
hombres con ATV/r vs. EFV independientemente de los INTIs utilizados
(ABC-3TC o TDF-FTC).
En nuestro país, de acuerdo con la información provista por la Dirección de
SIDA y ETS del Ministerio de Salud a Diciembre 2011, se realizó un análisis
de la eficacia de los tratamientos sobre la base de los resultados de las CV
realizadas y registradas en la base de datos. Se analizaron 11436 personas
(de los 22708 empadronados), que tenían registrado al menos un valor de
CV en el último año. Se determinó que en el país, el porcentaje de personas
bajo tratamiento con CV < 50 c/ml es del 63%. Pero analizando la respues-
ta según sexo se estima que las mujeres alcanzan un 61% de respuesta
virológica, mientras los hombres ascienden al 68% (P < 0.01).
Eventos adversos
Como se comentó previamente, la mayoría de los estudios coinciden en
que existe una mayor incidencia de eventos adversos por TARV en la mu-
jer, que lleva incluso a modificaciones o discontinuaciones del mismo. Se
incluyen: farmacodermia, acidosis láctica, hepatotoxicidad, anemia, nau-
seas, vómitos entre otros. Respecto a la distribución de la grasa corporal, las
mujeres también experimentan lipoatrofia periférica (Cohorte FRAM), pero
la lipohipertrofia se ha observado en menor medida entre mujeres infecta-
das por HIV bajo TARV respecto a mujeres seronegativas control (35% vs
93
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

62% respectivamente; P < .001). El perfil de lípidos también puede verse Tabla 1. Efecto y recomendaciones respecto a la Co-administración
afectado por los ARVs, pero, en general, el grado de hipertrigliceridemia es de ARVs y ACOs
menor respecto al observado en hombres (M05-703, CASTLE) y mayor el
Antirretrovirales Efecto y recomendaciones
incremento en el HDL.
INTIs Sin efecto ni recomendaciones
Consideraciones especiales durante la Etapa Reproductiva
Un aspecto importante durante la vida reproductiva de la mujer es el deseo INNTIs
de concepción. En parejas serodiscordantes con deseo de embarazo se de- Efavirenz Descenso marcado del nivel de progestágeno
berá asesorar sobre técnicas de reproducción asistida. A su vez, se iniciará Menor exposición con implante
o modificará el TARV para disminuir el riesgo de transmisión, evitar toxi- La eficacia de la contracepción de emergen-
cidades y eventos adversos (Ver Capítulo de Recomendaciones del TARV cia puede estar disminuida
durante el embarazo). Debe utilizarse junto con método de barrera
Respecto a la anticoncepción también existen algunas consideraciones. El
uso de ARVs puede comprometer la eficacia de los anticonceptivos orales Etravirina No requiere ajuste de dosis
(ACOs). Por lo tanto, deben estar siempre acompañados por un método
Nevirapina Utilizar método anticonceptivo alternativo.
de barrera tanto para la prevención del embarazo como la transmisión del
No requiere ajuste de dosis con anticoncepti-
HIV. A su vez, los ACOs pueden alterar la farmacocinética y eficacia de al-
vos inyectables
gunos ARVs, por lo cual, la respuesta virológica debe ser monitoreada en
forma cercana al igual que las interacciones entre ambos grupos de drogas Rilpivirina No requiere ajuste de dosis
(ver Tabla 1). Respecto a los anticonceptivos inyectables, no hay interaccio-
nes farmacocinéticas de relevancia clínica. Sin embargo, no existen estu- IPs
dios hasta la actualidad que hayan evaluado la potencial interacción entre Atazanavir Utilizar con precaución; el ACO debe contener
los mismos y los IPs con booster. El uso del dispositivo intrauterino (DIU) es hasta 30 µg de etinilestradiol
una alternativa aceptable siempre y cuando esté acompañado por el uso
del preservativo. Atazanavir/ritonavir Utilizar con precaución; el ACO debe contener
hasta 35 µg de etinilestradiol

Darunavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo

Fosamprenavir del efecto terapéutico de FPV

Utilizar método anticonceptivo alternativo

94 95
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Fosamprenavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo

Indinavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo
Lopinavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo
Nelfinavir Utilizar método anticonceptivo alternativo
Saquinavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo
Tipranavir/ritonavir Utilizar método anticonceptivo alternativo;
puede haber riesgo incrementado de farma-
codermia cuando se los combina
Inhibidor de Integrasa
Algunos factores han sido relacionados con menopausia precoz como ser
un bajo recuento de CD4, el sedentarismo y el uso de drogas intravenosas.
Los síntomas asociados a la menopausia pueden ser más severos, espe-
cialmente en mujeres de raza negra o con inmunosupresión severa. Se han
reportado mayores niveles de irritabilidad, depresión, labilidad emocional
y menores niveles de concentración, llegando a ser estos síntomas un 25-
50% más prevalentes en mujeres HIV reactivas. Los síntomas de depresión
crónicos deben ser evaluados rutinariamente ya que han sido asociados
con un incremento del riesgo relativo de mortalidad global en mujeres (2.0;
95% IC: 1.0-3.8) vs. síntomas de depresión limitados o ausentes. Y a su vez,
la depresión está relacionada con menor adherencia al TARV.
Tabla 2. Recomendaciones para el seguimiento de la mujer
post-menopáusica

Raltegravir Sin efecto ni recomendaciones PAP anual

Antagonistas de CCR5 Screening de ETS: sífilis, gonorrea, chlamydia, HPV, HSV, Trichomonas
vaginalis, vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal
Maraviroc Sin efecto ni recomendaciones
Screening de Cáncer de mama

Screening de Cancer de colon

Consideraciones Especiales durante la Menopausia
Los niveles elevados de hormona folículo estimulante (FSH) y bajos de
Screening y Prevención de la osteoporosis: densitometría ósea cada 2 años,
estradiol que supone la menopausia la han relacionado con condiciones aporte de 1000-1500 mg∕día de Calcio y suplemento de 800 UI∕día de Vita-
médicas como la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular, dos condi- mina D, ejercicio regular
ciones a las que la mujer infectada con HIV será doblemente vulnerable en
esta etapa. Hay evidencias donde la prevalencia de T Score – 1 fue signi- Cálculo del riesgo cardiovascular
ficativamente mayor en mujeres HIV reactivas y estudios donde padecer
HIV fue un factor de riesgo independiente para tener un T Score bajo y, por Screening de depresión
lo tanto, ser un grupo con mayor riesgo de presentar fracturas.

96 97
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Por último también se proporciona información sobre la Legislación vigente
en apoyo a temática de género:
Ley 23798, Ley Nacional de SIDA.
Ley 24754: Obliga a medicina prepaga a cubrir la atención integral
Ley 25543: Obliga a solicitar el test de HIV a toda embarazada.
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99
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
TARV EN EMBARAZADAS
Principios generales para el uso de TARV en el embarazo
La evaluación inicial de la mujer embarazada incluirá: recuento de CD4,
carga viral, historia de TARV previo, tiempo de gestación, necesidad de tra-
tamientos adicionales o de quimioprofilaxis y descartar otras infecciones de
transmisión sexual.
Esquemas ARV recomendados en embarazadas.
Dos INTI más un INNTI o un IP
INTI: Preferiblemente zidovudina (excepto toxicidad o resistencia) más la-
mivudina. Tenofovir más emtricitabina si hay resistencia o contraindicación
a AZT o la embarazada tiene coinfección con hepatitis B.
A pesar de no recibir AZT oral durante el embarazo, se recomienda indicar
intraparto.
INNTI: Nevirapina: Indicar con precaución en embarazadas con CD4 >250/
mm3. Efavirenz: Contraindicado en primer trimestre del embarazo.
IP: LPV/r extensa experiencia en estudios clínicos. Se necesitan dosis mayores
en 3° trimestre. Agregar un comprimido pediátrico de 100/25 mg. Cada 12hs.
ATV: En dosis de 300/100 de ritonavir. Provee niveles adecuados en 3º trimestre.
Escenarios Posibles:
1. Mujer con Infección por HIV que recibe TARV y se embaraza:
a) continuar TARV que venía recibiendo, si es efectivo (AI); excepto
que contenga EFV o la combinación ddI+d4T (B).
b) recomendar test de resistencia si la paciente tiene carga viral
detectable con TARV actual (AI).
c) si la paciente requiere TARV para su salud, no debe ser suspendi-
do en el primer trimestre (AIII).
100
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
d) Indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar
el TARV postparto.
e) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se
indicará la cesárea como modo de parto (AII).
f) al RN se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12hs entre
las 6 y 12hs de vida, por 6 semanas (AII).
Se deberá tener en cuenta que:
• Los ARV para la prevención de la TV se recomiendan en todas las em-
barazadas independientemente de si tiene indicación por su salud.
• Los regímenes combinados son más eficaces que la monoterapia.
• Los ARV indicados en embarazo, parto y puerperio son más efica-
ces que los indicados en preparto solamente.
• La profilaxis indicada desde las 28 semanas, es más eficaz que
desde las 36, dado que una proporción significativa de TV intraú-
tero se produce en este período.
• Con cada semana adicional de régimen de 3 ARV, corresponde
10% de reducción de riesgo de TV, independientemente de la
CV, tipo de parto, etc.
• Al seleccionar un régimen ARV se deberán incluir dos INTI con
buen pasaje transplacentario: 3TC, AZT, ABC, FTC, TDF.
Los datos sobre tenofovir en 1092 embarazadas con exposición a la droga
en el primer trimestre demostraron que no hubo incremento de defectos
congénitos comparados con la población general (the Antiretroviral Preg-
nancy Registry). Tenofovir podría ser una alternativa de INTI durante el em-
barazo para mujeres naïve. Y es el INTI preferido en mujeres coinfectadas
con HVB en combinación con lamivudina o FTC.
101
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
2. Embarazada con infección por HIV, sin TARV previo,
con indicación de TARV:
a) deben recibir esquemas combinados tan pronto como sea posi-
ble, aún en el primer trimestre, (en este caso está contraindicado
el uso de efavirenz).(AII) Indicar nevirapina con precaución en
las embarazadas con > 250 CD4/mm3.
La indicación de AZT está recomendada siempre que sea posi-
ble. (AIII) Indicar 1 ó más INTI
que tengan buen pasaje placentario.
b) indicar el componente intraparto y continuar el TARV posparto.
c) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se
indicará cesárea como modo de parto
d) al recién nacido se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada
12hs entre las 6-12hs de vida por 6 semanas (AII)
e) indicar test de resistencia inicial (con CV de 500-1000 copias/ml)
y repetir si la viremia es detectable. (AI)
El control temprano de la viremia puede ser importante en prevenir una pe-
queña proporción de la transmisión temprana en útero. Hay estudios que
evaluaron el riesgo de la transmisión en mujeres con menos de 500 copias/
ml en el momento del parto, siendo la TV del 0.5%.Los datos sugieren que
el control de la viremia temprano y sostenido está asociado a la disminu-
ción del riesgo residual de TV a favor de iniciar las TARV lo más temprana-
mente posible en todas las mujeres.
3. Embarazada HIV+ naive y que no requiere tratamiento:
a) se indicará TARV combinado (AII) luego del 1º trimestre (BIII),
para la prevención de la transmisión perinatal de acuerdo a la
evaluación clínica e inmunológica.
b) indicar 1 ó más INTI con buen pasaje placentario.
c) indicar nevirapina con precaución en las embarazadas con > 250
102
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
CD4/mm3. (AII)
d) indicar test de resistencia inicial con CV de 500 a 1000 y repetir
si la viremia es detectable (AI)
e) postparto discontinuar TARV. Si el régimen contenía INNTI con-
siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 días después los
INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla-
zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas
por un mes y suspender todo al mismo tiempo
f) si la CV es < 1000 copias/ml aconsejar parto vaginal.
g) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el
TARV postparto.
h) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1000 copias /ml se
indicará cesárea como modo de parto
i) al recién nacido se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada
12hs entre las 6-12 hs de vida por 6 semanas (AII)
No se ha visto hasta ahora, un aumento en la progresión de la enfermedad
en embarazadas con altos CD4 que dejan la combinación de ARV luego del
parto, los riesgos y beneficios de suspender el TARV se están evaluando en
el estudio PROMISE (NCT00955968).
Hay un estudio que examina la presencia de mutaciones de resistencia en
embarazadas que recibieron combinación de ARV y suspendieron postparto.
En este estudio, todas las mujeres recibieron AZT y 3TC, 76% con nelfinavir
y 8% Nevirapina.
La tasa de mutaciones M184/I fue de 65% y 29% en mujeres que recibie-
ron doble o triple profilaxis, respectivamente.
Las mutaciones de resistencia a INNTI fueron identificadas postparto entre
38% de las que recibieron nevirapina, mientras que solo 1% de las que
recibieron IP, desarrollaron resistencia a este grupo de drogas.
Con relación al TARV indicado en embarazos subsecuentes: se compara-
ron grupos de embarazadas tratadas con IP, y las embarazadas que nunca
103
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
habían recibido TARV en embarazos anteriores. Se demostró que en las pa-
cientes expuestas a IP, la proporción de supresión viral en el momento del
parto fue de 72% (< 50 copias/ml), fue aún más alta que en el grupo naive.
4. Embarazada HIV+ que ha recibido TARV, pero que en el momento actual
no recibe drogas antirretrovirales.
a) iniciar TARV de acuerdo a historia de tratamientos previos o test
de resistencia (AII)
b) realizar test de resistencia antes de iniciar TARV actual (AI) y si la
supresión viral fuera subóptima. (AI)
c) indicar el componente intraparto de AZT VIV. (AI). Y continuar el
TARV postparto.
d) si la carga viral cercana al parto es mayor de 1.000 copias/ml se
indicará la cesárea como modo de parto (AII).
e) al RN se le indicará AZT jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 hs entre
las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas (AII).
f) postparto: discontinuar TARV. Si el régimen contenía INNTI con-
siderar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 días después los
INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia. (CIII) O reempla-
zar postparto, el INNTI por un IP, seguir el esquema con 3 drogas
por un mes y suspender todo al mismo tiempo.
5. Embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido
tratamiento previo.
a) Embarazada: Infusión de AZT VIV durante el trabajo de parto
has ta la ligadura del cordón. (AII)
Recién nacido:
• Indicar AZT, entre las 6 y 12 hs de vida, por 6 semanas. (AII)
• Más nevirapina: 1°dosis dentro de las 48 hs de vida, 2°dosis a b) aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación,
las 48 hs de la 1°; 3°dosis a las 96 hs de la 2°dosis.
b) Evaluar la necesidad de TARV en la madre en el postparto. (AI)
104
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Dosis AZT en recién nacido: jarabe a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs, VO.
Dosis de Nevirapina en recién nacido:
• Entre 1,5- 2Kg de peso: 8 mg/dosis VO.
• Mayor de 2 Kg de peso: 12 mg/dosis VO.
6. Neonatos de madres HIV+ que no han recibido tratamiento durante el
embarazo y/o parto.
a) administrar AZT oral a 4 mg/kg/dosis cada 12 hs durante 6 se-
manas (AI). Se recomienda empezar entre las 6-12 hs del naci-
miento y no más tarde de las 72 hs (AII)
Más nevirapina: 1° dosis dentro de las 48 hs de vida, 2° dosis a las
48 hs de la 1°; 3° dosis a las 96 hs de la 2° dosis.
b) postparto evaluar inicio de TARV en la madre. (AI)
c) descartar la infección por HIV en el niño en las primeras semanas
de vida (AIII).
La profilaxis neonatal con 2 ó 3 ARV es superior a AZT solo para la preven-
ción de la TV intraparto en recién nacidos cuyas madres no recibieron ARV
antes del parto, alcanzando un 50% de reducción en la tasa de transmi-
sión. El perfil de toxicidad y la facilidad de su administración, sugieren que
la combinación AZT/NVP es preferible a AZT/3TC/NFV, aunque su impacto
en la resistencia está aún pendiente de más estudios. (NICHD-HPTN 040/
PACTG 1043).
Escenarios clínicos de modo de parto:
1. Mujer HIV+ después de las 36 semanas de gestación que no ha recibido
TARV, con determinaciones de CV y CD4 no disponibles antes del parto:
a) aconsejar TARV combinado.
(si la supresión viral no podrá ser documentada a las 38 sema-
nas) (AII).
105
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesárea).
2. Mujer HIV+, que inició TARV antes del tercer trimestre, con respuesta
virológica inicial, pero que la CV es > 1000 copias/ml a las 36 semanas de
gestación:
a) continuar TARV y evaluar posteriormente al parto. Solicitar test
de resistencia. (AI)
b) aconsejar cesárea programada a las 38 semanas de gestación,
(si la supresión viral no podrá ser documentada a las 38 sema-
nas) (AII)
c) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesárea).
3. Mujer con TARV y CV no detectable o menor de 1.000 copias/ml, a las 36
semanas de gestación:
a) aconsejar Parto vaginal.
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesárea).
4- Mujer HIV+, que ha elegido cesárea programada como modo de parto,
que presenta ruptura de membranas ovulares:
a) la decisión de modo de parto deberá ser individualizada sobre la
base de la duración de la RPM, la progresión del trabajo de parto,
el nivel de CV y el TARV instituído. (BII)
b) indicar AZT intraparto (AII) y AZT jarabe al recién nacido duran-
te 6 semanas (AII). (En el modo de parto cesárea indicar AZT
VIV, 3 hs antes del inicio de la cesárea).
106
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
De los riesgos de eventos adversos neonatales estudiados como muerte,
complicaciones respiratorias, hipoglucemia, sepsis neonatal, o ingreso a
unidad de terapia intensiva los mismos se presentaron en un 15,3% a
las 37 semanas; 11% a las 38 semanas y 8% a las 39 semanas. Particu-
larmente estudiando la asociación más frecuente: distress respiratorio y
modo de parto en 1194 recién nacidos de madres infectadas, 9(1,6%)
nacidos por parto vaginal tuvieron síndrome de distress respiratorio,
comparado con 18 (4,4%) de los nacidos por cesárea (p<0.001) demos-
trando que no hubo asociación.
Componente intraparto de AZT
La dosis recomendada de AZT para neonatos de término es de 4 mg/kg/
cada 12 hs, desde las 6-12 hs de vida por 6 semanas.
Para neonatos de ≥35 semanas de gestación: 4 mg/kg/cada 12 hs, desde
las 6-12 hs de vida por 6 semanas (si no es posible la tolerancia oral: 1,5
mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida).
<35 a >30 semanas de gestación: 2 mg/kg/dosis VO dentro de las 6-12 hs
de vida, cada 12 hs y luego cada 8 hs a las 2 semanas de vida. (si no es
posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis VIV, cada 6 hs, desde las 6-12
hs de vida).
<30 semanas de gestación: 2 mg/Kg/ dosis VO cada 12 hs y luego cada 8 hs
a las 4 semanas de vida (si no es posible la tolerancia oral: 1,5 mg/kg/dosis
VIV, cada 6 hs, desde las 6-12 hs de vida)
Monitoreo
Carga viral:
• visita inicial (AI)
• 2-4 semanas después de inicio o cambio de TARV (BI)
• Mensualmente hasta que la CV sea indetectable (BIII)
107
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

• Cada 3 meses en el resto del embarazo (BIII) Lamivudina C Sin evidencia en Farmacocinética sin modifi-
• Analizar CV entre las 34 y 36 semanas para decidir modo de parto (3TC) humanos cación significativa. Amplia
(AIII). experiencia en embarazadas
combinada con AZT.
Recomendada como
CD4: esquema base.
• Visita inicial (AI) y cada 3 meses (BIII).
Abacavir (ABC) C Sin evidencia en Farmacocinética sin
humanos modificación significativa.
Test de resistencia (AII) Reacciones de hipersensibili-
• Previo a TARV o profilaxis dad en 5-8% de pacientes no
• Ante fracaso definido como: embarazadas, se desconoce
en embarazadas. Alternativa
en combinación con 3TC.
- no alcanzar la disminución de 1 log10 a los 30 días de TARV,
- no alcanzar la indetectabilidad a las 16 a 24 semanas de TARV, Didanosina B Sin evidencia en Farmacocinética sin modifi-
(ddI) humanos cación significativa. Informe
- presentar CV detectable después de haber logrado CV indetec- de casos de acidosis láctica
table con el TARV instituido. en embarazadas, algunos
fatales, que recibían ddI y
Drogas antirretrovirales en embarazadas d4T combinados.

Estavudina C Sin evidencia en Farmacocinética sin modi-

Droga antirre- Categoría de Teratogenicidad Consideraciones clínicas (d4T) humanos ficación significativa. No se
troviral la FDA aconseja su indicación en
combinación con ddI,
Inhibidores nucleosidos y nucleótidos análogos de la trascriptasa inversa (INTI)
Emticitabina B Sin evidencia en No se dispone de estudios
Zidovudina C Sin evidencia en Farmacocinética sin modifi- (FTC) humanos de farmacocinética en
(AZT) humanos cación significativa. Amplia embarazadas.
experiencia en embarazadas.
Debe incluirse en los esque- Tenofovir (TDF) B Sin evidencia en No mayor riesgo de toxicidad
mas prenatales a menos que humanos renal, en lactantes, crecimien-
se compruebe toxicidad o to y desarrollo normal.
fracaso de tratamiento.

108 109
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Inhibidores no nucleosidos de la trascriptasa inversa (INNTI) Indinavir (INV) C Sin evidencia en Se desconoce la dosis
humanos adecuada en el embarazo.
Se debe evitar su uso.
Nevirapina B Sin evidencia en Farmacocinética sin modifi-
(NVP) humanos cación significativa. Indicar Ritonavir (RTV) B Sin evidencia en Recomendado para su uso en
con precaución en embaraza- humanos bajas dosis con otros IP para
das con CD4 >250/mm3 incrementar los niveles.

Atazanavir B Sin evidencia en Podría incrementar los nive-

Efavirenz (EFV) D En monos: anence- No hay estudios de farmaco- (ATV) humanos les de bilirrubina indirecta
falia, anoftalmia, cinética en embarazadas. y exacerbar la hiperbilirru-
microftalmia, Contraindicado en primer binemia fisiológica en el
paladar hendido. trimestre del embarazo. neonato, aunque el pasaje
En humanos: defec- tras placentario es bajo y
tos del tubo neural variable. Con TDF indicar
dosis 400/100 mg.
Etravirina (ETV) B Sin evidencia en Datos disponibles limitados
Sin evidencia en Estudios limitados en
para uso en embarazadas.
Darunavir (DRV) C
animales animales embarazadas.
Rilpivirina B Sin evidencia en Datos disponibles limitados Sin evidencia en No hay estudios suficien-
Fosamprenavir C
para uso en embarazadas. (FPV) animales tes para recomendar su
animales
indicación.

Inhibidores de proteasa (IP) No hay estudios en

Tipranavir (TPV) C Sin evidencia en
animales embarazadas.
Lopinavir/rtv Sin evidencia en Se necesitan dosis mayores
(LPV/r) C humanos en 3° trimestre. Agregar un Inhibidores de la fusión
comp. Pediátrico de 100/25
Enfuvirtide Sin evidencia en Escasos datos en embara-
mg. Cada 12 hs. B
(T20) animales zadas.
Nelfinavir (NFV) B Sin evidencia en Farmacocinética sin modifi-
Maraviroc B Sin evidencia en No hay estudios en
humanos cación significativa. Alterna- animales embarazadas.
tiva para profilaxis. Menor
eficacia que otros esquemas
Inhibidores de la integrasa
para tratamiento.

Saquinavir B Sin evidencia en Niveles adecuados cuando Raltegravir C Sin evidencia en Estudios limitados en
humanos se utiliza combinado con animales embarazadas.
(SQV)
ritonavir.

110 111
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XI

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112 113
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

gresión, encefalopatía y la ausencia de buenos marcadores predictivos. (B) Mayores de 5 años:

Recomendar ensayo de resistencia en niños menores de 12 meses recién diag-
nosticados y comenzar el tratamiento empírico hasta el resultado del test. Clínica CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Tratamiento

SIDA, CAT. B-C Cualquier valor Cualquier valor RECOMENDAR

De 2-5 años: (AI)
Como en adultos, los datos en pediatria sugieren que la respuesta inmune
CON o SIN CLINICA < 350 RECOMENDAR
al tratamiento en niños es mejor cuando se inicia con alto porcentaje de
(AI)
CD4. En un estudio de 1236 niños infectados por via perinatal, solamente
36% de los que habían comenzado con < 15% de CD4 y 59% de los que Entre 350 y 500 RECOMENDAR
habían empezado con CD4 entre 15-24% alcanzaron un porcentaje de (BII)
25% de CD4 después de 5 años de terapia. La menor edad de iniciación
ASINTOMATICOS, CONSIDERAR
de TARV también ha sido asociado con mejora de la respuesta immune y >500 >100.000 (BII)
CAT. N, A, B
mayor reconstitución.
ASINTOMATICOS >500 <100.000 DIFERIR (CIII)
Categoría CD4 (cel/mm3) Carga Viral (cop/ml) Tratamiento

SIDA o CAT.B-C Cualquier valor Cualquier valor RECOMENDAR

(AI) La evidencia de esta recomendación es fuerte en niños con menos de 350
CD4, para niños entre 350 y 500 CD4/mm3 no hay suficiente evidencia y
CON o SIN CLINICA < 25% Cualquier valor RECOMENDAR
(AII) éstas se basan en estudios observacionales en adultos.
Si la terapia es diferida, el equipo de salud debe monitorear es estado in-
ASINTOMATICOS CONSIDERAR
o CAT. N, A ,B
> 25% > 100.000 munológico, virológico y clínico, teniendo en cuenta los siguientes factores:
(BII)
- • Incremento de la CV (más de 100.000 copias/ml)
ASINTOMATICOS > 25% <100.000 DIFERIR (CIII) • Porcentaje de CD4 según edad.
• Desarrollo de síntomas clínicos.
• Adherencia de los padres o cuidadores para el régimen prescripto.
Los datos para analizar la toxicidad a largo plazo del TARV prolongado en
niños, aún están en estudio, por lo tanto la elección de drogas es más limi- Regímenes recomendados para inicio de TARV
tada que en adultos. Regímenes basados en IP:
Recomendado: 2 INTI + lopinavir/r (especialmente en niños < 2 años)*(AI)
2 INTI + ATV/r en mayores de 6 años. (AI)

114 115
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Alternativa: 2 INTI + fosamprenavir/r (AI) o darunavir/r (AI) en mayores basado en estudio sobre 87 personas experimentadas que recibieron TDF
de 6 años. o placebo plus OBR por 48 semanas. La dosis fija con FTC más EFV en 1 sola
*no administrar en neonatos con menos de 42 semanas de edad corregida y 14 días de edad posnatal por toma diaria favorecería la adherencia en adolescentes.
cardiotoxicidad.

Definición de fracaso
Resultados de estudio P1060 soporta la recomendación de los regímenes
Respuesta inmunológica incompleta
basados en IP: LPV/r, régimen preferido en niños de menos de 3 años, basa-
(en el término del primer año del TARV):
dos en datos obtenidos en relación a la supresión obtenida.
1) Por aumento no significativo de CD4:
El panel de DHHS, recomienda ATV con baja dosis de RTV o LPV/r para ini-
• en niños < 5 años de edad: con inmunosupresión severa, (CD4 15%)
cio de terapia en niños basado en la potencia virológica en estudios en ni-
que no logra aumentar > de 5 puntos en el porcentaje de CD4.
ños, alta barrera genética para desarrollo de resistencia, excelente perfil de
• en los niños >5 años de edad, con CD4 < 200 células/mm3 y que fra
toxicidad, disponibilidad de estudios sobre dosis y experiencia en pacientes.
casa en aumentar 50 células/mm3.
También LPV/r puede ser usado en niños de >42 semanas de gestación
2) Por descenso significativo de CD4.
postmenstrual y 14 días de edad, mientras que ATV/r debe ser usado en
3) Descenso >5 puntos en el porcentaje de CD4 por debajo del valor pre-
niños > 6 años.
tratamiento, en cualquier edad.
Fosamprenavir puede ser considerado en niños mayores de 6 años con baja
4) descenso de CD4 absolutos por debajo de la línea de base preterapia
dosis de ritonavir. Se aconseja no indicar en una dosis diaria.
en > 5 años.
Otros IP son considerados en especiales circunstancias :
Fosamprenavir sin ritonavir en mayores de 2 ños.
Respuesta virológica incompleta:
ATV sin ritonavir en mayores de 13 años o de más de 39 Kg de peso.
1) Disminución < 1,0 log10 . respecto de la línea de base después de 8 -12
semanas de iniciado el TARV.
Regímenes basados en INNTI
2) Niveles de CV detectables (> de 200 cop/ml) a los 6 meses de iniciada
Recomendado: > 3 años: 2 INTI + efavirenz (AI)
terapia.
Alternativa: < 3 años: 2 INTI + nevirapina (AI)
3) Carga viral por encima del nivel de detección en forma repetida y utili-
zando métodos ultrasensibles luego de 12 meses de iniciado el TARV.
INTIs recomendados: AZT + 3TC/FTC (AI)
TDF + 3TC/FTC en >12 años (Tanner 4-5)(AI)
Rebote viral:
ABC + 3TC/FTC (AI)
1) Incremento de copias de ARN en niños que tuvieron una carga viral no
detectable, pero persisten con niveles bajos de detección de RNA (uti-
Tenofovir en combinación con lamivudina o TFC en niños de más de 12
lizando métodos ultrasensibles), especialmente si es de más de 1.000
años con estadio de Tanner 4-5 (AI): fue recientemente aprobado por FDA
copias /ml.

116 117
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Fracaso clínico: Presencia de alguno de estos eventos clínicos.
1) Deterioro del desarrollo neurológico.
2) Deterioro del desarrollo pondoestatural.
3) Infecciones o enfermedades severas recurrentes.
Regímenes recomendados ante fracaso de TARV
FRACASO CON INNTI DOS NUEVOS INTI MAS IP/r *
FRACASO CON CON IP DOS INTI (*) + INNTI
DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*).
DOS INTI (*) + IP/r alternativo (*) + INNTI.
FRACASO MÚLTIPLE >INTI+ 1 NUEVO IP/r*
>INTI+ IP COMBINADO/r (LPV/r+ SQV o LPV/r +
ATV)
Considerar agregar T20, ETV o Inhibidor de la
integrasa.
INTIs + IP/r + Etravirine.
INTIs + IP/r +T20 y/o Inhibidor Integrasa y/o
Antagonista de CCR5
INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r)) + ETR
INTI + RTV booster +IP (DRV o LPV/r) + T20 y/o
A.CCR5 y/o Inh.integrasa.
(*) basado en test de resistencia.
Indicación de test de resistencia en niños
Recomendar:
• Todos los niños antes de iniciar TARV (AII)
• Niños y adolescentes con infección reciente.
• Fracaso virológico y/o inmunológico.(AI)
118
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Aquellos púberes y adolescentes con infección perinatal deberán recibir
dosis de antirretrovirales según Escala de desarrollo de caracteres sexuales
secundarios (Escala de Tanner)
Escala de Tanner I-II: deberán recibir dosis pediátricas.
Escala de Tanner III: realizar monitoreo estricto de parámetros virológicos,
inmunológicos y toxicidad.
Escala de Tanner IV-V: evaluar regímenes y dosis de adultos.
BIBLIOGRAFÍA
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119
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XII

ADHERENCIA AL TARV
El tratamiento de la infección por HIV/SIDA es actualmente continuo y
para toda la vida de la persona afectada, por lo tanto la adherencia al régi-
men de tratamiento es esencial para la reducción de la morbi- mortalidad.
En los últimos años hemos asistido a los beneficios extraordinarios de la
terapia antirretroviral, sin embargo, el entusiasmo generado por estos éxi-
tos recientes se ha visto opacado por factores de origen biológicos, clínicos,
sociales y económicos que limitan el acceso a los tratamientos y su éxito
terapéutico.
Por ello se considera importante que en el momento en el cual el médico tra-
tante resuelva iniciar el TARV se tome algunos minutos más de la consulta para
valorar si el paciente está realmente en condiciones de iniciar el tratamiento
de manera continua, es decir, con supuesta franca adherencia al mismo.
Para ello se recomienda lo siguiente:
Antes de comenzar el TARV valorar la decisión del paciente y las posibles
barreras a la adherencia
En primer lugar es importante aclarar la diferencia entre aceptación y ad-
herencia al TARV.
La aceptación del TARV suele ser entre el 80 y 85%. Las dificultades con las
que se asocia están en relación con la credibilidad del paciente hacia el profe-
sional que le indica el tratamiento, o a referencias de malas experiencias por
parte del paciente (“tengo amigos que tomaron remedios y se murieron”).
En relación a la adherencia al TARV las cifras oscilan entre el 40 y el 80%,
y las principales dificultades se relacionan con los eventos y/o efectos ad-
versos, con el número de comprimidos, la dosis diaria y su relación con los
alimentos y con vivencias del propio paciente (“no puedo confiar a nadie
que estoy tomando esta medicación o lo tengo que hacer en soledad”).
El documento de consenso del Grupo de Estudio del SIDA sobre el trata-
miento antirretroviral del adulto de enero de 2010 define adherencia al
tratamiento antirretroviral (TARV) como la capacidad del paciente para im-
plicarse correctamente en la elección, inicio y cumplimiento del mismo a fin
de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral.

Factores relacionados con
el paciente
Depresión
Consumo de alcohol o drogas
recreativas
Trastornos de conducta
Baja capacidad resolutiva
ES PRECISO RECONOCER, DISCUTIR Y REDUCIR AL MÁXIMO LOS PROBLEMAS
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE
Factores relacionados con el sistema
de atención
Existencia de seguridad social
o tratamientos para rehabilitación
Tratamientos continuos, soporte
social o familiar
Hoy día se acepta que la adherencia al tratamiento tiene tanta importancia
como la potencia de las drogas elegidas. Con el uso de los primeros trata-
mientos combinados con IP sin potenciar, se evidenciaba la necesidad del
95% o más de adherencia para lograr la supresión durable en los pacien-
tes. Estudios recientes, sugieren que en pacientes que reciben regimenes
basados en INNTI o IP/r se podría lograr el objetivo terapéutico con niveles
menores de adherencia.
Los factores que contribuyen a la posibilidad del éxito o fracaso terapéutico
son: la alta replicación viral y mutación del HIV, el diferente grado de potencia
de los regímenes terapéuticos, el estado evolutivo de la infección por HIV y la
experiencia previa que el paciente haya tenido con los antirretrovirales.

120 121
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Se sabe que los médicos no pueden predecir cuáles de sus pacientes ad-
hieren a la terapia y casi siempre se estima una adherencia por encima
de la real. No debe considerarse sólo el porcentaje de dosis omitidas sino
también los patrones de adhesión subóptima. Las interrupciones de trata-
miento (más de dos días sin tomar ningún fármaco) presentan mayor re-
percusión en la respuesta viral que la omisión ocasional de dosis.
Muchos factores han sido asociados tanto con la adherencia como con la
falta de la misma:
Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento antiretroviral:
Factores predictores de adherencia
• Capacidad del soporte emocional y físico en la vida del paciente.
• La habilidad del paciente para incorporar la medicación en su rutina.
• La noción de que la adherencia subóptima conlleva a la resistencia.
• El reconocer que la toma de todas las dosis es crítica.
• Sentirse confortable tomando su medicaciones frente a otros.
• Disponer de un domicilio fijo, de contención social, afectiva o
familiar y una buena calidad de vida relacionada con la salud.
• Cumplir con los controles clínicos.
Los factores predictores de no adherencia
• Falta de confianza entre el paciente y su médico.
• Continuar con la ingestión de drogas o alcohol.
• Estar cursando una enfermedad o trastorno mental.
Existe evidencia de que el tratamiento de la depresión se asocia
a una mejor adherencia al TARV y que la asociación de dicha
patología con mala adherencia, aumenta la mortalidad.
• La falta de comprensión por parte del paciente para identificar
sus medicamentos.
• Esquemas ARV complejos
• La inaccesibilidad del paciente al nivel de atención óptimo.
122
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• Varios estudios han establecido una relación estadísticamente
significativa entre la percepción del paciente de síntomas de li-
podistrofia y el fracaso en el mantenimiento de la adherencia.
• Consensos de diversas agencias, organismos y sociedades cientí-
ficas plantean que en ningún caso, ante una predicción de posi-
ble adherencia inadecuada al tratamiento por parte del pacien-
te, se le negará el acceso y la posibilidad de realizarlo (OPS/OMS,
GESIDA, SADI).
1. Características del paciente: lo primero es la discusión entre el pa-
ciente y su médico con respecto al plan de tratamiento a seguir. Esto
puede ocupar 2 ó 3 consultas, en las cuales se debe evaluar la com-
prensión acerca de la enfermedad y su tratamiento, la confianza en la
terapia prescripta, el apoyo con que puede contar, las circunstancias
de vida y la presencia o no de alteraciones del estado mental por uso
de sustancias psicoactivas, la presencia o no de depresión o tensión
psicológica. Por el contrario, la adherencia no parece estar influida por
características demográficas, nivel de educación, estado socioeconómi-
co u ocupación. El paciente debe comprender que su primer TARV será
la mejor oportunidad para la buena evolución de su enfermedad.
2. Relación medico-paciente: este vínculo juega un rol fundamental
en la generación de la confianza necesaria que oficia de sostén en la
adherencia. Profesionales con mayor experiencia y capacitación, que le
dedican más tiempo a la consulta, con más posibilidades de continui-
dad en la asistencia y de ser contactados, obtienen mejores resultados.
3. Se deben acordar pautas en relación al esquema terapéutico: do-
sis, horarios, restricciones dietéticas e información sobre efectos cola-
terales. Las personas asintomáticas tienen mayor probabilidad de pre-
sentar tasas bajas de adherencia porque el tomar la medicación no se
traduce en una mejoría de su calidad de vida.
123
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
4. Equipo terapéutico: Hechos que promueven la adherencia incluyen:
la disponibilidad de un equipo con experiencia, vinculados con otras
áreas (servicios para tratamiento de pacientes que usan drogas ilegales
y servicios de salud mental, sociólogos, etc.) flexibilidad en las horas de
atención y personal que apoye a los pacientes en forma imparcial.
Intervenciones para promover la adherencia al TARV:
Intervenciones con el paciente:
La valoración de la adherencia debe ser una práctica habitual, integrada
al interrogatorio inicial y en cada consulta. El profesional de la salud debe
realizar preguntas abiertas, estableciendo un lazo de confianza mutua, sin
juzgar, aconsejando y acompañando al paciente.
Se deben generar rutinas para que logren integrar los medicamentos a sus
actividades cotidianas, vinculando a los mismos con señales claramente
identificadas (por ej.: comidas, sus programas de televisión favoritos, reloj con
alarma, recuerdos telefónicos, etc.) El tratamiento del uso de drogas ilegales,
y de las enfermedades mentales junto a la acción de grupos de apoyo, son
frecuentemente las mejores herramientas para optimizar la adherencia.
Hay diferentes métodos que han sido utilizados en numerosos estudios con
resultados alentadores. Entre otros se recomiendan:
Cuestionarios
Sencillos, económicos y útiles cuando estiman la adherencia en periodos
cortos y especialmente cuando el paciente se identifica como no adheren-
te. Deben ser adaptados a las diferentes poblaciones estudiadas.
Concentraciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales
Se considera el método más objetivo. Tiene limitaciones dado que requiere
técnicas de laboratorio por el momento caras y complejas, por lo que ac-
tualmente no es aplicable de rutina.
124
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Evolución clínica y laboratorio
La carga viral y el estado inmunológico deben analizarse siempre que se
estudie la adherencia, pero no debe considerarse como un método de esti-
mación de ésta, sino como una consecuencia.
Sistemas de control electrónico
Los sistemas de control electrónico de apertura de los envases han sido uti-
lizados con resultados contradictorios. De alto costo y complejidad, su valor
es cuestionado.
Recuento de medicación
Se trata de un método indirecto que consiste en aplicar la siguiente fórmula:
N° de unidades dispensadas – N° de unidades devueltas
% de Adherencia = ----------------------------------------------------------------------- x 100
N° de unidades prescritas
Requiere la colaboración de los pacientes aportando la medicación sobran-
te para proceder a su recuento. Su uso rutinario exige disponibilidad de
tiempo y personal.
Registros de retiro de medicación
Este método presenta una aceptable especificidad y sensibilidad. Tiene
como requisito la entrega de medicación en forma centralizada y con un
pormenorizado registro. Limitación: la entrega de la medicación no es sinó-
nimo de cumplimiento correcto.
Intervenciones hacia el equipo de salud:
El inicio de la terapia antirretroviral es en raras ocasiones una emergencia
médica. Por lo tanto entrevistas periódicas con el paciente hacen posible
que se establezca un ambiente apropiado para generar confianza y así po-
125
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
der determinar el momento justo en que el paciente está en condiciones
de comenzar su tratamiento. La identificación precisa de este momento es
la base fundamental de la adherencia, una vez establecida la rutina se po-
drán implementar todas las técnicas para mejorar la misma. La evaluación
periódica de la adherencia, hecha por el médico, después de comenzado el
tratamiento, es esencial para mantener esta conducta. Los obstáculos de-
ben ser identificados y manejados adecuadamente. Los regímenes se deben
evaluar en cada visita, y las medicaciones innecesarias se deben eliminar.
Se ha demostrado que la adherencia tiende a caer con el tiempo y por tanto
las estrategias empleadas para mejorarla deben dirigirse no sólo a incre-
mentarla sino a mantenerla constante. Los efectos secundarios se deben
investigar, evaluar y modificar para determinar si por tal motivo se debe mo-
dificar el tratamiento. Se debe solicitar apoyo de la familia, amigos, pareja,
otros pacientes para complementar y enriquecer la comunicación, y reducir
las dificultades. Se debe intentar en todos los pacientes, pero principalmente
en aquellos con dificultades comentadas de antemano, ofrecer regímenes
que se administren una o dos veces al día y sin restricciones con las comidas.
Tratamiento directamente observado: (DOT)
El DOT en el cual el equipo de salud observa la ingestión de medicamentos
por parte del paciente se esta utilizando con éxito para el tratamiento de la
tuberculosis, donde la adherencia también es subóptima. El DOT no puede
recomendarse de forma generalizada. Podría ser de utilidad en pacientes
con situaciones especiales (reclusos, marginación social extrema, trastor-
nos cognitivos severos o demencia asociada al SIDA y usuarios de drogas
en programas de recuperación) Es difícil de realizar, dado que requiere per-
sonal y, a diferencia de la tuberculosis, se debe mantener de por vida.
Se debe garantizar la disponibilidad de medicamentos sin interrupciones,
en una estructura que le brinde seguridad al paciente. El ambiente médico
debe estar adaptado a la población que se está atendiendo.
126
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Las nuevas tecnologías, como mensajes de texto (SMS), correo electrónico
e Internet, brindan a los profesionales de la salud la posibilidad de comuni-
cación adicional con los pacientes (enviando recordatorios para el retiro de
la medicación, la correcta toma de las drogas, etc.)
Son necesarios más estudios de investigación empleando nuevas tecno-
logías de comunicación en intervenciones sobre la adherencia para poder
determinar la aceptabilidad, viabilidad y eficacia adaptadas a diferentes
contextos socioculturales. No obstante, estos métodos tendrían como con-
trapunto, el resguardo de la confidencialidad y el riesgo de despersonaliza-
ción de la práctica médica.
Ninguna de estas intervenciones es suficiente por sí sola. Es importante utili-
zar diferentes técnicas en combinación, para reducir al máximo la aparición
de cepas resistentes a una o más drogas en un individuo y su diseminación
a otros, por la inadecuada valoración y control de la adherencia.
Actualmente se recomienda combinar varios métodos para obtener infor-
mación de la situación real del paciente. Se considera un mínimo aceptable
la asociación de un cuestionario validado y el registro de retiro de farmacia
en forma periódica.
127
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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128
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XIII
TARV EN PAREJAS SERODISCORDANTES
A principios de la pandemia del HIV la mala evolución de los pacientes por la
alta morbimortalidad que presentaban, sumado a la posibilidad de transmi-
sión del HIV a través de la inseminación artificial, resultaba en la negativa de
los especialistas en reproducción asistida a atender parejas serodiscordan-
tes para HIV. Influía además en la decisión el riesgo de transmisión vertical.
Se podría decir que en esos momentos existían razones médicas, de biosegu-
ridad, éticas, personales y legales para justificar la negativa a efectuar el ma-
nejo terapéutico del paciente HIV reactivo, tanto en lo relacionado a técnicas
para lograr el embarazo como para el tratamiento de la infertilidad.
En 1996 la evolución de la infección por HIV/SIDA presentó un cambio fun-
damental debido a la aparición de la terapia antirretroviral de alta efica-
cia (TARV), que acompañada de un adecuado manejo de las infecciones
oportunistas, motivaron una disminución franca de la morbimortalidad que
modificaron la calidad y expectativa de vida de los pacientes.
El HIV/SIDA dejó de ser una enfermedad con alta morbimortalidad para
convertirse en una infección crónica, que motivó en las parejas con HIV, un
aumento del deseo de tener hijos.
Posteriormente dos hechos importantes ocurrieron en la temática del HIV y
Reproducción, uno en 1994 con el protocolo 076 presentado en Yokohama,
Japón, que mostró que con la administración de AZT a la madre a partir de
la semana 14 y al recién nacido durante las primeras seis semanas de vida
se lograba disminuir la transmisión vertical del 25.8 al 8,6%.
El otro hecho significativo se observó con el procesamiento del lavado del
semen (incluye swim up), que presentó Augusto Semprini en 1998 en el
16º Congreso Mundial de Fertilidad y Esterilidad, con el cual se extraían las
partículas de HIV del plasma seminal y las presentes en células no esper-
matozoides (macrófagos, linfocitos). De esta manera conservaba los esper-
matozoides, libres de HIV-RNA y provirus de DNA por remoción completa,
129
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
por el método mencionado. En la actualidad no hay datos concretos que el
espermatozoide pueda transmitir el HIV ya que como carece de receptores
CD4 en su superficie y no posee correceptores CCR5 ni CXCR4, éste no po-
dría ingresar al mismo e infectarlo.
Esto modificó radicalmente el manejo de las parejas serodiscordantes en
lo relacionado a lograr el embarazo, debido a la importante mejora de la
transmisión vertical y horizontal, con lo cual el deseo de ser padres se siguió
incrementando.
Por lo mencionado, las técnicas de reproducción asistida (TRA) de baja y alta
complejidad pasaron a considerarse herramientas seguras para que las pa-
rejas serodiscordantes lograran el embarazo, ya que habitualmente su infer-
tilidad estaba relacionada al uso del preservativo por practicar sexo seguro.
En los últimos años y por el alto costo de las TRA de alta complejidad se
fueron buscando otras opciones, como mantener relaciones sexuales no
protegidas durante el período periovulatorio, en aquellos pacientes bajo
TARV y con CV no detectable.
Un grupo español (Barreiro P y Soriano V) presentó en el 7º Congreso de
Terapia con Drogas en Infección con HIV, realizado en Glasgow en 2004,
los beneficios del TARV en 74 parejas serodiscordantes, en que se excluía
la infertilidad, y el integrante HIV + estaba con TARV y CV < 50 cop/ml por
un tiempo superior a 6 meses, teniendo relaciones sexuales naturales sólo
en el período periovulatorio. Nacieron 75 recién nacidos sin ningún caso de
infección por HIV en ellos o a la pareja.
En junio de 2008 la cohorte Suiza informó que los pacientes HIV reactivos
con TARV y con CV ND por más de 6 meses, adherencia adecuada al mismo
y sin ETS presentaban un riesgo mínimo de transmisión. Asimismo se refirió
a que la pareja seronegativa era la única con derecho a rehusarse a usar
preservativo con su pareja HIV+.
Esto motivó importantes discusiones ya que el semen y la sangre se com-
130
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
portan como dos compartimientos diferentes y si bien en la mayoría de los
casos hay concordancia entre la CV de ambos, diferentes grupos demostra-
ron que en hasta un 5% podría existir discordancia.
Por otro lado la CV se refiere a la concentración del HIV y no refleja exactamen-
te infectividad por más que ésta se encuentra claramente asociada al riesgo de
transmisión siendo generalmente mayor cuanto más elevada es la CV.
En 2011 el protocolo 052 ha mostrado que en el grupo con TARV la trans-
misión se reduce en un 96%, lo cual da más valor a lo enunciado por la
cohorte Suiza.
Tal es así, que en numerosos países la mayoría de los especialistas en re-
producción y HIV que asisten a parejas serodiscordantes están de acuerdo
con la modalidad de mantener relaciones sexuales sin protección en las
circunstancias mencionadas, durante el período periovulatorio si no se trata
de un caso de infertilidad en la pareja.
No obstante se desea recalcar que se conservarían las TRA para los casos
con infertilidad o cuando se desee tener el mínimo riesgo.
Se debe señalar que no hay consenso a nivel mundial para establecer una
norma universal para parejas serodiscordantes para HIV ya que aunque
con TRA no se ha observado transmisión al integrante HIV no reactivo de la
pareja, no hay un número comparable de casos de parejas serodiscordan-
tes que cumpliendo los criterios de la cohorte Suiza, haya mostrado ausen-
cia de infección al otro integrante durante un tiempo prolongado. Esto lleva
a que numerosos grupos prioricen el uso de TRA siempre que sea posible.
Sin embargo se requiere más tiempo y mayor número de casos para llegar
a un consenso aunque posiblemente la tendencia, a nuestro entender, va a
estar en la aplicación complementaria de ambas modalidades.
131
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Por otro lado se han realizado otros estudios para disminuir la transmi-
sión sexual, pero en este caso administrando medicación antirretroviral al
miembro HIV negativo de la pareja serodiscordante.
Uno de ellos el TDF2 comparaba pacientes que tomaban TDF/FTC vs place-
bo y mostró que el riesgo de contraer la infección por HIV disminuyó entre
un 63,6 y un 77,9% en aquellos que tomaban TDF/FTC en relación a los
que tomaban placebo.
Otro estudio el Partners PrEP evaluó pacientes HIV no reactivos que toma-
ban TDF vs TDF/FTC por tener parejas positivas y mostró que los que to-
maban TDF tenían una disminución del riesgo de adquirir el HIV del 62%
mientras que en el grupo con biterapia esta disminución era del 73%.
Se desea recalcar que estas modalidades en personas HIV – tienen un lugar
complementario pero importante en el manejo de las parejas serodiscor-
dantes que desean tener hijos, que se deberá tener en cuenta, y seguirlas
evaluando ya que en la actualidad su aplicación no está consensuada.
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133
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
XIV
SUSPENSION DE TARV
No existe evidencia que sustente el beneficio de suspender la terapia anti-
rretroviral, excepto por razones de toxicidad que impidan reemplazar uno
o más de los componentes del régimen para continuar con un tratamiento
alternativo.
Los resultados del estudio SMART entre otros, han sido concluyentes en
cuanto a las desventajas de interrumpir el tratamiento en sujetos clínica-
mente estables.
Dos situaciones clínicas que merecen considerarse por separado son: la in-
terrupción del tratamiento luego su inicio en la infección aguda y durante
la gestación. Aunque no existen aún ensayos clínicos controlados al respec-
to, luego de la evidencia acumulada, incluyendo los nuevos conceptos del
tratamiento como prevención, favorecen la continuidad del tratamiento en
ambos escenarios clínicos.
Interrupción de tratamiento en situaciones especiales
A. Toxicidad grave: Se refiere a los casos de acidosis láctica, citopenias, dete-
rioro de la función renal y hepatotoxicidad grave durante el curso del TARV.
En estos casos es recomendable una pronta re-evaluación del paciente para
la reintroducción de la terapia con drogas de diferente perfil de toxicidad.
B. Tratamiento de coinfecciones: En caso de co-infecciones con tuberculo-
sis, o micosis sistémicas pueden ocurrir interacciones entre los inhibidores
de la proteasa y la rifampicina o el itraconazol que afecten negativamente
la eficacia de uno o ambos tratamientos. En el caso de interacciones far-
macológicas asociadas al tratamiento de coinfecciones, debe considerarse
iniciar o reiniciar la terapia ARV en base a las condiciones clínicas e inmu-
nológicas del paciente.
Finalmente, los pacientes coinfectados con el virus de la HBV, que suspen-
dan su tratamiento con 3TC, FTC o TDF, deben ser cuidadosamente moni-
toreados por el riesgo de presentar una exacerbación de su hepatitis que,
en algunos casos, puede ocasionar daño hepático grave.
134
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
C. “Fatiga” al TARV: Es el caso de pacientes que solicitan una interrupción
del TARV y desean un periodo libre de medicación o presentan temor a los
efectos tóxicos acumulativos del TARV (ej, lipoatrofia). Estos sujetos, deben
ser aconsejados claramente sobre los riesgos asociados a la progresión de
la enfermedad (eventos definidores de SIDA), como así también de compli-
caciones cardiovasculares, hepáticas y renales (eventos serios no definido-
res de SIDA) y de la mayor posibilidad de transmisión del HIV. En el caso
de alteraciones morfológicas, pueden sugerirse drogas alternativas con
diferente perfil de toxicidad, ejemplo: cambio de AZT por TFC o Abacavir.
D. Otras: Existen otras situaciones, como la presencia de una enfermedad
intercurrente (pancreatitis, gastroenteritis) o la indicación de una cirugía,
donde es necesario evitar la ingesta oral, motivo por el cual se requiere la
suspensión del TARV. No existen datos de farmacocinética que permitan
utilizar con seguridad comprimidos antirretrovirales desintegrados o los
contenidos de las cápsulas para administración por sonda enteral. En estos
casos se sugiere utilizar las soluciones orales o inyectables disponibles (AZT,
3TC, NVP, LPV/r, FPV, DRV, T-20)
Si los componentes del TARV tienen vida media similar, las drogas pueden
ser suspendidas simultáneamente; si contienen drogas de vida media dife-
rente, (ej., EFV o NVP) se recomienda interrumpir los INNTI y mantener los
INTI por algunos días más (se desconoce cuánto tiempo, pero se recomien-
da mantenerlos entre 5 y 7 días más), o introducir un IP como monoterapia
durante el periodo de “washout” de los INNTIs – 1 a 2 semanas- antes de la
interrupción definitiva. En caso de reintroducirse la NVP, luego de una sus-
pensión prolongada (mayor de dos semanas) se administrará a dosis de 200
mg por día durante 14 días, seguidos por la dosis plena de 400 mg diarios.
135
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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136
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XV
SIMPLIFICACION DEL TARV
Frente al desafío que impone optimizar la adherencia al tratamiento, la
simplificación es una estrategia de la mayor importancia para una terapia
antirretroviral efectiva. En esa dirección se ha pronunciado recientemente
ONUSIDA en el documento Tratamiento 2.0 que prioriza el uso de regíme-
nes simplificados para mantener la adherencia a largo plazo. En este apar-
tado no se considerarán cambios de tratamiento originados por toxicidad.
Se identifican al menos 3 situaciones en la práctica clínica donde es posible
intentar una simplificación del tratamiento:
1. Reducción en el número de tomas diarias (una vez por día versus
dos o más veces por día)
2. Reducción en el número total de comprimidos
3. Reducción en el número de componentes del régimen (2 versus 3
clases) incluyendo estrategias de inducción-mantenimiento.
Como primer regla, un régimen o componente debe ser reemplazado por
otro al menos “no inferior” de acuerdo a resultados de estudios clínicos con-
trolados. Adicionalmente, se evaluaraán riesgos de toxicidad, tolerancia,
preferencias del paciente e interacciones con medicación concomitante,
antes de proceder a la simplificación. Los costos de la medicación pueden
incidir en las decisiones.
Como segunda regla, un régimen debe ser simplificado recién cuando se
haya logrado el control de la replicación viral (carga viral plasmática no
detectable en al menos dos determinaciones seguidas). En general es re-
comendable no cambiar una droga por otra de menor barrera genética al
desarrollo de resistencia (ej., IPs o INTIs por NVP, EFV o RAL).
1. Reducción de tomas diarias
El análisis de estudios observacionales sugiere que regímenes de una vez
por día aventajan a aquellos de dos veces por día para alcanzar y sostener
137
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
la supresión de la replicación viral. Regímenes administrados dos veces por
día pueden simplificarse por regímenes de una vez al día, modificando algu-
no de sus componentes o aún manteniendo los mismos.
Las simplificación sugerida en este escenario incluye el cambio de AZT/3TC
por ABC/3TC, TDF/FTC o TDF/3TC los cuales, co-formulados o por sepa-
rado, permiten una única administración diaria, mayor eficacia virológica
y/o menores efectos adversos. En pacientes naive que iniciaron un primer
tratamiento con inhibidores de la proteasa en dos tomas diarias es posible
simplificarlos a una toma diaria sin cambiar el IP, (LPV/r 800/200 mg; DRV/r
800/100 mg y FPV/r 1400/200 mg) o cambiando a un régimen con ATV/r
300/100. Un cambio a este último régimen puede favorecer además el per-
fil lipídico de los pacientes.
En el año 2010 la FDA aprobó el uso de LPV/r en una única dosis para pa-
cientes experimentados, sin embargo no se ha recomendado para aquellos
que se presenten con más de tres mutaciones asociadas a resistencia al
lopinavir incluyendo L10F/I/R/V, K20M/N/R, L24I, L33F, M36I, I47V, G48V,
I54L/T/V, V82A/C/F/S/T, y I84V (5)
Pacientes respondedores a un tratamiento inicial con inhibidores de la pro-
teasa reforzados con ritonavir y dos análogos de nucleósidos, pueden ser
simplificados en forma segura a un régimen de 1 INNTI (efavirenz o nevi-
rapina) más dos INTI, siempre que se disponga de un test de resistencia
inicial (histórico) que no indique mutaciones asociadas a ellos. Reciente-
mente, se ha aprobado el uso de una nueva formulación de Nevirapina (XR)
que permite una toma diaria de un único comprimido. Debe recordarse que
el inicio de nevirapina en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250
células y hombres con CD4 superiores a 400 células puede asociarse a rash
y toxicidad hepática.
138
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
2. Reducción del número de comprimidos
La reducción en el número de comprimidos también puede mejorar la ad-
herencia aún en regímenes de una vez por día. La forma más efectiva de
hacerlo es utilizando las co-formulaciones. La mayor experiencia se ha ob-
tenido con el régimen de “un comprimido-una vez por día” de EFV/TDF/FTC.
Una formulación genérica de EFV/TDF/3TC ha recibido aprobación tentati-
va por la FDA. Recientemente se ha aprobado en EEUU el uso de Rilpivirina
combinado con TDF y FTC en una toma diaria. Esta última combinación,
no es de primera elección para pacientes con carga viral basal superior a
las 100.000 copias/ml. Como se menciona previamente, pacientes en tra-
tamiento con nevirapina dos veces por día podrían recibir la nueva formula-
ción de liberación prolongada en una toma diaria.
Las co-formulaciones con nucleósidos que demostraron actividad en ensa-
yos clínicos controlados incluyen TDF/FTC, ABC/3TC, y AZT/3TC. La admi-
nistración de TDF y 3TC en combinación con EFV mostró eficacia superior
a la combinación D4T/3TC aún después de 288 semanas de tratamiento
iniciado en el contexto del estudio GS 903.
Pacientes con supresión virológica durante un régimen inicial de atazana-
vir reforzado con ritonavir (300/100 mg) y dos INTIs, pueden suspender
ritonavir aumentado la dosis de atazanavir a 400 mg en una única toma
diaria. Existe experiencia limitada de esta estrategia fuera del ámbito de
estudios clínicos controlados y se recomienda sólo como alternativa ante
la intolerancia al ritonavir, con un seguimiento frecuente de la carga viral.
3. Reducción del número de drogas del régimen
Inducción (esquema clásico con 3 drogas)-Mantenimiento (monoterapia)
- esquemas sin INTI.
Estudios iniciales que exploraron cambios de la terapia estándar por regí-
menes menos complejos pero de potencia inferior, no fueron efectivos en
139
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

sostener el control de la replicación viral. La disponibilidad de inhibidores experimentaron fallo virológico en la rama de monoterapia versus ninguno
de la proteasa potenciados con ritonavir renovó el interés por investigar la en la rama de terapia combinada. Como en otros estudios de similar diseño
posibilidad de simplificar el tratamiento. no se detectaron mutaciones asociadas a los IPs.
Las nuevas estrategias buscaron además evitar la toxicidad asociada con la En resumen, aunque los datos sobre el uso de inhibidores de la proteasa
exposición prolongada a los INTI. como monoterapia en estrategias de inducción-mantenimiento son alenta-
Una vez controlada la replicación viral, se han generado datos de eficacia dores, existe escepticismo en generalizar esta estrategia fuera de estudios
con monoterapia potenciada de lopinavir, atazanavir y darunavir. clínicos controlados, donde los intervalos de monitoreo son generalmente
La mayoría de los estudios evaluaron la eficacia y seguridad de lopinavir menos frecuentes. Hasta la evaluación de nuevos datos no se recomienda
en pacientes con control previo de la replicación viral durante al menos 6 la monoterapia con IPs reforzados.
meses y exposición a LPV/r más 2 INTIs. En una revisión sistemática de Se ha ensayado el reemplazo de LPV/r por raltegravir (RAL). Basados en la
22 estudios, incluyendo 6 estudios randomizados y controlados, el uso de mayor proporción de pacientes con fracaso virológico en el contexto del
LPV/r fue de eficacia inferior a un comparador de LPV/r más dos INTIs. En estudio SWITCHMRK 1 y 2, que evaluó el reemplazo de LPV/r por RAL y
uno de los estudios, también se observó que los aumentos de la carga viral continuación de 2 INTIs, se desaconseja cambiar el IP por RAL.
en la fase de mantenimiento no se asociaban a la emergencia de mutantes
resistentes a lopinavir y que el reinicio de los INTIs permitía un nuevo con-
trol de la replicación viral.
El ACTG 5021 fue un estudio piloto no controlado, en el cual se evaluó el
mantenimiento con monoterapia de ATV/r en un acotado número de pa-
cientes (n= 36). De los 34 pacientes evaluados, el 91 % mantuvo el control
de la viremia durante 24 semanas.
Más recientemente, los estudios MONET y MONOI evaluaron el uso de
darunavir/r en monoterapia. En el primer estudio, 256 pacientes con carga
viral no detectable luego de 6 meses de tratamiento con IPs (n=57 %) o
INTIs (n=43 %) fueron randomizados a recibir DRV/r (800/100 una vez al
día) como monoterapia (n=127) o con 2 INTIs (n=129). A las 48 semanas
del estudio, la rama de monoterapia no fue inferior (análisis de TLOVR) a la
rama de terapia combinada con 2 INTIs. En el estudio MONOI, 256 pacien-
tes fueron asignados a recibir monoterapia (DRV/r) o terapia combinada
(DRV/r + 2 INTIs) después de 6 meses de control de la viremia. El análisis
por protocolo a las 96 semanas de la randomización mostró una tasa de
respuesta virológica del 94 % y 99 % respectivamente. Sólo 3 pacientes

140 141
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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142
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVI
EXPANSION DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMO
MECANISMO DE REDUCCION DE LA TRANSMISION
Desde el comienzo de la pandemia el número de personas infectadas con el
virus HIV se ha incrementado en el mundo y en nuestro país.
Pese a que en el último periodo la tendencia parece ser a una disminución
de casos nuevos siguen existiendo nuevas infecciones y muchas de ellas
vinculadas al desconocimiento de los pacientes de su infección.
En un estudio realizado en EEUU se observó que el 75% de las nuevas infec-
ciones eran ocasionadas por el 25% de las personas que viviendo con HIV
desconocían su situación. Aún hoy en ese país se calcula que de 1.200.000
personas que viven con HIV, un 20% desconocen su situación.
En nuestro país el “ Boletín sobre el VIH/SIDA en la Argentina Nº 27” publi-
cado por el Ministerio de Salud en noviembre del 2010 plantea: “A través
de estos estudios de prevalencia, de información demográfica y otra produ-
cida por los Servicios de Salud, se puede estimar que en la Argentina viven
hoy alrededor de 130 mil personas infectadas por el HIV, la mitad de las
cuales conoce su condición y, de éstas, el 69% es atendida por el sistema
público de salud” y continúa: “En los últimos años, la curva epidemiológica
de nuevas infecciones está estabilizada. De hecho, cada año, el Ministerio
de Salud de la Nación recibe notificaciones de alrededor de 5.000 nuevos
diagnósticos de infección por HIV”.
El Boletín N°28 explicita: “En el año 2009, esto representó una tasa de 12
diagnósticos de infección por cada cien mil habitantes. Ese mismo año, la
tasa de SIDA fue de 3,9 por 100 mil y la tasa de mortalidad por SIDA de 3,5
por 100 mil” ampliando más adelante: “No obstante estos avances, aún es
necesario mejorar estos indicadores. Entre ellos, diversos estudios revelan
que hasta un 50% de las personas infectadas en el país podrían descono-
cer su condición. Hoy en la Argentina, el 28% de las personas que podría
recibir tratamiento no lo hace debido a que, en su gran mayoría, no conoce
que está infectada”. En el mismo boletín se menciona que el 25% de los
nuevos diagnósticos en el año 2009 fueron tardíos.
143
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Si bien la prevención a través del cambio en las conductas sexuales, como el
uso estricto de preservativo ha demostrado su utilidad, hasta el momento
las campañas en ese sentido no han sido todo lo efectivas que se preci-
sa. En un estudio presentado en el IV Congreso de la Sociedad Argentina
de Infectología (2004) sobre “Incidencia de enfermedades de transmisión
sexual en personas viviendo con VIH” se observo que el 11% de 842 pa-
cientes tuvieron una nueva infección de transmisión sexual luego del diag-
nóstico de estar infectados por HIV, lo que evidencia la falta de consistencia
del sexo protegido.
Coincidiendo con estos datos una revisión de uso de preservativo en hom-
bres que tienen sexo con hombres mostró que aún es importante el número
de personas que tienen sexo anal no protegido.
Recientemente el “Centro de excelencia en VIH/SIDA de British Columbia”
cuyo Director es el Dr. Julio Montaner publica en la revista “The Lancet”
un artículo donde se analiza la posibilidad de incrementar el número de
pacientes en tratamiento como mecanismo para disminuir el aumento del
número de casos.
La evidencia sobre esta posibilidad se basaba en estudios como el ACTG
076 que demostró la utilidad del tratamiento con zidovudina en la preven-
ción de la transmisión vertical, el estudio de Quinn que demostraba la rela-
ción entre carga viral y transmisión en parejas heterosexuales, sumado a un
estudio en 393 parejas discordantes donde se evidencia la reducción de la
transmisión con el tratamiento.
Posteriormente Granich publica un artículo donde analiza en un modelo
matemático las distintas estrategias que se podrían utilizar para los próxi-
mos años en una población determinada. Las opciones son mantener el
sistema actual, tratar a todos con CD4 < 350, ídem más testeo universal
y tratamiento inmediato, ídem más medidas de prevención. Esta última
opción mostró ser la más efectiva permitiendo evitar en un periodo hasta el
año 2050, 7.350.000 muertes.
144
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En junio de 2010 ONUSIDA y la OMS lanzaron Tratamiento 2.0, una inicia-
tiva diseñada para alcanzar y sustentar el acceso universal y maximizar los
beneficios preventivos de la terapia antirretroviral. Tratamiento 2.0 plantea
ampliar el acceso al diagnóstico, tratamiento y a la atención relacionados
con el HIV mediante una serie de innovaciones en 5 áreas de trabajo prio-
ritarias: medicamentos, pruebas de diagnóstico, costos, prestación de servi-
cios y movilización de la comunidad.
El Marco de acción del Tratamiento 2.0 enumera las cinco áreas de trabajo
prioritarias que componen los elementos claves de la iniciativa y establece
un marco estratégico para guiar las acciones dentro de cada una de ellas
durante la próxima década.
El grupo de British Columbia publica otro trabajo donde muestra la reduc-
ción de nuevos diagnósticos en la medida en que se aumenta el número de
pacientes tratados mientras en el mismo período se aumenta la cantidad
de pacientes con otras infecciones de transmisión sexual como la sífilis.
Un nuevo estudio muestra que junto a las medidas de prevención el au-
mento de pacientes en tratamiento es útil en la reducción de la transmisión
en un grupo de usuarios de drogas intravenosas en un grupo de adictos
urbanos en EEUU.
Recientemente se publicó el estudio “Prevention of HIV-1 Infection with
Early Antiretroviral Therapy” que mostró que el tratamiento iniciado en
forma precoz disminuye un 96% el riesgo de transmisión en parejas se-
rodiscordantes. Este estudio fue valorado en la revista Science como el “el
Scientific Breakthrough” de 2011.
En nuestro país los días 21 y 22 de noviembre de 2011 se llevó a cabo la
“Jornada de Discusión: Expansión del diagnóstico y tratamiento oportuno
en personas con VIH, como un medio para la prevención de la transmisión”
coorganizada por la Sociedad Argentina de Infectología y la Dirección de
Sida y ETS del Ministerio de Salud y con el auspicio de ONUSIDA y OPS.
Cien expertos de todo el país debatieron la evidencia llegándose a la con-
clusión de que es un importante avance y que debemos explorar la estrate-
145
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
gia de expansión del diagnóstico y tratamiento para mejorar la prevención
de la transmisión del HIV.
Sin embargo como plantea el artículo publicado por Gardner esta estrate-
gia se debe acompañar de medidas que aseguren la adherencia ya que el
autor calcula que solo el 19 % de los pacientes con VIH de EEUU están con
carga viral indetectable.
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146
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XVII
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE (SRI)
Introducción
El SRI en pacientes infectados por el HIV es una consecuencia adversa de la
restauración de la respuesta inmune específica frente a diversos patógenos
u otras condiciones clínicas durante las primeras semanas o meses del inicio
del TARV o del cambio de un tratamiento fallido, que se manifiesta por el
empeoramiento clínico paradójico de patologías latentes o recientemente
diagnosticadas a pesar de un aumento de los CD4. Si bien, en la mayoría de
los pacientes la aparición del SRI se asocia a un aumento del recuento de
CD4 este aumento per se no es una evidencia directa de la mejoría del sis-
tema inmune. La ausencia de aumento de CD4 no indica la falta de restau-
ración de la respuesta inmune, dado que algunos casos de SRI ocurren dentro
de las 2 primeras semanas de inicio del TARV, antes de que se pueda detectar
recuperación en los niveles de CD4. En consecuencia, aunque el incremento
en los recuentos de estas células se observa con frecuencia y puede orientar,
no constituye un elemento de diagnóstico, específico o esencial.
La incidencia del SRI en la literatura médica se basa en estudios retrospec-
tivos y varía entre el 10 y el 25%.
El SRI no es un fenómeno nuevo ni exclusivo de los pacientes que reciben
TARV. De hecho, puede existir en pacientes no HIV que presentaron una inmu-
nodeficiencia grave y que restauran su función inmunológica en forma rápida.
En los pacientes con infección por HIV, el SRI ha sido asociado a diversas
infecciones oportunistas (IO) y a procesos no infecciosos. Dentro de las IO
las producidas por micobacterias son los más frecuentes, otros patógenos
involucrados son Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, virus de la he-
patitis B y C, toxoplasma gondii, y Pneumocystis jiroveci, entre otros.
Aunque no existe una definición uniforme, el diagnóstico de SRI requiere
del empeoramiento de una infección conocida (SRI “paradójico”) o la apa-
rición de una infección latente (SRI “desenmascarado”) en el contexto de
una buena respuesta al TARV. Además, deben ser excluidos otros diagnós-
ticos alternativos, como una infección oportunista nueva, la toxicidad por
fármacos, progresión de la enfermedad primaria debido a resistencia a los
medicamentos o la falta de adherencia.
147
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
En la Tabla 1 pueden observarse los patógenos y las enfermedades que se
han relacionado con el SRI en pacientes HIV que inician TARV.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollo de SRI que se han establecidos en
distintos estudios clínicos son los siguientes:
1. Recuento de CD4 bajo (<50 cel/ml).
2. Fuerte respuesta al TARV (con disminución de más de 1 log en el
momento de hacer el diagnóstico)
3. Presencia de antígenos de patógenos oportunistas (relacionados a
infección activa e infección sub-clínica).
4. Presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de
enfermedades (HLA-A2; B44; DR4 para herpes virus o TNFA-308;
IL-6 174G para mycobacterias).
Clínica
Las manifestaciones de este síndrome son proteiformes, ya que depende-
rán de la infección o la enfermedad de base que actúe como disparador del
mismo; se destaca entre estas manifestaciones la presencia o reaparición
de fiebre elevada e inexplicable.
Para establecer el diagnóstico se han sugeridos criterios que se basan en
hallazgos de estudios publicados, estableciéndose que para diagnosticar
SRI se requiere dos criterios mayores o dos menores y uno mayor.
Criterios propuestos para el diagnóstico de SRI en pacientes HIV con TARV
Criterios Mayores
A. Presentación atípica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes
que responden al TARV.
• Enfermedad localizada (ganglios linfáticos, hígado, bazo).
• Reacción inflamatoria exagerada.
148
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
- Fiebre severa, sin causa establecida.
- Lesiones dolorosas.
• Respuesta inflamatoria atípica en tejidos afectados.
- Granulomas, supuración, necrosis.
- Infiltrado celular inflamatorio linfocítico perivascular.
Progresión de disfunción orgánica o extensión de lesiones pre-existentes
luego de definición de mejoría clínica post tratamiento germen-específico
antes de inicio de TARV y exclusión de toxicidad al tratamiento y nuevos
diagnósticos.
Desarrollo o ampliación de lesiones que ocupan espacio en cerebro
post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis cerebral.
Neumonitis progresiva o desarrollo de neumonía organizada post tra-
tamiento para TBC pulmonar o Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
Instalación nueva o empeoramiento de uveítis/vitreítis post resolu-
ción de retinitis por CMV.
Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado.
Extensión de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolución subsi-
guiente o regresión parcial sin inicio de radioterapia, quimioterapia
sistémica o terapia intralesional.
B. Disminución de los niveles plasmáticos de HIV-RNA >1 log10 copias/mL.
Criterios Menores
• Aumento de recuento de CD4 post TARV.
• Incremento de la respuesta inmune específica para un patógeno
relevante (ej.: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada
para antígenos micobacterianos).
• Resolución espontánea de enfermedad sin terapia antimicrobia-
na específica o quimioterapia tumoral con continuación de TARV.
149
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Patogénesis
El intervalo de tiempo entre el inicio de TARV y la instalación del SRI es muy
variable, la mayoría de los casos informados se presentan dentro de los 2 a
3 primeros meses, con rangos publicados de 2 semanas hasta varios meses
incluso años.
Este fenómeno se desencadenaría cuando ocurre la redistribución de los
linfocitos de memoria CD45Ro. La recirculación de esta población linfo-
citaria, antes retenida en el tejido linfoide, puede facilitar que las células
específicas dirigidas contra los patógenos ganen acceso a los sitios de in-
fección y se comprometan en la respuesta inflamatoria del huésped contra
el antígeno extraño.
En pacientes que desarrollan SRI “desenmascarado”, los perfiles de citoqui-
nas basales son similares a los de individuos con infecciones oportunistas
activas, pero se puede observar un aumento de interferón gamma (IFN-γ)
y proteína C-reactiva en comparación con los individuos que inician TARV,
pero no desarrollan SRI. Otro estudio mostró que los pacientes con HIV
que han desarrollado SRI (“desenmascarado y paradójico”) tenían mayo-
res niveles dedímero D y proteína C-reactiva en comparación con aquellos
que no lo hicieron. Además, en el momento en el que se manifiesta el SRI,
hay un aumento de células CD4 tuberculino-específicas que producen las
citoquinas asociadas a Th1, IFN-y factor de necrosis tumoral-alfa. Algunos
casos de SRI aparecen durante las 2 primeras semanas de TARV, lo que
refleja la rápida mejoría en la función inmune, secundaria a la caída en la
carga viral e independiente del número absoluto de CD4.
Por lo dicho anteriormente podríamos distinguir entre:
a- la forma temprana, que se presenta durante los tres primeros meses de
TARV y parece resultar de una respuesta inmune contra patógenos opor-
tunistas viables los cuales están presentes a menudo como infección sub-
clínica. Una excepción puede ser el SRI por Virus Varicela Zóster, el cual se
presenta en ocasiones, luego de un tiempo mayor a tres meses, debido a
que esta infección se reactiva infrecuentemente.
150
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
b-la forma tardía, que se presenta después de un mes hasta años luego de
iniciar TARV, y parece resultar de una respuesta inmune contra antígenos
de patógenos oportunistas no viables. Ejemplos característicos lo constitu-
yen la linfadenitis criptocócica y la uveítis asociada a CMV.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroi-
des en los casos leves a moderados y reservar los corticoides para aquellos
casos más graves o que no resuelven luego de las primeras semanas. En
muy pocas ocasiones será necesario suspender el TARV. En los casos de SRI
con hepatitis B ó C, puede ser necesario suspender los antirretrovirales has-
ta que mejoren las enzimas hepáticas, ya que puede ser difícil determinar
el grado en que la terapia antirretroviral contribuye a la toxicidad hepática.
Si el paciente tiene coinfección con hepatitis B en principio no deberán sus-
penderse las drogas con utilidad para esta patología (tenofovir, lamivudina,
emtricitabina) pero si podrían cambiarse otros fármacos del esquema que
provoquen toxicidad hepática.
Prevención
La forma más efectiva de prevención del SRI implicaría el inicio de la tera-
pia antirretroviral antes de que se desarrolle inmunosupresión avanzada. Es
importante evaluar a los pacientes con bajos niveles de CD4, sobre todo si
provienen de zonas de alta prevalencia de tuberculosis y criptococosis ya
que con frecuencia tienen enfermedades subclínicas y podrían desarrollar
enfermedades graves.
El factor de riesgo principal para el SRI asociado con TBC es el comienzo del
TARV dentro de los 2 primeros meses de régimen antifímico, cuando una
cantidad sustancial de carga antigénica de las micobacterias aún puede
estar presente. Este intervalo de tiempo provoca la sincronización de las
reacciones paradójicas asociadas con el tratamiento antituberculoso y con
el SRI y de esta manera, maximiza el riesgo de deterioro clínico.
151
 hepáticos, osteomielitis,
Comisión de SIDA y ETS cerebritis.
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Mycobacterium Neumonitis, síndrome Continuar TARV;
tuberculosis de distress respiratorio, antibióticos,
adenopatías periféricas, esteroides
hepatitis, tuberculosis del
SNC, perforación intestinal,
fallo renal, epididimitis.
Mycobacterium Lesiones cutáneas Continuar TARV;
leprae Dapsona
La frecuencia elevada de estas reacciones provocó la recomendación, por Cryptococcus sp. Meningitis, parálisis, Continuar TARV;
parte de algunos investigadores, de retrasar el inicio del TARV al menos 2 pérdida de la audición, esteroides,
meses luego del comienzo del tratamiento antituberculoso. Sin embargo, abscesos, mediastinitis, antifúngicos
algunos estudios retrospectivos sugirieron que, si bien dicho retraso puede adenopatías periféricas.
efectuarse en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 100 células/ml,
Pneumocystis Neumonitis, síndrome Continuar TARV;
los que presentan cifras por debajo de este valor tienen un riesgo elevado
jiroveci de distress respiratorio. esteroides,
de morbilidad y mortalidad por infecciones oportunistas, por lo que sería antibióticos
conveniente tratarlos en forma más precoz. Se destaca la necesidad de la
detección de infección por micobacterias en aquellos pacientes a quienes Histoplasma sp. Granulomas en nódulos Continuar TARV,
linfáticos, piel. antifúngicos
se planea el inicio de TARV. Recientemente tres estudios importantes se
han presentado para tratar de definir el mejor momento de inicio de TARV Virus de la Hepatitis Evaluar discontinuar
en pacientes que presentan tuberculosis: SAPIT Trial, CAMELIA study, STRI- Hepatitis B y C TARV; IFN
DE study (ACTG 5221) ver capítulo correspondiente.
Virus JC (LMP) Lesiones en SNC, infiltrados Continuar TARV;
Tabla 1 inflamatorios en la biopsia. esteroides; cidofovir

Patógeno o enfermedad Manifestaciones Manejo Virus BK Cistitis hemorrágica Continuar TARV;

terapia sintomática
Mycobacterium Piel, adenopatías Continuar TARV,
avium complex periféricas, infiltrados antibióticos, Virus herpes simple Lesiones ulceradas Continuar TARV,
pulmonares, granulomas esteroides crónicas, encefalomielits antivirales,
hepáticos, osteomielitis, esteroides
cerebritis.
Virus Varicela- Brotes recurrentes Continuar TARV,
Mycobacterium Neumonitis, síndrome Continuar TARV;
Zoster de herpes zoster antivirales, esteroides
tuberculosis de distress respiratorio, antibióticos,
adenopatías periféricas, esteroides
hepatitis, tuberculosis del Citomegalovirus Vitreitis, edema macular, Continuar TARV;
SNC, perforación intestinal, uveitis, tracción vitreo- IVIG; esteroides,
fallo renal, epididimitis. macular. vitrectomía,
antivirales
Mycobacterium Lesiones cutáneas Continuar TARV;
leprae Dapsona
Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones Continuar TARV,
Cryptococcus sp. Meningitis, parálisis, Continuar TARV; en piel y otros órganos. tratamiento
pérdida de la audición, esteroides, específico, esteroides
abscesos, mediastinitis, antifúngicos
152 153
adenopatías periféricas. Papillomavirus Inflamación de verrugas, Esteroides, cirugía
Virus herpes simple Lesiones ulceradas
crónicas, encefalomielits
Comisión de SIDA y ETS
SADI
Virus Varicela- Brotes recurrentes
Zoster de herpes zoster
Citomegalovirus Vitreitis, edema macular,
uveitis, tracción vitreo-
macular.
Sarcoma de Kaposi Aumento de las lesiones
en piel y otros órganos.
Papillomavirus Inflamación de verrugas,
y parapoxvirus molusco contagioso.
Parvovirus B19 Encefalitis focal
HIV Leucoencefalopatía
desmielinizante.
Chlamydia
Sindrome de Reiter, uretritis,
trachomatis balanitis circinada, artritis,
conjuntivitis hemorrágica.
Enfermedades Lupus eritematoso sistémico, Esteroides
autoinmunes
Enfermedad de Graves,
Polimiositis Artritis
Reumatoidea.
Desconocido Sarcoidosis
Desconocido Síndrome de Guillain Barré
Misceláneas Inflamación por pigmento
de tatuajes, E. de Peyronie,
vasculitis cerebral, erupción
de dermatofibromas.
154
Continuar TARV,
antivirales,
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
esteroides de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Continuar TARV,
antivirales, esteroides
Continuar TARV;
IVIG; esteroides,
vitrectomía,
antivirales
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155
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
XVIII
PROFILAXIS POST-EXPOSICION OCUPACIONAL
La exposición ocupacional a sangre y otros fluidos coloca a los trabajadores
de la salud en riesgo de adquirir infección por HIV. El riesgo global después
de una exposición percutánea ha sido estimado en estudios prospectivos
realizados en los EE.UU en 1/300 (0,3%) a 1/500 (0,5%) según la OMS. En
nuestro medio no se ha realizado un estudio de vigilancia epidemiológica
a gran escala pero datos aislados sugieren un riesgo similar (0.2 - 0.4%).
Este cálculo global, sin embargo, sobreestima el riesgo de algunos tipos de
exposición e infraestima el de otros.
Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inóculo, la ruta de ex-
posición y el tipo de accidente. En un estudio retrospectivo caso-control que
utilizó los datos de los programas de vigilancia epidemiológica de los Orga-
nismos de Salud Pública de los EE.UU., Francia y el Reino Unido, el riesgo de
infección luego de un accidente percutáneo estuvo asociado a tres factores:
• Cantidad de sangre indicada por la presencia de sangre visible
en el instrumento, un procedimiento que involucró la inserción
de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos esos
factores incrementaron significativamente el riesgo.
• Inóculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incre-
mentó significativamente cuando el paciente tenía enfermedad
por HIV avanzada.
• Uso de AZT post-exposición. Estuvo asociado en el estudio a
una reducción en el riesgo del 79% (odds ratio 0.21%).
El riesgo de infección en la exposición cutánea o mucosa ha sido estimado
en < 0.1% a 0.1% respectivamente. Al igual que en la exposición percutá-
nea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo
incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integri-
dad se encuentra visiblemente comprometida.
156
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre, tejidos,
secreciones genitales incluido el semen, líquidos pericárdico, pleural, pe-
ritoneal, cefalorraquídeo, amniótico, sinovial o fluidos con sangre visible.
La prevención del accidente es una de las medidas más efectivas para
reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones más efectivas son el
cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de
sangre y fluidos, el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas in-
termediarias en la instrumentación en medios quirúrgicos. El cumplimiento
exitoso de las precauciones universales involucra programas de educación
que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y comple-
tarse con ciclos periódicos de re-entrenamiento.
Conducta frente a la exposición:
Para el buen manejo de una exposición ocupacional es necesario crear sis-
temas que contemplen un rápido reporte del accidente laboral, una ade-
cuada evaluación de las características del mismo para poder decidir una
eventual PPE, un apropiado asesoramiento y un seguimiento del mismo.
El rápido reporte del accidente está relacionado con la necesidad de iniciar,
si correspondiera, la PPE lo más precozmente posible, dado que su inicio
temprano se relaciona con su efectividad
Se debe registrar la fecha y la hora de la exposición, los detalles del procedi-
miento que se había realizado, dónde y cómo ocurrió, el dispositivo utiliza-
do; detallar el tipo y cantidad del fluido o material implicado y la severidad
de la exposición (ej.: para exposición percutánea, profundidad de la herida
y qué tipo de fluido era; para exposición de piel o mucosa, el volumen esti-
mado del material y el tiempo de contacto y la condición de la piel, sana o
con lesiones).
Si la fuente fuera HIV positiva conocida se deberá registrar el estadio de la
157
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

enfermedad, el tratamiento antirretroviral que recibe y su carga viral. Si la
fuente fuera conocida pero su serología desconocida, se la deberá estudiar,
en lo posible con test rápido para HIV. No se recomienda la determinación
de Ag p24 o PCR, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos y que, aún
negativas, no descartan la infección. La única situación en la que se podría
considerar realizar una PCR cualitativa (no carga viral) es ante un recién na-
cido de madre HIV +, ya que será ELISA + por presencia de anticuerpos ma-
ternos sin que ello implique infección. La posibilidad de que la fuente esté
en período de ventana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas
las recomendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad.
La PPE no debe ser demorada por dificultades en realizar las determinacio-
nes o a la espera del especialista.
Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de la salud
que sufran exposición post-ocupacional una consejería especializada que
incluya asistencia psicológica e instrucciones para observar las medidas de
profilaxis necesarias para evitar la transmisión de la infección por HIV.
Aunque escapa a los alcances de esta guía no podemos dejar de recordar
que en toda exposición deben considerarse también las hepatitis B, C y la
profilaxis antitetánica si correspondiere.
Inicio de la PPE:
Idealmente dentro de las 2 horas de ocurrida la exposición. No está claro
hasta cuándo es útil el inicio de la profilaxis. La mayoría de las recomen-
daciones extienden el uso de la misma hasta las 72 hs. En muy alto riesgo
considerar iniciar PPE hasta los 7 días aunque su eficacia es dudosa ya que
no alcanzaría más allá del 25%. Pasado este tiempo se recomienda única-
mente el monitoreo de síntomas y signos de infección aguda.
Decisión de iniciar PPE:
EN HERIDAS PERCUTÁNEAS
Estado de infección por HIV de la fuente

Evaluación inicial y seguimiento del accidentado Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV -
La evaluación médica inicial y el seguimiento del accidentado incluyen exposición tipo1* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
tests por ELISA para detectar anticuerpos anti-HIV basal, a las 6 semanas, logía descono-
12 semanas y 6 meses posteriores a la exposición. No se recomienda repe- cida***
tir el control al año salvo que la fuente estuviera coinfectada con hepatitis
Menos Reco- Reco- Habitualmente
C y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente para
severa # mendar mendar no PPE. Conside-
HCV. No se recomienda la determinación de Ag p24 ni de PCR. Si la fuente PPE PPE rar PPE básica Considerar& No
resulta HIV negativa se suspenden la profilaxis y los controles. básica ampliada para fuente con PPE básica en PPE
En caso de indicarse PPE se solicitará por lo menos un hemograma basal. factores de riesgo sitios donde se
A las dos semanas se hará control de hemograma y función hepática y re- para HIV + atienden perso-
nal, más estudios según drogas utilizadas: glucemia (3TC e IP), orina (teno- nas con HIV

fovir), etc. La decisión de establecer PPE será consensuada entre la persona Más Recomendar
que ha sufrido la exposición accidental y un médico experimentado. severa # # PPE ampliada

* HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1.500 cop/ml).
158 ** HIV (+) tipo 2: Infección sintomática, primoinfección,
159 o carga viral alta.
*** Fuente con serología desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

* HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1.500 cop/ml). Elección de las drogas
**HIV (+) tipo 2: Infección sintomática, primoinfección, o carga viral alta.
***Fuente con serología desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay muestras. El AZT es la única droga que ha demostrado ser efectiva, a través del proto-
****Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador. colo ACTG 076, reduciendo la transmisión vertical del HIV en un 80%, in-
dependientemente de la resistencia del virus a la misma, como así también
# Menos severa: por ej. aguja sólida y herida superficial.
## Más severa: por ej. aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o una aguja en el estudio retrospectivo caso-control comentado anteriormente. Si bien
utilizada en arteria o vena de un paciente. estos resultados son discutibles ya que el tipo de estudio no es el ideal y
& “Considerar” indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona
existen fallas documentadas en su uso en humanos, un estudio prospectivo
accidentada y el médico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenzó, suspenderla si luego se controlado por placebo no es factible. El uso de otros agentes antirretrovi-
comprueba que la fuente era HIV negativa. rales en PPE está basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad.
Hasta ahora nunca se ha demostrado transmisión del HIV durante el período de ventana de la
fuente por lo cual se recomienda desestimar esta posibilidad. Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por profesio-
nales con experiencia en terapia antirretroviral.
EN SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA
(dermatitis, abrasiones ó heridas abiertas) Los regímenes recomendados son sugerencias que pueden modificarse de
Estado de infección por HIV de la fuente acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio, probable patrón de re-
sistencia del HIV en la fuente y terapias concurrentes, condiciones clínicas y
Tipo de HIV (+) HIV (+) Fuente cono- Fuente HIV - toxicidad potencial en el caso a tratar.
exposición tipo* tipo 2** cida pero sero- desconocida****
logía descono- Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la combinación
cida*** de AZT, 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se justifica para exposiciones
que suponen un alto riesgo de transmisión del HIV, es incierta su utilidad,
Volumen Conside- Reco- Habitualmente Habitualmente dado la potencial toxicidad agregada por el IP, en exposiciones de bajo
pequeño # rar PPE mendar no PPE. no PPE.
básica
riesgo. Hay datos preliminares que trabajadores de salud que han recibido
PPE
básica PPE reportan entre un 30- 90% de efectos colaterales, con un consecuente
No
PPE abandono de la misma de 24-36%. Efectos adversos serios como nefrolitia-
Gran Reco- Reco- Considerar PPE Considerar PPE sis, hepatitis y pancitopenia han sido reportados con el uso de combinación
volumen## mendar mendar básica para básica en sitios de drogas para PPE.
PPE PPE fuente con donde se atien- En caso de embarazo de la accidentada se deben tener en cuenta los mis-
básica ampliada factores de riesgo den personas
mos criterios que para la no embarazada para decidir PPE. Se le deben in-
para HIV HIV +
formar tanto los riesgos de infección para ella y el bebé así como los efectos
# Volumen pequeño: por ej. ej. pocas
pocas gotas
gotas adversos de las drogas. Se tendrán en cuenta las contraindicaciones de las
## Gran volumen: por ej. salpicadura
salpicadura con
con gran
gran cantidad
cantidad de
desangre.
sangre.
*/**/***/****/&/ : referirse
referirse aa tabla 14
14 drogas elegidas para PEP en relación a su teratogenicidad.

160 161
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Cuando se analiza la fuente hay que considerar si dicha persona ha recibido Régimen ampliado: Régimen básico + uno de los siguientes:
tratamiento antirretroviral y cuál ha sido el mismo. La resistencia puede ser
Dosis diaria Presentación Posología Observaciones
sospechada en el paciente fuente cuando se ha objetivizado una progre-
sión de la enfermedad o un persistente aumento de la carga viral o una ATV 400 mg/d Caps 200 mg 2 caps c/ 24 hs Buena tolerancia.
declinación en el conteo de CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de Ictericia
respuesta virológica a pesar del cambio de tratamiento. Sin embargo no
ATV/rito 300 mg/d + Caps 300 mg 1 caps de c/u Buena tolerancia
está dilucidado si en esta situación es necesario hacer una modificación en 100mg/d Caps 100 mg c/ 24 hs
los esquemas propuestos de PPE y si ello influirá realmente en el manejo de
EFV 600 mg/d Comp 600 mg 1 comp c/24 hs Indicado ante
la exposición ocupacional. Se aconseja consultar al especialista, pero NO intolerancia a IP.
retrasar el inicio de algún esquema de PPE, que luego podrá ser modificado. Contraindicado
El especialista procurará que el esquema incluya por lo menos una, ideal- en pac. con enf.
psiquiátricas y
mente dos drogas que la persona fuente no haya recibido. No es de utilidad en embarazo
realizar test de resistencia. f-AMP 2800 mg/d Comp 700 mg 2 comp c/12 hs Buena tolerancia

Los casos de seroconversión luego de una exposición a pesar de la instau- f-AMP/ 1400 mg/d Comp 700 mg 1 de c/u / c/ Diarrea
rito + 200mg/d Caps 100 mg 24 hs o los
ración de profilaxis se relacionan fundamentalmente a personas tratadas 4 comp c/24 h
únicamente con AZT, siendo el paciente fuente un individuo en tratamiento
antirretroviral. En algunos casos, aunque no en todos, en que se estudió el LPV/r 800 mg/d Comp 200/ 2 comp c/12 hs Diarrea
+ 200mg/d 50 mg Más caro
virus de la fuente, se observó sensibilidad disminuida al AZT.
El ritonavir puede conservarse fuera de la heladera durante la profilaxis de 28 días.
En base a todas estas consideraciones la SADI propone:
Régimen básico: Alternativo: En caso de no contar con otra opción se puede indicar para
De elección: ampliar el régimen básico Nelfinavir 2500 mg/día en dos tomas. Indicar 5
• AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación: comp 300/ comp de 250 mg c/12 hs.
150mg, indicar 1 comp c/12 hs. La PPE se mantendrá por 4 semanas.
Alternativos:
• Tenofovir (TDF) 300 mg/día+emtricitabina (FTC) 200 mg/día. Drogas no recomendadas o a usar con cautela:
Presentación: comp 300/200. Indicar 1 comp/día. Inhibidores de proteasa pueden presentar serias interacciones cuando se
• Tenofovir 300 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación por sepa- utilizan con otros medicamentos.
rado, ambas pueden administrarse una vez por día. La lamivudi- Nevirapina: hepatoxicidad. Ha sido asociada con insuficiencia hepática
na se presenta en comp de 150 y de 300 mg. severa que en un caso requirió un transplante de órgano luego de ser utili-

162 163
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
zada en un esquema de profilaxis post-exposición, por ello actualmente se
sugiere evaluar el beneficio de incluir esta droga frente al riesgo que puede
implicar su uso.
Abacavir: hipersensibilidad severa.
T20: ELISA falsos + en el control
ddI+d4T: pancreatitis, hepatotoxicidad
Drogas contraindicadas durante el embarazo:
1. Efavirenz: teratogénica en ratas
2. ddI+d4T: toxicidad mitocondrial y lactacidosis en el neonato
3. Indinavir: hiperbilirrubinemia, no usar en proximidad de parto.
4. Nevirapina: Riesgo de fallo hepático
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165
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XIX

MANEJO DE LA PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN

NO OCUPACIONAL (ENO)
Receptiva: Se entiende cuando la penetración la realiza una persona HIV
Introducción positiva.
La profilaxis antirretroviral no debe ser utilizada para reemplazar la adop- Insertiva: Es cuando la penetración la realiza una persona HIV negativa a
ción y el mantenimiento de conductas para prevenir la exposición, como una persona HIV positiva.
la abstinencia sexual, el sexo con personas no infectadas, el uso correcto
del preservativo, la no utilización de drogas endovenosas o la utilización de Los reportes de datos acumulados demuestran que la PPE iniciada dentro
equipos estériles. de las 72hs. después de la exposición y continuada por 28 días reduce el
riesgo de adquirir HIV.
Tratamiento de la exposición no ocupacional al HIV:
Tanto la exposición sexual como la sanguínea por compartir equipos de in- Riesgos potenciales de la profilaxis post-exposición (PPE)
yección pueden poner a los/las pacientes en riesgo de otras enfermedades, a) Reducción de las medidas de prevención
ya sea de transmisión sexual, hepatitis B ó C. En el caso de las mujeres la b) Toxicidad por drogas
exposición sexual tambien implica riesgo de embarazo. c) Adquisición de cepas resistentes

Riesgo de transmisión de HIV por un episodio de relación sexual sin preservativo. INDICACIONES
Recordar que la prevención de la transmisión es el método más efectivo
Relación Sexual Riesgo Estimado
para evitar el contagio.
Anal receptiva 0.5% (1 en200) a 3.0% (6 en 200)
a. Relaciones sexuales no protegidas con pareja HIV +

Vaginal receptiva 0.1% (1 en 1000) a 0.2% (2 en 1000) Receptiva Recomendar

Vaginal
Insertiva Considerar
Anal insertiva 0.065% (1 en 1500)
Receptiva Recomendar
Anal
Vaginal insertiva 0.05% (1 en 2000) Insertiva Considerar

Con eyaculación Considerar

Oral receptiva c/eyaculación Datos conflictivos pero es bajo Oral
Sin eyaculación No PPE

Compartir aguja con HIV+ 0.67% (1 en 150)

166 167
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Ante serología desconocida de la fuente sólo se indicará profilaxis si el profe- DEFINICIÓN DE RIESGO
sional considera que existe alto riesgo de que el contacto sea HIV positivo por Riesgo Mayor Riesgo Menor
sus hábitos (usuario de drogas IV, trabajador sexual, antecedentes de múlti-
ples parejas, fuente con ETS, fuente que es varón que tiene sexo con varón). Exposición de: vagina, recto, ojos, Exposición de: vagina, recto, ojos,
boca u otra mucosa, piel no intacta boca u otra mucosa, piel no intacta
b. Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo. o contacto percutáneo o contacto percutáneo
• Con pareja HIV+ que recibe TARV y tiene carga viral indetectable
Con: Sangre, semen, secreciones Con Orina, secreción nasal, saliva, sudor
considerar PPE. vaginales o rectales, leche o cualquier o lágrimas sin sangre visible.
• Con persona de alto riesgo de infección HIV evaluar cada caso fluído que esté visiblemente
en particular, considerando la frecuencia de que tales situacio- contaminado con sangre.
nes se repitan.
Cuando la fuente es HIV positiva Cuando la fuente es sospechosa de ser
c. Violación conocida HIV positiva
Las características de un violador lo ubican entre las personas con alto ries-
go de ser HIV +, y debe ser considerado como tal salvo que existiera la po-
sibilidad de estudiarlo. CONSIDERACIONES EN UDI
La situación es esporádica, por lo tanto si ha habido penetración y/o eya- Las prácticas de inyección en usuarios de drogas IV (UDI) se clasifican en:
culación, se indicará profilaxis SIEMPRE, recordando que la relación es en √ Alto riesgo: intercambio inmediato de la jeringa (probabilidad
general traumática, provocando laceraciones y heridas que aumentan la de transmisión 0.67%) y/o de la aguja.
posibilidad del contagio. √ Riesgo intermedio: intercambio diferido de una jeringa o inter-
cambio de “productos” a partir de una misma jeringa.
d. Situaciones Especiales √ Bajo riesgo: intercambio del resto del material (recipiente, agua
• Pinchazos accidentales en plazas, playas o la vía pública: no PPE de enjuage, filtros, algodón)
• Mordeduras: No PPE. Considerar profilaxis en algunos casos de
mordeduras profundas con sangre visible efectuadas por perso- Los siguientes factores aumentan el riesgo de la transmisión:
nas HIV+ o con alto riesgo de serlo. √ Inyección en grupo.
√ Inyección en 5º, 4º, 3º lugar.
√ Iniciación: la primera vez que la persona se inyecta.
√ No enjuagar la jeringa.
√ No limpiar el resto del material.

168 169
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Evaluación del riesgo y recomendaciones en adictos endovenosos Seguimiento de personas expuestas a ENO
• Visita clínica semanal
Prácticas de inyección Recomendación
• Test de ELISA para HIV: basal (test rápido), 6 semanas, 12 sema-
Alto riesgo Recomendado nas y 6 meses.
• Anticuerpos para hepatitis B y C. (AII)
Riesgo intermedio Considerar si hay factores que • Test para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trepo-
aumentan el riesgo de la transmisión.
nema pallidum y Trichomonas vaginalis.
Bajo riesgo: Recomendado • Hemograma y hepatograma basal, 2 y 4 semanas.
a)Al menos uno de los consumi- • Asesoramiento de conductas con riesgo desde la primer visita.
dores de drogas es HIV (+) Tratamiento a discutir si hay • Ofrecer inmunización para hepatitis A y B si no la hubiere recibido.
factores que aumentan el riesgo de • Indicar HBIG + vacuna en no inmunizados que tuvieron acci-
b)Otras situaciones la transmisión dente con HBV activa o aguda (AI) dentro de las primeras 24hs.
(AII). Si el paciente consulta después de los 14 días aplicar sola-
mente vacuna.
Comentario • Destacar la importancia de la adherencia a la profilaxis.
• La PPE no ocupacional no debe ser indicada para: • Explicar cuáles pueden ser los síntomas en caso de infección aguda.
1. personas con bajo riesgo de exposición • Si el paciente es HIV (+) en la evaluación basal, cambiar la profi-
(por ej.contacto con fluídos con piel sana) laxis por un tratamiento antirretroviral óptimo, si tiene indicación.
2. en personas que llegan a la consulta después de 72 hs. • En caso de signos o síntomas compatibles con seroconversión,
del probable contacto. solicitar antígeno p24, carga viral y confirmar diagnóstico con
detección de anticuerpos por los métodos convencionales.
Se debe considerar el uso de agentes antirretrovirales después de una • Todas las personas que reciben tratamiento deben firmar “Con-
ENO con riesgo elevado, como intervención precoz, teniendo en cuenta la sentimiento informado”
adherencia al tratamiento. • Valoración de los efectos adversos de la PPE tanto clínicos como
de laboratorio.
Los médicos que decidan el uso de la PPE con terapia antirretroviral deben ser • Personas < de 16 años en el momento de la exposición deben
profesionales altamente entrenados en el manejo de la enfermedad por HIV. ser evaluadas antes de iniciar el tratamiento, por pediatra con
La profilaxis antirretroviral no deberá ser administrada por decisión del experiencia en el uso de antirretrovirales en niños y adolescentes.
paciente, ya que es una medicación compleja y no constituye un trata- También se debe realizar reporte legal cumpliendo con los requi-
miento de primoinfección por HIV. sitos de acuerdo a cada situación.
• Las mujeres expuestas que estén embarazadas o que puedan es-

170 171
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
tarlo como consecuencia de la exposición deben ser evaluadas,
antes de iniciar tratamiento, por un obstetra y otros expertos en
tratamiento antirretroviral, para definir el mejor tratamiento para
la madre y el feto. Se le debe informar acerca de los limitados
datos disponibles con relación a seguridad sobre el feto y el ries-
go de toxicidad a largo plazo, como así también el riesgo según
edad gestacional. En el caso de que una mujer tenga una expo-
sición de riesgo y quede embarazada, ya sea que haya recibido
profilaxis o no en su momento, no debe indicarse mantener o
reiniciar la misma. Solo realizará controles con carga viral.
Profilaxis recomendada:
Hasta la fecha no hay esquema antirretroviral de eficacia absoluta.
Recomendación de 2 INTI
• En exposición con fuente desconocida y prevalencia de resis-
tencia al HIV en la comunidad < 15%.
Recomendación de 2 INTI + IP con Booster
• Fuente HIV + conocida que nunca usó TARV o con TARV y baja
probabilidad de tener resistencia.
• Contacto con HIV+ sintomático o antecedentes de resistencia
a drogas.
• Exposición con HIV desconocido con alta incidencia de resis-
tencia a drogas en la comunidad > 15%.
• En situaciones de asalto sexual.
INTI de elección
• AZT 600 mg/día + 3TC 300 mg/día. Presentación: comp 300/
150mg, indicar 1 comp c/12 hs.
• Tenofovir (TDF) 300 mg/día + emtricitabina (FTC) 200 mg/día.
172
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Presentación: comp 300/200. Indicar 1 comp/día.
• TDF 300 mg/día +Lamivudina (3TC) 300 mg/día. Presentación
por separado, ambas pueden administrarse una vez por día. La
lamivudina se presenta en comp de 150 y de 300 mg.
IP
• Lopinavir 800mg/día+ritonavir 200mg/día. Presentación: comp
200/50mg. Indicar 2 c/12 hs.
• Atazanavir 400 mg/día. Presentación: caps 200 mg. Indicar 2
caps c/24 hs. o Atazanavir 300mg./día indicar 1 caps. c/24hs. con
Ritonavir 100mg./cada 24hs.
• Fosamprenavir 2.800mg./día. Presentación: comp. 700mg. Indi-
car 2 comp. c/12hs. sin ritonavir o Fosamprenavir 1400mg./día
con ritonavir 200mg./día, indicados 700mg. c/12hs. más 100mg.
de ritonavir c/12hs.
• Saquinavir 2.000mg./día. Presentación:comp. 500mg. Indicar 2
comp. c/12hs. con booster de ritonavir 200mg./día, indicados
100mg. c/12hs.
Efavirenz 600mg. (ante intolerancia a IP, no embarazadas)
Algunas guías consideran a los Inhibidores de la Integrasa como una
alternativa más, pero dado la alta efectividad y tolerancia de otras dro-
gas, sumado al elevado costo, esta comisión no la recomienda para la
utilización en ENO.
• Si la fuente es HIV+ conocida y con antecedentes de TARV se
debe consultar con un especialista en TARV.
• Los INNTI sólo se deben usar cuando el paciente no tolera teno-
fovir o IP o si la fuente tiene antecedentes de resistencia a estas
drogas. Además Efavirenz no se debe indicar en mujeres con ries-
go de embarazo y NVP por riesgo de toxicidad hepática.
173
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS
Nevirapina: hepatotoxicidad
Abacavir: hipersensibilidad severa
Didanosina – Stavudina: pancreatitis, hepatotoxicidad
La asociación de triple nucleósidos se puede indicar sólo cuando no es po-
sible alguna de las alternativas arriba mencionadas. No está demostrado
que 3 drogas sean mejor que 2.
Esta recomendación es para casos en los que no se conocen datos de la
fuente potencialmente infectada. Para casos de exposición con fuente co-
nocida, la conducta terapéutica se basará en los antecedentes de trata-
miento ARV previos y/o actuales del paciente infectado.
Profilaxis recomendadas para otras enfermedades de transmisión sexual
(si correspondiera)
√ Ceftriaxona 250 mg IM (dosis única) + metronidazol 2 gr VO
(dosis única)+ azitromicina 1 gr (dosis única) ó doxiciclina
100 mg VO 2 veces al día durante 7 días
174
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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176
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XX
ENFERMEDAD OSEA
Las enfermedades osteoarticulares pueden aparecer en cualquier momen-
to de la evolución clínica de la infección, aunque la mayoría de ellas son
más frecuentes en etapas tardías.
Osteopenia/Osteoporosis
La osteoporosis es definida como un desorden del sistema esquelético ca-
racterizado por disminución de la masa mineral ósea con deterioro de su
microarquitectura y con el consecutivo incremento de su fragilidad.
Existen muchos estudios epidemiológicos que demuestran una mayor
prevalencia de disminución de la densidad mineral ósea (DMO) en la po-
blación infectada por HIV y aunque muchos investigadores no toman en
cuenta otros factores de riesgo como el tabaco, etc, existen cada vez más
evidencias que indican que la propia infección se asocia con una disminu-
ción de la DMO, que puede ser más importante en pacientes con otros fac-
tores de riesgo agregados.
Existen evidencias obtenidas en estudios experimentales y clínicos sobre
los efectos del HIV y del estado proinflamatorio asociado sobre el meta-
bolismo óseo.
Las proteínas del HIV pueden modular la función y el desarrollo de los os-
teoblastos y pueden afectar la osteoclastogénesis.
La gp 120 del HIV activa la expresión de la citoquina RANKL (receptor of
activated NFKb Ligand) en células mononucleares de sangre periférica e
incrementa la actividad osteoclástica.
La proteína Vpr (viral protein of regulation) del HIV, aumenta la expresión
de RANKL en células mononucleares de sangre periférica.
La activación proinflamatoria persistente en la infección por el HIV se ha
asociado con alteración en la formación y reabsorción ósea.
Algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral y el RANKL pueden
inducir la diferenciación de precursores de la médula ósea en osteoclastos,
177
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
lo que podría favorecer la reabsorción ósea y el desarrollo de osteoporosis.
Se ha encontrado correlación entre la carga viral plasmática del HIV y las
concentraciones de factor de necrosis tumoral y entre los marcadores de
reabsorción ósea y la activación del factor de necrosis tumoral.
Menor depósito de calcio en cultivos de osteoblastos incubados con sueros
de pacientes con cargas virales elevadas –más de 100000 copias– que en
aquellos con sueros de pacientes con viremias bajas – 120 a 4000 copias.
El TARV se ha asociado con DMO baja en numerosos estudios clínicos se-
ñalando un riesgo relativo de osteopenia de 2,5 en los pacientes con TARV
frente a los no tratados.
Con los datos actuales, puede decirse lo siguiente:
• Existe concordancia en varios ensayos clínicos en que cualquier
TARV se puede asociar con pérdida de masa mineral ósea, sobre
todo en el primer año – del 2 al 4%–, con recuperación parcial
posterior. Los datos citados del SMART refuerzan la misma idea.
• El rol de los IP en la ospeopenia/osteoporiosis está controvertido.
Hay datos recientes del ACTG 5224s vuelven a implicar a ATV/r
en la disminución de la DMO.
• De los INTI: AZT y TDF han sido relacionados con pérdida de
DMO. En el caso de TDF la mayor relevancia del fenómeno se da
en niños, aunque en adultos también existen publicaciones que
lo implican. Existen datos de 4 ensayos clínicos (GS 903; ACTG
5224s; STEAL; ASSERT) que indican que TDF se asocia con mayor
pérdida de DMO que los INTI con los que se compara, si bien en
ninguno de ellos se han observado diferencias en la aparición de
fracturas.
178
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En todo caso, parece prudente evitar iniciar tratamiento con TARV con ma-
yor impacto sobre el hueso en pacientes con osteoporosis conocida y/o an-
tecedentes de fractura no traumática.
Diagnóstico
La densitometría axial de rayos X de doble energía (dual energy X-ray ab-
sortiometry [DXA]) constituye el patrón de oro para el análisis de la DMO.
La DXA también nos permite predecir el riesgo de fractura y monitorizar la
evolución de la osteoporosis y su respuesta al tratamiento. Cada descen-
so de la DMO en una desviación estándar incrementa el riesgo relativo de
fractura al doble. El intervalo que debe transcurrir entre dos exploraciones
evolutivas es de dos años, aunque en pacientes con marcada pérdida de
masa ósea puede reducirse a un año.
Estudios orientados al diagnóstico de Osteopenia en pacientes
con infección por HIV
Menores de 50 años: opcional.
Si tiene más de dos factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable (nivel
C, categoría III)
Mayores de 50 años:
Sin (o menos de dos) factores de riesgo para osteopenia*: aconsejable
(nivel B, categoría II)
Más de dos factores de riesgo para osteopenia*: recomendado (nivel A,
categoría I)
*Se consideran factores de riesgo para fractura las siguientes circunstancias:
– Bajo peso corporal (por debajo de 58 kg o IMC por debajo de 20 kg/m2).
– Tabaquismo activo. La mayor intensidad del tabaquismo puede acentuar
el riesgo de DMO reducida.
– Excesivo consumo de alcohol.
– Edad mayor de 50 años.
179
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
– Historia de fracturas óseas en familiar de primer grado.
– Artritis reumatoide.
– Enfermedades asociadas con osteoporosis secundaria como hipogona-
dismo, menopausia precoz, hipertiroidismo, síndrome de malabsorción de
causa intestinal, hepatopatías crónicas, diabetes tipo 1 o enfermedad infla-
matoria intestinal.
Técnicas diagnósticas de osteopenia/osteoporosis
• Balance metabólico.
• Se aconseja realizar, junto a la densitometría, un balance me-
tabólico (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo y 25-OH vitamina D).
Más del 75% de los enfermos infectados por el HIV presentan
niveles insuficientes de vitamina D.
• Densitometría.
Parámetros de medición de DMO mediante DEXA
(densitometría doble-6000)
Se miden los siguientes parámetros en columna lumbar (L3-L4) y cuello femoral.
• t-score: Comparación del paciente con personas sanas de la misma raza y sexo en
el momento de mayor masa ósea (30 años)
• z-score: Comparación del paciente con personas sanas ajustadas por edad, raza y sexo.
Densidad ósea normal: t-score > 1
Definiciones:
1. Osteopenia: en mujeres postmenopáusicas y hombres de > 50 años: t-score entre
-1 y -2.5 en Dexa.
En mujeres premenopaúsicas y hombres de < 50 años: z-score < o igual a -2.
2. Osteoporosis: en mujeres postmenopáusicas y hombres de > 50 años: t-score < -2.5
en Dexa. En mujeres premenopaúsicas y hombres de < 50 años: z-score < o igual a -2.
4. Osteonecrosis: Muerte del tejido óseo por interrupción del flujo sanguíneo a deter-
minadas zonas sensibles del hueso, causando la muerte de elementos celulares. Las
zonas de presentación más frecuentes son: cabeza femoral y humeral, tibia proximal
y cóndilos femorales. La afectación de caderas es bilateral en más del 50%.
180
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPENIA/OSTEOPOROSIS
Relacionados con la Infección HIV
• Duración de la infección
• Carga viral elevada
• Alteraciones de la distribución grasa
Relacionados con el tratamiento
• Uso de tenofovir y posiblemente inhibidores de la proteasa
• Acidosis láctica
• Alteraciones del metabolismo de la grasa
Tratamiento de Osteopenia y osteoporosis
El manejo terapéutico de la osteopenia/osteoporosis radica en primer lugar
en su prevención; por lo tanto, debe dirigirse hacia la toma de medidas para
reducir los factores de riesgo asociados a la disminución de la DMO:
• Medidas no farmacológicas
El sedentarismo es un factor de riesgo importante: se recomienda fomen-
tar el ejercicio, caminatas diarias de al menos 30 minutos. Exposición solar
cuando sea posible de al menos 15 minutos diarios, recordando que los
filtros solares totales inhiben la absorción de vitamina D. Además se acon-
seja el abandono de hábitos tóxicos como el tabaquismo y la reducción del
consumo de alcohol.
• Aportes nutricionales
Para favorecer una buena homeostasis ósea es necesario ingerir minerales
como calcio, fósforo, magnesio, flúor y cobre. Se aconseja una dieta ade-
cuada con aporte de calcio con más de 800 mg/día; estas necesidades se
suplen con la toma diaria de lácteos, pescados, mariscos, verduras-hortali-
zas, legumbres, frutos secos, yema de huevo, etc.
181
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Además, se precisa de ingesta de vitamina A, C y en particular de vitamina
D, que se encuentra en alimentos como hígado, yema de huevo y lácteos
fortificados. Es también importante valorar la reducción de la ingesta exce-
siva de aquellos alimentos que interfieren en la absorción del calcio como el
exceso de: sal, alcohol, oxalatos, xantinas y cafeína.
• Suplementos de calcio-vitamina D
No existen estudios aleatorizados en pacientes HIV, que valoren el benefi-
cio de suplementos de calcio y vitamina D. En la población general, a dosis
de 1.200 mg/800 UI día de calcio y vitamina D, respectivamente disminuye
el riesgo de fractura en más del 12% tanto en hombres como en mujeres y
aumenta al 24% en aquellos con buena adherencia.
Los datos de eficacia en pacientes HIV de aportes nutricionales, se limitan
a estudios que los sitúan como el grupo control de los bifosfonatos, resul-
tando siempre inferior con relación a la ganancia de la DMO. Si se plantea
el tratamiento con vitamina D, es aconsejable conseguir un nivel de 25-OH
vitamina D >30 ng/ml. Hay que recordar que las necesidades de ingesta
de calcio varían con la edad, la gestación y el sexo. Además el umbral de
absorción de calcio elemental se limita al 50% del total del calcio ingerido
y este se satura a dosis superiores a 500mg por toma.
ra o el riesgo combinado de una fractura ósea mayor relacionada
con osteoporosis, para un paciente sin tratamiento para la osteo-
porosis entre los 40-90 años)
• En menores de 50 años se debe utilizar el Z-score como criterio
diagnóstico.
• La DEXA se repetirá al año de comenzado el tratamiento farma-
cológico.
Tratamiento Farmacológico
Existen pocos estudios farmacológicos en la población HIV positiva; sin
embargo, su metodología y diseño revelan la eficacia y seguridad de los
bifosfonatos (alendronato, 70 mg/semana VO; Risendronato 75 mg/mes
VO., Ibandronato: 150 mg/mes VO) para el tratamiento de la osteoporosis
en pacientes HIV positivos con tratamiento antirretroviral.
Se recomienda consulta con endocrinólogo para un adecuado seguimiento
y establecer pautas de duración del tratamiento.

Consideraciones antes de iniciar el tratamiento

En pacientes HIV con una edad inferior a 50 años recomendar medidas no far-
macológicas y el aporte de calcio y vitamina D; algunos autores recomiendan
repetir la DEXA al año antes de iniciar el tratamiento farmacológico. La elec-
ción de qué pacientes con infección por el HIV deben ser tratados se funda-
menta en los mismos criterios que en la población general, que se basarán en:
• T-score inferior a -2,5 y con más de 3% de riesgo de fractura de
cadera en la escala de FRAX en pacientes mayores de 50 años.
(La escala de FRAX permite estimar el riesgo de fractura de cade-

182 183
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXI
TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON TBC
El tratamiento de la tuberculosis (TBC) en el paciente con HIV-SIDA es simi-
lar al del paciente HIV negativo, es decir se recomienda el uso de la terapia
anti TBC optima con regimenes que incluyan rifampicina e isoniacida.
En el caso de la coinfección HIV-TBC un punto esencial es utilizar el TARV
con drogas anti TBC que no presenten interacciones, o que resulte en un
tratamiento subóptimo.
El diagnóstico de la TBC en la coinfección es similar al paciente HIV negati-
vo: es necesario realizar examen directo más cultivo y sensibilidad.
La PPD no es tan útil en la coinfección, y no debe ser utilizada como diag-
nóstico o screening. Para el tratamiento se recomienda el esquema diario
y supervisado.
En los casos donde no haya sospecha o confirmación de resistencia, el tra-
tamiento se deberá comenzar con 4 drogas: isoniazida (H), rifampicina (R),
etambutol (E) y pirazinamida (Z).
La duración del tratamiento es con las 4 drogas durante 2 meses la fase
inicial o primera fase, y luego se continua con 2 drogas (H+R) pero en un
plazo mayor que en inmunocompetentes.
Así, en las formas pulmonares la segunda fase es de 6 meses. En el caso de
localizaciones meníngeas la duración total del tratamiento deberá ser de 9
a 12 meses. Según la clasificación de OMS el paciente coinfectado con TB-
HIV se corresponde a la categoría I de clasificación y tratamiento.
185
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tratamientos para Tuberculosis, fármacos, abreviaturas e indicaciones Tratamiento conjunto antirretroviral y anti TBC
Las rifampicinas, en este caso hablaremos solamente de rifampicina (R),
Grupos de medicamentos Medicamento (abreviatura)
deben utilizarse siempre que sea posible, por lo tanto a continuación brin-
antituberculosos
(1ª y 2ª línea) Grupo damos datos acerca de su administración con TARV.
Grupo 1
Medicamentos antituberculosos Isoniacida (H) Rifampicina (R) Inhibidores no nucleosidicos de la TR
orales de primera línea Pirazinamida (Z) Etambutol (E) No recomendada, se puede usar con
R + NVP
Grupo 2 Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) dosis Standard de NVP y monitoreo
Medicamentos antituberculosos Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) de droga.
inyectables Viomicina (Vi) R + EFV Cuando se utilice recordar: EFV
Grupo 3 Ciprofloxacina (Cfx) Ofloxacina (Ofx) 800mg/día(>60 kg) o 600 mg/día
Fluoroquinolonas Levofloxacina (Lfx) Moxifloxacina (<60kg)
(Mfx)a Gatifloxacina (Gfx)a Inhibidores de proteasa
Grupo 4 Etionamida(Eto) Protionamida(Pto) R + IP sin booster No se usa
Bacteriostáticos antituberculosos Cicloserina(Cs) Terizidona (Trd)a
orales de segunda línea Ácido P-aminosalicílico (PAS) R + IP con booster No se recomienda por bajo efecto PK
Tioacetazona (Th)b y aumento de hepatotoxicidad.
Grupo 5 Clofazimina (Cfz) Inhibidores de integrasa
Medicamentos antituberculosos de Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv)
eficacia no clara (no recomendados Claritromicina (Clr) R +RAL = Utilizar con precaución. Si se utilizare,
por OMS para uso rutinario en Linezolid (Lzd) la dosis de RAL debe ser 800 mg dos
pacientes TB MDR) veces por día.
Inhibidores de entrada
Interacciones y toxicidad: R +MVC = No recomendada, pero se puede
Rifampicina interactúa con IP y con INNTR, inhibidores del CCR5 y antimi- utilizar al doble dosis de Maraviroc
cóticos como el fluconazol. (600 mg dos veces por dia)
La toxicidad a veces se superpone, es decir, cuando se presenta rash cutá-
R +T20 = Se puede utilizar
neo el mismo puede deberse a INNTI y R, la neuropatía periférica se puede
presentar tanto con H como con d4t. Es necesaria la vigilancia de los pa-
cientes con insuficiencia hepática.

186 187
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Cuando se inicia el TARV en pacientes con coinfección TBC+HIV
Las guías de la European AIDS Clinical Society (EACS), de octubre de 2011
recomiendan:
CD4 cél/mm3 Cuando iniciar TARV
<100 Comenzar tan pronto como sea posible, idealmente
dentro de las 2 semanas del tratamiento para TBC.
100-350 Tan pronto como se pueda, pero es posible esperar
hasta completar 2 meses de tratamiento para TBC,
especialmente cuan hay dificultades con interacción
de drogas, o toxicidades o dificultad para la adherencia.
>350 Diferir TARV según decisión medica.
Fracaso del tratamiento:
Los pacientes que después de 5 meses de tratamiento siguen o vuelven a
presentar baciloscopia positiva. También se dice del paciente con bacilos-
copia negativa antes de iniciar la terapia, pero positiva después de 2 meses
de tratamiento.
Las causas pueden ser:
√ Mala adherencia al tratamiento
√ Resistencia
√ Mala absorción de las drogas
√ Error de laboratorio
√ Variaciones biológicas que resulten en un paciente respondedor lento.
√ Falta de provisión continua de todo el esquema de tratamiento,
es decir la toma de drogas insuficientes o a dosis inadecuadas.

Dichas guías difieren de las de DHHS, que se transcriben a continuación, y Tuberculosis fármaco resistente (TBMDR)
que contemplan los datos de los estudios CAMELIA y SAPIT La resistencia a H+R se conoce como multiresistencia
Las causas son:
CD4 cél/mm3 Cuando iniciar TARV
√ Tratamiento previo no adecuado o no completo
< 200 Dentro de las 2 – 4 semanas del inicio del tratamiento √ Nacer o vivir en áreas de alta endemicidad de MDR
para TBC (AI) √ Historia de pobre adherencia

200 – 500 Dentro de las 2 – 4 semanas o al menos dentro de las
8 semanas del inicio del tratamiento para TBC (AIII)
> 500 Dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento
para TBC (BIII)
No hay consenso acerca del régimen ideal alternativo en casos de TBMDR,
pero hay acuerdo en que la duración del tratamiento en los coinfectados
debe ser de 18 meses a 2 años después del cultivo negativo.
Las drogas que se pueden utilizar en estos casos incluyen: quinolonas (le-
vofloxacina), estreptomicina, etionamida, cicloserina, kanamicina, capreo-
micina, amikacina y acido para amino salicílico. No hay datos reportados
acerca de interacciones entre drogas de 2ª línea y ARVs, salvo para etiona-
mida, y para PAS más tenofovir, pues ambas dan daño renal.

188 189
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tuberculosis multidrogarresistente (TB-MDR): Tratamiento Las indicaciones son las siguientes:

Principios de tratamiento
Primera Fase (6 Meses)
Por lo menos 4 medicamentos:
1 inyectable +
1 fluoroquinolona +
Todos los medicamentos de primera
línea a los que el M. tuberculosis sea
sensible
Todos los medicamentos de segunda
línea que sean necesarios hasta
completar 4 medicamentos
Segunda Fase (18 Meses)
Por lo menos 3 medicamentos
activos y bien tolerados
1 Fluoroquinolona +
Etionamida/Protionamida
Etambutol o Cicloserina
de acuerdo a sensibilidad
√ Paciente HIV positivo con PPD 2 UT > 5 mm. descartando previamente en-
fermedad tuberculosa.
√ Paciente HIV negativo que sea contacto intimo con un paciente bacilífero.
En pacientes HIV + con PPD negativa considerar en:
√ Lesiones compatibles con imágenes fibróticas en la radiografía de tórax.
√ Malnutrición severa.
Alternativas para el tratamiento de la TBC latente:
√ Isoniazida por 6 meses, a razón de 5mg/kg/día (300 mg/día).
De elección.
√ Rifampicina (600 mg/día) mas isoniazida por 3 meses
√ Rifampicina mas pirazinamida por 2 ó 3 meses.
Controlar toxicidad hepática.
BIBLIOGRAFÍA

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune:
En los pacientes con TARV se puede observar que como consecuencia de la
restauración inmune se produce la recuperación de respuesta inflamatoria
a los bacilos TBC. En estos casos puede ocurrir una exacerbación de sínto-
mas y signos de TBC y se denomina Síndrome de Reconstitución Inmune.
La frecuencia es variable, entre 7 y 36% y esta relacionado con el trata-
miento conjunta de ambas patologías, con recuento de linfocitos CD4+
con valores bajos, disminución de la carga viral plasmática y generalmente
formas extrapulmonares.
El tratamiento se basa en el mantenimiento de ambos tratamientos espe-
cíficos más el agregado de antiinflamatorios no esteroides; en casos persis-
tentes se puede agregar prednisona a 20-40 mg/día durante 4 a 8 semanas.
Tuberculosis latente
El tratamiento de la TBC latente o quimioprofilaxis es un tema aun no acla-
rado completamente, es necesario descartar primero TBC activa.
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191
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
XXII
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) EN PACIENTES
HIV REACTIVOS
Introducción
Con la introducción del TARV los pacientes con infección por HIV/SIDA
que adhieren al seguimiento y a la terapia antirretroviral han disminuído
dramáticamente la morbimortalidad lo que les ha ocasionado una franca
mejoría en la calidad y expectativa de vida. Sin embargo condiciones no
marcadoras de SIDA como la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha vuel-
to una causa importante de morbilidad y mortalidad y representa el 30 %
de la mortalidad no relacionada al HIV/SIDA y por lo menos el 10 % del
total de muertes de los pacientes HIV reactivos.
Se debe tener en cuenta que las alteraciones metabólicas pueden afectar la
adherencia del TARV constituyendo una importante amenaza a largo plazo.
El objetivo primario del TARV es controlar la enfermedad por HIV/SIDA pero
en la actualidad se debería evaluar el RCV de cada paciente en particular,
ya que los mismos pueden presentar condiciones basales que incrementen
dicho riesgo así como también otras, relacionadas al HIV mismo y al TARV.
En la actualidad los estudios efectuados tienden a señalar que la infección
por HIV está relacionada a arteriosclerosis acelerada y a eventos cardiovas-
culares ya sea en pacientes con o sin TARV.
Los pacientes HIV reactivos presentan factores de riesgo para el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares. Además, se observa frecuentemente
síndrome de lipodistrofia y alteraciones cardiovasculares, se encuentren o
no los pacientes bajo TARV, en una proporción similar. La asociación entre
TARV y ECV permanece poco clara; sin embargo la prevalencia del síndro-
me metabólico (SM) es alta en pacientes HIV+ pero no más elevada que
en la población general. La hipótesis actual es que el SM se produciría por
insulinorresistencia (dislipidemia aterogénica con moderado aumento de
TG y aumento del colesterol total con disminución del colesterol HDL). Se
asocia con hipertensión (HTA) y obesidad central. Si bien hay numerosas
clasificaciones, la que más se tiene en cuenta es la del National Choleste-
rol Education Program Adult Treatment Pannell III. Algunos estudios en la
192
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
población general señalan que el SM está asociado con un incremento de
dos veces el RCV aunque otros estudios no han encontrado que el mismo
incremente el RCV. Sin embargo en la actualidad, existe más evidencia de
que el SM incrementa el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. La ma-
yoría de los estudios realizados a la fecha señalan una prevalencia del SM
en pacientes con HIV/SIDA entre el 17%-45,5%, y se ha observado más en
los que reciben IP y en los mayores de 50 años.
CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL RIESGO
CARDIOVASCULAR EN LA INFECCIÓN POR HIV Y TARV
El HIV afecta en forma directa la función del endotelio vascular debido a los
efectos “inflamatorios” que genera. Tal es así que en la actualidad algunos
consideren a la enfermedad por HIV/SIDA, “una enfermedad inflamatoria
provocada por el HIV”. Un estudio reciente, evaluando el engrosamiento de
la íntima-media de la carótida, mostró que la ateroesclerosis es más severa
en los HIV positivos que en los controles y que dicho riesgo se asocia en
igual magnitud al efecto que ocasiona el tabaco.
Hay estudios recientes que muestran que la prevalencia de los factores de ries-
go (FR) tradicionales de ECV es mayor en la población HIV+ que en la comu-
nidad en general. Tal es el caso del tabaquismo, donde más del 50 % de los
pacientes HIV reactivos fuman), lo que significa que la prevalencia en los HIV+
es significativamente más alta que en HIV-. Asimismo los FR tradicionales se
relacionan con la hiperlipidemia, la cual se incrementa con algunos ARVs.
Los factores relacionados con la infección por HIV y su tratamiento eran
considerados menos significativos en aumentar el RCV, que los factores
tradicionales. La incidencia de la ECV es mayor en los pacientes HIV+ que
en los no reactivos. Los pacientes con o sin TARV presentan mayor RCV a
cualquier edad siendo en la actualidad mayor del 50%.
Los pacientes HIV positivos con proteína C reactiva (PCR) elevada tienen 4
veces mas riesgo de tener un IAM que los HIV negativos con PCR normal.
193
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
No obstante evaluar la PCR como marcador de ECV no está aún estable-
cido.Se ha sugerido que la deficiencia de Vitamina D puede participar en
la disfunción endotelial pero se requieren más estudios para llegar a una
conclusión definitiva.La rigidez arterial está fuertemente asociada con el
CD4 bajo y es considerado un factor de RCV.
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD METABOLICA Y DEL RCV
EN PACIENTES HIV POSITIVOS
Se debe evaluar lo siguiente:
• Presencia de ECV o equivalentes cardiovasculares: accidente cere-
bro vascular (ACV), evento vascular periférico, aneurisma de aorta
abdominal, HTA, diabetes, ya sean personales y o familiares.
• Factores de Riesgo (FR) inmodificables: a) Edad (incrementa el
riesgo de enfermedad isquémica en HIV+ y -: 6-7 % por año)
b) Sexo: Hombre (H): = > 45 años. Mujer (M) = > 55 años.
• FR modificables o tradicionales: a) Tabaquismo (Ta), b) Hiperlipe-
mia. c) Diabetes. d) HTA: = > 130/85 mmHg o con medicación an-
tihipertensiva (MAHT). La HTA incrementa entre 30 y 80% el ries-
go de evento coronario y fallo cardíaco congestivo tanto en HIV
+ como en negativos. El monitoreo, seguimiento y terapia de la
misma debe seguir los mismos lineamientos que en la población
general. En la actualidad no es claro si los ARVs afectan la TA, sin
embargo hay estudios que muestran que los HIV + presentan HTA
diastólica mientras se encuentran con TARV, siendo un predictor
independiente de HTA. e) Obesidad. f) Sedentarismo. g) Dieta.
• Si presenta 2 o más FR se debe realizar el Score de Framingham
que evalúa el RCV en los próximos 10 años: >20%, 10-20%, <
10%. Toma en cuenta: edad, sexo, Co, HDL Co, Ta, HTA y MAHT.
En HIV no incluye estado inmunológico, factores inflamatorios,
resistencia a la insulina.
http://www.chip.dk/tools.aspx
194
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp
• Si está recibiendo medicación para dislipidemia, diabetes u otra
que pueda favorecer el desarrollo de dichas patologías.
• Solicitar las siguientes determinaciones: > LDL Co (> 130 mg/%),
> Co (> 200 mg/%), < HDL Co (< 40 mg/%), > Glucemia (110-
125 mg/%), > Triglicéridos (>150 mg%). El Co y el HDL Co con-
fieren igual riesgo en pacientes HIV+ y -. Cada 39 mg/dl que > el
Co se > un 25% el riesgo de enfermedad vascular isquémica. El
RCV sufre una disminución directamente proporcional con el in-
cremento del HDL Co. El score de Framingham está asociado con
marcadores subrrogantes tempranos y tardíos y podría predecir
manifestaciones cardiovasculares en pacientes HIV reactivos. Sin
embargo la utilidad en estos pacientes no se ha establecido en
su totalidad. En el score de Framingham cuanto mayor sea la Co/
HDL Co mayor es el Riesgo de ECV Isquémica (ECVI). Continúa
siendo poco claro si los TG están independientemente asociados
al riesgo de ECVI. En HIV s/TARV el Co, HDL Co y LDL Co se en-
cuentran por debajo de los niveles normales, pero con TARV au-
mentan hasta lo normal, aunque la HDL Co permanece más baja
que su valor basal. Por otro lado el TARV al ser instaurado aumen-
ta los niveles lipídicos. En pacientes HIV positivos el incremento
del tejido adiposo visceral y la lipoatrofia traducen RCV asociado.
• Composición Corporal: (IMC Kg/m2): normal (18.5-24.9), sobre-
peso (25-29.9), obesidad (> 30)
• Circunferencia abdominal: H > 102 cm. M > 88 cm.
• Evaluación del Síndrome de Lipodistrofia (SLD).
• ECG
• Evaluar presencia de insuficiencia renal, antes de iniciar TARV, a
las 4 semanas, 6 meses y si continúa normal, cada año (ver sec-
ción de enfermedad renal e HIV).
• Estimación del FG: http://www.cphiv.dk/TOOLS.aspx
195
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
La modificación de los parámetros señalados es considerada una estrategia
importante en la evolución de los pacientes HIV positivos en la actualidad.
¿CUÁNDO EVALUARLO?
• Momento del diagnóstico de la infección por HIV/SIDA (basal).
• Antes de comenzar el TARV.
• Dentro del primero al 3er mes del inicio del TARV o de la indica-
ción de un nuevo esquema.
• Cada 6 a 12 meses con TARV estable.
• Cuando específicamente esté indicado: incremento de los nive-
les de lípidos, de glucemia o presencia de RCV.
ESTRATEGIAS para el MANEJO DE PACIENTES HIV REACTIVOS CON RCV
A) Inicialmente se debe estimar el RCV para los próximos 10 años me-
diante el Score de Framingham.
B) Intervenciones sobre el estilo de vida: Se trata de las modificaciones a
realizar sobre el Ta, dieta y el sedentarismo. Teniendo en cuenta que los FR
“tradicionales” son modificables, constituye la primera estrategia que debe
realizarse.
Tabaco: Se considera fundamental dejar de fumar ya que produce un ma-
yor impacto que la dieta. Sugerir consulta con psicoterapeuta entrenado en
la temática. El dejar de fumar disminuye drásticamente el RCV al 50 % a
los 5 años y se empiezan a ver sus efectos a los 2 o 3 años.
Dieta: la modificación de la ingesta calórica, con mayor consumo de ácidos
grasos omega-3 con un alto ingreso de la relación poliinsaturados/satura-
dos y un mayor ingreso de fibras y cereales, está asociada con una menor
incidencia de infarto agudo de miocardio y disminución de la grasa intra-
abdominal. La dieta debe estar basada en disminuir el ingreso de colesterol
y grasas saturadas. Tener en cuenta en la alimentación diaria: calorías to-
196
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
tales: < o = 30% grasas; saturadas, < 10% del total; Co, < 300 mg y fibras >
25g. Recomendar evaluación por nutricionista cada 4 a 6 meses. Se puede
permitir la toma de alcohol entre 20 y 40 g/d.
Ejercicio: Realizar actividad física aeróbica es fundamental. Lleva a mejorar
la circunferencia abdominal por disminución de la grasa intraabdominal,
HTA, obesidad, diabetes y la HbA1C en individuos HIV positivos con SM.
Algunos consideran este efecto temporario y más modesto que la dieta.
La dieta y el ejercicio mostraron beneficios sobre el TAV y el perfil lipídico.
No obstante acarrean trastornos de la adherencia a los mismos.
C) Si los niveles lipídicos son elevados en condiciones basales o siguen
altos pese a las intervenciones sobre el estilo de vida, se deberá indicar
TARV y o terapia antilipídica, como se indica a continuación sobre todo
en los pacientes de alto riesgo.
CONDUCTA TERAPEUTICA EN PACIENTES
CON RIESGO CARDIOVASCULAR
• Sin TARV previo:
a) Indicar TARV de menor incidencia de hiperlipidemia (MIH)
sobre todo si el score de Framingham estima un RCV mayor
del 20 % a los 10 años. Se aconseja en ese caso no utilizar d4T
ni IP; si es necesario indicar ATV/r o ATV.
b) Indicar hipolipemiantes cuando el caso lo requiera.
• Con TARV previo:
a) Indicar hipolipemiantes inicialmente.
b) Cambio a ARVs de menor incidencia de hiperlipidemia.
b1) si está con IP rotar a INNTI.
197
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
b2) rotar a ATV/r. (el ATV presenta menor incidencia de hiper-
lipidemia que el ATV/r); se observó disminución de los TG en
un 46% y mejoría del Co total en 18%). No obstante, se reco-
mienda el IP realzado con ritonavir pero en el caso de RCV ele-
vado se podrá utilizar ATV si RTV. Otras intervenciones podrían
ser el uso de DRV o RAL por su excelente perfil lipídico.
a.3) Si está con D4T o AZT rotar a TDF o ABC siempre y cuan-
do no haya riesgo cardiovascular elevado. (Se observó mejoría
en el nivel de TG).
Recientemente, un pequeño estudio mostró que el uso de estatinas o fibra-
tos vs el cambio a ARVs con menor incidencia de hiperlipidemia es posible-
mente más ventajoso y menos riesgoso. No obstante, hay que esperar más
estudios para sacar conclusiones definitivas. Estudios previos y actuales han
demostrado que las estatinas y los fibratos son menos efectivos en pacien-
tes HIV+ que en HIV- indicando una posible resistencia a la terapia antilipí-
dica en los seropositivos relacionada con el TARV o con el HIV mismo.
HIPOLIPEMIANTES
a) Incremento del LDL Co, Co o TG entre 200-500 mg/dl:
atorvastatín (10-80 mg/d),Rosuvastatina (5-10 mg/d) o Pra-
vastatina (20-80 mg/d). La Rosuvastatina ha desmostrado
en un estudio reciente ser más efectiva que la Pravastatina.
Asimismo puede utilizarse fluvastatina (20-80 mg/d). Evaluar
siempre efectos adversos e interacciones. Se aconseja iniciar
con 10 mg de atorvastatín, 20-40 mg de pravastatina o 5mg
de rosuvastatina por posibles toxicidades e interacciones.
Ezetimibe (10mg/d). Disminuye la absorción de colesterol a nivel del intesti-
no delgado. Se le adiciona un efecto anti-LDL a las estatinas. Se lo considera
una droga atractiva por no interferir con la CP450. Disminuye 20% el LDL
Co. Puede ser utilizada en forma conjunta con otras drogas.
198
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Consideraciones:
• Las estatinas disminuyen la síntesis del colesterol a nivel hepático
y tienen un rol fundamental en el tratamiento de la hiperlipemia
asociada al TARV. Sin embargo se debe tener en cuenta que los
IP que son potentes inhibidores de la CYP450 (CYP3A4) pueden
potencialmente producir un aumento significativo de la concen-
tración de las estatinas que se metabolizan por dicha vía.
• Se recomienda el uso de pravastatina, fluvastatina, atorvastatina
o rosuvastatina debido a la no afinidad o a la escasa afinidad por
la CYP3A4. Se considera que la pravastatina es la menos potente
de las estatinas mencionadas.
• Se podría considerar el uso de ezetimibe.
• Contraindicadas: Lovastatina y simvastatina (alta afinidad por
CYP3A4)
• La atorvastatina puede ser utilizada en combinación con etravi-
rina. Dado que sus niveles disminuyen con EFV se recomienda
escalonar la dosis de atorvastatina a 80 mg (CIII) antes de con-
siderar fracaso terapéutico y comenzar con dosis de 10 mg en
pacientes que reciben DRV/r (CIII).
• La rosuvastatina es efectiva en pacientes HIV +, pero como ocurre
con algunas otras estatinas, en menor magnitud que en la pobla-
ción general por una posible resistencia a las mismas. Sin embargo
otros estudios no muestran tal comportamiento. Cuando se indica
a pacientes que reciben fosamprenavir/r, se aconseja un moni-
toreo estrecho sobre el efecto antilipídico buscado; cuando se la
administra con LPV/r, se recomienda iniciar tratamiento con dosis
menores de rosuvastatina (5-10 mg) ya que el lopinavir incremen-
ta los niveles plasmáticos de la rosuvastatina 4.7 veces.(CIII)
• Se considera más efectivo el uso de la pravastatina y gemfibrozil
que la substitución del IP por NVP o EFV como estrategia ante
199
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
la hiperlipidemia inducida por TARV. (menor disminución del Co,
LDL Co y TG).
• Cuando se indica etravirina tener en cuenta el uso combinado
con estatinas: con atorvastatina disminuye la concentración de
la misma.
• Con fluvastatina, la incrementa.
• EFV: disminuye las concentraciones de las estatinas; si bien ha
sido menos estudiado se supone que con NVP también.
b) TG: > 500: Gemfibrozil (900 mg/d o 600 mg c/12 hs) o Fenofibratos
(67-267 mg/d). Se los considera de elección.
Un estudio relativamente reciente indica que el aceite de pescado to-
mado 3 veces por día produce una disminución importante de los TG
aunque permanecen en niveles superiores al normal.
c) En pacientes de difícil manejo (Incremento de Co y TG que no
responden a estatinas o fibratos): están indicadas ambas estrategias.
Los fibratos son drogas que no han demostrado interacción significa-
tiva con los antirretrovirales, pero se ha observado una mayor inciden-
cia de toxicidad (miopatía) que cuando se los usa por separado.
El aceite de pescado tiene efecto importante cuando se la combina
con fibratos. Los derivados del ácido nicotínico, pueden utilizarse:
(Adpimox, 1-1.5 g c/24hs.) y ácido éster omega 3 para disminuir el Co
total (MaxEPA 5g, 2 veces/d u Omacor 1-2 g, 2 veces/d).
CONSIDERACIONES DE LOS ARVs CON RELACION A LOS LIPIDOS
• El aumento del RCV no es una indicación absoluta para iniciar
TARV, pero puede recomendarse en los que presentan CD4 entre
350 y 500 cél/mm3 y considerarse por encima de 500 cél/mm3
por mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
200
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• El RCV es mayor con los IP que con los INNTI.
• La hiperlipidemia varía con los diferentes ARV’s (47-75%).
• IP: todos, salvo el ATV (puede producir un aumento < a 1.7-2.3
veces) de Co total, LDL Co, TG y disminuyen la HDL Co. Los ma-
yores incrementos de los TG (no se trata de impacto metabólico
global) lo producen el TPV/r, LPV/r y RTV > NFV y APV > IDV y
SQV. El uso de DRV/r produciría menor incremento.
• INNTI: el mayor aumento de los TG lo produce el EFV. NVP: aumen-
ta los TG pero menos que el EFV y ambos incrementan la HDL Co.
• INTI: se consideran de alta incidencia de hiperlipidemia el D4T y
AZT por elevar los TG. D4T > que TDF. D4T incrementa la LDL Co
y el Co total. D4T > AZT y TDF.
• El mayor impacto metabólico lo producen los IP, luego los INTI y
por último los INNTI.
• Los recientes ARVs como el RAL y el MRV han demostrado míni-
mos efectos sobre los lípidos (Co total, LDL Co, TG, sin cambios
significativos, aunque con leves incrementos en relación al grupo
control; aumentos menores en HDL que en controles) cuando se
los administra con los regímenes de INTI de indicación para el
inicio de TARV en pacientes naive.
• La interrupción del TARV esta asociada al incremento del RCV, di-
cho concepto surge de lo observado en el Smart y podría basarse
en que la replicación viral favorece los mecanismos de coagula-
ción e inflamatorios que llevan al daño endotelial.
CONSIDERACION DE LOS ARVs EN RELACION AL RCV
El D:A:D había informado que el TARV con IP o con INTI se asociaba a
un incremento del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Un estudio
posterior, presentado en el 16º CROI, realizado en Montreal, Canadá, mos-
tró que el incremento del riesgo de eventos coronarios no es un efecto de
201
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
una familia de antirretrovirales en particular, sino que está asociado especí-
ficamente al uso del ABC, DDI (uso reciente); IDV, LOP/r (uso acumulativo).
No se encontró asociación entre NFV, SQV con o sin ritonavir. No se ha
observado a la fecha asociación con DRV y ATV pero si con FPV.
Con relación a los INTI no hay asociaciones estadísticamente significativas
entre uso reciente o acumulativo de D4T, AZT y 3TC e IAM. Sin embargo se
ha encontrado una menor incidencia de IAM en pacientes con TDF. Con re-
lación al ABC hay estudios que señalan que el uso actual y reciente, dentro
de los 6 meses puede producir aumento del RCV (IAM) siendo mayor con
el ABC que con DDI, no así el uso acumulativo ni el haberlo utilizado en el
pasado, por lo que se recomienda indicarlo con cuidado en pacientes con
RCV. Algunos expertos en HIV/SIDA lo contraindican en pacientes con alto
RCV y aconsejan extremo cuidado en pacientes con RCV moderado y leve.
Asimismo, en aquellos pacientes que están con ABC por más de 6 meses y
con buena evolución, no está indicado su reemplazo. Numerosos estudios
posteriores no han demostrado asociación entre ABC (uso reciente) e IAM
mientras que otros han confirmado lo observado en el DAD. Actualmente
se piensa que hace falta más tiempo y uniformidad de los estudios para
definir este punto, aunque dos meta análisis con 28 y 26 estudios no seña-
lan diferencias significativas entre IAM y el uso o no de ABC. Otros estudios
señalan que con ABC y AZT se encontró una mayor incidencia de IAM con
el uso acumulativo. No obstante se requieren más estudios para seguir eva-
luando lo señalado.
Si bien el objetivo de la terapia ARV es el control virológico, puede ocurrir que
se presente enfermedad cardiovascular a corto plazo. Por otro lado se sabe
que los IP/r producen mejor eficacia terapéutica que los IP sin r, pero produ-
cen mayor alteración de los lípidos. Por tal motivo algunos pacientes en deter-
minadas circunstancias podrán requerir TARV sin booster con ritonavir (ATV).
El estudio (DAD) reportó un incremento relativo del 26% de IAM por año
de exposición al TARV durante los primeros 4 a 6 años de terapia teniendo
202
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
en cuenta que se enrolaron más de 30.000 pacientes.
La suspensión del TARV está considerada un importante factor de RCV.
CARÁCTERISTICAS DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA/DIABETES MELLIUS
Se reconocen los siguientes factores de riesgo: hiperglucemia oculta o ba-
sal, antecedente de diabetes, obesidad marcada, edad avanzada, coinfec-
ción con HCV, SLD y déficit de vitamina D.
Es producida por todos los IP (< con ATV) y presenta una incidencia del
3-5% de acuerdo a diferentes series y una prevalencia entre el 8 y 46%.
Como medida preventiva hay que destacar la de evitar dentro de lo posible
el uso de IP.
Se debe realizar control de glucemia en ayunas basal y repetir al mes o a los
3 meses de iniciar o modificar el TARV y luego cada 6-12 meses.
Con relación al manejo se destaca en primer lugar intervenciones para mo-
dificar el estilo de vida y considerar cambio a TARV basado en INNTI, ATV
o a RAL.
Dentro de los INTI tener en cuenta que el d4T acelera la resistencia a la
insulina y y puede llevar a diabetes tipo 2. Asimismo favorece el SLA la cual
agrava la resistencia a la insulina en parte por que perturba la función del
adiposito. El AZT, por igual mecanismo, acelera la resistencia a la insulina
pero más levemente que el D4T.
Se debe considerar el uso de hipoglucemiantes del tipo de metformina, gli-
tazonas, sulfonilurea e insulina, de acuerdo a la consideración del especia-
lista. La metformina está indicada en aquellos pacientes < de 60 años que
presentan hiperglucemia en ayunas o curva de tolerancia anormal y con
un índice de masa corporal > o = 35. Ha mostrado disminuir la resistencia a
la insulina y disminuir el peso corporal a los 3 meses de tratamiento, sobre
todo en pacientes con SLD.
203
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
La diabetes incrementa 2 a 4 veces el riesgo de ECV tanto en HIV+ como
en HIV-. Si bien el óptimo control de la glucosa en pacientes con diabetes 2
reduce el riesgo de complicaciones renales, oculares y de la polineuropatía
no disminuye el de la ECV. Si bien el NCEP ATP III considera a la diabetes un
equivalente de RCV algunos estudios recientes (Worm) no señalan lo mis-
mo. El SM incrementa el riesgo de diabetes tipo 2 y EVC. La disminución de
peso, especialmente la pérdida de la grasa abdominal mejora la resistencia
a la insulina y el control de la glucosa.
Estudios anteriores sugieren que la infección por HIV puede producir altera-
ciones del metabolismo de la glucosa en pacientes sin TARV. Sin embargo
la progresión a una diabetes manifiesta en pacientes con infección por HIV
es desconocida. Por el contrario el incremento de la edad, la coinfección con
HCV y el sobrepeso son considerados que tienen un efecto mas profundo
sobre el riesgo de diabetes en los pacientes HIV +.
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Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXIII
SÍNDROME DE LIPODISTROFIA (SLD)
Introducción
Si bien no hay consenso en la actualidad con relación a la definición de caso,
se considera que SLD corresponde a la redistribución anormal de la grasa
corporal (acumulación del tejido adiposo visceral con disminución del tejido
adiposo periférico) acompañada de alteraciones metabólicas (dislipemias)
y de resistencia a la insulina (hiperglucemia, diabetes mellitus.
Estas anormalidades están íntimamente relacionadas al TARV y son las que
más le preocupan a los pacientes.
Asimismo el SLD está fuertemente relacionado al riesgo cardiovascular y a
una mayor mortalidad. También se asocia clínicamente a la osteoporosis.
La etiología continúa aún no resuelta, por desconocimiento parcial de su
fisiopatogenia, lo cual repercute en la evaluación, manejo y terapia especí-
fica; sin embargo han aparecido en los últimos años recomendaciones para
su planteo y abordaje.
La incidencia es variable oscilando según diferentes grupos entre el 11 y
el 65%. No obstante lo señalado la prevalencia del SLD ha permanecido
estable pero la incidencia ha disminuido en los últimos 10 años.
Manifestaciones Clínicas
La Lipodistrofia consiste, desde el punto de vista clínico, en una combina-
ción variable de lipoatrofia (LA) subcutánea periférica con una acumula-
ción de grasa en abdomen, mamas y región torácica superior, llamada
lipohipertrofia (LHT).
Es de comienzo gradual y variable, habitualmente meses después de iniciar
el TARV; sin embargo, puede ser de comienzo más rápido.
Se debe poner en conocimiento de los pacientes que la pérdida de grasa
corporal es más común en hombres (H), en la cara (57% en H vs. 22% en
mujeres (M), glúteos (60% en H vs 45% en M) y miembros (68% en H vs
53% en M,) mientras que la acumulación de grasa en mamas (74% M vs
31% H) y abdomen (74% en M vs 31% en H) predomina en mujeres.
207
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Los cambios clínicos que provocan, motivan en los pacientes un problema
psicológico importante como trastornos de la autoestima, de las relaciones
sexuales y sociales que afectan la calidad de vida de los mismos y que pue-
den llevar a comprometer la adherencia al TARV.
En la actualidad no se puede revertir el SLD y cuando retrocede lo hace en
forma lenta, gradual e incompleta; en general son leves o moderadas pero
pueden ser severas en el 20% de los casos.
SLD y ARVs
INTI: producen disminución de la grasa periférica y en algunos casos incre-
mento del tejido adiposo visceral (TAV). Asimismo tienen un menor efecto so-
bre los lípidos (incremento de los triglicéridos), el D4T en mayor medida que
el AZT tanto desde el punto de vista clínico como metabólico (LA/DM 2/1).
IPs: producen incremento de la grasa visceral más que los INTI y en menor
grado SLD clínica, predominando en esos casos la LHT.
Por lo señalado se relacionan con un aumento de las anormalidades meta-
bólicas y de la resistencia a la insulina.
Se desea recalcar que el ATV produce menor SLD y alteraciones metabóli-
cas que el resto, aunque se incrementa con el uso combinado de RTV.
El DRV no causa SLD (<1%) y también aumenta por el uso del RTV.
El SLD es producido preferentemente por los IP y D4T; sin embargo tam-
bién se puede observar con otros INTI e INNTI.
INNTI: Pueden producir LHT, sobre todo con EFV, y en menor grado LA y
alteraciones metabólicas.
RAL: puede producir LHT y posee mínima o nula incidencia de alteraciones
metabólicas.
208
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
MRV: no se han descripto manifestaciones clínicas y posee mínima o nula
incidencia de alteraciones metabólicas.
T20: no se ha descripto SLD ni alteraciones metabólicas.
Por lo señalado se observa que la LA está relacionada con los derivados timi-
dínicos por lo que se puede prevenir, mientras que la LHT al no estar relacio-
nada a ningún ARVs específico, no se puede prevenir y solo se puede tratar.
Factores de riesgo relacionados al SLD
El tiempo de exposición a INTI y a IPs fundamentalmente y otros como
la edad avanzada, el tiempo de infección por HIV, etapas avanzadas de
la enfermedad, aumento de triglicéridos, HCV y factores genéticos, son los
factores de riesgo conocidos en la actualidad asociados al SLD.
Estrategia- Manejo del SLD
Se interroga al paciente sobre si tuvo o no modificaciones corporales y lue-
go la confirmación la realiza el médico.
Existen cuestionarios clínicos que sirven más para la LA que para la LHT.
Habitualmente los cuestionarios muestran scores:
0: ausente, 1: leve, 2: moderada, 3: severa
Otra medida que se considera importante ante todo paciente con lipoatro-
fia o lipohipertrofia es medir la circunferencia abdominal, del brazo y muslo
y de ser posible realizar DEXA.
La correlación entre scores y DEXA ha mostrado ser de utilidad.
Asimismo y de ser posible es útil tomar fotografías para un adecuado se-
guimiento.
IMC: P/talla2: <19.5 > 20 a 25 valor normal > 25 a 29 sobrepeso >
> 30 Kg/m2
209
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Medidas antropométricas: requieren entrenamiento, son fáciles, seguras
y no tienen costo.
Circunferencia de la cintura (H, 102 y M, 88 cm)
Cintura/cadera: H >= 1. M >= 0.85
Dentro de los métodos diagnósticos por imágenes son útiles los siguientes:
DEXA: Método de elección para evaluar la disminución de la grasa de los
miembros; no se la considera válida para la grasa visceral.
TAC: Método de elección para determinar el aumento de la grasa visceral.
RNM: sólo en determinados pacientes (giba de búfalo).
Ecografía: sólo para compartimentos adiposos específicos
como cara y planta.
Momento en que deben realizarse
• Al diagnóstico de infección por HIV
• Al inicio del seguimiento
• Al iniciar TARV o modificación del esquema de TARV
• Anualmente
• Cuando presenta SLD
Intervenciones
Las mismas tienen como objetivo fundamental prevenir la LA, sobre todo
en los pacientes de riesgo y en como manejarse terapéuticamente cuando
ya está establecida. Sin embargo “han producido hasta la actualidad utili-
dad limitada”.
a) Modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio aeróbico: han produ-
cido sólo una mejoría del SLD en el 12%. Las alteraciones metabólicas han
presentado una normalidad aún menor.
210
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
En definitiva se han considerado diferentes intervenciones terapéuticas
como las mencionadas y otras como suplementos vitamínicos, pero no se
las considera muy efectivas.
b) Medidas con el TARV: iniciar TARV con menor actividad potencial de
SLD o realizar switch de TARV con alta actividad potencial de SLD a ARVs de
menor potencia de SLD.
Se considera en la actualidad la estrategia preferida de prevención.
Con el switch a TARV con menor actividad potencial de SLD se puede en-
lentecer o eliminar la progresión, pero hasta la actualidad no es posible re-
vertirlo en su totalidad.
No iniciar con ARVs timidínicos dentro de lo posible (D4T, AZT). Como se
mencionó anteriormente el D4T produce mayor lipoatrofia que el AZT.
Dentro de los pacientes que se encuentran con INTI se sugiere cambiar
(switch) de d4T o AZT a TDF o a ABC, siempre y cuando, no haya mayores
riesgos vinculados con su uso.
Pacientes sin SLD: se considera una medida de prevención
a) Inicio: TDF o ABC + FTC/3TC
b) Si está con AZT (en pacientes con factores de riesgo de SLD)
o D4T cambiar a TDF o ABC
Pacientes con SLD: se considera una medida terapéutica
LA: en el caso de switch de D4T y o AZT a TDF o ABC y 3TC/FTC la recupe-
ración, cuando se observa, es lenta (meses-años) y poco perceptible clínica-
mente por lo que generalmente debe ser evaluada por DEXA.
Revertir la grasa a nivel de los miembros es relativamente fácil.
211
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Revertir la grasa de la cara y región glútea es más difícil, en este caso se
aconseja realizar el switch precozmente.
LHT: Se aconseja realizar switch de IP a NVP, EFV; muchos pacientes mejo-
ran clínicamente pero no normalizan habitualmente las alteraciones lipídi-
cas y la resistencia a insulina.
Algunos estudios aconsejan efectuar switch a ATV. En el caso de pasar a
ATV/r se observa escasa respuesta.
Suspender los IPs no mejora el SLD ya instalado.
c) Uso de drogas metabólicamente activas:
Thiaziolidinedionas: con relación a las mismas, el panorama permanece
algo confuso pero sin embargo hay numerosos datos como para no acon-
sejar el uso de la Rosiglitazona por incrementar el riesgo cardiovascular,
mientras que la Pioglitazona pareciera ser segura y podría dar algún be-
neficio aunque muy escaso, por lo que a la fecha no parece tener un rol
definido en el tratamiento de la LHT. La FDA está evaluando su relación con
cáncer de vejiga.
Metformina: incrementa la sensibilidad a la insulina, mejora las anormali-
dades lipídicas y mejora la redistribución de las grasas, sobre todo la acu-
mulación de grasa central. Por lo señalado tendría un lugar relevante en la
LHT pero más estudios son necesarios para evaluar seguridad a largo plazo.
En LA concomitante no está indicada. Debería ser administrada sólo a pa-
cientes con función hepática y renal conservadas.
Tesamorelina En noviembre de 2010 la tesamorelina (Egrifta), un factor
análogo liberador de la hormona de crecimiento fue aprobado por la FDA
para reducir el exceso de tejido adiposo visceral (TAV) en pacientes HIV
reactivos con síndrome de lipodistrofia.
212
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Los estudios publicados en febrero de 2011 muestran las siguientes
conclusiones:
a) el tratamiento con tesamorelina es el 1º en reducir el TAV en pacientes
HIV reactivos, sin embargo se deberá establecer a la brevedad la dosis ade-
cuada y la duración del tratamiento.
b) la tesamorelina reduce los TG, Co/HDL Co lo cual podría disminuir el ries-
go cardiovascular y no se observa resistencia a la insulina.
c) los efectos de la tesamorelina revierten cuando se discontinúa la droga.
d) se observa buena tolerancia sin efectos colaterales significativos, aunque
se deberá evaluar la seguridad a largo plazo.
e) se deberá seguir observando si no se presenta compromiso del metabo-
lismo de la glucosa ni la aparición de tumores.
d) Tratamiento de dislipidemias: ver capítulo de Riesgo Cardiovascular.
e) Cirugía:
Con la evolución conseguida con los TARV desde su aparición en relación a
la calidad y expectativa de vida y con lo que provoca el SLD en los pacientes
HIV reactivos, la cirugía ha logrado un rol importante en el tratamiento de
dicho síndrome.
Sin embargo se debe tener en cuenta que las nuevas drogas antirretrovi-
rales y el retiro o menor uso de otras más antiguas están mostrando una
menor incidencia de SLD (10%).
Se desea recalcar que con relación a la cirugía en el SLD se debe tener en
cuenta lo siguiente:
Realizar una consulta con un especialista entrenado en la temática de HIV
y SLD.
No hay una técnica de elección ni definitiva.
La respuesta no es igual en todos los pacientes con igual técnica.
El costo es variable.
213
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
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 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XXIV

ENFERMEDAD RENAL

Todos los pacientes con diagnóstico de infección por HIV/SIDA deberán Los pacientes que presentan ERC en estadios III a V tienen mayor riesgo de
ser evaluados inicialmente en busca de enfermedad renal, (el 30% de los presentar enfermedad renal terminal (ERT) y muerte. Por lo tanto, deberían
pacientes pueden presentar esta complicación estén o no con TARV), el es- ser controlados en forma estricta en busca de la etiología de la enfermedad
pectro de la enfermedad va desde una proteinuria asintomática hasta la y para determinar su gravedad.
nefropatía asociada al HIV. En los pacientes con ERC en estadios I-II, con diabetes, microalbuminuria,
macroalbuminuria o proteinuria franca es posible detener el avance de la
Enfermedad renal crónica afección con un tratamiento adecuado.
La National Kidney Foundation de los EEUU la define como el daño renal La detección sistemática de los pacientes con proteinuria y albuminuria es
que persiste durante más de 3 meses. Su gravedad se cuantifica según el útil para identificar a los que tienen riesgo aumentado de presentar enfer-
deterioro de la función renal. Los trastornos de la función renal pueden no medad vascular aterosclerótica.
ser detectados mediante la creatininemia en pacientes que tienen poca
masa muscular. En estos casos es conveniente la medición de proteinuria Epidemiología
y albúmina. Espectro de enfermedades renales relacionadas con el HIV:
Hasta un 60% de las biopsias renales efectuadas en los pacientes con ERC
Estadios de la enfermedad crónica muestran alteraciones histológicas designadas como nefropatía asociada al
Estadío Descripción TFG (ml/min por 1.73m²) HIV (HIVAN [HIV-associated nephropathy]), una forma de glomeruloesclero-
sis focal con daño intersticial y síndrome nefrótico. Otras alteraciones obser-
I Daño renal con TFG normal ≥ 90 vadas son: la nefropatía membranosa secundaria a coinfección por el virus
o aumentada de la hepatitis B (HBV), C (HCV) o sífilis; glomerulonefritis membranoprolife-
rativa asociada con el HCV y crioglobulinemia mixta; nefropatía diabética o
II Daño renal con descenso leve de 60 -89 hipertensiva y glomerulonefritis por inmunocomplejos. La biopsia renal es la
la TFG
única forma de hacer el diagnóstico diferencial de los pacientes con HIVAN.
III Daño renal con descenso moderado 30 -59
de la TFG Factores de riesgo para ERC
Las personas con HIV tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal en
IV Descenso acentuado de la TFG 15- 29 comparación con la población general, pero no está claro si esto se debe a
la infección crónica en sí, a los medicamentos antirretrovirales, a los facto-
V Insuficiencia renal < 15 (diálisis) res tradicionales de riesgo o una combinación de factores

216 217
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Entre los factores de riesgo para ERC podemos nombrar:
Raza negra, recuento de linfocitos CD4 <200 cel/mm3, antecedentes fami-
liares de enfermedad renal, diabetes, HTA, presencia de proteinuria con o
sin elevación simultánea de la creatininemia.
Varios trabajos demostraron estabilidad de la función renal en los pacientes
tratados con TARV, aún en estadios avanzados, en comparación con aque-
llos que no la recibieron.
Ando M et al. en un estudio prospectivo de pacientes HIV positivos en TARV
y sin evidencia de proteinuria ni de alteración de la función renal al comien-
zo del estudio, mostró que se observó una declinación del grado de filtrado
glomerular y una incidencia aumentada de proteinuria en pacientes que
tenían un daño tubular subclínico, como ocurre en individuos con edad
avanzada o coexistencia de diabetes mellitus. Destacando por lo tanto la
importancia del monitoreo periódico de los biomarcadores urinarios (con-
centraciones urinarias de beta 2 y alpha 1 microglobulinas, N-acetil-beta D
glucosaminidasa y alpha glutamil transpeptidasa), para la temprana identi-
ficación de pacientes con TARV predispuestos a enfermedad renal.
Evaluación
1) Todo paciente HIV+ debe ser evaluado para detectar compromiso renal
mediante análisis de orina y cálculo de la función renal (C-III).
2) Todo paciente con elevado riesgo de presentar proteinuria debe ser eva-
luado anualmente para detectar proteinuria y enfermedad renal (B-II). La
función renal debe calcularse en forma anual para valorar los cambios en
el tiempo (B-II).
3) A todo paciente con proteinuria de grado ≥ 1+ mediante tiras reactivas
o FG < 60 ml/min por 1.73 m2, se le deben realizar exámenes adicionales:
proteinuria cuantitativa, ecografía renal y en lo posible pedir interconsulta
con el nefrólogo quien decidirá si es necesaria o no la biopsia renal.
218
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Con respecto a la acción del tenofovir el trabajo de Joel E. Gallart y colabo-
radores demostró que, pacientes tratados con TDF que fueron evaluados a
las 144 semanas, en dos estudios aleatorizados, de ensayos controlados,
tuvieron pequeñas diferencias en la tasa de filtración glomerular pero que
no fueron clínicamente relevantes en lo que respecta a la enfemedad renal
o eventos adversos.
La revisión EuroSIDA presentada en el CROI 2011 es el mayor estudio hasta
la fecha, con un largo período de seguimiento, muestra claramente que las
personas que tomaron tenofovir fueron más propensas a sufrir un deterioro
de la función renal y que el incremento de dicho riesgo estaba en relación
directa con el tiempo de exposición a dicho fármaco. Sin embargo, el estu-
dio también encontró que dos fármacos - indinavir y atazanavir - se asocia-
ron con un mayor riesgo de enfermedad renal, y en menor medida también
lopinavir / ritonavir. Los factores de riesgo de enfermedad renal fueron, la
co-infección con hepatitis C, la hipertensión arterial y la diabetes.
El estudio observacional KAISER de 4 años de seguimiento de pacientes
HIV positivos en TARV con y sin TDF, encontró mayor índice de frecuencia
de disfunción tubular proximal en el grupo con TDF (8%) e incremento de
dicho riesgo en relación con el tiempo de exposición.
Teniendo en cuenta la eficacia virológica del TDF como parte del TARV, son
necesarios nuevos estudio a fin de evaluar el impacto del TDF en el riñón y
son objetivos importantes para futuros ensayos clínicos.
No obstante es importante recordar que el uso de TDF puede causar pro-
teinuria que en muchas ocasiones se revierte con la suspensión del mismo:
tener en cuenta los grados de toxicidad (ver sección correspondiente Mane-
jo de toxicidad por drogas).
219
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Algoritmo sugerido para el tamizaje de pacientes HIV con enfermedad renal ajustarse las dosis, ya que los IP (inhibidores de la proteasa) aumentan la
Evaluación cualitativa de riesgo
concentración de bloqueantes cálcicos, pero esos no afectan a los IP.
de enfermedad renal 2) Los pacientes con HIVAN deben ser tratados con TARV en el momento
- Raza del diagnóstico (B-II). No se debe posponer su uso simplemente por la gra-
- Historia familiar de enfermedad renal
- Recuento de CD4 y carga viral de HIV-1
vedad del deterioro de la función renal del paciente.
- Co-morbilidades (diabetes mellitus, HTA, 3) Se debe considerar el agregado de IECA, bloqueantes de los receptores
coinfección con HCV) de la angiotensina II y prednisona en los pacientes con HIVAN que no res-
ponden adecuadamente a la TARV.
4) No se debe posponer la diálisis ni la colocación de la fístula arterioveno-
Tamizaje inicial de la
infección por el HIV sa (se prefiere fístula nativa [A-II]) por la sola presencia de infección por
- Examen de orina (búsqueda de proteinuria) el HIV (A-II).
- Creatininemia (depuración de creatinina calculada) 5) Se debe considerar el trasplante renal en los pacientes con ERT (C-III).
Stock y colaboradores en un estudio multicéntrico de evaluación de la efica-
Valores anormales
cia y seguridad de los pacientes HIV sometidos a transplante renal hallaron
- Proteinuria por tira reactiva ≥ 1+ - Valores normales
que el tiempo de sobrevida tanto del paciente como del injerto fue similar
Depuración de creatinina o Indice de filtrado en los HIV positivos como en los negativos, no así en los individuos co-infec-
glomerular (IFG) < 60ml/min por 1.73m² tados con virus C, en los que se observó una tendencia a la disminución de
la sobrevida, datos coincidentes a los presentados por Mazuecos A. Asimis-
- Evaluar proteinuria Los grupos sin factores de Los grupos de riesgo
mo, el uso de la terapia inmunosupresora en los HIV no evidenció aumento
mediante índice urinario riesgo para enfermedad para enfermedad de la viremia, de infecciones oportunistas, de neoplasias, o de progresión
proteína/ creatinina renal deben evaluarse renal crónica deben del Sida, por lo que el transplante renal parece ser una terapia posible en
- Realizar ecografía renal clínicamente y revaluarse evaluarse anualmente
- Considerar interconsulta con según la presencia de signos
aquellos pacientes HIV con enfermedad renal terminal cuidadosamente
un nefrólogo para evaluación y síntomas clínicos seleccionados.
y posible biopsia renal Es importante resaltar que en los últimos años se ha observado un incre-
mento significativo en el número de transplantados renales como así tam-
Tratamiento bién una mayor participación en EEUU de centros para transplantes rena-
1) Los pacientes HIV+ con enfermedad renal deben controlarse la TA y les en individuos HIV positivos.
sus valores no deben superar los 135/85 mm Hg (B-III). Los sujetos con
proteinuria deben medicarse inicialmente con inhibidores de la enzima Medidas no farmacológicas:
convertidora de la angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de Restricción de sal. La restricción de proteínas no tiene sustento bibliográ-
la angiotensina II (B-II). En caso de utilizar bloqueantes cálcicos deberán fico y debe realizarse sólo en caso de que se cuente con una supervisión

220 221
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

dietética estricta. La infección por el HIV por sí misma es causa aparente

Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa
de HIVAN y podría contribuir a otras enfermedades renales. Por lo tanto, el
inversa análogos de los nucleósidos y nucleótidos en pacientes con
TARV es una opción lógica para tratar estas afecciones. Diferentes investi- insuficiencia renal.
gaciones apoyan el beneficio del TARV en los pacientes con aumento de la
ARVs Dosis en Función Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
creatininemia.
ABC 300mg/12h NRAD
Dosis de antirretrovirales y toxicidad renal Dosis
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr
1) Se debe reducir de manera apropiada la dosis de los antirretrovirales que <60 kg: 250 mg c/24 hs (ml/min)
tienen eliminación predominantemente renal. (Ver tablas 1 y 2) >60 kg <60 kg
2) Los INTI no deben negarse a los pacientes con función renal disminuida 30-59 200 mg/ 125 mg/
por temor a la aparición de acidosis láctica (D-III). 24 hs 24 hs
3) Los niveles de proteinuria, glucosuria y la función renal deben controlarse 10-29 125-150 100 mg/
al menos c/ 6 meses en los siguientes pacientes: mg/24 hs 24 hs
a) en tratamiento con tenofovir que tienen TFG <10 100-125 75 mg/
mg/24 hs 24 hsb
< 90 ml/min por 1.73 m2
b) en tratamiento con otros fármacos que tienen eliminación renal Pacientes en HD: igual que
(por ejemplo, adefovir, aciclovir, ganciclovir o cidofovir) en ClCr <10; no requiere suple-
mento, pero se recomienda
c) con hipertensión o diabetes administrar postdiálisis
d) en tratamiento con esquemas con IP potenciados con ritonavir.
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis
Los médicos tratantes deben tener en cuenta el ajuste de dosis de los anti- (ml/min)
rretrovirales en pacientes con ERC con:
• Los INTI nucleósidos y nucleótidos. Tener en cuenta que ddI y 30-49 200 mg/48 hs
d4T se ajustan de acuerdo al peso corporal. No obstante, ambas 15-29 200 mg/72 hs
drogas pueden ocasionar casos aislados de nefropatía tubular. El
<15 200 mg/96 hs
ABC no necesita ajuste de dosis ya que su metabolismo es predo-
minantemente hepático. El tenofovir se elimina principalmente Pacientes en HD: 200 mg/
por vía renal sin metabolizarse y la toxicidad renal se debe a su 96 hs después de la diálisis
acumulación en los túbulos proximales. 3TC 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs ClCr Dosis
• Los INNT, con excepción de la NVP, no necesitan ajuste de dosis. (ml/min)
• Los IP (menos el indinavir) no es necesitan ajuste de dosis. 30-49 150 mg/24 hs

15-29 150 mg 1º dosis,

222 223 continuar 100
mg/24 hs
 Pacientes en HD: igual que <60 kg: 30 mg c/12 hs (ml/min)
en ClCr <10; no requiere suple- >60 kg <60 kg
mento, pero se recomienda
Comisión de SIDA y ETS administrar postdiálisis Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades
26-50 asociadas
20 mg/ 15 mg/
12 hs 12 hs
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis
(ml/min) 10-25 20 mg/ 15 mg/
12 hs 12 hs
30-49 200 mg/48 hs
ClCr<10 y HD: igual dosis
15-29 200 mg/72 hs que en ClCr 10-25, postdiálisis
el día de HD
<15 200 mg/96 hs
Tenofovir 300 mg/24 hs ClCr Dosis
Pacientes en HD: 200 mg/ (ml/min)
96 hs después de la diálisis
Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa Tabla 1: Recomendaciones de la dosis de inhibidores de la transcriptasa
30-49 300 mg/48 hs
inversa
3TC análogos de loshsnucleósidos
300 mg/24 ó 150 mg/12y hs
nucleótidos ClCr
en pacientes con
Dosis inversa análogos de los nucleósidos y nucleótidos en pacientes con
insuficiencia renal. (ml/min) 10-29 300 mg/72-96 hs
insuficiencia renal.
(dos veces por
ARVs Dosis en Función Renal Conservada 30-49en Insuficiencia
Dosis 150 mg/24 hs
Renal ARVs Dosis en Función Renal Conservada semana)Renal
Dosis en Insuficiencia
ABC 300mg/12h NRAD
15-29 150 mg 1º dosis, ABC 300mg/12h <10
NRAD 300 mg/7 días
continuar 100 (post diálisis)
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr Dosis
mg/24 hs Dosis
ddI >60 kg: 400 mg c/24 hs ClCr
<60 kg: 250 mg c/24 hs (ml/min) Tenofovir <60
300 kg:
mg250 mgmg
+ 200 c/24 hs
(1 comprimido) (ml/min)
ClCr Dosis
>60 kg <60 kg >60 kg <60 kg
5-14 150 mg 1º dosis, + Emtrici- /24 hs (ml/min)
continuar 50 mg/ tabina
30-59 24 hsmg/ 125 mg/
200 30-59 200 mg/ 125 mg/
24 hs 24 hs 30-49 1 comprimido/
24
48hshs 24 hs
<5
10-29 125-150 100 mg/
50 mg 1º dosis, 125-150 100 mg/
mg/24 hs 2524
continuar hs
mg/ 10-29
<30 o HD NO hs 24 hs
mg/24
24 hs RECOMENDADO
<10 100-125 75 mg/ 100-125 75 mg/
<10
Pacientes en mg/24
HD: 200hsmg/24 hsb
Zidovudina 300 mg/12 hs ClCr<10 o HD:mg/24 hs 24 hsb
100 mg/8hs
96 hs después de la diálisis
Pacientes en HD: igual que Pacientes en HD: igual que
en ClCr <10; no requiere suple- NRAD: no requiere ajuste de dosis; ClCr: aclaramiento de creatinina. HD:no requiere suple-
en ClCr <10;
Stavudina >60 kg: 40 mg c/12 hs ClCr pero se recomienda
mento, Dosis
<60 kg: 30 mg c/12 hs (ml/min) postdiálisis hemodiálisis. Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad
mento, pero se recomienda
administrar en años) x peso (kg)/72 x creatinina sérica. Mujeres = (140-edad en años)
administrar postdiálisis
>60 kg <60 kg x peso (kg) x 0,85/72 x creatinina sérica. No hay datos suficientes para hacer
FTC 200 mg/24 hs ClCr Dosis recomendaciones en diálisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.
26-50 20 mg/ 15 mg/ a) No 200 mg/24
FTCse recomienda hs
la utilización ClCr en combinación
de formulaciones de fármacos Dosis
(ml/min)
12 hs 12 hs (AZT+3TC; ABC+ AZT+3TC; ABC+ 3TC) si CICr < 50 ml/min o(ml/min)TDF+FTC si CICr
< 30 ml/min.
10-25
30-49 20 mg/
200 mg/48 hs 15 mg/ b) No usar cápsulas gastrorresistentes en <60 kg y ClCr < 1030-49
ml/min. 200 mg/48 hs
12 hs 12 hs
15-29 200 mg/72 hs Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales.
15-29 2º 200
edición 2006
mg/72 hs
ClCr<10 y HD: igual dosis
que
<15en ClCr 10-25, postdiálisis
200 mg/96 hs <15 200 mg/96 hs
el día de HD
Pacientes en HD: 200 mg/ Pacientes en HD: 200 mg/
Tenofovir 300 mg/24 hs ClCr
96 Dosis
hs después de la diálisis 96 hs después de la diálisis
(ml/min)
3TC 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs ClCr Dosis 3TC 300 mg/24 hs ó 150 mg/12 hs ClCr Dosis
(ml/min)
30-49 300 mg/48 hs (ml/min)

30-49
10-29 150
300mg/24 hs hs
mg/72-96 30-49 150 mg/24 hs
(dos veces por
15-29 semana)
150 mg 1º dosis, 15-29 150 mg 1º dosis,
continuar 100 continuar 100
<10 mg/24 hs días
300 mg/7 mg/24 hs
224 225
(post diálisis)
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Tabla 2: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la transcriptasa Tabla 3: Recomendaciones de dosis de inhibidores de la integrasa, inhibidor
inversa no análogos de los nucleósidos, inhibidores de la proteasa e inhi- de la fusión e inhibidor de CCR5 en pacientes con insuficiencia renal
bidores de la fusión en pacientes con insuficiencia renal
ARVs Dosis con Función Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
ARVs Dosis con Función Renal Conservada Dosis en Insuficiencia Renal
RAL 400mg/12h NRAD
EFV 600mg/24h NRAD
NVP 200mg/12h NRAD T20 90 mg/12h NRAD

ETR 200mg/12h NRAD MVC 150 mg /12h NHDR

ATV 400 mg/24h NRAD Cuando se asocian a inhibidores de ClCr(ml/min)
CYP3A como por ejemplo IP-r <50 usarlo con precaución
FPV 1400 mg/12h NRAD (excepto TPV/r, FPV-r)
IDV 800 mg/8h NRAD
300mg/12h cuando se asocian a
LPV/r 400-100 mg/12h NRAD INTI, T20,TPV/r, NVP
NFV 1.250 mg/12h NRAD 600mg/12h cuando se asocian a
RTV 100-400 mg/24h NRAD inductores de CYP3A4 como por
(refuerzo) ejemplo EFV, ETR
(sin inhibidores CYP3A)
SQV/RTV 1.000 -100 mg/12h NRAD
DRV/RTV DRV 800mg+RTV 100mg/24h NRAD NRAD: no requiere ajuste de dosis; NHDR: no hay dosis recomendadas,
ClCr: aclaramiento de creatinina. HD: hemodiálisis.
DRV 600mg+RTV
Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en años)
100mg/12h
x peso (kg)/72 x creatinina sérica. Mujeres = (140-edad en años) x peso
NRAD: no requiere ajuste de dosis; ClCr: aclaramiento de creatinina. (kg) x 0,85/72 x creatinina sérica. No hay datos suficientes para hacer
HD: hemodiálisis. recomendaciones en diálisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.
Cálculo del aclaramiento de creatinina: varones = (140-edad en años)
x peso (kg)/72 x creatinina sérica. Mujeres = (140-edad en años) x peso Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2º edición 2006
(kg) x 0,85/72 x creatinina sérica. No hay datos suficientes para hacer
recomendaciones en diálisis peritoneal. Modificada de Ratner et al.

Fuente: Rivero, A. Tratamiento antirretroviral en situaciones especiales. 2º edición 2006

226 227
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Conclusiones
• Evaluación inicial con estudio urinario y de función renal al momen-
to del diagnóstico del HIV con el fin de detectar compromiso renal.
• La detección sistemática de los pacientes con proteinuria y al-
buminuria es útil para identificar pacientes que tienen riesgo au-
mentado de presentar enfermedad vascular aterosclerótica.
• En los pacientes con riesgo de enfermedad renal (raza negra,
CD4<200cel/mm3, carga viral >de 400 copias /mm3 o coinfec-
ción HCV), realizar proteinuria y cálculo de función renal en for-
ma anual para evaluar los cambios en el tiempo.
• En pacientes con proteinuria de grado ≥1 o FG<60ml/min x 1,72
m2 realizar exámenes adicionales: proteinuria cuantitativa, eco-
grafía renal, interconsulta al nefrólogo (biopsia renal).
• Iniciar TARV independientemente del número de CD4, de la carga
viral y de la asociación de síntomas y/o de infecciones oportunistas.
• Reducir de manera apropiada la dosis de los ARVs que tienen eli-
minación predominantemente renal (ver Tabla).
• Control de los niveles de proteinuria, glucosuria y de la función
renal al menos cada 6 meses en lo siguientes pacientes:
a. en tratamiento con tenofovir
b. en tratamiento con otros fármacos que tienen eliminación
renal (por ej. adefovir, aciclovir, ganciclovir o cidofovir)
c. con HTA y /o diabetes
228
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
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229
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
XXV
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
La prolongada sobrevida de los pacientes infectados por el Virus de la In-
munodeficiencia Humana junto con el aumento de casos nuevos en per-
sonas de edades más avanzadas, ha llevado a reconocer en ellos, nuevos
trastornos, en muchas ocasiones de presentación subclínica. Los trastornos
neurocognitivos son un ejemplo. Se estima que entre un 15 y un 50% de
los pacientes infectados pueden tener algún tipo de alteración.
La fisiopatogenia del deterioro a nivel del SNC es poco conocida en la ac-
tualidad. Se reconocen efectos citopáticos directos y posibles efectos inmu-
nológicos asociados. La infección del parénquima cerebral se produce en
forma temprana. Inicialmente en células con alto contenido de receptores
CD4 (macrófagos, monocitos) y más tarde, en aquellas que cumplen fun-
ción estructural (microglia). No existiría una infección de las neuronas pero
en la evolución se observa pérdida de axones y sinapsis, lo que ha plantea-
do el efecto tóxico sobre las mismas por productos virales y por un proceso
inflamatorio crónico. Existen además, factores propios del huésped como
el HLA-DR04, el cuál se encontró asociado a rápida progresión deletérea
cognitiva, en pacientes infectados.
La terapia antirretroviral redujo la prevalencia de HAND (HIV-associated
neurocognitive disorders) severo, pero no la de leve y moderado.
FACTORES DE RIESGO
Se han determinado diferentes factores de riesgo para el deterioro cogni-
tivo, como ser el nadir en el recuento de linfocitos CD4, el envejecimien-
to, la presencia de anemia, de trombocitopenia, factores del huésped, la
traslocación bacteriana, coinfección con Hepatitis C, trastornos metabóli-
cos y cardiovasculares, abuso de sustancias y/o alcohol, depresión y otras
condiciones psiquiátricas, Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades
neurodegenerativas.
230
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Existe clara evidencia que el HAND se halla asociado con desordenes meta-
bólicos, edad y enfermedad vascular. La enfermedad vascular es un factor
de riesgo muy fuertemente asociado con el deterioro cognitivo, inclusive
más aún que el recuento de CD4 y los niveles de RNA HIV.
PRESENTACION CLÍNICA
Las diferentes formas clínicas se encuentran dentro de la definición de “Des-
órdenes cognitivos asociados al VIH (HAND)” (HIV-associated neurocog-
nitive disorders). Abarca desde cuadros sintomáticos, como la demencia
asociada al HIV (HAD) hasta formas detectadas solo por alteraciones en los
Test neurocognitivos. Esta denominación incluye:
• ANI (asymptomatic neurocognitive disorders): El deterioro no afec-
ta la actividad diaria. Abarca por lo menos, dos campos cognitivos.
• MND (Mild neurocognitive disorders): El deterioro afecta dos cam-
pos cognitivos pero genera cambios leves en la actividad diaria.
• HAD (HIV-associated Dementia): Marcado deterioro cognitivo,
con importante interferencia en las tareas cotidianas.
• ADC (Aids Dementia Complex): Es el término formal de la HAD.
Hay alteraciones en los campos cognitivos, motor y de las relacio-
nes. Cognitivamente, se caracteriza por bradipsiquia, pérdida de
memoria y de atención. Desde el punto de vista motor, se obser-
va lentitud y pérdida de equilibrio y en el campo de las relaciones,
apatía, aislamiento social y alteraciones del humor.
• MCMD (Minor Cognitive Motor Disorders): Término formal de la
combinación de ANI y MND.
231
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

METODOS DE EVALUACION MANEJO DEL PACIENTE

• Test neurocognitivos:
1. MiniMental Test Examination: Ampliamente difundido. Mayor utilidad
en pacientes con procesos corticales degenerativos (Enf. de Alzheimer).
2. Escala de Demencia de HIV (HDS): Evalúa memoria verbal, velocidad
psicomotriz, construcción visual y respuesta inhibitoria. Limitado por reque-
rir comprensión literaria.
3. Escala Internacional de Demencia de HIV (IHDS): Evalúa velocidad psi-
comotriz y motora, y memoria verbal.
El uso de terapia antirretroviral mejora la función cognitiva de los pacien-
tes, particularmente si son drogas con adecuada penetración en el SNC
(zidovudina, por ej.). Hay que tener en cuenta que aquellas medicaciones
con posibilidad de generar toxicidad mitocondrial (stavudina, didanosina),
podrían también generar daño neuronal. En aquellos pacientes que se en-
cuentren sin tratamiento antirretroviral, se sugiere comenzarlo a la breve-
dad, en lo posible, incluyendo dos drogas que posean adecuada penetra-
ción en el SNC.

• Neuroimagenes: Antiretrovirales y Barrera hematoencefálica

La aparición de atrofia cerebral, principalmente a nivel de la sustancia blan- La características de las drogas influencia la penetración a través de la ba-
ca cortical y en los ganglios basales, en forma parchada o difusa, son signos rrera hematoencefálica.
característicos de HAD. Estas alteraciones pueden ser objetivadas con mé- Probablemente, lo más importante sea la unión a proteínas, el tamaño de
todos tomográficos aunque la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) resul- la molécula y la solubilidad, características que determinan la penetración.
ta de mayor sensibilidad, en especial con las siguientes técnicas:
a) RMN por Espectroscopía: Mide diferentes concentraciones de metaboli- Tabla 1* - Penetración de antirretrovirales en el Sistema Nervioso Central
tos en distintas partes del cerebro. Útil para valorar procesos inflamatorios
Clase de Droga Buena Moderada Baja
cerebrales en estadíos iniciales.
b) Diffusion Tensor Imaging (DTI): Técnica de RMN que mide la difusión de INTIs Abacavir Lamivudina Tenofovir
agua a los tejidos y cambios en la sustancia blanca. Útil en estadíos subclínicos. Emtricitabina Stavudina Didanosina
c) RMN de Perfusión: Utilizado para valorar el flujo sanguíneo cerebral y Zidovudina
volumen. Utilizado en estudios de población HIV. INNTIs Nevirapina Efavirenz
IPs Indinavir Atazanavir Fosamprenavir
• Marcadores en LCR: Indinavir/r Atazanavir/r Ritonavir
Se encuentran bajo estudio diferentes marcadores virológicos, de daño Lopinavir/ Fosamprenavir/r Saquinavir
neuronal, inflamatorios y de respuesta del huésped, pero ninguno por sí Ritonavir Darunavir/r Saquinavir/r
solo es seguro y confiable a fines prácticos. La combinación de los mismos Tripanavir/r
puede tener utilidad en casos subclínicos. Inhibidores de Enfuvirtide
Fusión
*Adaptado de la European AIDS Clinical Society.

232 233
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Estudios observacionales y no controlados sugieren que los antirretrovirales
que mejor penetran la barrera hematoencefálica reducen la CV en el LCR.
Esto soporta la opinión que los antiretrovirales que mejor penetran el LCR
protegen al cerebro de la injuria que se produce por el HIV. Igualmente el
uso de estos regímenes no es suficiente en todos los pacientes.
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234
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
XXVI
TUMORES
1. Generalidades
Las personas que viven con HIV tienen riesgo incrementado de desarrollar
neoplasias. Tres de ellas – Sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin de células
B y carcinoma cervical invasivo- se consideran eventos marcadores de SIDA.
La inmunosupresión con pérdida de la vigilancia inmunológica es el fac-
tor determinante de la emergencia de estas neoplasias. Adicionalmente la
coinfección con Herpesvirus humano tipo 8 o Virus de Epstein Barr opera
como cofactor para su desarrollo.
En un grupo de 9.858 personas con HIV pertenecientes a la cohorte CAS-
CADE con valores de CD4 inferiores a lo normal, se halló cerca de un 30 %
de reducción del riesgo de muerte por infecciones no-SIDA, enfermedad
hepática grave y cáncer por cada aumento de 100 células/mm3.
De manera similar en la cohorte D.A.D que incluyó 23.437 participantes se
halló que la gravedad de la inmunodeficiencia predijo el riesgo de muerte
tanto por eventos SIDA como no-SIDA.
La incidencia de cánceres oportunistas ha disminuido en la última década
como consecuencia de la estabilidad inmune que alcanzan muchas perso-
nas merced a la implementación temprana del tratamiento antirretroviral y
a la respuesta completa y sostenida al mismo. Sin embargo la elevación de
la expectativa de vida de estas personas se asocia con condiciones no-SIDA,
entre las que se destacan las neoplasias. En un análisis de mortalidad sobre
39.727 personas pertenecientes a trece cohortes con un total de 1.876 falle-
cidos se halló que en el 50,5% la causa no estuvo relacionada con eventos
oportunistas y de ellos el 23,5% fueron diferentes tipos de cáncer.
1. Neoplasias marcadoras de SIDA
1.1. Sarcoma de Kaposi
Es un tumor vascular de aparición multicéntrica, de bajo grado de malig-
nidad, originado en el endoteilo vascular y linfático y surge por la coinfec-
ción HIV y HHV8. Es la neoplasia marcadora de SIDA más frecuente en las
235
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
personas que viven con HIV. Ocurre en adultos de todas las edades, con
preferencia varones. Es más probable su aparición antes de iniciar el TARV
y su incidencia ha disminuido notoriamente en la última década. El curso
clínico es variable desde una enfermedad mínima de curso lento hasta una
enfermedad de progresión rápida con compromiso del tegumento y com-
promiso visceral. La mediana de sobrevida de la enfermedad no tratada es
inferior a 3 años y habitualmente menor a 2. El SK es menos agresivo en
pacientes que reciben TARV y puede remitir por completo luego de la intro-
ducción de éste. El diagnóstico se efectúa primeramente por la apariencia
clínica. En este aspecto es esencial un examen cuidadoso del tegumento de
toda persona que vive con HIV. Se confirma con biopsia por sacabocado. En
caso de lesiones esofágicas o bronquiales se debe evitar la biopsia ya que
suele tratarse de lesiones muy sangrantes. Es necesario evaluar además
con estudios por imágen para detectar lesiones en otros órganos. El trata-
miento puede incluir una suma de estrategias como cirugía, radioterapia
o quimioterapia intralesional. No obstante es esencial el inicio temprano
de la terapia antirretroviral, y en ocasiones el uso de antraciclinas como
doxorrubicina liposomal pegylada o taxanos. Se emplean también drogas
antiangiogénicas como talidomida o bevacizumab. Esta entidad requiere
de una interacción estrecha con el oncólogo clínico. El pronóstico en la era
de la TARV ha mejorado sustancialmente.
1.2. Linfoma no Hodgkin (LNH)
Los pacientes con HIV tienen mayor posibilidad de desarrollar LNH que los
pacientes sin esa condición. Una disminución del valor de CD4 en el año an-
terior al diagnóstico de cáncer es predictiva del desarrollo de LNH estimán-
dose un riesgo relativo de 1.48 por cada descenso de 100 CD4/mm3. La inci-
dencia ha disminuido significativamente desde el inicio del TARV, en especial
en el sistema nervioso central. Casi todos los linfomas asociados a SIDA se
originan en células B. La OMS clasifica estas entidades en tres grupos:
236
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• Linfomas que también ocurren en inmuocompetentes
o Linfoma de Burkitt
o Linfoma difuso de células B grandes
• Linfomas que ocurren específicamente en pacientes con HIV
o Linfoma primario clásico
o Linfoma plasmablástico
o Linfoma derivado de enfermedad de Castleman multicéntrica
asociada a HHV8
• Linfomas que también ocurren en otras inmunodeficiencias
o Trastorno linfoproliferativo símil linfoma polimórfico o pos-
transplante
Si bien algunos LNH pueden ocurrir espontáneamente en personas con HIV,
la mayoría son de alto grado, poco respondedores a la terapia a largo plazo.
Suelen ocurrir con recuentos de CD4 muy bajos y en personas jóvenes. Tam-
bién es común que comprometan otros órganos además de los ganglios lin-
fáticos. Son de destacar los linfomas asociados a cavidades como la pleural.
El linfoma primario del sistema nervioso central tiene una incidencia 3.500
veces mayor en esta población que en las personas no HIV.
El diagnóstico se efectúa básicamente con imágenes y luego es necesario
disponer de la histología para verificar la estirpe y diferenciación del tumor.
El tratamiento dependerá del tipo histológico y su extensión. Es convenien-
te asociar tempranamente terapia antirretroviral ya que diversos estudios
demuestran una mejor evolución de los pacientes cuando se asocian am-
bos tratamientos. Debe prestarse especial atención a las interacciones me-
dicamentosas entre los antiblásticos y los antirretrovirales.
1.3. Carcinoma cervical invasivo
Mientras que el carcinoma in situ es considerado una condición asociada
al HIV, el carcinoma invasivo del cuello de útero es definidor de SIDA, pues
existe mayor riesgo de desarrollar estos tumores en mujeres con HIV que
237
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

sin esta condición. La causa etiológica más conocida e importante es la cardiovascular, trastornos del envejecimiento y también neoplasias antes
coinfección con genotipos altamente oncogénicos -16, 18, 33, 35 y otros- inusuales o inexistentes. El envejecimiento acelerado implica también la
del virus papiloma humano. Además parece evidente que la incidencia de inmunosenescencia que puede llevar nuevamente a pérdida de la vigilan-
la infección con este virus es creciente en las mujeres con HIV. En las muje- cia inmunológica y aparición de neoplasias. Se considera que para 2015
res con valores más bajos de CD4 pareciera haber una mayor prevalencia existirá una proporción elevada de personas mayores de 50 años viviendo
y una duración más prolongada de la infección debido a la incapacidad con HIV, y éste será un problema aún mayor en las próximas décadas. En
inmunitaria de aclarar el HPV. Además estas mujeres suelen tener mayor tal sentido un estudio amplio sobre la incidencia de neoplasias entre 1992
prevalencia de infecciones por Candida, HSV y vaginosis bacteriana. y 2003 demostró que existe un aumento sustancial de diferentes tipos de
neoplasias en pacientes con HIV en el período mencionado, y comparado
Esta enfermedad es prevenible de varias maneras: en primer lugar a toda con la población no HIV (Tabla n° 1).
mujer con diagnóstico reciente de infección por HIV se le debe realizar un
examen ginecológico y una citología exfoliativa, que se repetirá anualmen- Tabla N° 1: Aumento en la incidencia de neoplasias no indicadoras de SIDA en pacientes HIV
te o cada seis meses de acuerdo al resultado (igual estrategia que para las
Tipo de Cáncer SRR (95% CI)*
mujeres no HIV +) y/o al recuento de CD4 (ver “seguimiento”). Otro pilar
de la prevención es la vacunación contra HPV, discutida y aún sin datos Anal 42.9 (34.1-53.3)
consistentes en mujeres con HIV.
El diagnóstico de estas entidades incluye el examen histológico de piezas Vaginal 21.0 (11.2-35.9)
obtenidas por biopsia a fin de establecer el tipo histológico preciso y la ex-
tensión de la neoplasia. En cuanto al tratamiento las instancias son seme- Linfoma Hodgkin 14.7 (11.6-18.2)
jantes a las de mujeres no HIV e incluyen escisión quirúrgica, radio o quimio- Hepático 7.7 (5.7-10.1)
terapia según estadío. No existe una documentación clara sobre el impacto
del TARV en la evolución de estas neoplasias aunque la terapia antirretroviral Pulmonar 3.3 (2.8-3.9)
mejora en general el pronóstico de las condiciones asociadas a HIV.
Melanoma 2.6 (1.9-3.6)
2. Neoplasias no asociadas a SIDA
Orofaríngeo 2.6 (1.9-3.4)
En los últimos años se registraron cambios sustanciales en la evolución
de las personas viviendo con HIV debido esencialmente al tratamiento Leucemia 2.5 (1.6-3.8)
antirretroviral que logra detener o diferir a largo plazo la evolución hacia
la inmunodeficiencia y permite aun revertir esta condición, restaurando Colorectal 2.3 (1.8-2.9)
la función inmunitaria. Ello ha promovido la aparición de entidades an-
tes no observadas en la infección por HIV como enfermedad ósea, renal, Renal 1.8 (1.1-2.7)

238 239
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

En un metaanálisis sobre 444.172 personas con HIV y 31.977 personas BIBLIOGRAFÍA

trasplantadas se estableció un aumento significativo de la incidencia de
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• Tratamiento de las hepatitis crónicas
• En las mujeres citología exfoliativa al menos anualmente o cada 6 meses
si el PAP es anormal
• Colonoscopía (gastrofibroscopía) cada 5 a 10 años en mayores de 50
años ó más temprano si existe historia familiar de cáncer de colon
• Mamografía anual luego de los 50 años (Iniciar antes si es riesgo/beneficio)

240 241
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

XXVII

VACUNAS
Hay vacunas que se utilizan en pacientes en situaciones especiales, por
Recomendaciones generales ejemplo vacunas para viajeros a zonas endémicas. Se debe considerar el
Se sugiere evaluar el recuento de CD4 actual para proceder a la indicación potencial riesgo de las vacunas versus el riesgo del viajero no vacunado.
o no de vacunación. Los pacientes sintomáticos o con recuento de CD4 Eventualmente, se discutirá con el paciente la modificación del itinerario, si
<200 cel/ul no deben recibir vacunas a virus vivos. De estar indicadas, debe es que éste se encuentra severamente inmunosuprimido.
considerarse la vacunación luego de la reconstitución inmune. Si el paciente recibió radioterapia o quimioterapia, se recomienda esperar
Los contactos domiciliarios de los pacientes con inmunocompromiso seve- seis meses antes de proceder con la vacunación indicada. Las indicaciones
ro no deben recibir vacunación oral contra la poliomielitis ni vacuna anti- en pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, medula ósea o en
influenza intranasal. No existen contraindicaciones en que reciban vacuna tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores siguen los mismos
MMR, contra la varicela o contra la fiebre amarilla. lineamientos que en los pacientes sin infección por HIV y pueden consultar-
Si el paciente tiene <200 CD4/ul se debe considerar diferir la vacunación se en las recomendaciones de vacunas SADI.
hasta que el recuento de CD4 aumente con el TARV. Debido a que se ha
observado respuesta a algunas vacunas en pacientes con CD4 < 200 cel/u, Vacuna anti- Dosis Comentario
no se les debe negar el beneficio de la vacunación. Por lo tanto se recomien-
da, en caso de tener una indicación de vacunación y si ésta es una vacuna Neumococo 1 dosis con Recomendada. Si el paciente fue va-
(polisacáridos revacunación cunado con <200 CD4/µL, puede ser
segura, vacunar a los pacientes con <200 cel/ul y revacunar luego de la
capsulares 23 a los 5 años menos efectiva; considerar revacuna-
reconstitución inmune. valente) ción cuando aumente el nivel de CD4
por encima de 200 cel/ µL
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 y 400 cel/ul, presentan
un grado de inmunosupresión relativo y se deberá evaluar la vacunación Influenza 1 dosis. Repetir Recomendada. La vacuna es más
en cada caso. (parenteral) anualmente. efectiva en pacientes con recuento de
CD4 >100 cel/µL y HIV RNA <30.000
Los pacientes con recuentos de CD4 entre 400-500 cel/ul se consideran
copias/ml.
suficientemente inmunocompetentes como para recibir vacunas a virus vi- En los pacientes con enfermedad
vos atenuados. avanzada y recuento bajo de CD4 la
vacuna inactivada puede no producir
Es recomendable que el recuento de CD4 se mantenga estable por encima anticuerpos protectores. Una segunda
del valor deseado al menos por tres meses, antes de proceder a la vacuna- dosis de vacuna no mejora la respues-
ción. Se han observado aumentos transitorios en la carga viral luego de la ta en estos pacientes.
La vacuna intranasal (virus vivo y ate-
administración de ciertas vacunas. Estos efectos son transitorios y sin co-
nuado) está contraindicada en estos
rrelato clínico. Este efecto no debe contraindicar el uso de ninguna vacuna. pacientes y sus contactos.

242 243
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Vacuna anti- Dosis Comentario Vacuna anti- Dosis Comentario

Hepatitis B 3 dosis Recomendada en todos los pacientes,
(0-1-6 meses) excepto en los que presenten estudios
serológicos compatibles con infección
previa (anticuerpos anti HBs +) o in-
fección activa (HBs antígeno + y/o an-
ticore HB + y/o PCR HB +).
Es discutida la administración de una
serie de vacunas a los pacientes que
presentan solamente anticore HB +
(con anti HBs negativo)
Los anticuerpos anti HBs deben che-
quearse entre 1-2 meses luego de la
ultima dosis de vacuna. Aquellos que
presenten ≤10 IU/ml deben recibir
una segunda serie de vacunas.
El esquema habitual es de tres dosis
de 20 mcg a los 0, 1 y 6 meses.
Algunos expertos sugieren administrar
dosis altas (40 mcg), como en los pa-
cientes con insuficiencia renal, para
mejorar la respuesta.
Otra estrategia para incrementar la
respuesta es administrar cuatro dosis
a los 0, 1, 2 y 6 meses.
Hepatitis A 2 dosis Considerar pedido de serología HAV
(0-6 meses) IgG previo a la vacunación.
Tétanos/ Difteria 1 dosis booster Recomendada. Para protección con-
(dT)y cada 10 años tra Pertussis sustituir una de las dosis
Tétanos/Difteria/ de dT por dTPa en los pacientes entre
Pertussis acelular 19-65 años que no hayan recibido
(dTPa) dTPa previamente.
Sarampión/ 1 dosis Recomendada en todos los pacientes
Rubeola/ (en pacientes no inmunes (serología IgG negativa)
Paperas (MMR) con serología con recuentos de CD4 ≥200 cel/µL.
negativa para Por ser una vacuna a virus vivo, está
sarampión, contraindicada en pacientes con de-
2 dosis). presión inmunológica severa (recuen-
to de linfocitos CD4 <200 cel/µL).
Meningococo 1 dosis. Recomendada en ciertos grupos: pa-
(ACW135Y) Revacunar cientes con factores de riesgo (as-
a los 5 años. plénicos, déficit de complemento, via-
jero a zona endémica, exposición ocu-
pacional)
HPV 3 dosis Hay dos vacunas disponibles, ninguna
(0-2-6 meses) contraindicada en el HIV +:
- No hay datos suficientes en cuanto a
prevención de displasia anal.
Varicela 2 dosis Considerar en pacientes con serología
(0-1 mes en > negativa para HZV con recuentos de
13 años) CD4 ≥200 cel/µL.
Es una vacuna a virus vivo y atenuado
por lo tanto contraindicada en pacien-
tes con inmunodepresión severa (CD4
<200 cel/µL).
Los contactos susceptibles deben ser
vacunados contra HZV
En caso de exposición de un paciente
susceptible a HZV, administrar gam-
maglobulina lo más pronto posible
(dentro de las 96 horas).

244 245
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

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246 247
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
XXVIII
TARV EN PACIENTES COINFECTADOS CON HEPATITIS B Y C
Coinfección HBV/HIV
En los pacientes con coinfección por HBV/HIV se incrementa el riesgo de
evolucionar a hepatitis B crónica sobre todo en aquellos con recuentos
bajos de CD4; también existe progresión más rápida hacia la fibrosis y
desarrollo de cirrosis y carcinoma. Recientemente se ha demostrado que
la infección por el genotipo C se asocia con exacerbaciones agudas más
frecuentes de hepatitis, desarrollo más rápido de resistencia a lamivudina y
muerte por enfermedad hepática. Además, la hepatopatía originada por el
HBV puede estar implicada en una mayor toxicidad de los antirretrovirales
en estos pacientes.
Objetivos del tratamiento. El objetivo del tratamiento es evitar la evolución
a cirrosis, insuficiencia hepática y aparición de hepatocarcinoma median-
te la supresión persistente de la replicación viral. La indetectabilidad de la
carga viral se acompaña de mejoría histológica aunque no se puede ga-
rantizar la erradicación del virus, que persiste en un reservorio intranuclear
hepático de ADNccc (circular, cerrado, covalente).
Indicación de TARV en pacientes co-infectados con HBV
1. Siempre que esté indicado el tratamiento para HBV (AIII), independien-
temente del recuento de CD4.
Se elegirá un esquema que incluya dos drogas activas contra HBV, como la
asociación de TDF más 3TC o FTC. En pacientes con tratamiento previo con
3TC, la sola adición de TDF es adecuada. Para evitar el desarrollo de cepas
resistentes de HBV, ninguna de las drogas mencionadas deberá ser utiliza-
da como único agente con actividad contra HBV en el TARV.
La indicación de TDF se ha transformado en la herramienta esencial para
el tratamiento del HBV en pacientes HIV (+). Varios estudios muestran la
eficacia en la supresión del ADN HBV a largo plazo de los pacientes coin-
248
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
fectados con HIV bajo tratamiento con TDF. En la cohorte holandesa, 88%
de los pacientes HBeAg (+) tuvieron ADN HBV no detectable a los 5 años
de tratamiento con TDF, y en la cohorte tailandesa entre el 86.5 % y el
100 % tuvieron ADN HBV no detectable a 8. 7 años de tratamiento con
TDF, independientemente del uso previo de 3TC o FTC. Recientemente se
presentaron dos trabajos en pacientes coinfectados con viremia persistente
por HBV a pesar del tratamiento con TDF, pese a lo cual se observó baja
tasa de desarrollo de cepas resistentes.
Entecavir tiene actividad contra HIV, y su utilización en pacientes coinfec-
tados se ha asociado con la selección de M184V, mutación que confiere
resistencia a 3TC y a FTC. Por lo anteriormente expuesto, el entecavir está
desaconsejado en coinfectados y sólo debería ser utilizado en situaciones
excepcionales como: cuando el TDF deba ser discontinuado por toxicidad
o cuando hay resistencia a 3TC. En estos casos el entecavir a dosis de 1 mg
combinado con adefovir podría ser usado. Dentro de lo posible se sugiere
hacer test de resistencia previo para HBV. (II)
Se debe tener en cuenta que si se suspende alguna de las drogas con ac-
tividad para ambos virus (HIV y HBV), tales como TDF, FTC, 3TC, pueden
producirse exacerbaciones de la actividad necroinflamatoria (flares) de gra-
vedad y repercusión clínica variables.
2. En todo paciente coinfectado con ADN-HBV detectable, que vaya a ini-
ciar tratamiento antirretroviral, o esté en tratamiento frente al HIV, se de-
ben incluir fármacos eficaces frente a HBV (A-IIIa).
Inidicación de tratamiento para HBV en pacientes co-infectados con HIV
1. Los pacientes con ADN-HBV mayor o igual a 2.000 UI/mm3, con transami-
nasas elevadas, Metavir ≥2 y/o F2, tienen indicación de tratamiento (A-IIIb).
2. En pacientes con transaminasas normales, debe evaluarse el daño his-
249
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
tológico y en consecuencia decidir el tratamiento, mediante la realización
de una biopsia hepática (A-IIIb) o considerar la evaluación por un método
alternativo (B-IIIb).
3. En pacientes con cargas virales por debajo de 2.000 UI/mm3 y sin fibro-
sis, no se tratará y se realizará control de ADN-HBV cada 6 meses. Si tuviera
daño histológico se considerará el tratamiento (B-IIIb).
4. En pacientes con cirrosis compensada y carga viral de al menos 2.000 UI/
mm3 (A-IIIb). Con menos de 2.000 UI/ mm3 se puede considerar (B-IIIb).
5. En casos de cirrosis descompensada y viremia detectable, de cualquier
nivel (A-IIb).
6. En todos los pacientes con fibrosis significativa (Metavir F3 o Ishak S3 o
FibroScan 9 kPa)
7. Pacientes con > 500 CD4/mm3, con ADN-HBV de < 2000 UI/ml, ALT
normal y sin fibrosis, no requieren tratamiento.
La presencia de daño hepático significativo pero Carga viral para HBV baja
o indetectable debe hacer sospechar hepatitis delta.
Tratamiento en pacientes con resistencia del HIV a fármacos que mantie-
nen su actividad frente a HBV
• Se debe modificar el tratamiento antirretroviral a drogas con eficacia
comprobada frente al HIV, manteniendo un tratamiento combinado frente
al HBV (A-IIIa).
• Si hay resistencia del HIV frente a lamivudina, se debe continuar con la
dosis eficaz frente a HBV, es decir 100 mg al día. Con otros fármacos, se
continuará con dosis plenas (A-IIIa).
• Si se ha desarrollado resistencia del HIV a tenofovir, podemos optar por
mantenerlo asociado a la nueva pauta de tratamiento antirretroviral o
cambiar a entecavir, telbivudina o adefovir (A-IIIa). Ante la falta de expe-
riencia se debe mantener una vigilancia estrecha de posibles toxicidades e
interacciones (A-IIIa).
250
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Tratamiento del paciente con resistencias a fármacos del HBV
y alternativas frente al HIV
• En pacientes con resistencia a lamivudina, se puede asociar tenofovir (A-
IIb). Adefovir es otra alternativa, pero es menos potente que tenofovir (A-Ia).
• En presencia de rebrote de la viremia HBV, se debe confirmar el cumpli-
miento del tratamiento y realizar un estudio de resistencia.(A-IIIb).
• En estos momentos carecemos de alternativas con eficacia demostrada
en pacientes con resistencia a tenofovir. En estos casos mantendremos al-
gún fármaco eficaz frente a HBV por su eventual papel en la prevención de
rebrotes de actividad (C-IIIb).
Consideraciones para indicación de ARVs
Usar con precaución por toxicidad hepática: Nevirapina, tipranavir, stavu-
dina y didanosina (II).
Considerar caso por caso el riesgo posible de hepatotoxicidad de darunavir
en coinfectados (III).
ATV/r, fosamprenavir y lopinavir deben ser usados con precaución en pa-
cientes con grado de enfermedad hepática Child–Pugh B/C (III).
En pacientes con función hepática anormal, evidencia de hipertensión por-
tal, hipertensión portal idiopática y fibrosis hepática debe excluirse el ddI
del TARV (II).
Duración del tratamiento
Los pacientes HBeAg – tienen niveles de ADN HBV menores, y en ellos se
logra en mayor proporción cargas virales por debajo de 300 copias, pero
tras la interrupción del tratamiento suelen presentar rebrotes.
• Con ADN-HBV indetectable, se puede considerar la interrupción del trata-
miento 12 meses después de la seroconversión de HBeAg a HBeAc (C-IIIb).
• En los pacientes con HBeAg negativo, el tratamiento será en principio
indefinido (B-IIIb).
251
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

Monitoreo del tratamiento • Screening de hepatocarcinoma: en pacientes con hepatopatía avanzada,

• Transaminasas, en cada control programado, en principio cada 3-4 meses deberá realizarse cada 6 meses, mediante la realización de ecografia y de-
(A IIIb). terminación de alfafetoproteina (A-IIb).
Varias drogas antirretrovirales pueden incrementar los niveles de transami-
nasas. El porcentaje y magnitud de este incremento es mayor en pacientes Estudios de resistencia HBV- La falta de disminución de la carga viral de al
coinfectados con HBV. La etiología y consecuencias de los cambios en los menos un logaritmo tras 3-6 meses, debería hacernos considerar el cumpli-
valores de estos marcadores hepáticos no son claros, ya que la continua- miento del tratamiento (A-IIIb). Si el paciente lo recibe de forma correcta,
ción de la terapia puede acompañarse de la resolución de estos cambios. es recomendable la realización de un estudio de resistencia (A-IIIb).
Sin embargo, algunos expertos sugieren suspender a el o los agentes impli-
cados cuando la ALT aumenta 5 a 10 veces por encima de su valor normal. Estudios genotípicos
Sin embargo, en pacientes coinfectados con HIV/HBV, el aumento de los No se han observado diferencias relevantes en la respuesta a los antivirales
niveles de transaminasas puede acompañar a la seroconversión HBeAg, en los distintos genotipos.
por lo cual la causa de las elevaciones deben ser investigadas antes de Dada su limitada utilidad clínica no se realizan de rutina.
tomar la decisión de discontinuar la medicación. La seroconversión HBeAg
puede ser evaluada solicitando HBeAg y HBeAc al igual que niveles de Biopsia hepática
DNA-HBV. El tratamiento de la coinfección HBV/HIV es un verdadero de- No es imprescindible la realización de biopsia hepática ni para el diagnósti-
safío en permanente evolución. El tratamiento para pacientes coinfectados co de la infección por el HBV ni para la vigilancia del tratamiento.
HBV/HIV que requieren TARV es menos controvertido. Sin embargo, puede resultar útil para el inicio del tratamiento en casos con
discrepancia entre la cuantificación de transaminasas y la viremia (C-IIIb).
• Se debe determinar la viremia de HBV (ADN-HBV):
1. Basalmente, 12, 24 semanas y cada 3-6 meses y siempre que vaya a
iniciarse el TARV (A-IIIa).
2. Deben utilizarse los tests basados en la tecnología de PCR en tiempo real,
expresados en unidades internacionales (A-IIb).
3. Siempre que haya un aumento inexplicado de transaminasas o se vaya
a modificar alguno de los componentes del TARV, con actividad frente a
HBV. (A-IIIa).
4. Si se retira por cualquier motivo el tratamiento eficaz frente al HBV, hay
que supervisar cuidadosamente los niveles de ALT y de ADN-HBV (A-IIIb).
5. Al menos anualmente deben repetirse los marcadores serológicos de
HBV. (A-IIIa).

252 253
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
BIBLIOGRAFIA
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254
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
Coinfección HCV/HIV
Desde los años 2004 y 2005 estudios de varias cohortes han mostrado un
aumento creciente de casos de HCV en los pacientes HIV positivos no usua-
rios de drogas intravenosas y que tiene sexo con hombres (HSH). Esta ten-
dencia no es tan notoria entre HSH HIV negativos. Esto permite inferir que
la transmisión sexual es relevante, la diferencia entre ambas poblaciones
está avalada por la demostración de mayor excreción de HCV en semen
de co-infectados HIV/HCV en comparación con el de pacientes monoinfec-
tados con HCV. La observación coincide además con la introducción de la
terapia antirretroviral y un cambio hacia conductas sexuales de alto riesgo
facilitadas por el uso de drogas recreativas (metanfetaminas, ketamina, ni-
trito de amilo, etc).
Diagnóstico del HCV: Es de buena práctica solicitar determinación de HCV-
IgG por ELISA en la evaluación inicial y en el seguimiento de todo paciente
HIV+. Si este test es positivo se confirma la infección a través de una PCR
cualitativa. La carga viral (PCR cuantitativa) y la determinación del genoti-
po se solicitarán recién cuando se decida iniciar tratamiento. Ante transa-
minasas elevadas y HCV-IgG negativo es válido solicitar una PCR cualita-
tiva dada la existencia de falsos negativos, principalmente entre aquellos
pacientes con recuentos de CD4 < 200 cel/mm3.
Evolución del HIV: La infección por HCV complica el tratamiento del HIV
dada la mayor chance de hepatotoxicidad asociada a los ARVs. Múltiples
estudios han mostrado un pronóstico más pobre en pacientes con coinfec-
ción HCV/HIV en la era de la combinación de la terapia ARV. No está claro
si la infección por HCV acelera el grado de progresión del HIV o si el porcen-
taje de aceleración en realidad refleja el impacto del uso de drogas ilícitas
endovenosas, que está fuertemente asociado con la infección con HCV.
Evolución del HCV: En la coinfección HIV/HCV se observa mayor progresión
de la fibrosis y la cirrosis hepáticas y una mayor incidencia de hepatocarci-
255
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
noma. La progresión hacia la fibrosis se acelera por la co-infección HIV/HCV,
especialmente en pacientes con recuentos bajos de CD4 (≤350/mm3). Un
metaánalisis mostró que el porcentaje de progresión a la cirrosis es aproxi-
madamente 3 veces mayor en pacientes con coinfección HCV/HIV que en
monoinfectados con HCV. La terapia antirretroviral reduce la progresión de
la enfermedad hepática preservando o restaurando la función inmune y re-
duciendo la activación inmune y la inflamación relacionada con el HIV, sin
embargo no se ha observado una disminución de los casos de hepatocar-
cinoma. Luego, para la mayoría de los pacientes coinfectados, incluyendo
aquellos con cirrosis, los beneficios potenciales de la terapia antirretroviral
superan los riesgos relacionados con injuria hepática asociada a las drogas.
La enfermedad hepática avanzada asociada al HCV es, en la actualidad,
una de las principales causas de mortalidad en pacientes con HIV. En los
últimos años se han producido cambios de criterio con respecto al inicio
del tratamiento antirretroviral en los pacientes infectados con HIV en
general, y particularmente en los pacientes coinfectados con hepatitis C
y B, considerándolos un subgrupo en el que el TARV debiera ser indicado
independientemente del nivel de CD4. Estudios recientes han mostrado
las ventajas del tratamiento del HCV en el paciente HIV (+), en relación
a la morbimortalidad, como así también el reconocimiento creciente de
complicaciones no hepáticas del HCV. Investigadores del grupo GESIDA
demostraron que aquellos pacientes que alcanzaron respuesta virológica
sostenida (RVS) a través del tratamiento del HCV tuvieron menor tasa de
complicaciones hepáticas y muerte de causa hepática. Se observó además
que la RVS con PEG-INF/RBV se asocia a menor tasa de muerte no relacio-
nada al SIDA. Datos del Veterans Aging Virtual Cohort señalaron la inciden-
cia de complicaciones no hepatológicas de la infección por HCV, demos-
trando un riesgo incrementado de accidente cerebro vascular en pacientes
infectados por HIV comparados con pacientes monoinfectados con HCV. El
reconocimiento creciente de los efectos pro-inflamatorios de la replicación
256
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
del HCV podría contribuir a explicar la incidencia de enfermedad vascular
asociada al HCV y a la progresión del HIV.
Evaluación del inicio de los tratamientos: La erradicación del HCV es po-
sible, debido a que no se integra en el ADN de la célula hepática, por ello
todos los pacientes con coinfección HCV/HIV deben ser evaluados para
tratamiento del HCV.
El momento adecuado para el inicio de tratamiento del HCV en el pacien-
te coinfectado con HIV continúa siendo un desafío, teniendo en cuenta
las herramientas terapéuticas disponibles y las nuevas y promisorias op-
ciones en desarrollo. Para pacientes con recuentos de CD4 <350 cell/mm3
es preferible iniciar TARV y retrasar el inicio de terapia para HCV hasta que
los CD4 aumenten como resultado del TARV, debido a la disminución del
recuento de CD4 que poduce el PEG-INF. Las guías Europeas 2011 y DHHS
recomiendan inicio de TARV en pacientes que requieren tratamiento de la
HCV cuando el recuento de CD4 está entre 350 y 500, mientras que lo
difiere en casos de CD4 >500 cel/mm3. En el caso de pacientes en los que
el tratamiento de la HCV no está indicado, recomienda iniciar TARV cuando
el recuentos de CD4 está entre 350 y 500 y considerarlo en aquellos con
CD4 >500 cel/mm3. Las Guías de IAS recomiendan iniciar TARV en todos
los casos de co-infección HIV/HCV.
La eficacia de los tratamientos disponibles en base a PEG-INF/RBV son me-
nores a los deseables, sobre todo en los pacientes mayores de 50 años, la se-
lección de los mejores pacientes para tratamiento y la optimización de dosis
y factores individuales son una prioridad. La resistencia a la insulina ha sido
señalada consistentemente como un factor predictivo negativo de respuesta
al tratamiento de HCV, potencialmente corregible.
257
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Sulkowski y col. reportaron que un score de fibrosis igual o mayor a 2 (en
una escala de Metavir de 0 a 4) en la biopsia hepática basal, estuvo asocia-
do en forma independiente a hepatocarcinoma, enfermedad hepática ter-
minal y muerte en el seguimiento, con una media de 5.4 años en su cohor-
te de pacientes coinfectados con HCV/HIV. Los datos mostrados por estos
autores darían un argumento en contra a esperar nuevos tratamientos si se
demuestra que la fibrosis es mayor a 2. Una vez que la enfermedad progre-
só a cirrosis, la tasa de mortalidad es de 5.8 % / año, como fue demostrado
en la cohorte de Madrid de pacientes HIV (+) con cirrosis evaluados por
elastrografía. Estos datos de mortalidad son algo superiores a los estudios
con pacientes cirróticos HIV (-).
Tratamiento del HCV: En la actualidad el tratamiento recomendado sigue
siendo Interferón pegilado (1 amp SC semanal) + ribavirina (RBV) (< 75
kg=1000mg/día, > 75 kg = 1200 mg/día). Los efectos secundarios son fre-
cuentes e incluyen:
• manifestaciones seudogripales
• alteraciones hematológicas
(anemia, leucopenia, plaquetopenia)
• alteraciones siquiátricas (depresión, irritabilidad, insomnio)
• trastornos gastrointestinales (náuseas y diarrea)
• reacción inflamatoria en el sitio de inyección
• reacciones autoinmunes (tiroiditis)
Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV,
Boceprevir y Telaprevir están recién siendo evaluados para coinfección, con
datos muy alentadores.
Interacciones entre las drogas y el TARV: El tratamiento simultáneo del
HIV y HCV debe ser monitoreado cuidadosamente por la toxicidad de las
drogas, e interacciones medicamentosas.
258
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
• PEG-INF + RBV:
1. Se contraindica el uso de ddI con RBV, ya que hay cinco veces
más riesgo de toxicidad mitocondrial (AI), que puede expresarse
con hepatomegalia, esteatosis, pancreatitis y acidosis láctica, y
comprometer la vida del paciente.
2. Se evitará la asociación de AZT (AII) con RBV, toda vez que sea
posible, porque los riesgos incrementados de anemia con dicha
combinación puede requerir la reducción de las dosis de RBV o
mayor utilización de eritropoyetina.
3. La asociación de d4T con RBV acelera la pérdida de grasa sub-
cutánea.
4. ABC ha sido asociado con una disminución en la RVS al PEG-
INF más RBV en algunos estudios retrospectivos, aunque esto no
fue reportado en otros estudios con dosis optimizada de RBV de
1200 mg/d.
5. EFV debe utilizarse con precaución en los pacientes bajo tra-
tamiento con PEG-IFN por los efectos adversos psiquiátricos (de-
presión).
• BOCEPREVIR Y TELAPREVIR
Los nuevos inhibidores de proteasa licenciados para el tratamiento de HCV,
Boceprevir y Telaprevir, tienen importantes interacciones con los ARVs en
uso. Boceprevir es un potente inhibidor de CYP 3A4/5 y se desconoce ac-
tualmente el efecto exacto sobre los IP. Telaprevir es metabolizado prin-
cipalmente por el CYP 3A4. Usado concomitantemente con ATV-r, DRV-r,
FPV-r y LPV-r se observó un aumento de la concentración de los niveles de
ATV, DRV y FPV, sin alteraciones significativas en los niveles de LPV.
La utilización conjunta con EFV produce una disminución de los niveles de
ambas droga. Se desconoce el efecto sobre los INNTI si bien existen po-
tenciales interacciones de acuerdo a la farmacocinética de ambas drogas.
259
 Comisión de SIDA y ETS
SADI
Se evitará la asociación con AZT toda vez que sea posible, por los riesgos
incrementados de anemia. También son capaces de producir aumento de
los niveles de TDF, sin estar clara la significancia clínica de ello.
Los pacientes con cirrosis deben ser evaluados cuidadosamente buscándo-
se signos de descompensación hepática de acuerdo a la clasificación de
Child-Turcotte-Pugh ya que los antirretrovirales que se metabolizan por el
hígado pueden requerir modificación de dosis o incluso deben evitarse en
pacientes con Child-Pugh estadío B y C. Entre ellos se desaconseja principal-
mente el uso de nevirapina que se asocia a mayor progresión de la fibrosis.
En síntesis, cuando se inicia tratamiento con PEG-IFN/RBV, podrán utili-
zarse combinaciones como TDF/3TC, TDF/FTC que se asociarán con LPV/r,
ATV/r, FPV/r, SQV/r.
Con respecto al tratamiento del HCV, se remarca la importancia de utilizar
dosis de RBV adecuadas al peso, pues esto impacta en la eficacia del tra-
tamiento.
Transplante: La utilización de transplante hepático en estos pacientes es una
opción a considerar en pacientes con CD4>100 cel/mm3 ( o >200 cel/mm3
si hay antecedentes de infecciones oportunistas); en ausencia de infecciones
oportunistas; carga viral de HIV indetectable y con opciones de tratamiento
ARV post transplante que permitan mantener la CV de HIV indetectable.
Duración del tratamiento y seguimiento del paciente:
Se considera predictores de respuesta a:
• La adherencia al tratamiento, que se considera debe ser de la
menos 80% de la dosis total de IFN-PEG+RBV, durante el 80%
del tiempo estipulado
• El genotipo, el 2 y el 3 se asocian a mejor respuesta
• La carga viral de HCV pretratamiento: a mayor carga peor respuesta
• El grado de fibrosis presente en la biopsia
260
Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas
El paciente deberá ser seguido con hemograma completo y hepatograma
cada 2-4 semanas, y CV a las semanas 4, 12, 24 y 48 que permitirán ir
monitoreando el tipo de respuesta y en base a ello decidir la duración del
tratamiento, que se extiende habitualmente por un año (48 semanas). Si
se decidiera prolongarlo hasta la semana 72 deberá solicitarse una CV tam-
bién en este momento. El control de CV post-tratamiento se sugiere a ls 24
semanas de suspendido.
La respuesta al tratamiento se clasifica de acuerdo al momento en que se
aalcanza la supresión viral:
• Respuesta virológica rápida (RVR): CV_HCV< 50UI/l a las 4 se-
manas de tratamiento
• Respuesta virológica temprana (RVT) o precoz completa (RVPc):
CV_HCV< 50UI/l a las 12 semanas de tratamiento
• Respuesta virológica lenta (RVL) o precoz parcial (RVPp): CV_
HCV< 50UI/l recién a las 24 semanas de tratamiento
• Respuesta virológica sostenida (RVS): CV_HCV< 50UI/l luego de
6 meses de suspendido el tratamiento
• No respondedor:
o aquel que no logra disminuir en 2 log la CV_HCV a la semana 12
o aquel que aunque logra disminuir en > 2 log la CV_HCV a la
semana 12, sigue detectable en la semana 24
Duración sugerida del tratamiento según respuesta y genotipo (ver Tabla):
RVR: 48 semanas. En pacientes con carga viral previa al tratamiento < 600
000 copias/ml y fibrosis hepática mínima se podría suspender tratamiento
a las 24 semanas (BII).
RVT: 72 semanas (AI). La European AIDS Clinical Society considera en sus
guías 2011 que frente a este tipo de respuesta el tratmiento de los genoti-
pos 2 y 3 podría suspenderse a las 48 semanas.
RVL: 72 semanas (AI)
En los “no respondedores” se debe suspender el tratamiento.
261
 Comisión de SIDA y ETS Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
SADI de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

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262 263
 Comisión de SIDA y ETS
SADI

La Sociedad Argentina de Infectología a través de las actividades desarro-

lladas por las distintas comisiones de trabajo, en este caso, la Comisión de
SIDA y ETS; se encuentra permanentemente abocada a la actualización de
diferentes temas relacionados con la prevención, diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades infecciosas. Como se ha efectuado en anteriores oportu-
nidades, la Comisión de SIDA y ETS con la confección de las siguientes reco-
mendaciones, permite a todos aquellos dedicados a la atención de personas
que viven con HIV, contar con una guía actualizada para el manejo de esta
patología. Este documento comprende todos los aspectos que deben tenerse
en cuenta para un adecuado control y seguimiento, inclusive los más recientes
que tienen alto impacto epidemiológico, tales como los avances en el manejo
de las parejas serodiscordantes, y la posibilidad de reducir la transmisión a tra-
vés del tratamiento expandido. Sin duda, las presentes recomendaciones se
constituirán en un aporte significativo para el cuidado de nuestros pacientes.
Invitamos a todos aquellos que deseen sumarse a las actividades que lleva a
cabo la Sociedad a participar activamente en la misma como miembros titu-
lares o adherentes o a participar también en otras actividades, tales como el
Congreso Anual y otros eventos que se realizan tanto en el ámbito de Buenos
Aires como en el interior del país y de esta forma contribuir al desarrollo de los
conocimientos sobre la especialidad.

Dr. Pablo Bonvehí

Presidente SADI
 Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento
de la infección por HIV/SIDA y sus comorbilidades asociadas

La Comisión de SIDA y ETS de la Sociedad Argentina de Infectología

agradece a Bristol Myers Squibb cuyo apoyo ha hecho posible
la impresión de este material.