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Gestación y Anticoncepción PDF
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Gestación y anticoncepción
María Teresa Subiranaa, María Antonia Pijuanb, María Goyac, Francesc Baród y Jaume Casaldàligab
a
Unidad de Cardiopatías Congénitas. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona. España.
b
Servicio de Cardiología. Unidad de Cardiopatías Congénitas del Adolescente y Adulto (UCCAA). Hospital
Vall d’Hebron. Àrea del Cor. Barcelona. España.
c
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Sección de Medicina Materno-Fetal. Hospital Vall d’Hebron.
Barcelona. España.
d
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Sección de Endocrinología Ginecológica. Hospital Vall d’Hebron.
Barcelona. España.
Palabras clave: Cardiopatía congénita en mujer adoles- Key words: Congenital heart disease in adolescent
cente y/o adulta. Embarazo. Riesgo materno y fetal. An- and adult females. Pregnancy. Maternal and fetal risk.
ticoncepción. Contraception.
consejo adecuado, evitando situaciones como las que de ello puedan derivarse (distrés respiratorio,
comunicadas por Kovacs et al3, en donde en un hemorragia intracraneal, enterocolitis necrosante,
18% de 116 mujeres con una CC a las que se había etc.). En el mismo estudio de Siu et al5, un 20% de
aconsejado evitar o posponer un embarazo, no las gestaciones presentaron diferentes tipos de com-
había una razón médica para ello, y en el 50% en plicaciones fetales o neonatales, especialmente pre-
las que no se había desaconsejado, existía contrain- maturidad y bajo peso para la edad gestacional, re-
dicación para éste. No obstante, teniendo en cuenta lacionados también con factores de riesgo que, en
los cambios que el embarazo produce en el sistema gran parte, coincidían con los mencionados previa-
cardiovascular, no es difícil entender que ante de- mente: a) CF elevada (> II de la NYHA) y/o cia-
terminadas cardiopatías, y dependiendo de su co- nosis; b) cardiopatías que cursan con obstrucción a
rrección4, situación clínica y clase funcional, el em- nivel del corazón izquierdo; c) anticoagulación; d)
barazo puede representar una situación de riesgo y tabaquismo, y e) gestación múltiple. Su ausencia se
una fuente de posibles complicaciones, tanto para asoció a una mortalidad fetal/neonatal del 2%, que
la madre como para el feto, en el que, además, hay se elevó al 4% ante la presencia de uno o más de
que tener en cuenta la posible recurrencia de una ellos. No obstante, las pérdidas fetales/neonatales
anomalía cardiaca. pueden llegar hasta un 40% en madres con sín-
En el artículo de Siu et al5, basado en un estudio drome de Eisenmenger7-11 y los abortos, especial-
prospectivo, multicéntrico (Canadian CARPREG mente durante el primer trimestre de embarazo,
trial), donde se incluyó a 562 mujeres cardiópatas, hasta un 39-50% tras una intervención tipo
se comunicó que un 13% de los embarazos se acom- Fontan11-13. Así pues, la identificación de estas va-
pañó de diversas complicaciones cardiacas ma- riables o predictores de complicaciones, una edad
ternas: edema agudo de pulmón, arritmias, acci- materna < 20 o > 35 años14 y la necesidad de trata-
dente vascular cerebral y/o muerte cardiaca. Los miento farmacológico durante el embarazo son
autores identificaron una serie de variables previas puntos clave y de gran ayuda para dar un consejo
al embarazo, y establecieron una puntuación para pregestacional.
calcular el riesgo de complicaciones cardiacas ma- El riesgo de recurrencia de una cardiopatía con-
ternas, durante o inmediatamente después de una génita en el hijo es muy variable (tabla 2)15, depen-
gestación, las cuales son: a) eventos cardiacos pre- diendo del tipo de cardiopatía y de qué progenitor
vios o arritmias; b) clase funcional (CF) elevada es el afectado, siendo mayor cuando la portadora
(> II de la NYHA) y/o cianosis (saturación arterial de la anomalía cardiaca es la madre. Puede oscilar
de oxígeno [SaO2] < 90%); c) lesiones obstructivas desde un 1,4%, como ocurre en la tetralogía de
a nivel del corazón izquierdo (área valvular mitral Fallot (TF), cuando el afectado es el padre15, a un
< 2 cm2, área valvular aórtica < 1,5 cm2, gradiente 50% en enfermedades de transmisión autosómica
pico a la eyección ventricular izquierda > 30 dominante, como es el síndrome de Marfan, o CC
mmHg), y d) disfunción sistólica del ventrículo sis- asociadas al síndrome de microdeleción del cromo-
témico (FE < 40%); puntuación que ellos mismos soma 22q11. En estas últimas, es muy importante
validaron mediante la comprobación de que el identificar la presencia de algunas alteraciones ex-
riesgo estimado era muy similar al observado. Ante tracardiacas para sospechar la presencia de la
la ausencia de cualquiera de estos predictores, el mutación y solicitar el correspondiente estudio
riesgo de que la madre presente un evento cardiaco genético16,17.
se sitúa alrededor del 5%, que se eleva al 27% si Por problemas de espacio no podemos abordar
existe un predictor, y al 75% cuando hay dos o más de forma individualizada las posibles complica-
predictores. Un estudio posterior6 puso de mani-
fiesto que se podía mejorar el «índice de TABLA 2. Riesgo de recurrencia (%) en hijos
CARPREG»5 mediante la inclusión, dentro de la de progenitores con una cardiopatía congénita
puntuación del riesgo, de otras variables, como baja
contractilidad del ventrículo subpulmonar y/o insu- Madre afectada Padre afectado
ficiencia valvular pulmonar severa. A todo ello hay Defecto auriculoventricular 11,6 4,3
que añadir, ya que es uno de los factores de riesgo Estenosis aórtica 8 3,8
más importante, una posible hipertensión arterial Coartación aórtica 6,3 3
pulmonar (HAP), que cuando supera el 75% de las Comunicación interauricular 6,1 3,5
cifras de PA sistémica, la mortalidad tanto fetal Comunicación interventricular 6 3,6
como materna alcanza el 30-50%7. En cuanto al Estenosis pulmonar 5,3 3,5
riesgo en el hijo, aparte de la posible recurrencia de Conducto arterioso persistente 4,1 2
una cardiopatía, las complicaciones suelen concen- Tetralogía de Fallot 2 1,4
trarse en: aborto, retraso de crecimiento intraute- Total 5,8 3,1
rino y prematuridad, con todas las complicaciones Modificado de Nora15.
TABLA 3. Clasificación de la OMS del riesgo TABLA 4. Clasificación del riesgo de un embarazo
de un embarazo en una mujer con una cardiopatía según el tipo de cardiopatía congénita
congénita
Riesgo Tipo de cardiopatía
Clase Respecto a población general (morbimortalidad)
Clase 1 No complicada/repercusión ligera
1 Riesgo similar EP
2 Riesgo ligeramente superior CIV
3 Incremento significativo del riesgo CAP
4 Muy alto riesgo (embarazo contraindicado) Prolapso mitral con IM muy ligera
Corregida con éxito
Modificado de Thorne et al18,19.
CIA tipo ostium secundum
CIV
CAP
ciones tanto maternas como fetales y/o neonatales DVPA total
que cada CC puede conllevar, por lo que sólo EA o EV aislados
vamos a referirnos a algunas de ellas, ya sea por su Clase 2 CIA no corregida
mayor frecuencia o por estar incluidas, según la cla- TF corregida y no complicada
sificación de la OMS (tabla 3), en los grupos con Muchas arritmias
Clase 2 o 3 Alteración ligera de la función ventricular
moderado y alto riesgo (grupos 3 y 4) (tabla 4)18,19 y
(individualizar) Miocardiopatía hipertrófica
requerir un control especializado en centros de refe- Valvulopatía no incluible en clase 4
rencia. Prótesis valvulares biológicas no incluibles
en clase 4
Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica
Comunicación interauricular tipo ostium
Trasplante cardiaco
secundum Clase 3 Prótesis valvulares mecánicas
En las CC con cortocircuito e hiperaflujo pul- Ventrículo derecho sistémico
monar, la disminución de las RVS y, en conse- Tras intervención tipo Fontan
cuencia, la disminución del cortocircuito izquierda- CC cianótica
Otras CC complejas
derecha pueden explicar que, en ausencia de HAP,
Clase 4 HP de cualquier causa
la gestación sea bien tolerada. Ello es especialmente Disfunción severa del ventrículo sistémico
aplicable a mujeres con una CIA, especialmente de CF (NYHA): III-IV
tipo ostium secundum, situación de la que se dispone FE < 30%
de mucha información. No obstante, es necesario Miocardiopatía periparto previa, con persistencia
recordar el mayor riesgo de arritmias supraventri- de alteración de la función ventricular
culares, especialmente ante defectos grandes y en Obstrucción eyección VI severa
mujeres de mayor edad, y la posibilidad de embo- Síndrome de Marfan con Ao dilatada > 40 mm
lias paradójicas, más teniendo en cuenta la mayor AO: aorta; CAP: conducto arterioso persistente; CC: cardiopatía congénita; CF
prevalencia de los fenómenos tromboembólicos en (NYHA): clase funcional de la New York Heart Association; CIA: comunicación in-
terauricular; CIV: comunicación interventricular; DVPA: drenaje venoso pulmonar
la mujer gestante20. En consecuencia, si está indi- anómalo; Ea: extrasístole auricular; EP: estenosis pulmonar; Ev: extrasístole ventri-
cado, se recomienda el cierre del defecto antes de la cular; FE: fracción de eyección; HP: hipertensión pulmonar; IM: insuficiencia mitral;
gestación. TF: tetralogía de Fallot; VI: ventrículo izquierdo.
Adaptada de Thorne et al18.
Valvulopatía aórtica
valoración de la severidad de la EA previa al emba-
Nos referiremos únicamente a la estenosis aórtica razo. Ante una obstrucción significativa, se reco-
(EA), generalmente secundaria a una válvula aór- mendará la práctica de una valvuloplastia aórtica
tica bicúspide, dado que la insuficiencia aórtica, de- (ya sea vía percutánea o quirúrgica) o, en caso ne-
bido a la disminución de la RVS y el incremento de cesario, la sustitución valvular por una prótesis que,
la FC propios del embarazo, suele ser mejor tole- en principio, debería ser biológica (véase «Prótesis
rada. En cambio, en la EA, el aumento de la FC y y anticoagulación»). En general, si la paciente está
del volumen sanguíneo pueden conducir a un au- asintomática y el gradiente sistólico máximo pre-
mento de las presiones telediastólicas del ventrículo gestacional es < 80 mmHg o el gradiente medio es
izquierdo y a la aparición de signos de insuficiencia < 50 mmHg, el embarazo suele ser bien tolerado.
cardiaca e isquemia miocárdica; además, dada la La práctica de una prueba de esfuerzo con un as-
incapacidad de aumentar el GC que la lesión com- censo adecuado de la PA y/o ausencia de arritmias
porta, la caída de las RVS y/o los posibles cambios y/o cambios del ST puede ser de ayuda19,21.
en la precarga pueden facilitar la aparición de epi- En cuanto a los hijos de madres con EA mode-
sodios de hipotensión. Es importante una correcta rada y/o severa, se han publicado mayor incidencia
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