PERMISO DE OCUPACIÓN DE ÁREA

Inicio Trabajo Valido hasta

Fecha: Hora: Fecha: Hora:

Nombre Empresa Firma

Dueño Área (Supervisor Tedagua)

Ejecutor Trabajo (Supervisor SC)

Área a intervenir:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A DESARROLLAR / TIPO DE OCUPACIÓN

VERIFICACION / INTERFERENCIAS
SI NO
Existencia de redes enterradas (Ductos Eléctricos, Gas, Fibra Óptica, etc.)

Proximidad, edificios, fundaciones, instalaciones eléctricas (aéreas o subterráneas)

Información y permisos a áreas involucradas (eléctricos, fibra óptica, teléfono, agua, etc.)

Equipo de señalización y protección personal (barricadas, entibación, maquinaria, puntero, etc.)

Determinación de uso de talud, banco, entibación

Aislamiento de zona barreras duras

Uso de maquinarias

OBSERVACIONES (Adjuntar Croquis)

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICAR A:

POLICLINICO cel. +56-934322122

EVALUACIÓN DE RIESGOS

Riesgos Controles

APROBACIÓN DEL PERMISO

Nombre Empresa Firma
Aprobador de Permiso Construcción (Tedagua).
Aprobador de Permiso HSE (Tedagua).
MESES COLOR
ENERO /MAYO/ SEPTIEMBRE
FEBRERO/ JUNIO/ OCTUBRE
MARZO/ JULIO/ NOVIEMBRE
ABRIL/ AGOSTO/ DICIEMBRE
FUERA DE SERVICIO