Actividades de Salud Pública
FICHA PARA IDENTIFICACION DE RIESGOS
Fecha……/………/………
DIRECCIÓN: ………………………………………………………………
APELLIDOS DEL GRUPO FAMILIAR: ……………………………………………………………………….
GESTANTE
NOMBRES Y APELLIDOS
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
DNI:…………………………….…………
F.N:……/………/………
EDAD:…………
H.C:…………………………….
SEGURO DE SALUD:
SI: CUAL:……………….…………
NO: POR QUE……….…………
………………………………………………
…………………………………..…………
…………………………………..…………
REALIZA CONTROLES
SI: NO: POR
QUE:…………………………..…………
………………………………………………
………………………………………………
VACUNAS COMPLETAS:
SI: NO:
DAÑOS O ENFERMEDADES:……....
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
OTRAS OBSERVACIONES:
…………………………………..…………
………………………………………………
………………………………………………
…………………………………..…………
…………………………………..…………
…………………………………..…………
NIÑO MENOR DE 5 AÑOS ADOLESCENTE
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
DNI:…………………………….………… DNI:…………………………….…………
F.N:……/………/……… F.N:……/………/………
EDAD:…………SEXO……… EDAD:…………SEXO………
H.C:……………………………. H.C:…………………………….
SEGURO DE SALUD: SEGURO DE SALUD:
SI: CUAL:……………….. ………… SI: CUAL:……………….. …………
NO: POR QUE………..………… NO: POR QUE………..…………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
VACUNAS PENDIENTES N° DE HIJOS……………….
NO: SI:
CUALES:…………………….. ………… VACUNAS PENDIENTES
……………………………………………… SI: NO:
……………………………………………… CUALES:……………………… …………
…………………………………..…………
DOSAJE DE HB …………………………………..…………
SI: NO:
FECHA:……/………/………. EVALUACIÓN NUTRICIONAL:
VALOR:……………………… SI: NO:
EXAMEN PARASITOLÓGICO: EVALUACIÓN DE DESARROLLO
SI NO SEXUAL:
FECHA:………/……../…….. SI: NO:
RESULTADO:……………….
…………………………………… DESERCIÓN ESCOLAR:
SI: NO:
CRED COMPLETO:
SI: NO: POR QUE: CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO:
………………………….. ……………….. SI: NO:
………………………………………………
ADMINISTRACIÓN DE MMM Y OTROS:………………………..…………
HIERRO …………………………………….…………
SI: NO: …………………………………….…………
Lic. Sussan Segura Míñope
 Actividades de Salud Pública

ADULTO ADULTO MAYOR

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………

DNI:……………………………. DNI:…………………………….

F.N:……/………/……… F.N:……/………/………

EDAD:…………SEXO……… EDAD:…………SEXO………
H.C:……………………………. H.C:…………………………….

SEGURO DE SALUD: SEGURO DE SALUD:

SI: CUAL:……………….. SI: CUAL:………………..
NO: POR QUE………..……………………… NO: POR QUE………..………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………….
…………………………………………………………… ……………………………………………………….

VACUNAS PENDIENTES VACUNAS COMPLETAS

SI: NO: SI: NO:
CUALES:……………………… ……………………… CUALES:……………………. ………………….
…………………………………………………………… ………………………………….………………….

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES: ENFERMEDADES NO

TRANSMISIBLES:
HTA: SI: NO:
DM: SI: NO: HTA: SI: NO:
CANCER: SI: NO: DM: SI: NO:
Especificar:…………… CANCER: SI: NO:
……………………………………se controla:………………… Especificar:…………… ………………….
RIESGOS: ……………………………………………………….
MUJER/VARÓN Se controla:……………….. ………………….
PAP: SI: NO: RIESGOS:
SEDENTARISMO: MUJER/VARÓN
SI: NO: PAP: SI: NO:
EXAMEN DE PRÓSTATA: SEDENTARISMO:
SI: NO: SI: NO:
EXAMEN DE COLESTEROL: EXAMEN DE PRÓSTATA:
SI: NO: SI: NO:
RESULTADO:………………. EXAMEN DE COLESTEROL:
SI: NO:
RESULTADO:……………….………………….
………………………………….………………….

Lic. Sussan Segura Míñope